ICU常见重症监护基础知识

ICUICU常见重症监护常见重症监护基础知识基础知识多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征MODSMODS一、概念一、概念v多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（multiple organ multiple organ dysfunction syndrome,MODSdysfunction syndrome,MODS）v是指全身性损害因素（如创伤、大手术、休克是指全身性损害因素（如创伤、大手术、休克或严重感染等）引起的序贯地或同时发生两个或严重感染等）引起的序贯地或同时发生两个或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍。或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍。二、临床表现二、临床表现v循环不稳定：循环不稳定：由于多种炎性介质对心血管系统由于多种炎性介质对心血管系统均有作用，故循环是最易受累的系统。几乎所均有作用，故循环是最易受累的系统。几乎所有病例至少在病程的早、中期会表现出有病例至少在病程的早、中期会表现出“高排高排低阻低阻”的高动力型的循环状态。心排出量可达的高动力型的循环状态。心排出量可达10L/min10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压。但这类人实际上而需要用升压药来维持血压。但这类人实际上普遍存在心功能损害。普遍存在心功能损害。二、临床表现二、临床表现v高代谢：高代谢：全身性感染和全身性感染和MODSMODS通常伴有严重营养不良，通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出特点：其代谢模式有三个突出特点：持续性的高代谢：持续性的高代谢：代谢率可达到正常的代谢率可达到正常的1.51.5倍以上，倍以上，即使静息也不能降低。即使静息也不能降低。耗能途径异常：耗能途径异常：在饥饿状态下，机体主要通过分解在饥饿状态下，机体主要通过分解脂肪获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能是脂肪获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能是早期增加，后期下降。早期增加，后期下降。对外源性营养底物反应差：对外源性营养底物反应差：补充外源营养并不能有补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗，提高高代谢对自身具有效地阻止自身消耗，提高高代谢对自身具有“强制性强制性”，又称为，又称为“自噬代谢自噬代谢”。高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能；其次，支链氨基养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。调节功能紊乱。二、临床表现二、临床表现v组织细胞缺氧：组织细胞缺氧：目前多数学者认为，高代谢和目前多数学者认为，高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是现是“氧供依赖氧供依赖”和高乳酸性酸中毒。和高乳酸性酸中毒。MODSMODS的临床分期和特征的临床分期和特征第第1阶段段第第2阶段段第第3阶段段第第4阶段段一般情况一般情况正常或正常或轻度度烦躁躁急性病容，急性病容，烦躁躁一般情况差一般情况差频死感死感循循环系系统容量需要增加容量需要增加高高动力状力状态，容量，容量依依赖休克，心休克，心输出出量下降，水量下降，水肿血管活性血管活性药物物维持血持血压，水水肿，SvO2下降下降呼吸系呼吸系统轻度呼吸性碱中度呼吸性碱中毒毒呼吸急促，呼吸性呼吸急促，呼吸性碱中毒，低氧血症碱中毒，低氧血症严重低氧血重低氧血症，症，ARDS高碳酸血症，气高碳酸血症，气压伤肾 脏少尿，利尿少尿，利尿剂反反应差差肌肌酐清除率下降，清除率下降，轻度氮度氮质血症血症氮氮质血症，有血症，有血液透析指征血液透析指征少尿，血透少尿，血透时循循环不不稳定定胃胃 肠 道道胃胃肠胀气气不能耐受食物不能耐受食物肠梗阻，梗阻，应激性激性溃疡腹泻，缺血性腹泻，缺血性肠炎炎肝肝 脏正常或正常或轻度胆汁度胆汁淤淤积高胆高胆红素血症，素血症，PT延延长临床黄疸床黄疸转氨氨酶酶升高，升高，严重黄疸重黄疸代代 谢高血糖，胰高血糖，胰岛素素需要量增加需要量增加高分解代高分解代谢代代谢性酸中毒，性酸中毒，高血糖高血糖骨骼肌萎骨骼肌萎缩，乳酸酸中，乳酸酸中毒毒中枢神中枢神经系系统意意识模糊模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷昏迷昏迷血液系血液系统正常或正常或轻度异常度异常血小板降低，白血小板降低，白细胞增多或减少胞增多或减少凝血功能异常凝血功能异常不能不能纠正的凝血障碍正的凝血障碍三、护理与监测三、护理与监测1.MODS1.MODS多为危重病人，较普通病人有很多的特殊多为危重病人，较普通病人有很多的特殊监护措施。监护措施。v如直接动脉穿刺置管连续监测血压，中心静脉穿刺置管如直接动脉穿刺置管连续监测血压，中心静脉穿刺置管测中心静脉压或留置漂浮导管测肺毛细血管楔压测中心静脉压或留置漂浮导管测肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)和心输出量和心输出量(CO)(CO)，气管插管或切开行呼吸支持，气管插管或切开行呼吸支持治疗等等。治疗等等。v注意各种管道的维护及无菌操作，保持其通畅，处理一注意各种管道的维护及无菌操作，保持其通畅，处理一般的故障，密切观察各项参数变化并及时与医生取得般的故障，密切观察各项参数变化并及时与医生取得联系。联系。三、护理与监测三、护理与监测2.2.对病人全身情况的观察和评估。对病人全身情况的观察和评估。v如根据病人的颜色（特别是唇、甲及粘膜颜色）及呼吸频如根据病人的颜色（特别是唇、甲及粘膜颜色）及呼吸频率、幅度的改变及早发现呼吸功能不全；率、幅度的改变及早发现呼吸功能不全；v根据病人尿量、尿密度、尿颜色的变化可较早发现病人肾根据病人尿量、尿密度、尿颜色的变化可较早发现病人肾功能的改变；功能的改变；v根据病人神志、性格改变及肝功能指标变化及胆汁的排泌根据病人神志、性格改变及肝功能指标变化及胆汁的排泌量了解肝功能的变化等等。量了解肝功能的变化等等。3.3.加强基础护理。加强基础护理。4.4.了解病人的精神心理反应，做好心理护理，使病了解病人的精神心理反应，做好心理护理，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。急性心力衰竭急性心力衰竭一、概念一、概念v急性心力衰竭指由于急性的心脏病变引起的在急性心力衰竭指由于急性的心脏病变引起的在相对短的时间内心肌收缩力的显著降低和心脏相对短的时间内心肌收缩力的显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致体循环和（或）肺循环急性淤血和组织器官灌体循环和（或）肺循环急性淤血和组织器官灌注不足的临床综合征。注不足的临床综合征。v临床上以急性左心衰竭较多见，临床上以急性左心衰竭较多见，表现为急性肺表现为急性肺水肿，严重者伴心源性休克。急性右心衰竭较水肿，严重者伴心源性休克。急性右心衰竭较少见。少见。二、临床表现二、临床表现v急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。v由于肺毛细血管楔嵌压急剧升高，症状的发展极为迅速由于肺毛细血管楔嵌压急剧升高，症状的发展极为迅速且十分危重。且十分危重。v典型的发作为突然显著气急，端坐呼吸，每分钟呼吸达典型的发作为突然显著气急，端坐呼吸，每分钟呼吸达30-4030-40次以上，面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，烦躁次以上，面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，烦躁不安咯大量粉红色泡沫痰，心率脉搏增快，心尖部可不安咯大量粉红色泡沫痰，心率脉搏增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可听到广泛的湿啰音和哮鸣音。闻及奔马律，双肺可听到广泛的湿啰音和哮鸣音。三、护理与监测三、护理与监测1.1.病情观察：病情观察：v 生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。注意心力衰竭的生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。注意心力衰竭的早期表现，夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的早期症状。若有血压下早期表现，夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的早期症状。若有血压下降，脉率增快时，应警惕心源性休克发生。降，脉率增快时，应警惕心源性休克发生。v 神志变化：当病人有头晕、烦躁、迟钝、昏睡、晕厥等症状时，可神志变化：当病人有头晕、烦躁、迟钝、昏睡、晕厥等症状时，可由于心排血量减少、脑供血不足缺氧及二氧化碳增高所致。由于心排血量减少、脑供血不足缺氧及二氧化碳增高所致。v 心率和心律：应当注意病人的心率快慢、节律整齐与否、心音强弱心率和心律：应当注意病人的心率快慢、节律整齐与否、心音强弱等，最好进行心电监护并及时记录，发现以下情况应及时报告医生处等，最好进行心电监护并及时记录，发现以下情况应及时报告医生处理：理：心率心率4040次次/min/min或或130130次次/min/min；心律不整齐；心律不整齐；心率突心率突然加倍或减半；然加倍或减半；病人有心悸或心前区疼痛史而突然心率加快。病人有心悸或心前区疼痛史而突然心率加快。v 观察并判断疗效：病人自觉心悸、气促等症状改善，情绪稳定，紫观察并判断疗效：病人自觉心悸、气促等症状改善，情绪稳定，紫绀减轻，尿量增加，心率减慢，血压稳定，这表明抗心衰有效。绀减轻，尿量增加，心率减慢，血压稳定，这表明抗心衰有效。三、护理与监测三、护理与监测2.2.某些特殊药物应用的监护：某些特殊药物应用的监护：v 严密观察血压的变化，开始每严密观察血压的变化，开始每2-32-3分钟测血压一次，或用监护仪持分钟测血压一次，或用监护仪持续监测，防止血压突然下降。若血压明显下降，心率明显增快，每分续监测，防止血压突然下降。若血压明显下降，心率明显增快，每分钟增加钟增加2020次以上和伴有出汗、胸闷、气急等症状，应及时报告医生并次以上和伴有出汗、胸闷、气急等症状，应及时报告医生并立即停药，抬高下肢。立即停药，抬高下肢。v 控制滴速：根据血压变化调整滴速，从小剂量低速度开始，收缩控制滴速：根据血压变化调整滴速，从小剂量低速度开始，收缩压下降不得压下降不得20mmHg20mmHg。若突然发生严重低血压，立即关闭输液开关，。若突然发生严重低血压，立即关闭输液开关，在停用硝普钠在停用硝普钠5 5分钟内血压便能恢复到原水平。分钟内血压便能恢复到原水平。v 防止药物变质：硝普钠见光分解，应用时需用黑色纸或布套包遮防止药物变质：硝普钠见光分解，应用时需用黑色纸或布套包遮输液瓶避光，现配现用。输液瓶避光，现配现用。三、护理与监测三、护理与监测2.2.某些特殊药物应用的监护：某些特殊药物应用的监护：v 洋地黄制剂：观察洋地黄制剂的毒性反应：洋地黄制剂：观察洋地黄制剂的毒性反应：胃肠道症状恶性、胃肠道症状恶性、呕吐、厌食等。呕吐、厌食等。洋地黄中毒常见的心律失常有室性早搏二联律、洋地黄中毒常见的心律失常有室性早搏二联律、房颤伴完全性房室传导阻滞、房室交界性心律，室上性心动过速伴房房颤伴完全性房室传导阻滞、房室交界性心律，室上性心动过速伴房室传导阻滞等。室传导阻滞等。神经系统症状：头痛、失眠、眩晕，甚至神志错神经系统症状：头痛、失眠、眩晕，甚至神志错乱。乱。视觉改变：出现黄视或绿视。毒性反应处理：视觉改变：出现黄视或绿视。毒性反应处理：立即停药。立即停药。酌情补钾。酌情补钾。苯妥英钠是治疗洋地黄中毒引起的各种早搏和快速苯妥英钠是治疗洋地黄中毒引起的各种早搏和快速心律失常最有效药物，常用心律失常最有效药物，常用50-100mg50-100mg溶于注射用水溶于注射用水20ml20ml中缓慢静注。中缓慢静注。静脉滴注硫酸镁。静脉滴注硫酸镁。v 利尿剂：利尿剂：观察不良反应：利尿后病人若全身软弱无力、反应差、观察不良反应：利尿后病人若全身软弱无力、反应差、腱反射减弱、腹胀、恶心、呕吐等症状，可能为低钾、低钠。腱反射减弱、腹胀、恶心、呕吐等症状，可能为低钾、低钠。记记录尿量：用药后尿量若录尿量：用药后尿量若2500ml2500ml（2424小时内）则为利尿过快，应注意小时内）则为利尿过快，应注意循环血量减少的征象，如心率加快、血压下降等。循环血量减少的征象，如心率加快、血压下降等。三、护理与监测三、护理与监测3.3.避免诱发因素：避免诱发因素：v 指导病人饮食、活动与休息，勿摄取过多钠盐，避免过度劳累、指导病人饮食、活动与休息，勿摄取过多钠盐，避免过度劳累、情绪过度激动。情绪过度激动。v 气候变化时及时增减衣服，避免受凉、感染。气候变化时及时增减衣服，避免受凉、感染。v 指导病人遵医嘱用药，勿自行增减药量。指导病人遵医嘱用药，勿自行增减药量。v 控制输液总量和速度，避免输液过多过快。控制输液总量和速度，避免输液过多过快。急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症一、概念一、概念v急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory(acute respiratory syndrome,ARDS)syndrome,ARDS)v是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺实质细胞损伤导致的以进行性严重中，由于肺实质细胞损伤导致的以进行性严重低氧血症、呼吸窘迫为临床特征，低氧血症、呼吸窘迫为临床特征，X X线胸片显示线胸片显示斑片状阴影，并以肺顺应性降低，肺内分流增斑片状阴影，并以肺顺应性降低，肺内分流增加，肺水肿和肺毛细血管静水压升高为病理生加，肺水肿和肺毛细血管静水压升高为病理生理特征的临床综合征。理特征的临床综合征。二、临床表现二、临床表现1.1.症状症状vARDSARDS往往起病急，有时缓慢。多在感染、休克、创伤等往往起病急，有时缓慢。多在感染、休克、创伤等原发病的救治过程中发生，出现呼吸频速，呼吸困难，原发病的救治过程中发生，出现呼吸频速，呼吸困难，口唇及指端发绀，病人常烦躁不安。其临床特点是呼吸口唇及指端发绀，病人常烦躁不安。其临床特点是呼吸频速和紫绀进行性加重，频速和紫绀进行性加重，呼吸大于呼吸大于3030次次/min/min，且不能用，且不能用原发病解释，低氧血症且经一般氧疗难以缓解。原发病解释，低氧血症且经一般氧疗难以缓解。2.2.体征体征vARDSARDS早期肺部常无阳性体征，在中期可闻及干、湿啰音，早期肺部常无阳性体征，在中期可闻及干、湿啰音，有时可闻及少量哮鸣声，后期出现肺实变，呼吸音降低，有时可闻及少量哮鸣声，后期出现肺实变，呼吸音降低，并可听到水泡音。并可听到水泡音。二、临床表现二、临床表现3.3.辅助检查辅助检查v X X线胸片，早期胸片常为阴性，进而出现肺纹理增加和斑片状阴影，线胸片，早期胸片常为阴性，进而出现肺纹理增加和斑片状阴影，后期为大片实变阴影，并可见支气管气相，应注意后期为大片实变阴影，并可见支气管气相，应注意ARDSARDS的的X X线改变常较线改变常较临床症状迟临床症状迟4-244-24小时。且受治疗干预的影响很大。小时。且受治疗干预的影响很大。v CTCT扫描能更准确地反映病变肺区域的大小。扫描能更准确地反映病变肺区域的大小。CTCT显示的病变范围大小显示的病变范围大小常能较准确地反映气体变换的异常和肺顺应性的改变。常能较准确地反映气体变换的异常和肺顺应性的改变。CTCT扫描亦能发扫描亦能发现气压伤及小灶性的肺部感染，如间质性肺气肿、肺脓肿等。现气压伤及小灶性的肺部感染，如间质性肺气肿、肺脓肿等。v 肺气体交换障碍的监测：监测肺气体交换异常对肺气体交换障碍的监测：监测肺气体交换异常对ARDSARDS诊断和治疗具诊断和治疗具有重要价值。动脉血气分析是评价肺气体交换的主要临床手段。早期有重要价值。动脉血气分析是评价肺气体交换的主要临床手段。早期低氧血症是其特点，且不被吸氧所改善，氧合指数是诊断低氧血症是其特点，且不被吸氧所改善，氧合指数是诊断ARDSARDS与判断与判断预后的重要指标。预后的重要指标。v 血流动力学监测：血流动力学监测常表现为肺动脉楔压正常或降低，血流动力学监测：血流动力学监测常表现为肺动脉楔压正常或降低，心输出量增高。肺动脉楔压的监测有助于心输出量增高。肺动脉楔压的监测有助于ARDSARDS与心源性肺水肿的鉴别，与心源性肺水肿的鉴别，可直接指导可直接指导ARDSARDS的液体治疗，避免输液过多或血容量不足。的液体治疗，避免输液过多或血容量不足。三、护理与监测三、护理与监测 ARDS ARDS治疗的失败与临床密切细致的监测与管理息息相关。对于这治疗的失败与临床密切细致的监测与管理息息相关。对于这类病人在监护中应注意以下几点：类病人在监护中应注意以下几点：v1 1 对病人全身情况的监护：对病人全身情况的监护：包括准确监测病人生命体征变化特别是呼包括准确监测病人生命体征变化特别是呼吸功能的变化；及时抽取及采集各种标本作相应检查；保持各种引流吸功能的变化；及时抽取及采集各种标本作相应检查；保持各种引流管及静脉输液通路的通畅；注意无菌操作等。管及静脉输液通路的通畅；注意无菌操作等。v2 2 护理的重点是气管插管或气管切开后的呼吸道护理及呼吸机的管理。护理的重点是气管插管或气管切开后的呼吸道护理及呼吸机的管理。对于进行呼吸机治疗及气管切开者应做到：保持呼吸道通畅，无分泌对于进行呼吸机治疗及气管切开者应做到：保持呼吸道通畅，无分泌物蓄积；注意气道的湿化及雾化，定期开放呼吸机湿化雾化装置；掌物蓄积；注意气道的湿化及雾化，定期开放呼吸机湿化雾化装置；掌握正确的气管内吸痰方法，做到吸痰时不增加病人缺氧危险；熟悉呼握正确的气管内吸痰方法，做到吸痰时不增加病人缺氧危险；熟悉呼吸机常见故障及排除措施。吸机常见故障及排除措施。v3 3 加强病人的心理管理。加强病人的心理管理。病人常急性起病，对治疗信心不足，有恐惧、病人常急性起病，对治疗信心不足，有恐惧、焦虑心理，加上呼吸困难或已置人工气道而不能正常交流，无法表达焦虑心理，加上呼吸困难或已置人工气道而不能正常交流，无法表达需求，同时吸痰对病人也是一种强的，甚至是恶性刺激，而病人往往需求，同时吸痰对病人也是一种强的，甚至是恶性刺激，而病人往往拒绝吸痰，烦躁不安等。我们应多理解病人的痛苦，对病人多做耐心拒绝吸痰，烦躁不安等。我们应多理解病人的痛苦，对病人多做耐心说服工作，鼓励其树立战胜疾病的信心以配合治疗。说服工作，鼓励其树立战胜疾病的信心以配合治疗。急性肾衰竭急性肾衰竭一、概念一、概念v急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)(acute renal failure,ARF)是由是由各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，使肾小球滤过功能（以肌酐数周）迅速减退，使肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）降低达正常值的清除率表示）降低达正常值的50%50%以下，血尿素以下，血尿素氮（氮（BUNBUN）及血肌酐（）及血肌酐（BCrBCr）迅速升高并引起水、）迅速升高并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症。电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症。二、临床表现二、临床表现 临床表现包括原发病、急性肾衰引起代谢紊乱和并发症临床表现包括原发病、急性肾衰引起代谢紊乱和并发症等三个方面。根据临床表现和病程的共同规律，一般分为等三个方面。根据临床表现和病程的共同规律，一般分为三期。三期。（一）（一）少尿或无尿期少尿或无尿期v1 1 尿量减少：成人每日尿量持续少于尿量减少：成人每日尿量持续少于400ml400ml，或，或17ml/h17ml/h或者称为少或者称为少尿，每日少于尿，每日少于100ml100ml者称为无尿。少尿持续时间不一致，一般为者称为无尿。少尿持续时间不一致，一般为1-21-2周，周，但可短至数小时或长达但可短至数小时或长达3 3个月以上。个月以上。v2 2 氮质血症：急性肾衰竭期间，由于肾小球滤过率降低引起少尿或无氮质血症：急性肾衰竭期间，由于肾小球滤过率降低引起少尿或无尿，人体蛋白分解代谢终末产物不能排出而存留体内，致使血浆肌酐和尿，人体蛋白分解代谢终末产物不能排出而存留体内，致使血浆肌酐和尿素氮升高，从而产生氮质血症。早期症状可能有呃逆、厌食、恶心、尿素氮升高，从而产生氮质血症。早期症状可能有呃逆、厌食、恶心、呕吐，随病情发展，还可出现烦躁、抽搐乃至昏迷，并发消化道出血。呕吐，随病情发展，还可出现烦躁、抽搐乃至昏迷，并发消化道出血。二、临床表现二、临床表现（一）（一）少尿或无尿期少尿或无尿期v3 3 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：v 水过多：急性肾衰竭病人，一方面因进入液体过多，另一方面因水过多：急性肾衰竭病人，一方面因进入液体过多，另一方面因不能排出，其结果是体液潴留，致使细胞外和细胞内液间隙均扩大，不能排出，其结果是体液潴留，致使细胞外和细胞内液间隙均扩大，临床表现有软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭、肺水临床表现有软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭、肺水肿等。肿等。v 高钾血症：由于尿液排钾减少；如同时体内存在高分解状态如热高钾血症：由于尿液排钾减少；如同时体内存在高分解状态如热量摄入不足所致体内蛋白质分解。释放出钾离子；或酸中毒时细胞量摄入不足所致体内蛋白质分解。释放出钾离子；或酸中毒时细胞内钾转移至细胞外而发生高钾血症。病人可出现全身无力、肌张力内钾转移至细胞外而发生高钾血症。病人可出现全身无力、肌张力低下、手麻、恶心呕吐、神志恍惚、烦躁、嗜睡等一系列症状。心低下、手麻、恶心呕吐、神志恍惚、烦躁、嗜睡等一系列症状。心电图检查可见高耸而基底窄的电图检查可见高耸而基底窄的T T波，波，P P波消失，波消失，QRSQRS波变宽，波变宽，STST段和段和T T波融合为双相曲折波形，或心室纤颤。波融合为双相曲折波形，或心室纤颤。v 代谢性酸中毒：正常人每日固定酸性代谢产物为代谢性酸中毒：正常人每日固定酸性代谢产物为50-100mmol50-100mmol。急。急性肾衰竭时，由于酸性代谢产物排出减少，肾小管泌酸能力和保存性肾衰竭时，由于酸性代谢产物排出减少，肾小管泌酸能力和保存碳酸氢钠能力下降等，致使每日血浆碳酸氢根浓度下降碳酸氢钠能力下降等，致使每日血浆碳酸氢根浓度下降1-2mmol1-2mmol，导，导致代谢性酸中毒。致代谢性酸中毒。二、临床表现二、临床表现（一）（一）少尿或无尿期少尿或无尿期v3 3 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：v 低钠血症和低氯血症：两者多同时存在。低钠血症主要由于水过低钠血症和低氯血症：两者多同时存在。低钠血症主要由于水过多所致稀释性低钠血症；烧伤、呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失多所致稀释性低钠血症；烧伤、呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失所致，或对大剂量呋塞米尚有反应的非少尿型病人出现失钠性低钠所致，或对大剂量呋塞米尚有反应的非少尿型病人出现失钠性低钠血症。严重低钠血症可致血渗透压降低，导致水分向细胞内渗透，血症。严重低钠血症可致血渗透压降低，导致水分向细胞内渗透，出现细胞水肿，表现为急性水中毒，脑水肿症状，并加重酸中毒。出现细胞水肿，表现为急性水中毒，脑水肿症状，并加重酸中毒。低氯血症除稀释性外可因呕吐、腹泻等而加重，出现腹胀或呼吸表低氯血症除稀释性外可因呕吐、腹泻等而加重，出现腹胀或呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。v 低钙血症、高磷血症：由于低钙血症、高磷血症：由于GFRGFR降低致磷潴留，骨组织对甲状旁降低致磷潴留，骨组织对甲状旁腺素升钙作用的抵抗和血中活性维生素腺素升钙作用的抵抗和血中活性维生素D3D3水平降低，使低钙血症易水平降低，使低钙血症易发生。其发生。其ECGECG表现为表现为Q-TQ-T期间延长，临床表现为周围性感觉异常，肌期间延长，临床表现为周围性感觉异常，肌肉痉挛，幻觉和抽搐。肉痉挛，幻觉和抽搐。二、临床表现二、临床表现（一）（一）少尿或无尿期少尿或无尿期v4 4 心血管系统表现：可发生高血压、充血性心力衰竭、心律失常、心血管系统表现：可发生高血压、充血性心力衰竭、心律失常、心包炎等。高血压因肾缺血、肾素分泌增多，水分过多引起容量负心包炎等。高血压因肾缺血、肾素分泌增多，水分过多引起容量负荷过重所致；高血压、容量负荷过重、严重心律失常、代谢性酸中荷过重所致；高血压、容量负荷过重、严重心律失常、代谢性酸中毒等是导致心力衰竭的原因；电解质失衡如高钾血症可致心律失常；毒等是导致心力衰竭的原因；电解质失衡如高钾血症可致心律失常；心包炎是尿毒症晚期的严重并发症，多表现为心包摩擦音和胸痛。心包炎是尿毒症晚期的严重并发症，多表现为心包摩擦音和胸痛。v5 5 呼吸系统表现：可有咳嗽、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、胸闷等，呼吸系统表现：可有咳嗽、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、胸闷等，也可发生急性呼吸窘迫综合征。其原因与体液潴留、肺水肿、心力也可发生急性呼吸窘迫综合征。其原因与体液潴留、肺水肿、心力衰竭有关。衰竭有关。v6 6 感染：是少尿期常见而严重的并发症之一，最常见的感染部位依感染：是少尿期常见而严重的并发症之一，最常见的感染部位依次为肺部、尿路、伤口和全身。次为肺部、尿路、伤口和全身。二、临床表现二、临床表现（二）（二）多尿期多尿期v病人度过少尿期后，尿量逐渐增多至病人度过少尿期后，尿量逐渐增多至400ml/d400ml/d以上时，即进入多尿期。以上时，即进入多尿期。多尿使水肿消退，血压、多尿使水肿消退，血压、BUNBUN和和SCrSCr逐渐恢复正常，本期一般持续逐渐恢复正常，本期一般持续1-31-3周，可发生脱水、低血压（低血容量）、低血钠、低血钾，应注意周，可发生脱水、低血压（低血容量）、低血钠、低血钾，应注意监测和纠正。监测和纠正。（三）（三）恢复期恢复期v病人自我感觉良好，病人自我感觉良好，BUNBUN和和BCrBCr逐渐接近正常，尿量逐渐恢复正常。逐渐接近正常，尿量逐渐恢复正常。这一时期约需要这一时期约需要3-63-6个月，恢复期病人身体比较虚弱，由于身体抵抗个月，恢复期病人身体比较虚弱，由于身体抵抗力低下易合并感染。力低下易合并感染。三、护理与监测三、护理与监测 急性肾衰竭是一种危重症，死亡率高，因此，应严密监测，精心急性肾衰竭是一种危重症，死亡率高，因此，应严密监测，精心护理，及时发现病情变化并及时处理，以改善病人的预后。护理，及时发现病情变化并及时处理，以改善病人的预后。（一）（一）少尿期的监护少尿期的监护v1 1 尿量：少尿期必须严格控制液体摄入，监测每小时尿量、密度、尿的颜色尿量：少尿期必须严格控制液体摄入，监测每小时尿量、密度、尿的颜色及性质，每及性质，每4-84-8小时计算小时计算1 1次出入量，以随时调整输液量和速度，如补液过量次出入量，以随时调整输液量和速度，如补液过量而发生水中毒，导致急性肺水肿、心力衰竭等并发症。有条件者用微量输液而发生水中毒，导致急性肺水肿、心力衰竭等并发症。有条件者用微量输液泵输液。记泵输液。记2424小时出入水量。小时出入水量。v2 2 细心观察病情，连续监测细心观察病情，连续监测ECGECG及生命体征变化，必要时监测血氧饱和度、神及生命体征变化，必要时监测血氧饱和度、神志、瞳孔、维持心肺、血管功能。并详细记录护理记录单。志、瞳孔、维持心肺、血管功能。并详细记录护理记录单。v 血压：急性肾衰常合并高血压。多为容量依赖性的，密切监测血压并积极血压：急性肾衰常合并高血压。多为容量依赖性的，密切监测血压并积极控制高血压，可以减少心力衰竭和脑血管意外的发生。控制高血压，可以减少心力衰竭和脑血管意外的发生。v 心电图：监测心电图：监测ECGECG不仅可发现电解质紊乱，如高钾血症和低钾血症，也能不仅可发现电解质紊乱，如高钾血症和低钾血症，也能及时发现严重的心律失常如房室传导阻滞、室性早搏、室颤等，还能发现心及时发现严重的心律失常如房室传导阻滞、室性早搏、室颤等，还能发现心肌缺血等异常改变。肌缺血等异常改变。v 心率：心率的变化是重要的临床线索，心率增快可见于低钾血症、心力衰心率：心率的变化是重要的临床线索，心率增快可见于低钾血症、心力衰竭等情况，心率减慢可见于高钾血症。竭等情况，心率减慢可见于高钾血症。v 呼吸：观察病人呼吸频率和节律、血氧饱和度，有无呼吸困难、咳嗽、咯呼吸：观察病人呼吸频率和节律、血氧饱和度，有无呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰等表现，防止肺水肿发生。粉红色泡沫痰等表现，防止肺水肿发生。v 观察有无神经系统症状：如肌肉痉挛、抽搐、癫痫发作、意识障碍灯，防观察有无神经系统症状：如肌肉痉挛、抽搐、癫痫发作、意识障碍灯，防止尿毒症性脑病发生。止尿毒症性脑病发生。三、护理与监测三、护理与监测（一）（一）少尿期的监护少尿期的监护v3 3 体重、血钠、体重、血钠、CVPCVP：急性肾衰竭病人由于分解代谢增强，每日体重：急性肾衰竭病人由于分解代谢增强，每日体重减轻约减轻约0.3kg0.3kg。应每日测定体重，如每日体重减轻。应每日测定体重，如每日体重减轻0.3-0.5kg0.3-0.5kg，血钠为，血钠为140-145mmol/L140-145mmol/L，CVPCVP正常，提示补液适当；如体重无变化，血钠正常，提示补液适当；如体重无变化，血钠140mmol/L140mmol/L，且，且CVPCVP升高，提示补液过多；如每日体重减轻升高，提示补液过多；如每日体重减轻1kg1kg以上，以上，血钠血钠145mmol/L145mmol/L，CVPCVP低于正常，提示有脱水、补液不足；如果低于正常，提示有脱水、补液不足；如果CVPCVP过高，提示有充血性心力衰竭，应及时处理。过高，提示有充血性心力衰竭，应及时处理。v4 4 血钾：高钾血症是少尿期的主要死因，应密切监测血钾变化，控制血钾：高钾血症是少尿期的主要死因，应密切监测血钾变化，控制血钾在血钾在6 mmol/L6 mmol/L以下，严格控制钾的摄入。以下，严格控制钾的摄入。v5 BUN5 BUN和和BCrBCr：监测：监测BUNBUN和和BCrBCr，了解肾功能情况，按医嘱给予对肾功能，了解肾功能情况，按医嘱给予对肾功能损害较小的抗生素。如果损害较小的抗生素。如果BUNBUN上升上升14.3mmol/(L.d)14.3mmol/(L.d)，BCrBCr上升上升177umol/(L.d)177umol/(L.d)，提示高分解代谢型急性肾小管坏死，应尽早针对病，提示高分解代谢型急性肾小管坏死，应尽早针对病因和代谢紊乱进行积极治疗。因和代谢紊乱进行积极治疗。三、护理与监测三、护理与监测（一）（一）少尿期的监护少尿期的监护v6 6 观察水肿情况：少尿期由于盐和水排出减少致水钠潴留，常常导致观察水肿情况：少尿期由于盐和水排出减少致水钠潴留，常常导致全身浮肿，应注意观察水肿消退情况，并应加强皮肤护理，如保持床全身浮肿，应注意观察水肿消退情况，并应加强皮肤护理，如保持床单位清洁、平整、干燥；定时翻身、拍背每单位清洁、平整、干燥；定时翻身、拍背每2 2小时小时1 1次，防止骨隆突处次，防止骨隆突处受压；穿刺后穿刺点宜久压，以防渗液；保持皮肤清洁干燥，会阴部受压；穿刺后穿刺点宜久压，以防渗液；保持皮肤清洁干燥，会阴部清洗后扑爽身粉，必要时在两侧夹无菌纱布，保持干燥；抬高肢体，清洗后扑爽身粉，必要时在两侧夹无菌纱布，保持干燥；抬高肢体，以促进静脉回流，减轻水肿。以促进静脉回流，减轻水肿。v7 7 监测血常规、凝血机制等，观察有无消化道出血。协助采集标本及监测血常规、凝血机制等，观察有无消化道出血。协助采集标本及时送检。时送检。v8 8 给予低蛋白低磷饮食，限制食物中钾的摄入。给予低蛋白低磷饮食，限制食物中钾的摄入。三、护理与监测三、护理与监测（一）（一）少尿期的监护少尿期的监护v9 9 透析监护：透析监护：v 血液透析的监护：血液透析的监护：透析前向病人说明透析的目的和过程，消除透析前向病人说明透析的目的和过程，消除紧张心理。紧张心理。协助病人采取正确舒适的体位，并注意保暖。协助病人采取正确舒适的体位，并注意保暖。保持保持血管通路。血管通路是病人的生命线，应严格无菌操作，穿刺尽量一血管通路。血管通路是病人的生命线，应严格无菌操作，穿刺尽量一针见血。动、静脉瘘口或创面发生漏血，应及时报告医生处理。针见血。动、静脉瘘口或创面发生漏血，应及时报告医生处理。密切观察透析反应，监测血压、脉搏、呼吸，并每小时记录密切观察透析反应，监测血压、脉搏、呼吸，并每小时记录1 1次。次。在血透过程中，要对血流量、动脉压、静脉压、温度、电导率、透析在血透过程中，要对血流量、动脉压、静脉压、温度、电导率、透析液压、漏血、气泡探测等监护装置进行严密监测，并准确记录。液压、漏血、气泡探测等监护装置进行严密监测，并准确记录。透析前后测体重、透析前后测体重、BUNBUN、BCrBCr、血气分析、电解质，必要时检查血常规、血气分析、电解质，必要时检查血常规及血小板。及血小板。动、静脉内瘘病人拔针时，用无菌纱布压迫穿刺点动、静脉内瘘病人拔针时，用无菌纱布压迫穿刺点2020分钟以上，防止出血。分钟以上，防止出血。动、静脉外瘘病人，透析完毕时接上连接动、静脉外瘘病人，透析完毕时接上连接管，用无菌纱布、绷带包扎固定。管，用无菌纱布、绷带包扎固定。造瘘肢体严禁受压，包括静脉造瘘肢体严禁受压，包括静脉穿刺、输液及测血压，不穿紧袖口衣服。穿刺、输液及测血压，不穿紧袖口衣服。透析后应严密观察病情透析后应严密观察病情变化，注意有无出血倾向、低血压、心力衰竭等。变化，注意有无出血倾向、低血压、心力衰竭等。8 8小时内尽量避免小时内尽量避免各种穿刺和注射。各种穿刺和注射。三、护理与监测三、护理与监测（一）（一）少尿期的监护少尿期的监护v 腹膜透析的监护：腹膜透析的监护：协助病人取卧位或坐位，注意保暖，鼓励病协助病人取卧位或坐位，注意保暖，鼓励病人咳嗽、翻身。人咳嗽、翻身。严格执行无菌操作，仔细核对腹透液中添加药物严格执行无菌操作，仔细核对腹透液中添加药物的剂量。配置透析液，换管换袋，要按无菌操作作常规。的剂量。配置透析液，换管换袋，要按无菌操作作常规。腹透液腹透液温度适宜，一般在温度适宜，一般在37-4037-40之间。每次灌入量在之间。每次灌入量在1000-2000ml1000-2000ml。注注意观察生命体征变化，并详细记录。意观察生命体征变化，并详细记录。观察透析后流出液的颜色，观察透析后流出液的颜色，如有混浊，及时通知医生。注意观察有无腹膜炎等并发症。如有混浊，及时通知医生。注意观察有无腹膜炎等并发症。准确准确记录出入液量，每日交换次数及透析时间。记录出入液量，每日交换次数及透析时间。观察透析管周围有无观察透析管周围有无渗血、渗液，有无红肿及脓性分泌物，定期更换敷料，保持局部干燥。渗血、渗液，有无红肿及脓性分泌物，定期更换敷料，保持局部干燥。防止透析管折叠、扭曲，管道系统接头处应牢固，防止滑脱。防止透析管折叠、扭曲，管道系统接头处应牢固，防止滑脱。遵遵医嘱定期作透出液细菌、真菌等培养及常规检查。医嘱定期作透出液细菌、真菌等培养及常规检查。三、护理与监测三、护理与监测（二）（二）多尿期的监护多尿期的监护v1 1 监测尿量、入量及体重，按计算的出入量，调节输液速度，防止发监测尿量、入量及体重，按计算的出入量，调节输液速度，防止发生过度脱水。生过度脱水。v2 2 遵医嘱采血作生化检查，及时发生异常。尤其是多尿期随着尿量增遵医嘱采血作生化检查，及时发生异常。尤其是多尿期随着尿量增多，高钾血症很快转为低钾血症，甚至产生严重的心律失常，应及时多，高钾血症很快转为低钾血症，甚至产生严重的心律失常，应及时补钾。如出现心率快、全身乏力、腹胀、恶心、呕吐、抽搐，应考虑补钾。如出现心率快、全身乏力、腹胀、恶心、呕吐、抽搐，应考虑电解质紊乱，立即报告医生。电解质紊乱，立即报告医生。v3 3 补充营养，可适当增加蛋白质、桔子汁、水果、蔬菜的摄入。补充营养，可适当增加蛋白质、桔子汁、水果、蔬菜的摄入。（三）（三）恢复期的监护恢复期的监护v1 1 避免使用肾毒性药物，定期查肾功能及尿常规，以观察肾脏恢复情避免使用肾毒性药物，定期查肾功能及尿常规，以观察肾脏恢复情况。况。v2 2 加强营养，饮食以高热量、高维生素、适当蛋白质为宜。加强营养，饮食以高热量、高维生素、适当蛋白质为宜。v3 3 督促病人适当锻炼，以增强体质，促进早日康复。督促病人适当锻炼，以增强体质，促进早日康复。休休 克克一、概念一、概念v休克休克(shock)(shock)是由于失血、失液、创伤、感染、是由于失血、失液、创伤、感染、心力衰竭、过敏及药物中毒等所致的全身微循心力衰竭、过敏及药物中毒等所致的全身微循环障碍，组织和器官氧合及血液灌注不足，进环障碍，组织和器官氧合及血液灌注不足，进而导致细胞代谢障碍，器官功能障碍等一系列而导致细胞代谢障碍，器官功能障碍等一系列全身反应的病理综合征。全身反应的病理综合征。二、临床表现二、临床表现（一）（一）休克代偿期表现休克代偿期表现v病人精神兴奋、紧张、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、病人精神兴奋、紧张、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压无变化或稍有增高，一般收缩压仍在正常脉搏细速、血压无变化或稍有增高，一般收缩压仍在正常范围内，舒张压可升高，脉压缩小，肾血管收缩后尿量减范围内，舒张压可升高，脉压缩小，肾血管收缩后尿量减少，成人尿量一般每小时大于少，成人尿量一般每小时大于30ml30ml，休克病人可减少至每，休克病人可减少至每小时小时20ml20ml以下，此期如及时处理，休克将迅速纠正，否则，以下，此期如及时处理，休克将迅速纠正，否则，休克将进入抑制期。休克将进入抑制期。v在感染性休克中，此期病人可出现兴奋或精神萎靡，嗜睡。在感染性休克中，此期病人可出现兴奋或精神萎靡，嗜睡。体温突然升高至体温突然升高至39-4039-40以上或下降至以上或下降至3636以下，伴畏寒、以下，伴畏寒、寒战、面色苍白、心率增快、呼吸加速、过度换气等，如寒战、面色苍白、心率增快、呼吸加速、过度换气等，如继续发展将进入休克抑制期。继续发展将进入休克抑制期。二、临床表现二、临床表现（二）（二）休克失代偿期表现休克失代偿期表现v病人由兴奋转入抑制，表现神志淡漠，反应迟钝，甚至病人由兴奋转入抑制，表现神志淡漠，反应迟钝，甚至出现神志不清或昏迷，口唇、肢端发绀，四肢厥冷，出出现神志不清或昏迷，口唇、肢端发绀，四肢厥冷，出冷汗，脉细速，血压下降或测不出，脉压小，尿少，或冷汗，脉细速，血压下降或测不出，脉压小，尿少，或无尿，皮肤粘膜出现瘀斑或有消化道出血，呼吸困难，无尿，皮肤粘膜出现瘀斑或有消化道出血，呼吸困难，动脉氧分压下降至动脉氧分压下降至8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)以下，大量输氧仍不以下，大量输氧仍不能改善，此时病死率极高。能改善，此时病死率极高。三、护理与监测三、护理与监测 休克发病急、进展快、病情变化迅速，医护人员必须休克发病急、进展快、病情变化迅速，医护人员必须严密观察，对重要器官功能进行监测，发现异常及时处理，严密观察，对重要器官功能进行监测，发现异常及时处理，实行专人护理，抢救必须争分夺秒。实行专人护理，抢救必须争分夺秒。（一）（一）循环系统监护循环系统监护v1 1 多功能心电监护仪常规监测多功能心电监护仪常规监测 心率、脉搏、无创血压及心率、脉搏、无创血压及指脉搏动脉血氧饱和度。每指脉搏动脉血氧饱和度。每1515分钟至分钟至3030分钟测量并记录分钟测量并记录1 1次。次。如心率快，脉搏细速，无创血压为如心率快，脉搏细速，无创血压为80/50mmHg80/50mmHg，且脉压小于，且脉压小于30 mmHg30 mmHg，需定时测量，如果血压仍继续进行性下降，甚至，需定时测量，如果血压仍继续进行性下降，甚至测量不出，说明病情危重，应及时通知医生处理，同时缩短测量不出，说明病情危重，应及时通知医生处理，同时缩短测量时间为测量时间为5-105-10分钟分钟1 1次。次。三、护理与监测三、护理与监测2 2 血流动力学监测（以有创监测为主）：血流动力学监测（以有创监测为主）：v 动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压(MAP)(MAP)，如桡动脉置管直，如桡动脉置管直接测压，可以迅速而直观地反应瞬时动脉压力，较无创压力监测更精接测压，可以迅速而直观地反应瞬时动脉压力，较无创压力监测更精确。确。v 中心静脉置管测定中心静脉压中心静脉置管测定中心静脉压(CVP)CVP(CVP)CVP即接近心脏的大静脉压力，即接近心脏的大静脉压力，可以表示相对血容量及右心功能，亦可间接反映左心功能和左心前负可以表示相对血容量及右心功能，亦可间接反映左心功能和左心前负荷。荷。CVPCVP正常值为正常值为6-12cmH2O6-12cmH2O，CVPCVP6cmH2O6cmH2O为血容量不足，为血容量不足，CVPCVP12cmH2O12cmH2O为心功能不全。值得注意的是为心功能不全。值得注意的是CVPCVP之值受腹内压、胸内压的影之值受腹内压、胸内压的影响，如有腹水的病人，从下腔静脉置管测得响，如有腹水的病人，从下腔静脉置管测得CVPCVP往往增高，而使用呼往往增高，而使用呼吸机治疗用吸机治疗用PEEPPEEP时，即使从上腔静脉测时，即使从上腔静脉测CVPCVP，所得之值也会有所增高。，所得之值也会有所增高。v 用用Swan-GanzSwan-Ganz导管从右颈内静脉插入通过上腔静脉导管从右颈内静脉插入通过上腔静脉右心房右心房右心右心室室肺动脉分支内测定肺动脉楔压肺动脉分支内测定肺动脉楔压(PAWP)(PAWP)和肺毛细血管楔压和肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)，更准确地反映左房压的变化。更准确地反映左房压的变化。PAWPPAWP正常值为正常值为8-12mmHg8-12mmHg，如，如PAWPPAWP8mmHg8mmHg，表示相对血容量不足。通过，表示相对血容量不足。通过Swan-GanzSwan-Ganz导管还可以测定心排血导管还可以测定心排血量量(CO)(CO)混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO2)(SvO2)等。等。PAWPPAWP、CVPCVP、MAPMAP与治疗的关系与治疗的关系CVPPAWPMAP原因判断原因判断处理原则处理原则低低低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高高高低低心功能不全或血容量相对心功能不全或血容量相对过多过多给正性肌力药物纠酸、血管扩给正性肌力药物纠酸、血管扩张剂张剂高高高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩扩张血管扩张血管正常正常正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液实验补液实验补液实验：补液实验：100-200ml100-200ml等渗盐水在等渗盐水在5-105-10分钟内快速滴入，如分钟内快速滴入，如MAPMAP升高，升高，CVPCVP不不升高或反而下降，可再增加输入量：如升高或反而下降，可再增加输入量：如CVPCVP立即上升立即上升294-490Pa(3-5cmH2O)294-490Pa(3-5cmH2O)，而，而MAPMAP不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。三、护理与监测三、护理与监测v3 3 根据以上监测指标来估计血容量和微循环的情况，及时调整输液根据以上监测指标来估计血容量和微循环的情况，及时调整输液（血）量和输液速度。处理休克时一般迅速建立两条静脉输液通路，（血）量和输液速度。处理休克时一般迅速建立两条静脉输液通路，其中一条通路为置入双腔中心静脉留置管，以供快速，大量补血、补其中一条通路为置入双腔中心静脉留置管，以供快速，大量补血、补液用。同时也可以连结三通测定液用。同时也可以连结三通测定CVPCVP，从另一腔抽血做检查等；另一，从另一腔抽血做检查等；另一条选表浅静脉穿刺（用套管针），此路可用来均匀而缓慢地滴入血管条选表浅静脉穿刺（用套管针），此路可用来均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。血管活性药物一般用微电脑注活性药物或其他需要控制滴速的药物。血管活性药物一般用微电脑注射泵或微电脑输液泵限速滴入。快速输液时要注意病人有无咳嗽和血射泵或微电脑输液泵限速滴入。快速输液时要注意病人有无咳嗽和血性泡沫痰。警惕大量快速补液而出现的急性肺水肿和急性心衰的发生。性泡沫痰。警惕大量快速补液而出现的急性肺水肿和急性心衰的发生。v4 4 遵医嘱抽血做动脉血气分析、血常规、遵医嘱抽血做动脉血气分析、血常规、E6AE6A等生化检查，按时追回等生化检查，按时追回结果，了解病人呼吸功能及电解质情况，以便调整输液，纠正酸碱失结果，了解病人呼吸功能及电解质情况，以便调整输液，纠正酸碱失衡，纠正电解质紊乱。衡，纠正电解质紊乱。三、护理与监测三、护理与监测v5 5 准确记录准确记录2424小时出入水量，严格查对制度、防止差错事故。小时出入水量，严格查对制度、防止差错事故。v6 6 加强各种动、静脉留置管道的护理加强各种动、静脉留置管道的护理v 固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折，防止脱出血管外，固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折，防止脱出血管外，尤其是点滴升压药或碳酸氢钠等碱性药物时，应随时观察液体有无外尤其是点滴升压药或碳酸氢钠等碱性药物时，应随时观察液体有无外渗，以免升压药与强碱类药物致组织坏死。渗，以免升压药与强碱类药物致组织坏死。v 保持管道通畅，每天可用肝素盐水冲管保持管道通畅，每天可用肝素盐水冲管4-64-6次，（肝素盐水为即次，（肝素盐水为即0.9%0.9%生理盐水生理盐水10ml10ml加肝素加肝素10mg10mg）每次冲）每次冲5-10ml5-10ml，以防管道堵塞。，以防管道堵塞。v 严格无菌操作，每天更换输液管道，三通接头及延长连接管，检严格无菌操作，每天更换输液管道，三通接头及延长连接管，检查穿刺点周围皮肤有无红、肿、痛，及脓性分泌物。如果病人有局部查穿刺点周围皮肤有无红、肿、痛，及脓性分泌物。如果病人有局部静脉炎症，且有不明原因的高热，则要及时抽血做细菌培养，同时拔静脉炎症，且有不明原因的高热，则要及时抽血做细菌培养，同时拔除导管并剪导管尖端做细菌培养，预防导管性败血症发生。除导管并剪导管尖端做细菌培养，预防导管性败血症发生。三、护理与监测三、护理与监测（二）（二）神经系统监护神经系统监护v1 1 意识方面，病人休克早期往往神志清楚，但表现兴奋、紧张、恐惧、烦躁意识方面，病人休克早期往往神志清楚，但表现兴奋、紧张、恐惧、烦躁不安，此时，医务人员应关心同情病人，耐心劝慰，使其能接受治疗与护理。不安，此时，医务人员应关心同情病人，耐心劝慰，使其能接受治疗与护理。给病人取休克体位（头部抬高约给病人取休克体位（头部抬高约10-2010-20，下肢抬高，下肢抬高5-305-30，保持环境安静，保持环境安静，避免不必要的搬动。严重休克病人意识由兴奋转入抑制状态，表情淡漠、神避免不必要的搬动。严重休克病人意识由兴奋转入抑制状态，表情淡漠、神志恍惚、意识模糊或昏迷，表示脑缺氧严重，病情恶化，需迅速处理，对于志恍惚、意识模糊或昏迷，表示脑缺氧严重，病情恶化，需迅速处理，对于躁动不安、神志不清的病人，肢体应适当约束，同时拉上床护栏，以防病人躁动不安、神志不清的病人，肢体应适当约束，同时拉上床护栏，以防病人坠床跌伤。坠床跌伤。v2 2 对昏迷病人应每小时监测瞳孔的大小、对光反射及双侧是否对称，如双侧对昏迷病人应每小时监测瞳孔的大小、对光反射及双侧是否对称，如双侧瞳孔散大、且对光反射消失，说明脑组织严重缺氧，预后不佳。瞳孔散大、且对光反射消失，说明脑组织严重缺氧，预后不佳。v3 3 体温的监测：大多数休克病人体温偏低，因低温对微循环不利，护理这类体温的监测：大多数休克病人体温偏低，因低温对微循环不利，护理这类病人时应注意保暖，调节室温病人时应注意保暖，调节室温20-2220-22，用恒温器输血、输液，给病人加盖棉，用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于被、毛毯保暖，必要时可