ARDS诊治新进展上半年

ARDS诊治新进展诊治新进展定义定义l急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由各种非心源性原因所导致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增高的临床综合征，主要表现为急性进行性呼吸困难（窘迫）和难治性低氧血症。是急性呼吸衰竭的一种类型。历史历史l1945年，二战时军医首次记载ARDS临床与X线表现及病理改变；曾命名“创伤性肺衰竭”“湿肺综合征”等。l1967年，Ashbaugh观察12例患者临床表现、X线胸片及病理改变均类似新生儿呼吸窘迫综合征（IRDS）；提出“成人呼吸窘迫综合征”（“adult”ARDS)。l1994年，ARDS欧美联席会议提出以“acute”代替“adult”，并将急性肺损伤（ALI）引入ARDS前期，而ARDS为重度ALI概念。1994年欧美联席会议诊断标准年欧美联席会议诊断标准 标准 急性肺损伤 (ALI)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)起病急性急性氧合指数（无论是否使用PEEP)Pa O2/FiO2 300mmHgPa O2/Fi O2 200mmHg胸部X线双侧浸润影双侧浸润影肺动脉嵌顿压18或无左房压升高的临床证据 18或无左房压升高的临床证据对诊断标准的疑问一：对诊断标准的疑问一：对诊断标准的疑问二：对诊断标准的疑问二：对诊断标准的疑问三：对诊断标准的疑问三：lCT比普通X线提供的信息量更多、更准确lCT在普及，具有可行性l通过CT可以计算出患者潮气量与CT测量的可通气的肺组织成正比，而不是患者体重对影像学改变的判读对影像学改变的判读l看看所谓的“专家读片”l 影像学专家读片符合率最好 80%左右；l若由麻醉学专家或者ICU专家读片 符合率仅40-50%。对诊断标准的疑问四：对诊断标准的疑问四：lFerguson等的一项临床研究显示在71例置入Swan-Ganz导管的ARDS与ARDS高危患者中，PAWP最高为22.5mmHg,中位数为16.6mmHg,可以看出在ARDS与ARDS高危患者中PAWP18mmHg是较常见的一种情况，但1994年的标准把它们给排除在外了。lJAMA,published online May 21,2012The Berlin Definition of ARDS发病时间 已有的临床损伤或新发或原有的呼吸系统症状加重出现在1周内 胸部影像学 双侧模糊影 肺水肿 不能完全用心力衰竭或容量过负荷解释的呼衰氧合指数 轻度 200mmHgPo2/Fio2 300mmHg with PEEP or CPAP5cmH2O 中度 100mmHgPo2/Fio2 200mmHg with PEEP5cmH2O 重度 Po2/Fio2100mmHg with PEEP5cmH2O 柏林定义改变了什么？柏林定义改变了什么？l时间：1w，并强调了去除危险因素的重要性l胸部影像学：12个胸片数据库，35-80%l强调了ARDS可以和心源性肺水肿并存：有危险因素诊断没有问题；如果没有危险因素，需用心脏超声等评价心功能（注意血管外肺水尚不能作为诊断标准）l引入了PEEP or CPAP5cmH2O柏林定义还存在什么尚待解决的柏林定义还存在什么尚待解决的问题？问题？l影像学的一致性的问题l引入了PEEP or CPAP5cmH2O带来的新问题治疗治疗治疗原则：l尽早控制原发病，祛除病因是最关键最主要的环节，亦是最棘手最困难的问题。l采取以机械通气为主的综合措施，纠正低氧，使肺泡充分扩张，增加FRC，维持有效的肺泡通气。l改善与维持组织灌注，保证充分氧合。l防止危及生命的并发症，尤其是MODS，维护重要脏器的功能。呼吸支持治疗技术呼吸支持治疗技术呼吸支持的目的呼吸支持的目的l纠正难治性缺氧、防止肺泡萎陷，拮抗肺水肿，改善气体交换，减少自主呼吸作功，防止呼吸肌疲劳，为患者的综合治疗赢得时间。ARDS病理学改变病理学改变l病理变化特征是弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage,DAD)，呈进行性。具体有肺泡水肿、肺间质水肿，间质纤维化，局灶出血，肺血管充血，肺泡细胞增生，透明膜形成等。病变与发病时间有关。早期主要表现为剧烈的炎症反应。形态学改变大致分为三阶段：形态学改变大致分为三阶段：l渗出期(early exudative phase)l增生期(proliferative phase)l纤维化期(fibrotic phase)病理学特征病理学特征呈弥漫性肺损伤但具以下特征：l 病变部位不均一性l病理过程的不均一性l病因相关的病理改变多样性1992年年Lachman提出：提出：open the lung and keep the lung open说说机械通气的二三事说说机械通气的二三事l肺保护性通气策略l肺复张l最佳PEEP肺保护性通气策略肺保护性通气策略大潮气量小潮气量允许性高碳酸血症最佳呼气末正压均一性非均一性机械通气相关性肺损伤：气压伤、容积伤、萎陷伤肺保护性通气策略肺保护性通气策略2000年5月，New England Journal of Medicine发表ARDSnet 的研究成果：ARDS患者死亡率：31%vs.40%小潮气量组(6ml/kg)vs.常规潮气量组(12 ml/kg)是小潮气量？还是限制气道压？是小潮气量？还是限制气道压？其实质是：限制气道压、而不是小潮气量其实质是：限制气道压、而不是小潮气量肺复张肺复张1.控制性肺膨胀控制性肺膨胀(SI)法法2.PEEP递增法递增法3.压力控制压力控制(PCV)法法Methods for Recruitment影响肺复张效果的因素影响肺复张效果的因素lARDS的病因l肺损伤的严重程度l患者的病程l实施肺复张的压力、时间和频率l不同的肺复张方法l患者的体位影响肺复张的效果l肺的可复张性肺复张效果的评价方法肺复张效果的评价方法l动脉血气法l呼吸力学参数测定法lCT法lEIT法最佳最佳PEEP(optimum PEEP)?lWhats optimum PEEP?l最佳PEEP有什么意义？l目前临床上用什么方法滴定最佳PEEP?那个方法确定的PEEP好？最佳最佳PEEP概念及意义概念及意义l20世纪60年代末已经提出PEEP的概念l半个世纪来最佳PEEP的概念已经形成，但以什么方法能够获得最佳PEEP是一直探讨的热点问题l以既能达到最大限度的肺复张，最大的氧合状态，又不影响心排血量及诱发肺损伤为基本原则临床常用的滴定最佳临床常用的滴定最佳PEEP的方法的方法l最大氧输送法lP-V曲线l最大顺应性法l肺牵张指数法lCT法l经食道测压法lEIT(electrical impedance tomography)法PEEP=LIP+2cm H2o 是是“最佳最佳PEEP”？允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症(PHC)Permissive hypercapmia新的通气方式新的通气方式l液体通气l反比通气（IRV)l高频通气（high frequency ventilation)：高频振荡通气high frequency oscillatory ventilation;高频喷射通气high frequency jet ventilation等。l神经电活动辅助通气(neural adjusted ventilatory assist,NAVA)：以膈肌电信号监测技术(Edi)为基础。新的支持技术新的支持技术体外膜肺氧合-ECMO治疗措施治疗措施l呼吸支持治疗l药物治疗l免疫治疗l细胞治疗和基因治疗药物治疗药物治疗l糖皮质激素（GC)l肺泡表面活性物质（PS）l前列腺素E1(PGE1)l一氧化氮（NO)l乙酰半胱氨酸（NAC)l沙丁胺醇重症重症ARDS治疗的治疗的“六步法六步法”l2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤（简称“六步法”）。治疗措施治疗措施l呼吸支持治疗l药物治疗l免疫治疗l细胞治疗和基因治疗治疗措施治疗措施l呼吸支持治疗l药物治疗l免疫治疗l细胞治疗和基因治疗综合治疗之：综合治疗之：液体管理液体管理小结小结l诊断l治疗：重点讨论了呼吸支持治疗Thank you for your attention!