ICU病人睡眠紊乱

ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱主要内容主要内容o正常睡眠生理正常睡眠生理oICU睡眠的评估睡眠的评估 oICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 o睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 oICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略主要内容主要内容o正常睡眠生理正常睡眠生理oICU睡眠的评估睡眠的评估 oICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 o睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 oICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略正常睡眠生理正常睡眠生理o睡眠睡眠是一种持续性的、可逆的、并伴随着是一种持续性的、可逆的、并伴随着反应能力减弱和主动行为消失的反应能力减弱和主动行为消失的行为状态行为状态。o睡眠状睡眠状态可以迅速转变为可以迅速转变为觉醒状醒状态，这是，这是睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等丧失感觉和睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等丧失感觉和行为能力状态的一个行为能力状态的一个显著标志显著标志。睡眠分睡眠分为慢波睡眠和异相睡眠两个慢波睡眠和异相睡眠两个时相相 睡睡 眠眠EEG、EOG、EMG慢波睡眠（慢波睡眠（slow wave sleep,SWS）非快速眼球运动睡非快速眼球运动睡眠（眠（non-REM sleep,NREM sleep）异相睡眠异相睡眠（paradoxical sleep,PS）快波睡眠）快波睡眠（fast wave sleep,FWS）或快速眼）或快速眼球运动睡眠（球运动睡眠（rapid eye movement sleep,REM sleep）Representative electroencephalographic(EEG)tracing and corresponding sleep stages 20%-25%30%-40%15%-20%睡眠的睡眠的发生机制生机制Representation of the flip-flop switch mechanism that regulates sleepwake-cycle The suprachiasmatic nucleus(SCN),by receiving the information from light and dark environmental stimuli through the retina,regulates the secretion of melatonin produced by the pineal gland.Tryptophan starts the synthesis of melatonin through intermediates(5-hydroxytryptophan,serotonin,and N-acetylserotonin).RHT retinohypothalamic tract 神经递质和化学物质神经递质和化学物质与与睡眠睡眠-觉醒周期的调节觉醒周期的调节 o5-羟色胺（羟色胺（5-HT）o胆碱能神经递质胆碱能神经递质o儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）o腺苷、前列腺素腺苷、前列腺素D2、生长激素释放激素、生长激素释放激素、o白介素白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子）、肿瘤坏死因子（TNF-）主要内容主要内容o正常睡眠生理正常睡眠生理oICU睡眠的评估睡眠的评估 oICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 o睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 oICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略ICU睡眠的评估睡眠的评估睡睡眠眠的的评评估估睡眠的数量（总的睡眠时间和每一睡睡眠的数量（总的睡眠时间和每一睡眠阶段的时间）眠阶段的时间）睡眠质量分裂（睡眠质量分裂（fragmentation）、）、睡眠阶段的改变、入睡后的觉醒、睡眠阶段的改变、入睡后的觉醒、EEG睡眠模式睡眠模式24小时周期的分布小时周期的分布睡眠睡眠评估方法估方法 睡眠评估量表睡眠评估量表（sleep assessment scales）睡眠日志（睡眠日志（sleep diary）主主观评估法估法 多导睡眠监测仪多导睡眠监测仪（polysomnography,PSG）活动记录仪活动记录仪（actigraphy）双频指数（双频指数（bisperctral index,BIS）客客观评估法估法 ICU睡眠的评估睡眠的评估多多导睡眠睡眠监测仪（polysomnography,PSG）oPSG是一种睡眠期间发生的生物生理改变的是一种睡眠期间发生的生物生理改变的综合记录，它是睡眠评估的综合记录，它是睡眠评估的“金标准金标准”。PSG能监测睡眠期间多种生理功能包括能监测睡眠期间多种生理功能包括EEG、EOG、EMG、ECG和呼吸运动。和呼吸运动。oPSG记录三方面指标：记录三方面指标：睡眠进程，包括睡睡眠进程，包括睡眠潜伏期、睡眠总量、醒起次数、觉醒比等。眠潜伏期、睡眠总量、醒起次数、觉醒比等。睡眠结构，包括睡眠结构，包括SWS睡眠的睡眠的4期及期及4期的百期的百分比、分比、REM睡眠的百分比等。睡眠的百分比等。REM睡眠周睡眠周期数、潜伏期、强度、密度和时间等。期数、潜伏期、强度、密度和时间等。活活动记录仪（actigraphy）o活动记录仪是一个较小的敏感的仪器，通常活动记录仪是一个较小的敏感的仪器，通常戴在手腕上（也有的在踝部或躯干）记录身戴在手腕上（也有的在踝部或躯干）记录身体运动的情况。该仪器可以连续记录较长时体运动的情况。该仪器可以连续记录较长时间，记录的数据可以通过计算机软件进行处间，记录的数据可以通过计算机软件进行处理，转换为睡眠理，转换为睡眠-觉醒参数，也可以得出生觉醒参数，也可以得出生物节律参数。物节律参数。主要内容主要内容o正常睡眠生理正常睡眠生理o睡眠的评估睡眠的评估 oICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 o睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 oICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱o主主观睡眠睡眠质量量 ICU病人睡眠的特点是入病人睡眠的特点是入睡慢、睡眠分裂（睡慢、睡眠分裂（sleep fragmentation）、）、睡眠效果差、频繁唤醒、睡眠效果差、频繁唤醒、SWS-和和SWS-占占优势，而优势，而SWS-和异相睡眠减少或缺乏。和异相睡眠减少或缺乏。主主观睡眠睡眠质量量o睡眠紊乱占居睡眠紊乱占居ICU病人应激因素的第二位。病人应激因素的第二位。Nelson JE,et al.Crit Care Med，2001;29(2):277-82o在转出在转出ICU后随访后随访3天的病人中，报告睡眠剥天的病人中，报告睡眠剥夺夺61%,失眠症失眠症7%。Simini B.Lancet，1999;354(9178):571-2.o在出院后在出院后3个月，个月，44%的存在持续的睡眠紊乱。的存在持续的睡眠紊乱。Eddleston JM,et al.Crit Care Med,2000;28(7):2293-9.睡眠睡眠结构构(sleep architecture)o严重的睡眠严重的睡眠-觉醒结构破坏觉醒结构破坏-ICU病人睡眠的主要特病人睡眠的主要特征。征。o24小时周期睡眠分布异常，几乎小时周期睡眠分布异常，几乎50%的睡眠发生在白的睡眠发生在白天。天。Hardin KA.Chest,2006;129(6):1468-77.Gabor JY.Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15.Cooper AB.Chest 2000;117(3):809-18.Freedman NS.Am J Respir Crit Care Med,2001;163(2):451-7.睡眠睡眠结构构(sleep architecture)o在在ICU病人中，睡眠时期的分布也发生明显的改变。病人中，睡眠时期的分布也发生明显的改变。睡眠睡眠期，正常时期，正常时TST5%，而在危重病人可占，而在危重病人可占TST60%。o在内科在内科ICU病人和外科手术后病人病人和外科手术后病人:SWS（SWS和和期）明显缺乏，期）明显缺乏，REM睡眠常减少或缺乏，尤其睡眠常减少或缺乏，尤其是在手术后第一晚。是在手术后第一晚。Gabor JY.Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15.Cooper AB.Chest 2000;117(3):809-18.Freedman NS.Am J Respir Crit Care Med,2001;163(2):451-7 Kavey NB.Am J Surg,1979;138(5):683-7.睡眠分裂（睡眠分裂（sleep fragmentation）oICU病人病人,严重地觉醒或唤醒睡眠分裂严重地觉醒或唤醒睡眠分裂 o引起睡眠分裂的原因包括环境噪音和病人引起睡眠分裂的原因包括环境噪音和病人的护理的护理 Gabor JY.Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15.Cooper AB.Chest 2000;117(3):809-18.Parthasarathy S.Am J Respir Crit Care Med,2002;166(11):1423-9.ICU病人的昼夜病人的昼夜节律和褪黑素律和褪黑素 o15例例ICU病人的中心体温的昼夜节律无明显病人的中心体温的昼夜节律无明显改变，但是其峰值期时间存在明显的个体内改变，但是其峰值期时间存在明显的个体内变异性变异性(intraindividual variability)。Tweedie IE.Crit Care Med,1989;17(11):1159-65.o137例胸部或血管外科手术术后病人在术后例胸部或血管外科手术术后病人在术后3天内多数病人中心体温没有昼夜节律性。天内多数病人中心体温没有昼夜节律性。Nuttall GA.Crit Care Med,1998;26(8):1351-5.ICU病人的昼夜病人的昼夜节律和褪黑素律和褪黑素o在在ICU病人中病人中6-SMT节律发生改变节律发生改变 Shilo L.Am J Med Sci，1999;317(5):278-81.o在在17例例ICU脓毒症病人中有脓毒症病人中有16例尿例尿6-SMT排排泄明显异常，而泄明显异常，而7例非脓毒症例非脓毒症ICU病人中有病人中有6例和例和23例对照者中有例对照者中有18例尿例尿6-SMT排泄正常排泄正常 Mundigler G.Crit Care Med 2002;30(3):536-40o在在16例例ICU病人中有病人中有12例尿例尿6-SMT浓度的昼浓度的昼夜节律发生改变，与自主呼吸时比较，机械夜节律发生改变，与自主呼吸时比较，机械通气期间的通气期间的6-SMT排泄较低排泄较低 Frisk U.Clin Sci(Lond)2004;107(1):47-53.主要内容主要内容o正常睡眠生理正常睡眠生理o睡眠的评估睡眠的评估 oICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 o睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 oICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 Table 4.Factors involved in sleep disruption.ICU environment Noise Continuous nurse care Continuous light exposure Loss of physical activity Severity of illness Factors interfering with melatonin transmission Sepsis Light exposure Mechanical ventilation Drugs:benzodiazepines,adrenergic compounds,beta blockers,opioids,sodium valproate Mechanical ventilation Sedation国内国内国内国内ICUICU患者的心理不良经历患者的心理不良经历患者的心理不良经历患者的心理不良经历病人是否发生心理病人是否发生心理不良事件不良事件1、害怕、害怕2、紧张、紧张3、情绪不良、情绪不良满足一项即可满足一项即可中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-73131家三甲医院，家三甲医院，家三甲医院，家三甲医院，234234例患者例患者例患者例患者28镇静和机械通气静和机械通气 国内国内ICU患者的生理不良经历患者的生理不良经历ICU 期间生理不适期间生理不适（睡眠、饮食、身体不（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等疼痛等7项指标中）项指标中）1.严严 重：重：4项以上项以上2.较严重：较严重：1-3项项3.无不适：无不适：0项项中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-729ICU不良经历可影响病人预后不良经历可影响病人预后30中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7计划镇静显著减少对不良经历的记忆计划镇静显著减少对不良经历的记忆n=24n=58n=20n=54P0.001315家三甲教学医院做的为期家三甲教学医院做的为期6个月个月234例病例研究例病例研究计划镇静显著改善机械通气患者预后计划镇静显著改善机械通气患者预后Mascia MF,CCM 2000（日）（日）机械通气时间（小时）（小时）ICU留治时间32ICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义1消除人机对抗消除人机对抗消除人机对抗消除人机对抗，减少焦虑、躁减少焦虑、躁减少焦虑、躁减少焦虑、躁动，保证治疗动，保证治疗动，保证治疗动，保证治疗顺利进行顺利进行顺利进行顺利进行2降低病人代谢降低病人代谢降低病人代谢降低病人代谢和氧需氧耗和氧需氧耗和氧需氧耗和氧需氧耗，为器官功能的为器官功能的为器官功能的为器官功能的恢复赢得时间恢复赢得时间恢复赢得时间恢复赢得时间3改善睡眠，改善睡眠，改善睡眠，改善睡眠，诱诱诱诱导遗忘导遗忘导遗忘导遗忘，减少，减少，减少，减少病人对病人对病人对病人对ICUICUICUICU不良不良不良不良经历的记忆经历的记忆经历的记忆经历的记忆33镇静是镇静是ICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标遍追求和目标.使用镇静药保持患使用镇静药保持患者安全和舒适是者安全和舒适是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南实践指南34镇静应作为镇静应作为ICU病人的常规治疗病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，受治疗。故此，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICUICU内病内病人的常规治疗。人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南35ICU常用镇静药物常用镇静药物o苯二氮卓类药：咪达唑仑、劳拉西泮、安定苯二氮卓类药：咪达唑仑、劳拉西泮、安定o丙泊酚丙泊酚o右美托咪定右美托咪定镇静和机械通气静和机械通气o239例危重疾病生存者例危重疾病生存者，接受机械通气病人报，接受机械通气病人报告的睡眠质量与未接受机械通气者相仿告的睡眠质量与未接受机械通气者相仿 o自主通气与机械通气病人之间睡眠存在明显的自主通气与机械通气病人之间睡眠存在明显的区别区别 Mistraletti G.Minerva Anesthesiol,2008,74:329-333 Drouot X.Sleep Medicine Reviews,2008,12:391-403 Bijwadia JS.Curr Opin Crit Care,2009,15:25-29 Kudchadkar S.Contemporary Critical Care,2009,7:1-12 药物物对睡眠的影响睡眠的影响 主要内容主要内容o正常睡眠生理正常睡眠生理o睡眠的评估睡眠的评估 oICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 o睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 oICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果睡眠剥睡眠剥夺的生物学作用的生物学作用 o免疫系统易受睡眠剥夺的影响免疫系统易受睡眠剥夺的影响 损害细胞和损害细胞和体液免疫反应和改变细胞因子产物体液免疫反应和改变细胞因子产物 o影响肺的力学和呼吸肌肉影响肺的力学和呼吸肌肉 可能对辅助通气可能对辅助通气的脱机过程造成不良影响的脱机过程造成不良影响 o去甲肾上腺素和生长激素水平的正常昼夜节去甲肾上腺素和生长激素水平的正常昼夜节律变化消失律变化消失 o负氮平衡和体温调节功能失调负氮平衡和体温调节功能失调 睡眠改睡眠改变的神的神经心理学和行心理学和行为学作用学作用 o睡眠剥夺影响认知功能睡眠剥夺影响认知功能 oICU病人谵妄发生病人谵妄发生 在一个在一个62例危重病人的例危重病人的研究中，存在严重睡眠剥夺的病人有研究中，存在严重睡眠剥夺的病人有1/3的发的发生谵妄，而保持睡眠者仅生谵妄，而保持睡眠者仅3%的发生谵妄的发生谵妄 Durmer JS.Semin Neurol,2005;25(1):117-29.Ely EW.JAMA,2001;286(21):2703-10.Harrell Jr FE.JAMA,2004;291(14):1753e62.ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略 谢谢 谢谢Thanks you for Your attention