24 小时动态血压控制重要性与临床意义

24小时动态血压控制小时动态血压控制重要性与临床意义重要性与临床意义1血压升高是心血管疾病的重要危险因素MacMahon et al.Lancet 1990卒中与舒张压(基线舒张压分成五类)7项前瞻性研究，843个事件卒中的相对危险性通常舒张压12 3 4 576 84 91 98 105mmHg4.002.001.000.500.25冠心病与舒张压(基线舒张压分成五类)9项前瞻性研究，4856个事件冠心病的相对危险性通常舒张压4.002.001.000.500.2512 3 4 576 84 91 98 105mmHg2终点事件降低主要得益于有效的血压控制事件减少率T=治 疗C=对 照TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究对象数目020040060080010001200 卒中39 冠心病 16血管性死亡 21其他死亡 2非致死事件致死事件3脑卒中脑卒中冠心病冠心病降低降低%/舒张压舒张压降低降低6 mm Hg 流行流行病学数据病学数据 随机随机试验试验 流行流行病学数据病学数据 随机随机试验试验0 10 20 30 40 50抗抗高血压药物治疗的随机临床试验的结果高血压药物治疗的随机临床试验的结果Collins and Peto,19944Isles et al,1986Glasgow 临床临床研究中接受治疗的高血压患研究中接受治疗的高血压患者与对照组的病死率者与对照组的病死率年龄年龄(岁岁)4554 5564 65744554 5564 6574女女性性男性男性CV死亡死亡数数/1000 病人年病人年70605040302010 070605040302010 0Glasgow 达标达标 DBP90 mm Hg所有所有病人病人初始初始 DBP 90 mm HgRenfrew Paisley5血压控制良好的高血压患者，心血管血压控制良好的高血压患者，心血管事件的危险性，仍高于正常血压个事件的危险性，仍高于正常血压个体体Isles et al,19866目前降压治疗与预期的疗效相比仍欠理想目前降压治疗与预期的疗效相比仍欠理想治疗治疗时间不足时间不足开始开始治疗过迟治疗过迟使用使用的药物有代谢不良反应的药物有代谢不良反应未未考虑到多重危险因素的作用考虑到多重危险因素的作用相对性相对性治疗治疗失败失败Levy et al,1990可能因素：7相对性治疗失败相对性治疗失败Levy et al,1990关注诊所血压控制个别点的治疗关注24h血压控制24h多点的治疗传统治疗观点现代治疗观点8现有现有的证据提示的证据提示:l24小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测 靶器官的损害靶器官的损害l当当夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加l当清晨血压升高时，当清晨血压升高时，心血管事件发病率较高心血管事件发病率较高l血压血压的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素动态血压动态血压与靶器官损害与靶器官损害Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,19909*p0.05White et al,1993左室左室重量指数重量指数(LVMI)与升高的收缩压的关联性与升高的收缩压的关联性关联关联系数系数(r)常规常规 或或 偶测偶测 血压血压白天白天平均平均 SBP升高升高夜间平均夜间平均 SBP升高升高 24-h平均平均 SBP升高升高*n=150.80.60.40.20.0横横 断断 面研究面研究10Mancia et al,1997关联关联系数系数(r)收缩压收缩压舒张压舒张压诊室诊室测量测量(n=158)24 h平均平均压压(n=158)在在家测量家测量(n=154)00.10.40.30.2LVMI 的的变化与血压变化的关联性变化与血压变化的关联性p0.01p10%;10%*年龄、年龄、性别、性别、BMI、诊室血压诊室血压、肌酐、肌酐、血脂、抗高血压药物相匹配血脂、抗高血压药物相匹配Cr Cl的的降低降低(ml/min.月月)蛋白蛋白尿水平尿水平(mg/24 h)夜间夜间血压与血压与 Cr Cl的的关联性关联性夜间夜间血压与血压与 蛋白蛋白尿的关联性尿的关联性Timio et al,1993-0.193900.0010.01高血压高血压肾脏疾病的进展肾脏疾病的进展(3 年年):夜间夜间血压的重要性血压的重要性非非勺型勺型(n=28)-0.33659r2=0.45 r2=0.220.010.01P 值值16不同不同血压水平无心血管事件的生存曲线血压水平无心血管事件的生存曲线Verdecchia et al,1994400随访随访时间时间(周周)0.90.9250.950.97510100200300无无事件生存概率事件生存概率勺型勺型(n=690)非非勺型勺型(n=265)171例高血压患者的例高血压患者的24小时的血压情况小时的血压情况:早晨早晨血血压的压的波动波动时间时间血压血压(mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00觉醒觉醒时间时间睡眠睡眠18016014012010080Millar-Craig et al,1978;Mancia et al,198318与早晨血压与早晨血压波动波动一致的心血管事件一致的心血管事件心肌心肌缺血缺血心肌梗死心肌梗死心脏心脏猝死猝死脑血管脑血管意外意外血栓血栓性性出血出血性性Muller et al,1985;Rocco et al,1987;Marler et al,1989;Willich et al,199219心肌梗死心肌梗死/h01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 50403020 10 0Muller et al,1985n=703心血管心血管事件发生的昼夜节律性事件发生的昼夜节律性:心肌梗死心肌梗死时间时间20 血压血压变异与靶器官损害变异与靶器官损害:前前瞻性分析瞻性分析Frattola et al,1993p0.0115012014013011010090LVMI(g/m2)10 8 11 8 11 9 8 8120初始初始 24小时小时平均压平均压(mm Hg)n=73变异变异 组组均值均值21l24小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测 靶器官的损害靶器官的损害-控制控制24小时动态血压水平小时动态血压水平l当当夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加-保持昼夜节律保持昼夜节律l当清晨血压升高时，当清晨血压升高时，心血管事件发病率较高心血管事件发病率较高-保证保证长效性长效性l血压血压的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素-平稳降压，减少血压变异性平稳降压，减少血压变异性上述讨论结果的重要启示上述讨论结果的重要启示Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,199022l在在诊室或偶测血压达标的同时，能够理想控制诊室或偶测血压达标的同时，能够理想控制2424小时动态血压水平小时动态血压水平代文代文-强效强效ARBSokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,19902324h血压血压 平均平均 值值白昼白昼 血压血压 平均平均 值值夜间夜间 血压血压 平均平均 值值动态血压水平的指标动态血压水平的指标24Palatini P et al.Eur J Clin Pharm.2002;57:765-770.DBP(mm Hg)24 小时 白 天 晚 上P=NSP=NS-5-4-3-2-10代文氨氯地平P=NS(n=133)(n=126)动动 态态 血血 压压代文代文-与氨氯地平同样强效的降压药物与氨氯地平同样强效的降压药物25代文代文-ARB中的强效降压代表中的强效降压代表 0-2-6-8-12*24小时2周4周2周4周2周4周白 天夜 间代文 80mg氯沙坦 50mg*p0.01 vs 氯沙坦-4-10*平均舒张压下降值l “缬沙坦比氯沙坦更有效和更迅速地降低血压，更好地24小时控制血压，因此缬沙坦具有更好的抗高血压疗效”11.Fogari R,et al.Curr Ther Res,1999,60:195.2.Fogari R,et al.Curr Ther Res,2002,63:1.（mmHg）动动 态态 血血 压压26048101416202226 周周氯沙坦沙坦安慰安慰剂替米沙坦替米沙坦代代 文文 安安慰慰剂洗洗脱脱入入组安安慰慰剂安安慰慰剂安安慰慰剂Fogari R,et al.Curr Ther Res,2002;63(1):1-14.氯沙坦 50mg/天 代文 80mg/天 替米沙坦 40mg/天 拉丁方设计，代文拉丁方设计，代文 强效降压的最有力证据强效降压的最有力证据27l “研究表明，缬沙坦、氯沙坦和替米沙坦都能有效地24小时平稳降压。但是，与氯沙坦和替米沙坦相比，使用缬沙坦可获得更迅速、显著和平稳的降压疗效”1.Fogari R,et al.Curr Ther Res,1999,60:195.2.Fogari R,et al.Curr Ther Res,2002,63:1.*0-3-6-9-12*24小时2周4周2周4周2周4周白 天夜 间代文 氯沙坦替米沙坦*p0.01 *p0.05 vs 氯沙坦和替米沙坦平均舒张压下降值（mmHg）代文代文-ARB中的强效降压代表中的强效降压代表 28l较高的谷较高的谷/峰比值，保证其长效性，理想控制清晨峰比值，保证其长效性，理想控制清晨血压血压Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990代文代文-长效长效ARB29血压控制长效性指标血压控制长效性指标90100110120130140150160170180SBP(mmHg)0700110015001900230003000700时间时间(h)峰效应峰效应谷效应谷效应安慰剂安慰剂抗高血压药物抗高血压药物（稳态）（稳态）给药给药Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-1630缬沙坦与氯沙坦的谷缬沙坦与氯沙坦的谷/峰比值峰比值(MAP)0.580.250.520.6400.10.20.30.40.50.60.70.82 周周4 周周缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦p0.001p0.5l 代文 和氨氯地平都属于降压平稳性最好的药物，氯沙坦平稳性居中，依那普利平稳性较差1-31.Donnelly R,et al.Clin Pharmacol Ther,1993,54:3032.Vaur L,et al.Cardiovasc Pharmacol,1995,26:1273.Fogari R,et al,Curr Ther Res,1999,60:1650.30.50.60.70.490.68DBP 依那普利代文氨氯地平动脉血压T/P比值低低T/P中中T/P高高T/P阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50长效平稳32ACEI与高谷与高谷/峰值的降压药物的降压区别峰值的降压药物的降压区别 24-h动 态 DBP平均变 化，36例患者氨氯地平，32-34 例患者赖 诺 普利 氨氯地平比赖 诺 普利能更平稳 地控制血压，尤其在用药 间 期的后4个 小时.0-5-10-15-20氨氯地平赖诺普利33l较高的较高的SI，减少血压变异性，保证其能够平稳降，减少血压变异性，保证其能够平稳降压压Sokolow et al,1966;Devereux et al,1983;Devereux et al,1987;Parati et al,1987;Mancia,1990代文代文-平稳降压平稳降压34平滑指数平滑指数(Smoothnesss Index，SI)治治疗疗后后2424小小时时内内为为每每小小时时血血压压改改变变值值的的均均数数(H)H)与与标标准准差差(SDSDHH)的的比比值值，即即H/SDH/SDHH35SIT/P ratio BP(mmHg)Peak=12.5 Trough=8.5 Trough/Peak=0.68 BP(mmHg)H/SD=3.7 H=8.6SD=2.3h averageHour from the drug intakeParat et al,J Hypertension 199836缬沙坦与氯沙坦的平滑指数缬沙坦与氯沙坦的平滑指数(MAP)1.230.740.951.3100.30.60.91.21.52 周周4 周周缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦p0.0001p0.0001SIForgari R,Current Therapeutic Research 1999;60:19537缬沙坦与氯沙坦的谷缬沙坦与氯沙坦的谷/峰比值（峰比值（T/PT/P）与与平滑指数（平滑指数（SISI）*p0.05 p0.0001Forgari R,Current Therapeutic Research 1999;60:19538代文代文 降压作用强于氯沙坦的药理机制降压作用强于氯沙坦的药理机制 氯沙坦沙坦（降（降压作用弱作用弱）EXP3174（降降压作用作用较强）AT1受体受体氯沙坦阻止沙坦阻止EXP3174与与AT1受体的受体的结合合竞争性结合代代 文文直接强效结合 AT1受体受体竞争性结合39VALUE 研究研究 与与 LIFE研究研究对照药物 代文代文 HCTZ 其他药物氨氯地平 HCTZ 其他药物终 点心血管病死率和病残率患 者15,314 例高危高血压患者年 龄 50 岁事 件1450(=0.15,P=0.90)随访时间4 至6 年完成时间2004年Kjeldsen SE,Julius S et al.Blood Press.2001;10:83-91.Dahlf B et al.Lancet.2002;359:995-1003.Dahlf B et al.Am J Hypertens.1997;16:705-13.科素亚科素亚 HCTZ 其他药物阿替洛尔 HCTZ 其他药物心血管病死率和病残率 9,193 例伴左心室肥大高血压患者 55 80 岁 1040（至少4年期间）(=0.15,P=0.80)4 年 2002年40代代 文文+Co-Diovan：38.8%COZAAR+Hyzaar ：30.8%事实胜于雄辩：事实胜于雄辩：代文代文 在美国在美国ARB中处方量第一中处方量第一IMS data 41代文 80 mg 抗高血压治疗的理想一线药物42