ICU院内感染讨论

ICU院内感染CICUxiujingwu1919世纪中期出现的产褥热导致世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被大批产妇死亡，医院曾因此被称为称为“死亡场所死亡场所”、“产妇死产妇死亡之门亡之门”；18471847年塞姆尔韦斯通过对产褥年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于热的研究，于18611861年发表了年发表了“产褥热的病原学观点和预防产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱。而成为医院感染研究的先驱。手消毒手消毒22降到3塞姆尔韦斯塞姆尔韦斯18671867年英国外科医师年英国外科医师ListerLister的研的研究中究中,用石炭酸溶液消毒医务人员用石炭酸溶液消毒医务人员的手的手,使截肢手术的病死率从使截肢手术的病死率从45.7%45.7%降到降到15%15%。由此可见由此可见,洗手可以显著的减少手上携带的潜在病原洗手可以显著的减少手上携带的潜在病原菌菌,从而降低院内感染的几率。从而降低院内感染的几率。南丁格尔南丁格尔通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、洗手、带手套洗手、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。“提灯女神提灯女神”南丁格尔南丁格尔院内感染定义院内感染定义对于无明确潜伏期的感染，规定在入院对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48 h48 h后发生的感染后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期为医院感染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期后发生的感染后发生的感染本次感染直接与上次住院有关本次感染直接与上次住院有关 在原有感染基础上出现新的感染在原有感染基础上出现新的感染(除外脓毒血症迁徒灶除外脓毒血症迁徒灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排排除污染和原来的混合感染除污染和原来的混合感染)的感染的感染由于治疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等由于治疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等的感染的感染新生儿在分娩过程中和产后获得的感染新生儿在分娩过程中和产后获得的感染院内感染病原体来源院内感染病原体来源外源性感染亦称交叉感染外源性感染亦称交叉感染内源性感染又称自身感染内源性感染又称自身感染 病原体来自患儿自身、人体的正常菌群病原体来自患儿自身、人体的正常菌群,当患儿因当患儿因各种原因自身的抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染性各种原因自身的抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染性增加而发生感染增加而发生感染 如何早期监测及发现院内感染如何早期监测及发现院内感染 高危因素高危因素 临床类型临床类型 临床特点临床特点 实验室证据实验室证据院内感染危险因素院内感染危险因素易感人群易感人群:新生儿、营养不良、免疫功能低下新生儿、营养不良、免疫功能低下侵入性诊治手段侵入性诊治手段:机械通气及使用时间机械通气及使用时间 气管切气管切开开 各种导管留置各种导管留置(动静脉置管动静脉置管 导尿管导尿管 引流管引流管等等)预防性第三代广谱抗菌素应用预防性第三代广谱抗菌素应用ICUICU住院时间住院时间院内感染常见类型院内感染常见类型败血症败血症(血培养阳性血培养阳性)54.5%)54.5%肺炎或呼吸机相关性肺炎肺炎或呼吸机相关性肺炎(VAP)12.8%(VAP)12.8%导管败血症导管败血症 9.8%9.8%其它：尿路感染等其它：尿路感染等 病死率病死率16%16%Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun 27(6)571Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun 27(6)571深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势,病原也发生变化病原也发生变化导管相关感染的病原菌分布导管相关感染的病原菌分布(n=100)(n=100)47%12%41%革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌真菌真菌张正张正,等等.中华医学检验杂志中华医学检验杂志.1998;21(5).1998;21(5)院内感染监测措施院内感染监测措施血培养、痰培养或脑脊液或尿培养阳性血培养、痰培养或脑脊液或尿培养阳性血白细胞血白细胞 20*1020*109 9/L/L或或 5*105*109 9/L/L和和/或伴有血或伴有血小板下降小板下降末梢血末梢血C-C-反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)8mg/L 8mg/L前降钙素源前降钙素源(PCT)(PCT)细菌细菌DNADNA监测监测(G(G+G G-)细胞因子细胞因子真菌感染率在逐年增加真菌感染率在逐年增加如何预防院内感染如何预防院内感染ICUICU设施和管理设施和管理,工作人员的配备工作人员的配备(医生医生0.81.10.81.1人人/床床,护士护士2.532.53人人/床床,设隔离室设隔离室-消化道；呼吸道；耐药细菌感染）消化道；呼吸道；耐药细菌感染）严格无菌操作严格无菌操作,洗手洗手减少不必要的广谱抗菌素使用减少不必要的广谱抗菌素使用病情许可早期肠内营养病情许可早期肠内营养,缩短缩短TPNTPN应用时间应用时间深静脉通路液体肝素化深静脉通路液体肝素化(肝素肝素0.5u/kg.h)0.5u/kg.h)部分医院感染部分医院感染爆发事件回放爆发事件回放医院感染医院感染暴发暴发医院感染爆发医院感染爆发 是在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发事件举例1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡;1998年，某市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染;2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。近期，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。2003年，SARS2008年西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡2009年山西太原公交公司医院47名血液透析患者中20名感染丙肝2009年4月天津蓟县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡的事件20012001上海手术室医院感染上海手术室医院感染暴发流行事例暴发流行事例 某医院儿科心脏术后某医院儿科心脏术后1818例肺炎例肺炎克雷白杆菌血液感染克雷白杆菌血液感染 某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发血液感染暴发 检测结果：检测结果：1515个无菌手术包有个无菌手术包有1010个包检出致病菌大肠埃希菌个包检出致病菌大肠埃希菌西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从20082008年年8 8月月2828日到日到9 9月月1616日期间共收治新生儿患者日期间共收治新生儿患者9494名，其名，其中有中有9 9名新生儿从名新生儿从9 9月月3 3日开始发病，到日开始发病，到9 9月月1515日先后日先后死亡死亡8 8例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，为，8 8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。严重的院内感染事故。给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、毅撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。护士长的职务。事件直接经济损失估算事件直接经济损失估算-3000-3000万！万！天津市蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院5 5名新生儿死亡事件名新生儿死亡事件20092009年年3 3月月1818日、日、1919日，北京市儿童医院陆续接收了天津市日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的蓟县妇幼保健院转来的6 6名重症患儿，名重症患儿，3 3月月2222日日5 5名患儿死名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱暖箱污染污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化湿化瓶瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流布局及工作流程程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。人安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。生儿科护士长被撤销职务。死者家属分别获赔死者家属分别获赔1818万万 医院感染暴发医院感染暴发诸多的事件告诉我们诸多的事件告诉我们N医院感染与医院的每个部门都是相关的医院感染与医院的每个部门都是相关的N医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视视N医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制是医疗安全的重要组成部分N医院感染控制工作看似不挣钱，但可以医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省省大钱！大钱！海恩法则海恩法则海恩法则指出：每一起严重事故严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心自身的素质和责任心。事故背后有征兆，征兆背后有苗头。事故背后有征兆，征兆背后有苗头。医院院内感染的危害增加病人痛苦增加医疗费用影响医院效率影响医院声誉常见的ICU院内感染呼吸道感染泌尿系感染切口感染血管相关性感染多重耐药菌定义细菌对2种或2种以上的通常是敏感的不同种类的抗生素耐药MDR-PDR-XDRMDRMDRMulti Drug ResistantPDRPDRPan Drug Resistant(泛耐药泛耐药)XDRXDRExtensive Drug Resistant(大量大量/广泛广泛/大规模耐药大规模耐药)Extreme Drug Resistant(极端极端/极度耐药极度耐药)传播特点主要传播源：病源菌定植或感染患者住院后菌群移位革兰阴性菌手上短暂存留；物品通过接触传播；葡萄球菌通过鼻腔携带医护人员手传播手传播是重要途径：经医疗操作和设备传播较少；空气和食物传播少见；菌属之间也可以通过质粒传播危险因素患者：低出生体重新生儿侵入性操作：静脉穿刺、气管插管、导尿管手术接触感染者抗生素治疗目前令人关注的耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（SRSE）耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）多重耐药的结核菌（MDR）：对利福平和异烟肼耐药多耐药的革兰阴性杆菌肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，具有超广谱B内酰胺酶（ESBL）铜绿假单胞菌 对氨基糖甙类，羧苄西林，替卡西林耐药耐药细菌产生的原因经手传播占3040%抗生素治疗占20%25%抗新病原菌出现占20%25%原因不明。减少耐药性的感染控制措施监控明确来源，确定暴发，数据反馈，监控措施良好医疗操作减少播散消毒和灭菌减少污染，消除主要来源隔离隔离传染源，减少传播改善机体状态减少定植，终止感染预 防感染控制措施 耐药株监测 执行正确的医疗操作规程 确定感染的环境并消毒 明确定植和感染患者并隔离 隔离易感患者 终止危险因素抗生素的控制（轮换、限制、或停止）非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁刘又宁 中国中国1414家大型教学医院家大型教学医院HAPHAP临床调查临床调查鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院长时间住院入住监护室入住监护室接受机械通气接受机械通气侵入性操作侵入性操作抗菌药物暴露抗菌药物暴露严重基础疾病严重基础疾病 Munoz-Price LS,Robert AW.Munoz-Price LS,Robert AW.AcinetobacterAcinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 有效防控不动杆菌感染有效防控不动杆菌感染p加强抗菌药物临床管理加强抗菌药物临床管理p严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 p阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 l手卫生手卫生l接触隔离接触隔离l环境消毒环境消毒l筛查及去定植筛查及去定植20112011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识Why AB spread so widely？Acinetobacter spp.is ubiquitous in nature,human skin and mucous A.baumannii is not a typical environmental organismSevere community-acquired A.baumannii infections in tropical climates Perez F,et al.AAC,2007,51:3471-84.Perez F,et al.AAC,2007,51:3471-84.Anywhere in the ICUenvironmental environmental resilienceresilienceWhy AB spread so widelyWhy AB spread so widely？Jawad et al.JCM Jawad et al.JCM 1996;34:2881-87;Jawad et al.1996;34:2881-87;Jawad et al.JCM 1998;36:1938-41JCM 1998;36:1938-41院内感染院内感染单间隔离单间隔离日常消毒（洗必泰）日常消毒（洗必泰）表面清洁（酒精），地面清洁（苯扎氯胺）表面清洁（酒精），地面清洁（苯扎氯胺）工作人员教育工作人员教育手卫生手卫生Preventing Preventing AcinetobacterAcinetobacter Transmission in Transmission in the ICUthe ICUGeneral MeasuresHand hygieneUse of alcohol-based hand sanitizersContact precautions Gowns/glovesDedicate non-critical devices to patient roomEnvironmental decontaminationPrudent use of antibioticsAvoidance of transfer of patients to Burn Unit from other ICUsPreventing Preventing AcinetobacterAcinetobacter Transmission in Transmission in the ICUthe ICUOutbreak InterventionsHand culturesSurveillance culturesEnvironmental cultures following terminal disinfection to document cleaning efficacyCohortingAsk laboratory to save all isolates for molecular typingHealthcare worker educationIf transmission continues despite above interventions,closure of unit to new admissions革兰阳性菌感染危险因素革兰阳性菌感染危险因素大面积烧伤大面积烧伤吸毒吸毒褥疮褥疮静脉导管、外周血管留置静脉导管、外周血管留置针针疖、蜂窝织炎疖、蜂窝织炎丹毒、坏死性筋膜炎、水丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等痘继发感染等 心脏手术、心血管手术、心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术安放起搏器等手术 整形外科、骨关节手术、整形外科、骨关节手术、人工关节置换术人工关节置换术 脑脊液分流术脑脊液分流术 风心、先天性心脏病、人风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作创伤性操作 IFI IFI 的高危因素的高危因素 广谱抗生素的应用广谱抗生素的应用4天天念珠菌尿念珠菌尿(菌落计数菌落计数105/ml)应用抗生素应用抗生素3种种念珠菌寄植念珠菌寄植 2 处处入住入住ICU 4天天全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN)机械通气机械通气 48小时小时粒细胞减少粒细胞减少APCHE II 评分评分10分分中央静脉插管中央静脉插管 腹腔外科手术腹腔外科手术皮质类固醇使用皮质类固醇使用免疫功能低下免疫功能低下组织损伤或坏死组织损伤或坏死化疗化疗糖尿病糖尿病放疗放疗器官移植器官移植癌症癌症（特别是血液恶性肿瘤）（特别是血液恶性肿瘤）呼吸道合胞病毒念珠菌肠球菌绿脓杆菌葡萄球菌流感病毒肺炎克雷伯杆菌手手-各种病原体大本营各种病原体大本营预防和控制医院感染预防和控制医院感染 最简单、最有效、最方便、最经济的措最简单、最有效、最方便、最经济的措施是：施是：认真、规范的洗手认真、规范的洗手但要能够经常和适时的洗手严格实施正确的洗手规则可减少医院感严格实施正确的洗手规则可减少医院感染染20203030洗手前后比較医院感染控制的措施与抗生素无关的措施手部清洁其他隔离措施特殊人员的培训对医务人员的宣教细菌耐药监测系统抗生素相关的措施控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素合理应用抗生素什么是医院感染零宽容（Zero Tolerance）？一种文化，一个目标，一种态度，一项追求不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析应将每个感染都考虑为“不能发生”的事件不能容忍将病人置于危险的各种护理中每个人都应有责任心领导支持从病人安全高度，认识医院感染零宽容“病人安全第一”不是一句口号，期待我国医院感染管理从病人安全的高度，做事实、出实效，把医院感染发病降到最低。护理人员是控制和预防院内感染的主力军呼吸机相关性肺炎的预防原则降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位，如果无禁忌证，将头部的床摇高3045度（仰卧位与半卧位VAP的发病率分别为23%和5%）调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜尽可能使用肠内营养使用胃粘膜保护剂治疗休克和低血容量减少外源性污染主刀医生When?主刀医生主刀医生主刀医生主刀医生医务人员常忽视的污染医务人员常忽视的污染将患者抬上床将患者抬上床测量血压或脉搏测量血压或脉搏接触患者的手接触患者的手协助患者在床上翻身协助患者在床上翻身接触患者的隔离衣或床单接触患者的隔离衣或床单接触各种设备如床挡板接触各种设备如床挡板,过床桌过床桌,IV,IV泵泵CasewellMWetal.BrMedJ1977;2:1315OjajarviJJHyg1980;85:193医务人员可以通过以下简单行为医务人员可以通过以下简单行为,造成造成手上污染手上污染10102 210103 3护士护士：生命体征的监测；抽血；给药；外周静脉穿刺；呼吸道护理如翻身拍背、雾化、吸痰；喂奶；处理病人分泌物；皮肤护理等各项护理操作医生医生（CICU医生、心胸外科医生、麻醉医生、规培医师）：体检、抽血气、换药、拔引流管、关胸、动静脉置管保洁员保洁员：处理病人大小便、床单位及设备的消毒其他人员其他人员：放射科医生（拍片顺序）、B超医生从从今今天天开开始始我我们们做做得得更更好好THANKSFORYOURATTENTION！