ICU营养支持胃肠道营养

临床营养支持已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。危重疾病状态下机体代谢特点 创伤创伤 感染（细菌，内毒素）感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加细胞因子产生增加交感神经高度兴奋交感神经高度兴奋促分解代谢激素促分解代谢激素 合成激素合成激素（IL-1IL-2IL-6IL-8TNFIL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（儿茶酚胺大量释放）（儿茶酚胺大量释放）（糖皮质激素（糖皮质激素 胰高血糖素胰高血糖素 甲状腺素）甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（体温升高，分解代谢 合成代谢）合成代谢）糖原分解加速糖原分解加速谷氨酰胺作为能源谷氨酰胺作为能源脂肪动员加速，脂肪动员加速，糖异生增强，糖利用减少糖异生增强，糖利用减少被内脏器官优先利用被内脏器官优先利用分解增强，酮体生成分解增强，酮体生成胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肌肉蛋白质及细胞肌肉蛋白质及细胞血糖升高血糖升高结构蛋白分解加速结构蛋白分解加速制制 强制性高代谢状态（自噬现象）强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良营养不良 营养不良的分类营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良蛋白质营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症低蛋白血症,主要是血血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细细胞免疫功能受损胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常总淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋血清蛋白维持在正常范围白维持在正常范围，呈现为干瘦型干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。混合型营养不良由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的最为严重的,危危及生命的营养不良及生命的营养不良,骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘晚期肿瘤和消化道瘘的情况营养不良程度分级肌酐身高指数肌酐身高指数(Creatinine Height Index(Creatinine Height Index，CHI)CHI)肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量尿肌酐排出量与肌肉量直接相关与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.实测实测2424小时尿肌酐量小时尿肌酐量CHI(%)=100 标准体重尿肌酐量标准体重尿肌酐量氮平衡试验常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。氮平衡氮平衡=24小时摄入氮24小时总氮丢失量24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25;24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即 尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g临床床营养支持的目的养支持的目的维持氮平衡维持氮平衡保持瘦肉体保持瘦肉体促进病人康复维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构维持机体内环境的维持机体内环境的稳定（内稳态）稳定（内稳态）营养支持途径的选择营养支持途径的选择肠道外营养（parenteralnutrition,PN）肠道内营养（enteralnutrition,EN）肠道屏障作用及肠内营养的影响肠道屏障作用及肠内营养的影响肠道作为机体内外环境的分水岭，受到机体固有的特异性与非特异性防御机制的保护，在抵御细菌抗原、防止细菌与上皮附着及由此导致的感染方面起着重要防护屏障作用，肠道相关淋巴组织（GALT）通过产生免疫细胞起着保护肠道本身及肠道外组织器官的作用。如果GALT萎缩，可使肠道及呼吸道IgA水平下降，降低机体抗细菌与抗病毒的能力，导致细菌易位。当机体受到严重创伤、烧伤、感染等打击后，机体发生一系列生理与代谢改变，导致胃肠道缺血，肠粘膜受损，细菌与毒素易位，引发肠源性感染，及远隔器官功能损害，如ARDS、MODS等。直接向胃肠道提供营养物质是保证粘膜营养及其功能的重要手段，除了食物对肠粘膜的直接营养作用外，肠道喂养产生了消化与吸收所需要的综合性反应，导致促胃液素释放肽、神经紧张素、缩胆囊素等的释放EN优点1.符合生理规律，营养物质从肠道经消化入血经肝代谢，含氮物质由肝清除。2.维持胃肠道内细菌的平衡和胃肠道免疫的觉醒状态，促进肝和肠道粘膜相关细胞分泌免疫球蛋白，防止细菌失衡造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩。3.含纤维素的肠内营养制剂不但可吸附肠内细菌产生的毒素，还可促进小肠及大肠的运动，维持胃肠道正常生理功能。4.肠内营养促进消化道激素的分泌，间接影响机体其他有关激素的调节和分泌，维持机体生理功能的完整性。5.由于肠道吸收是一种主动过程，可根据机体的实际需要加以调节，减少了静脉补液可能产生的水和电解质等代谢紊乱。6.肠道营养操作方法简单，成本便宜。并发症比静脉营养少。肠内营养的重要性“当肠道有功能时，就应当利用它当肠道有功能时，就应当利用它”肠内营养历史1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展肠内营养的主要指征、时机经过早期复苏与抗休克治疗等，患者循环状态达到稳定，水、电解质与酸碱失衡得到纠正后；当患者原发疾病或因诊断治疗需要不能经口进食，或经口摄食量不足以满足患者所需，只要胃肠道功能允许，可以建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给时，应首先考虑应用EN。入室2448小时达到上述条件后可开始营养支持，肠内营养是首选方式并争取在4872小时达到EN目标禁忌症1.胃肠功能障碍腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养。2.肠梗阻机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻3.严重的消化道出血4.存在未解决的腹部问题包括腹腔感染较重、后腹膜炎症、出血、不可控制性肠漏、合并严重腹胀与腹腔内高压等5.急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收功能较差，不宜行肠道喂养。6.梗阻性内脏血管疾病如肠系膜血管缺血或栓塞，EN可引起或加重肠道缺血。7.俯卧位时应暂停肠道喂养，否则增加胃内容物返流与误吸的风险。肠内营养过程中如出现严重腹泻、腹胀等，排除其他因素引起，经处理无缓解，应暂停肠道喂养。肠内营养配方一、多聚型营养配方（整蛋白）含完整型蛋白质、植物油脂肪、碳水化合物（低聚糖、麦芽糖、糊精、淀粉），维生素、矿物质及微量元素，适合于有正常的胃肠道消化功能的患者，营养完全，价廉。蛋白质占总热量的12%-18%，碳水化合物40%-60%，脂肪30%-40%，非蛋白质热量：氮=627KJ（150kcal）：1g热量密度1kcal/ml，渗透压350450mmol/kg二、预消化营养配方（短肽配方）二、预消化营养配方（短肽配方）蛋白质、脂肪和糖类经过部分水解，蛋白质以三肽、双肽蛋白质、脂肪和糖类经过部分水解，蛋白质以三肽、双肽及游离氨基酸形式存在，碳水化合物以麦芽糖、糊精、双糖及游离氨基酸形式存在，碳水化合物以麦芽糖、糊精、双糖和葡萄糖形式存在，脂肪以中长链甘油三酯和多不饱和脂肪和葡萄糖形式存在，脂肪以中长链甘油三酯和多不饱和脂肪酸形式存在，同时含维生素、矿物质及微量元素。适合于胃酸形式存在，同时含维生素、矿物质及微量元素。适合于胃肠功能不全或胃肠道手术的患者，简单消化吸收即可。肠功能不全或胃肠道手术的患者，简单消化吸收即可。蛋白质占总热量蛋白质占总热量12%-20%12%-20%，碳水化合物占，碳水化合物占80%80%，脂肪占，脂肪占1%-5%1%-5%。热量密度为热量密度为11.5kcal/ml11.5kcal/ml，渗透压，渗透压400700mmol/kg400700mmol/kg三、组件型营养配方（要素膳）三、组件型营养配方（要素膳）以单一的营养素或以某单一营养为主，分为蛋白质配方、以单一的营养素或以某单一营养为主，分为蛋白质配方、脂肪配方、葡萄糖配方、电解质配方、微量元素配方和维生脂肪配方、葡萄糖配方、电解质配方、微量元素配方和维生素配方，其中大分子物质可以是原型，也可以预处理为单体。素配方，其中大分子物质可以是原型，也可以预处理为单体。根据临床需要，将单一营养配方按比例加入到某一营养配方根据临床需要，将单一营养配方按比例加入到某一营养配方中使用中使用四、特殊型营养配方为特殊病例设计，在完全型营养配方中加入或去为特殊病例设计，在完全型营养配方中加入或去除某些营养素，以适合疾病对营养的特殊要求。包括除某些营养素，以适合疾病对营养的特殊要求。包括遗传性代谢疾病营养配方、肝衰竭配方、肾衰竭配方、遗传性代谢疾病营养配方、肝衰竭配方、肾衰竭配方、呼衰配方、糖尿病配方、癌症疾病配方和小儿营养配呼衰配方、糖尿病配方、癌症疾病配方和小儿营养配方。方。粗制的混合奶和匀浆膳食也属于完全营养配方，有现成的商品供应，也可自制，虽具有自然食物的优点，经济，但营养成分和含量难以定量，应用不当造成缺乏或过剩。EN途径及其选择原则鼻胃管鼻十二指肠 短期（一般200ml控制速度或暂停输注增加胃肠动力药每24小时再评价，两次测定无异常可延长检测时间间隔200ml增加喂养量（每48小时增加20ml/h，23天达到目标量）每24小时再评价检查胃残余量每4小时一次EN的并发症（一）胃肠道并发症恶心、呕吐输注速度过快造成胃膨胀营养液渗透压过高，刺激粘膜，心理精神因素。腹泻脂肪含量过高，渗透压过高，胃肠道功能障碍腹痛、腹胀、肠梗阻（二）营养代谢并发症输入的营养素不符合机体的状况和条件，水分过多或脱水，电解质异常，微量元素失衡，维生素缺乏，注意监测及纠正。（三）感染性并发症误吸或营养液污染造成，营养液污染由配制操作和放置时间过长引起，注意器具与医护人员的消毒，暴露在空气中的营养液在冰箱内储存时间不超过24小时。（四）机械压迫与创伤插管时产生的鼻咽和上消化道粘膜损伤、出血、穿孔，以及插管后的鼻咽、上消化道感染、溃疡形成、声带水肿、食管瘘形成以及造瘘口局部感染、坏死等，注意预防与及时治疗。肠道内营养监测（一）患者一般状况神志、脉搏、呼吸、血压、发热、消瘦、皮下水肿及脱水等。（二）胃肠道耐受性胃内喂养时不耐受常出现上腹饱胀、疼痛恶心、呕吐及腹泻，可测定胃残余量观察。空肠喂养不耐受除上述表现外常伴有肠鸣音亢进，应减缓滴速，或降低浓度。（三）代谢监测24小时液体出入量、血糖、电解质、肝肾功能等，必要时测定氮平衡。