KJ-05-妊娠期糖尿病精

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus(Gestational Diabetes MellitusGDM)GDM)定义定义妊妊娠娠期期间间首首次次发发生生或或首首次次识识别别的的不不同同程程度度的的糖糖耐耐量量降降低低，并并不不除除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。发病率美国ADA统计：2001年GDM42003年GDM7国内：23院内：35 妊娠糖代谢的变化妊娠糖代谢的变化 存在胰岛素拮抗因素存在胰岛素拮抗因素由由强强至至弱弱，依依次次为为可可的的松松、胎胎盘盘催催乳乳素素、孕孕酮酮、催催乳乳素素及及雌雌激激素素。随随孕孕周周增增加加，这这些些激激素素产产生生增增加加，使使周周围围组组织织对对胰胰岛岛素素反反应应敏敏感感性性，内内源源性性的的葡葡萄萄糖糖产产生生，糖糖原原储储存存，利利用用 或或促促进进脂脂肪肪分分解解游游离离脂脂肪肪酸酸分分解解，抑抑制制组组织织摄摄取取葡葡萄萄糖糖及及糖糖异异生生血糖血糖，糖耐量，糖耐量；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽灭活。灭活。空腹血糖空腹血糖 较非妊期低，早期较非妊期低，早期 10%，晚期达最低水平，晚期达最低水平 原因原因葡葡萄萄糖糖需需供供本本身身能能量量代代谢谢还还需需供供胎胎儿儿需需要要，胎胎儿儿肝肝 酶酶功功能能差差，不不具具促促进进糖糖原原异异生生能能力力，能能量量全全部部来来自自母母血血葡葡萄糖，胎血糖为母血糖的萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。肾血流量肾血流量，肾小球滤过率，肾小球滤过率易有尿糖排出。易有尿糖排出。空空腹腹时时胰胰岛岛素素清清除除葡葡萄萄糖糖能能力力，空空腹腹血血糖糖低低，正正常常范范围围3.15.6mmol/L，中晚期更为明显。，中晚期更为明显。糖负荷反应糖负荷反应服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。孕妇分泌胰岛素量比非妊期孕妇分泌胰岛素量比非妊期，廓清延迟原因妊娠存在特有的，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。胰岛素拮抗激素。胎盘激素对胰岛素的拮抗作用考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛成及储备，降低胰岛素效应素效应胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。用，使血糖升高，糖耐量下降。雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性GDM可能原因可能原因胰岛素分泌胰岛素分泌，降解，降解。胰岛素拮抗因素。胰岛素拮抗因素。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。GDM筛查、确诊筛查、确诊筛查时间高危者：初诊时进行高危者：初诊时进行低危者：妊娠低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查羊水多或出现症状随时复查高危者初诊筛查正常，高危者初诊筛查正常，2428周复查周复查第四届国际第四届国际GDM大会提出下列人群不常规筛查：大会提出下列人群不常规筛查：25岁岁 级亲属无级亲属无DM者者 发生发生DM倾向低的种族倾向低的种族 孕前孕前BMI正常者正常者 无异常代谢病史无异常代谢病史 无不良产史者无不良产史者 筛查筛查 1961年年Osullivan提出提出50g葡萄糖筛查试验，随机葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后葡萄糖口服后1小小时血糖时血糖(静脉血静脉血)7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。为异常。具体筛查步骤：具体筛查步骤：50g葡萄糖筛查葡萄糖筛查(初诊初诊)1小时血糖小时血糖 140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl无高危因素无高危因素 高危因素高危因素 门诊随诊门诊随诊 24-28周周 复查复查 75g OGTT 空腹血糖空腹血糖 空腹血糖空腹血糖 32周以后周以后 30岁。岁。确诊：确诊：75G(或或100G)OGTT试试验验方法空腹1hr2hr3hrNDDGFerudoADA5.8(105)5.6(101)5.3(95)10.6(190)10.6(190)10.0(180)9.2(165)9.2(165)8.6(155)8.1(145)8.1(145)OGTT各项界值各项界值 如如OGTT两两项项异异常常，诊诊断断GDM，一一项项异异常常或或2小小时时血血糖糖120-164 mg/dl，诊诊为为糖糖耐耐量量受受损损(GLGT)NDDG。lWHO标标准准二二次次中中任任何何一一次次异异常常诊诊为为GDM，空空腹腹7.8mmol/L、二二小小时时11.1mmol/L诊诊为为GDM;如如空空腹腹7.8mmol/L，但但二二小小时时血血糖糖7.811.1 mmol/L间为间为GLGT。l如空腹血糖如空腹血糖5.8mmol/Ll50gGCT10.6mmol/L、空腹、空腹5.8mmol/L妊娠期糖尿病的分型A级GDM：饮食控制后血糖变化分为A1:空腹5.8mmol/L,餐后2小时6.7mmol/L需饮食治疗A2:空腹5.8mmol/L或餐后2小时6.7mmol/L需饮食加胰岛素治疗B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程小于10年C级：发病1019岁，病程1019岁D级：发病9%或平均空腹血糖或平均空腹血糖120mg/dl 围产儿死亡率围产儿死亡率 产伤率产伤率 新新生生儿儿并并发发症症RDS、新新生生儿儿窒窒息息、湿湿肺肺、红红细细胞胞增增多多症症、高高胆胆红红素素血血症症、低低血血糖糖、低低血血钙钙、低低血血镁镁、肥肥厚厚性性心肌病变心肌病变 胎胎源源性性成成人人病病：DM 、IGT 、高高血血压压、高高血血脂脂、冠冠心病、肥胖心病、肥胖GDM处理目标1）提供母儿必要的营养2）控制血糖正常范围3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病GDM处理处理饮食治疗饮食治疗热热卡卡摄摄入入以以不不引引起起饥饥饿饿性性酮酮体体及及餐餐后后高高血血糖糖为为宜宜，维维持持空空腹腹血血糖糖60100 mg/dl，餐后，餐后2h120 mg/dl为佳。为佳。可按体重计算热量可按体重计算热量标准体重身长（标准体重身长（cm)100（身长（身长150）/2目前体重/标准体重热卡kcal/kg体重增加150%12-1815-25热量营养素分布：碳水化合物热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质、蛋白质25%、脂、脂肪肪20%，应少量多餐，每日，应少量多餐，每日56餐，使血糖尽可能波动少，餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占，午、晚餐各占30%，加餐，加餐(上午、下上午、下午、睡前午、睡前)各占各占10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。饮食治疗三天后测饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图小时血糖轮廓图 空腹、三餐前半小时、三餐后空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、小时、22点或点或0点共点共8次次（或空腹、三餐后（或空腹、三餐后2小时、小时、22点或点或0点共点共5次），应同时测尿糖、次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹尿酮体，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前、餐前3.3-5.8mmol/L（60-105)、餐后、餐后2小时小时5.6mmol/L(一一周周三三次次以以上上)H或或型型DM或餐后或餐后6.7 mmol/L或尿酮体或尿酮体(+)，则需加用胰岛素。，则需加用胰岛素。胰胰岛岛素素作作用用：加加速速葡葡萄萄糖糖酵酵解解及及氧氧化化，促促进进糖糖原原合合成成和和储储存存，促促进进糖糖转转化化为为脂脂肪肪，抑抑制制糖糖原原分分解解和和异异生生 血血糖糖，促促脂脂肪肪合合成成，抑抑制制分分解解游游离离脂脂肪肪酸酸，酮酮体体，促促进进氨氨基基酸酸合合成成蛋蛋白白质质，抑制蛋白质分解。抑制蛋白质分解。用量：个体差异很大。用量：个体差异很大。参参考考公公式式：(测测得得血血糖糖100)10kg0.6为为多多余余糖糖，每每2g多多余余糖糖用用1单单位位胰胰岛岛素素，算算出出总总量量，早早餐餐1/2-3/5其其余余分分给给中中、晚晚餐。也可用餐后血糖加减，餐。也可用餐后血糖加减，BG1mmol/L，Insulin加加34u。各种胰岛素比较各种胰岛素比较诺和灵诺和灵R（短效）（短效）人工基因重组胰岛素人工基因重组胰岛素诺和灵诺和灵N（中效）（中效）应用胰岛素控制血糖适宜标应用胰岛素控制血糖适宜标准准空空腹腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L)餐餐 后后 2小小 时时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/L)22点点 或或 0点点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L)三三餐餐前前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L)如如餐餐后后 2小小时时血血糖糖仍仍6.7 mmol/L，增增加加胰胰岛岛素素用用量量，但但如如餐餐后后血血糖糖3.5g诊诊断断糖糖尿尿病病肾肾病病综综合症合症眼底眼底心功能、心电图心功能、心电图电解质：电解质：K+、Na+、CL、Ca2+、Mg2+胎儿监测胎儿监测 先天畸形先天畸形：早孕：早孕HbA1C 11%26%畸形、畸形、2%、羊水泡沫、羊水泡沫 1:2(+)宫内缺氧宫内缺氧 胎动、胎动、B超超(生物物理评分、脐生物物理评分、脐A、大脑中动脉或肾动脉血流、大脑中动脉或肾动脉血流A/B、PI、RI)胎心监护：胎心监护：NST,CST；生化：生化：HPL,SP1；开始可从开始可从28周起。周起。新生儿监测新生儿监测 血糖血糖40mg/dl为低血糖为低血糖 血钙、血镁血钙、血镁 呼吸呼吸 RDS、湿肺、湿肺 心功能：肥厚性心肌病或先心心功能：肥厚性心肌病或先心 胆红素胆红素先天畸形先天畸形 (形态、功能形态、功能)神经行为测定神经行为测定早开始，生后早开始，生后1小时起喂小时起喂10葡萄糖水葡萄糖水分娩时机及方式分娩时机及方式 病情控制满意，无合并症病情控制满意，无合并症39周左右。周左右。如如病病情情控控制制不不满满意意或或有有合合并并症症或或胎胎儿儿缺缺氧氧促促胎肺成熟胎肺成熟分娩。分娩。如巨大儿有肩难产可能如巨大儿有肩难产可能 C/S。如如有有合合并并症症或或血血管管病病变变，产产科科指指征征，胎胎儿儿缺缺氧氧 C/S。单纯单纯GDM不是不是C/S指征。指征。产程中血糖监测：每产程中血糖监测：每12小时测一次。小时测一次。产程中INS应用BGINS(u/hr)液体(125ml/hr)220-2502.5NS2504NSB超肩难产的预测超肩难产的预测 腹径腹径(腹围腹围)-双顶径双顶径2.6cm 腹围腹围-头围头围 1.6cm 肩围肩围-头围头围 4.8cm 腹围腹围 35cm 双肩径双肩径 14cm产褥期处理产褥期处理体内拮抗INS的激素分泌量急剧减少，使GDM或DM者对INS敏感性增加，INS用量可减至孕期的1/31/2,产后12周恢复到孕前水平产后监测血糖轮廓如不能口服，静点时根据血糖选择液体及INS妊娠期不用INS者，产程期不用鼓励母乳喂养，可减少INS用量糖尿病合并酮症尿酮体（）查血糖，可因高血糖或饥饿引起表现：意识障碍、昏迷、脱水、低血压、皮肤干而冷、心率快、呼吸深、促、伴酮味（烂苹果味）实验室检查血糖血糖13.9mmol/L血酮体血酮体297.4mol/L(5mg/dl)尿酮尿酮4、尿糖、尿糖4PH600 mg/dl：INS 8 12u/h iv 400 mg/dl：5 10 u/h2h以后以后2-4 u/h 250 mg/dl:4 6u/h 150 200 mg/dl：D5林格氏液与林格氏液与NS交替至交替至 酮体（）酮体（）3、补钾、补钾4、PH7.1:NaHCO3 纠纠酸酸，按按4g葡葡萄萄糖糖加加1u胰胰 岛岛素素维维持持，使使血血糖糖正正常常，尿尿糖糖 (+)，尿酮体，尿酮体(-)。5、灭酮后、灭酮后24h如胎儿成熟，分娩如胎儿成熟，分娩6、如酸中毒不能及时纠正，也应分娩、如酸中毒不能及时纠正，也应分娩7、预防感染、预防感染产后随诊产后随诊 6周周2月、月、6月、月、1年、年、2年。如正常每年。如正常每 两年一次两年一次OGTT 母：母：OGTT、血压、肾功、眼底；、血压、肾功、眼底；子：子：血压、体格发育、智力血压、体格发育、智力 IQ。产后糖代谢异常的诊断标准DM全血血浆全血血浆6.17.010.011.1(110)(126)(180)(200)IGT6.15.66.1 5.67.06.7130mg/dl 86%50gGCT11.2mmol/LGDM诊断孕周早诊断孕周早需用需用INS治疗者尤治疗者尤24周前周前合并子痫前期者合并子痫前期者美国美国GDM产后产后型型DM从从6月月28年随访积累可年随访积累可达达2.6%70；香港；香港513，再次妊娠，再次妊娠GDM复发率复发率5269DMDM孕前咨询应详细了解病史、病程、治疗应详细了解病史、病程、治疗查血压、眼底、心电图、肾功、血常规查血压、眼底、心电图、肾功、血常规进行进行DM分级，分级，D、F、R、H则不宜妊娠，如已妊娠建议早期则不宜妊娠，如已妊娠建议早期终止妊娠终止妊娠DM如妊早期肾功测定肌酐清除率如妊早期肾功测定肌酐清除率90mol/Lh或或24小时尿蛋白小时尿蛋白1g,则预后较好则预后较好增殖期视网膜病变经治疗好转者可考虑妊娠增殖期视网膜病变经治疗好转者可考虑妊娠停用口服降糖药及胰岛素治疗停用口服降糖药及胰岛素治疗 HbA1C降至降至67%以下以下 餐前血糖降至餐前血糖降至120mg/dl以下以下 否则胎儿畸形及流产率增高否则胎儿畸形及流产率增高