ICU患者的营养支持剖析

ICU患者的营养支持患者的营养支持总体原则总体原则 n推荐意见推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（给予营养支持（C级）级）n推荐意见推荐意见2：尽早开始（：尽早开始（B级）级）n推荐意见推荐意见3：充分考虑受损器官的耐受能力（：充分考虑受损器官的耐受能力（E级）级）n推荐意见推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（应积极采用肠内营养支持（B级）级）n推荐意见推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）（C级）级）n推荐意见推荐意见6：急性应激期：急性应激期“允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（20-25 kcal/kgday）；应激与代谢状态稳定后）；应激与代谢状态稳定后能量能量供给适当增加（供给适当增加（30-35 kcal/kgday）（）（C级）级）肠外营养支持肠外营养支持n推荐意见推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡（应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡（D级）级）n推荐意见推荐意见2:创伤、感染及创伤、感染及ARDS病人，应适当增病人，应适当增加抗氧化加抗氧化维生素维生素（C级）及级）及硒硒的补充量（的补充量（B级）级）n推荐意见推荐意见3：经：经中心静脉中心静脉实施肠外营养首选实施肠外营养首选锁骨下锁骨下静脉静脉置管途径（置管途径（B级）级）n推荐意见推荐意见4：葡萄糖葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根，应根据糖代谢状态进行调整（据糖代谢状态进行调整（C级）级）n推荐意见推荐意见5：脂肪脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（B级）级）n推荐意见推荐意见6：蛋白质蛋白质供给量一般为供给量一般为1.2-1.5g/kgd，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.25g/kgd；热氮比；热氮比100150kcal:1gN （B级）级）肠内营养支持肠内营养支持n推荐意见推荐意见1：重症病人在条件允许时应：重症病人在条件允许时应尽早尽早开始肠开始肠内营养（内营养（B级）级）“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养n推荐意见推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级）级）n推荐意见推荐意见3：采取半卧位，最好达到：采取半卧位，最好达到3045度（度（D级）级）n推荐意见推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量胃内残留量（E级）级）ICU常见疾病的营养支持nSepsis和和MODSn创伤创伤n肝功能不全肝功能不全n急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎nCOPDn心功能不全心功能不全Sepsis和和MODSn推荐意见推荐意见1：密切监测器官功能与营养素：密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮可降至的代谢状态，非蛋白质热卡：氮可降至80130kcal:1gN（D级）级）n推荐意见推荐意见2：避免应用富含精氨酸的免疫：避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（营养制剂（C级）级）创伤创伤n推荐意见推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养（有胃肠功能时宜及早开始肠内营养（C级）级）n推荐意见推荐意见2：重度：重度颅脑创伤颅脑创伤病人，宜选择经病人，宜选择经空空肠肠实施肠内营养（实施肠内营养（C级）级）n推荐意见推荐意见3：接受肾替代治疗的：接受肾替代治疗的急性肾功能衰急性肾功能衰竭竭病人，应额外补充丢失的营养素（病人，应额外补充丢失的营养素（C级）级）肝功能不全肝功能不全n推荐意见推荐意见1：增加增加支链氨基酸支链氨基酸的供给，降低芳的供给，降低芳香族氨基酸的比例（香族氨基酸的比例（C级）级）n推荐意见推荐意见2：非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，：非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂（C级）级）n推荐意见推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内：肝移植术后早期可积极进行肠内营养（营养（B级）级）急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎n推荐意见推荐意见1：初期复苏后条件允许时可开初期复苏后条件允许时可开始营养支持，优先考虑经空肠营养（始营养支持，优先考虑经空肠营养（A级）级）n推荐意见推荐意见2：增加谷氨酰胺补充（增加谷氨酰胺补充（B级）级）COPDn推荐意见推荐意见1：COPD合并呼衰病人应尽早给合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选予营养支持，并首选肠内营养肠内营养。（。（B级）级）n推荐意见推荐意见2：适当：适当降低降低非蛋白热卡中非蛋白热卡中碳水化碳水化合物合物的比例的比例。（。（B级）级）心功能不全心功能不全n推荐意见：宜选择热卡密度较高的营养推荐意见：宜选择热卡密度较高的营养配方，适当配方，适当增加碳水化合物增加碳水化合物比例比例，并严，并严密监测心脏功能。（密监测心脏功能。（C级）级）营养支持的相关问题营养支持的相关问题n谷氨酰胺谷氨酰胺n精氨酸精氨酸n鱼油鱼油n生长激素生长激素n强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 谷氨酰胺谷氨酰胺n推荐意见推荐意见1：接受肠外营养的重症病人应早：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）级）n推荐意见推荐意见2：静脉补充谷氨酰胺有助于降低：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率（科大手术后感染性并发症的发生率（B级）级）n推荐意见推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺谷氨酰胺可使其可使其获益获益(C级级)精氨酸、鱼油精氨酸、鱼油n推荐意见推荐意见4：添加精氨酸的肠内营养对创：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益（伤和手术后病人有益（C级）级）n推荐意见推荐意见5：严重感染严重感染的病人，肠内营养的病人，肠内营养不应添加不应添加精氨酸精氨酸（B级）级）n推荐意见推荐意见6：对：对ARDS、创伤与腹部感染、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的量的鱼油鱼油（B级）级）生长激素生长激素n推荐意见推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激营养物提供充足的前提下，可使用生长激素（素（C级）级）n推荐意见推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用严重应激，不推荐应用生长激素生长激素（B级）级）血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗 n推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平化胰岛素治疗，严格控制血糖水平110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L），并应避免低血糖发生（），并应避免低血糖发生（A级）级）n葡萄糖的输入量应当控制在200g/d nHappy teachers day!nBest wishes for Mid-autumn day!nThank you!“允许性”低热卡n合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。n创伤患者第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。n“允许性”低热卡喂养目的：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。Back维生素与微量元素n腹主动脉瘤术前连续8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。n连续9天硒的补充，使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，（3/21 vs.9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趋势 nARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。应增加ARDS病人抗氧化物的补充量，以恢复其机体抗氧化能力n一项涉及595例创伤病人的RCT研究显示：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势（CI=0.81,0.61.1），MODS发生率降低（26/595例，4，CI=0.190.96）。Back中心静脉穿刺n锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。n经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）并不能减少中心静脉导管相关性感染（catheter related blood infection,CRBI）的发生 n荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。n导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。BackENn重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs 23%，p0.05）。n经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。n对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。Back颅脑损伤n大多数脑外伤病人在一周内均有胃胃胃胃排空延迟，半数以上在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养n颅脑创伤病人营养支持的时机时机时机时机比营养支持的途径途径途径途径更重要 n颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠空肠空肠空肠营养，在受伤的第3天，空肠内营养的病人可达到的70%目标喂养量，第6天可达到90%的目标喂养量，而胃胃胃胃内喂养的病人第3天仅达到30%，第6天达到55%的目标喂养量。Back急性肾功能衰竭 n最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高ARF病人的生存率。n高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得正氮平衡。n水溶性维生素通过肾替代丢失是其体内含量下降主要影响因素。VitB1和B6的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。nVitC过量补充可导致继发性草酸盐病，在肾替代治疗过程中应维持100mg/day Back谷氨酰胺谷氨酰胺 Glnn谷氨酰胺是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能。谷氨酰胺在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。n对ICU病人（其中71%为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭。n0.35g/kgd的Gln摄入可降低感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般57天。可通过中心静脉或周围静脉输注。Back精氨酸双刃剑n上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用 n添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率。n一项前瞻、随机、对照的多中心临床研究显示，严重sepsis的病人入ICU后48小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、VitE、-胡萝卜素、锌、-3脂肪酸）治疗，其ICU内的死亡率高于对照组（普通静脉营养）。Back 鱼油鱼油n营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等 n腹部手术后重症病人补充鱼油脂肪乳剂(0.10.2g/kgd)，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能。减少术后机械通气的应用时间、缩短住院日、降低再入ICU的几率以及死亡率。Back生长激素n重症病人应用生长激素后死亡率增加，与病人选择（严重应激）、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有关 n对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用rhGH，有助于改善病人的代谢状态，纠正负氮平衡与低蛋白血症等 nrhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度Back