-妊娠晚期出血-前置胎盘-胎盘早剥课件

第十二章第十二章 妊娠晚期出血妊娠晚期出血,第一节第一节 前置胎盘前置胎盘 孕孕2828周后胎盘附着于子宫下段周后胎盘附着于子宫下段,其其下缘到达或覆盖宫颈内口下缘到达或覆盖宫颈内口,其位置低于其位置低于胎先露部胎先露部,称前置胎盘。发病率称前置胎盘。发病率0.24%0.24%1.57%,1.57%,国外报道国外报道0.3%0.3%0.9%0.9%【病因病因】1 1子宫内膜病变与损伤：子宫内膜病变与损伤：子子宫宫内内膜膜损损伤伤，子子宫宫蜕蜕膜膜血血管管缺缺陷陷,受受精精卵卵着着床床时时，为为摄摄取取更更多多的的营营养养物物质质而而增增大大胎胎盘盘面面积积，伸伸展展到到子子宫宫下下段段。前前置置胎胎盘盘患患者者中中85%85%90%90%为为经经产产妇妇，瘢瘢痕痕子子宫宫妊妊娠娠后其发病率后其发病率5 5倍于无瘢痕子宫倍于无瘢痕子宫。2.2.胎盘面积过大胎盘面积过大:双胎妊娠胎盘面积大伸展至子双胎妊娠胎盘面积大伸展至子宫下段宫下段,多胎妊娠时比单胎妊娠的多胎妊娠时比单胎妊娠的发病率高一倍。发病率高一倍。3 3胎盘异常：胎盘异常：副副胎胎盘盘、膜膜状状胎胎盘盘也也可可到达或覆盖宫颈内口。到达或覆盖宫颈内口。4 4受精卵滋养层发育缓慢：受精卵滋养层发育缓慢：受受精精卵卵到到达达宫宫腔腔时时,滋滋养养层层尚尚未未发发育育成成熟熟,继继续续下下降降,着着床床于于下下段段，因因而而形形成成前前置置胎胎盘。盘。【临床分类临床分类】完全性前置胎盘完全性前置胎盘(complete placenta (complete placenta previa)previa)：宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖【临床分类临床分类】局局部部性性前前置置胎胎盘盘(partial(partial placenta placenta previa)previa)：宫颈内口的一局部被胎盘组织所覆盖宫颈内口的一局部被胎盘组织所覆盖【临床分类临床分类】边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘(marginal placenta (marginal placenta previa)previa)：胎盘边缘附着于子宫下段胎盘边缘附着于子宫下段,但不超越宫颈但不超越宫颈内口。内口。临临床床上上以以处处理理前前的的最最后后一一次次检检查来确定其分类查来确定其分类【临床表现临床表现】一、病症一、病症1 1无痛性阴道出血：无痛性阴道出血：完完全全性性前前置置胎胎盘盘出出血血时时间间较较早早，多多在在孕孕2828周周左左右右，出出血血量量多，且反复屡次。多，且反复屡次。边缘性前置胎盘初次出血时间较边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，常发生在孕末期，出血量较少；晚，常发生在孕末期，出血量较少；局部性前置胎盘初次出血时间及局部性前置胎盘初次出血时间及出血量均介于以上两者之间。出血量均介于以上两者之间。局部性和边缘性前置胎盘，如破局部性和边缘性前置胎盘，如破膜后胎先露很快下降，压迫胎盘可使膜后胎先露很快下降，压迫胎盘可使出血减少或止血。出血减少或止血。2 2贫血、休克贫血、休克：反反复复出出血血可可引引起起患患者者贫贫血血，其其程程度度与与出出血血量量成成正正比比。当当一一次次出出血血量量较较大大时时可可引引起起患患者者休休克克、胎胎儿儿窘窘迫迫、胎胎死宫内。死宫内。二、体征：因出血量而定二、体征：因出血量而定1 1、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。2 2、腹部检查子宫大小与孕周相符。、腹部检查子宫大小与孕周相符。3 3、胎位异常胎位异常：先露部高浮、臀位。先露部高浮、臀位。【诊断诊断】1 1病病史史：妊妊娠娠中中晚晚期期出出现现无无痛痛性性阴阴道道出出血血，同同时时可可追追问问出出有有屡屡次次刮刮宫宫或或屡屡次次分分娩史。娩史。2 2体征体征 A A、腹部体征、腹部体征 ：子宫大小与孕周相符子宫大小与孕周相符;子宫无压痛；子宫无压痛；宫缩有间歇期；宫缩有间歇期；头浮、臀位或跨耻征阳性；头浮、臀位或跨耻征阳性；可闻及胎盘血管鸣可闻及胎盘血管鸣B B、阴道检查阴道检查:在备血、输液、输血或可以立即在备血、输液、输血或可以立即手术的条件下，严格消毒外阴后，行手术的条件下，严格消毒外阴后，行阴道检查，禁止肛门检查。阴道检查，禁止肛门检查。阴道检查的内容阴道检查的内容1.1.观察有无静脉曲张、宫颈糜烂、息肉，观察有无静脉曲张、宫颈糜烂、息肉，2.2.轻摸穹窿，在手指与胎先露之间触及较轻摸穹窿，在手指与胎先露之间触及较厚的软组织，那么为胎盘。厚的软组织，那么为胎盘。3.3.如宫口已开，应了解宫口内有无胎盘组如宫口已开，应了解宫口内有无胎盘组织，及与子宫内口的关系，有阴道分娩织，及与子宫内口的关系，有阴道分娩的可能时破膜，使胎头下降压迫胎盘，的可能时破膜，使胎头下降压迫胎盘，减少出血。减少出血。3 3辅助检查方法：辅助检查方法：B B超检查超检查：胎盘前置状态胎盘前置状态产后检查胎盘：产后检查胎盘：胎胎盘盘边边缘缘见见陈陈旧旧性性血血块块附附着着处处即即为为胎胎盘盘前前置置局局部部；胎胎膜膜破破裂裂口口距距胎胎盘盘边边缘缘在在7cm7cm以以内内，为为边边缘缘性性或或局局部部性性前前置胎盘。置胎盘。【鉴别诊断鉴别诊断】胎胎盘盘早早剥剥、脐脐带带帆帆状状附附着着的的前前置置血血管管破破裂裂、胎胎盘盘边边缘缘血血窦窦破破裂裂、宫宫颈颈息肉、宫颈靡烂、宫颈癌等相鉴别息肉、宫颈靡烂、宫颈癌等相鉴别。【对母儿的影响对母儿的影响】1 1产时、产后出血产时、产后出血手手术术产产时时切切口口的的出出血血;子子宫宫下下段段肌肌组组织织菲菲薄薄收收缩缩力力较较差差，胎胎盘盘剥剥离离后后血血窦窦一一时时不不易闭合，而发生产后出血。易闭合，而发生产后出血。2 2植入性胎盘植入性胎盘 因因子子宫宫下下段段蜕蜕膜膜发发育育不不良良，胎胎盘盘绒绒毛毛可可植植入入子子宫宫下下段段肌肌层层，使使胎胎盘盘剥剥离不全而发生大出血离不全而发生大出血。3 3贫血及感染贫血及感染 出出血血、贫贫血血加加之之胎胎盘盘剥剥离离面面接接近近宫颈内口，容易发生感染。宫颈内口，容易发生感染。，4.4.羊水栓塞羊水栓塞 出出血血导导致致胎胎儿儿宫宫内内缺缺血血缺缺氧氧。或或有有时时因因大大出血须提前终止妊娠，最终导致新生儿死亡。出血须提前终止妊娠，最终导致新生儿死亡。5 5围生儿预后不围生儿预后不良良 【处处 理理】一、期待疗法一、期待疗法:适用于出血不多适用于出血不多,生命体生命体征平稳征平稳,胎儿存活胎儿存活,胎龄胎龄3434周，胎儿体重缺乏周，胎儿体重缺乏2000g2000g。A.A.住院观察，绝对卧床休息，禁止阴住院观察，绝对卧床休息，禁止阴道、肛门检查，灌肠及其它的刺激道、肛门检查，灌肠及其它的刺激,做好备做好备血和随时手术的准备血和随时手术的准备。B.B.抑制宫缩，子宫收缩可使胎盘剥离抑制宫缩，子宫收缩可使胎盘剥离而引起出血而引起出血,可用硫酸镁或安宝抑制宫缩可用硫酸镁或安宝抑制宫缩,氟美松促胎肺成熟。氟美松促胎肺成熟。C.C.纠正贫血纠正贫血,根据出血的情况，可少量屡根据出血的情况，可少量屡次输血，或加服铁剂。次输血，或加服铁剂。D.D.预防感染预防感染a.a.终止妊娠指征：终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者不考虑孕孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者不考虑孕周胎龄。周胎龄。胎龄达胎龄达3636周以后；检查胎儿已成熟。周以后；检查胎儿已成熟。胎龄未达胎龄未达3636周，出现胎儿宫内窘迫征象或胎儿周，出现胎儿宫内窘迫征象或胎儿电子监护胎心异常。电子监护胎心异常。二、立即终止妊娠二、立即终止妊娠b.b.剖腹产：剖腹产：完全性前置胎盘须剖腹产终止妊娠。手术完全性前置胎盘须剖腹产终止妊娠。手术时机的选择时机的选择,是根据出血量及孕周来决定。是根据出血量及孕周来决定。一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命时，不管胎龄大小均应立即剖腹产。生命时，不管胎龄大小均应立即剖腹产。术前积极纠正贫血、输血、抗炎、促肺成术前积极纠正贫血、输血、抗炎、促肺成熟，子宫切口视胎盘位置而定。熟，子宫切口视胎盘位置而定。c.c.阴道分娩：阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘。适用于边缘性前置胎盘。应在备血、输液的情况下人工破膜，规律的应在备血、输液的情况下人工破膜，规律的宫缩可使胎头下降压迫胎盘而止血。宫缩可使胎头下降压迫胎盘而止血。d.d.紧急转送：紧急转送：无无输输血血、手手术术等等抢抢救救的的条条件件时时，应应立立即即在在消消毒毒下下阴阴道道填填塞塞、腹腹部部加加压压包包扎扎，护送到有条件的医院。护送到有条件的医院。【预预 防防】应应采采取取有有效效避避孕孕措措施施，防防止止屡屡次次人人工流产及刮宫的损伤，做好预防感染工流产及刮宫的损伤，做好预防感染第二节第二节 胎盘早剥胎盘早剥妊娠妊娠2020周后或分娩期，正常位周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或置的胎盘于胎儿娩出前，全部或局部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。局部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。发生率发生率0.51%0.51%2.33%2.33%，围生儿死，围生儿死亡率为亡率为20%20%35%35%；国外报道发生；国外报道发生率率1%1%，围生儿死亡率为，围生儿死亡率为15%15%。【病因病因】孕妇血管病变：孕妇血管病变：多多发发生生于于重重度度子子痫痫前前期期、慢慢性性高高血血压压及慢性肾脏疾病的孕妇。及慢性肾脏疾病的孕妇。机械因素：机械因素：腹腹部部外外伤伤、外外倒倒转转术术、性性交交等等都都可可诱诱发发胎胎盘盘早早剥剥，临临产产后后胎胎儿儿下下降降，脐带过短使胎盘剥离。脐带过短使胎盘剥离。子宫体积骤然缩小子宫体积骤然缩小双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，宫内压骤过多破膜时羊水流出过快，宫内压骤降，子宫收缩。降，子宫收缩。子宫静脉压升高：子宫静脉压升高：仰卧位底血压综合征时，子宫压迫下仰卧位底血压综合征时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子宫静脉淤血腔静脉使回心血量减少，子宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉淤血或破使静脉压升高，导致蜕膜静脉淤血或破裂而发生胎盘剥离。裂而发生胎盘剥离。其他其他：高高龄龄孕孕妇妇、经经产产妇妇、吸吸烟烟或或酗酗酒酒等等，胎胎盘盘位位于于子子宫宫肌肌瘤瘤处处易易发发生生胎胎盘盘早剥。早剥。【类型及病理变化类型及病理变化】胎盘早剥的主要病理变化是胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自宫壁剥离。胎盘自宫壁剥离。如如出出血血较较多多,胎胎盘盘剥剥离离面面较较大大,形形成成较较大大的的胎胎盘盘后后血血肿肿,血血液液可可以以冲冲开开胎胎盘盘边边缘缘及及胎胎膜膜经经宫宫颈颈管管流流出出,表表现现为为外外出出血血,称称显显性性剥离。剥离。(revealed abruption)(revealed abruption)如如胎胎盘盘边边缘缘或或胎胎膜膜与与子子宫宫壁壁未未剥剥离离，或或胎胎头头进进入入骨骨盆盆入入口口压压迫迫胎胎盘盘边边缘缘，使使血血液液积积聚聚于于胎胎盘盘与与子子宫宫壁壁之之间间而而不不能能外外流流，故故无无阴阴道道流流血血，称称隐隐性性剥剥离离。concealed concealed abruptionabruption 由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，致子宫底升高，当出血到达一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出，为混合性出血。mixed type 胎胎盘盘后后血血穿穿破破羊羊膜膜而而溢溢入入羊羊膜腔，形成血性羊水。膜腔，形成血性羊水。隐隐性性剥剥离离时时，胎胎盘盘后后血血肿肿增增大大及及压压力力增增加加，使使血血液液侵侵入入子子宫宫肌肌层层，引引起起肌肌纤纤维维别别离离、断断裂裂及及变变性性，为为子子宫宫胎胎盘盘卒卒中中。uteroplacental uteroplacental apoplexyapoplexy 当血液经肌层侵入浆膜层时，子宫外表可见紫蓝色瘀斑；偶尔血液也可渗入阔韧带、输卵管系膜，或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大出血。剥剥离离处处的的胎胎盘盘绒绒毛毛及及蜕蜕膜膜释释放放大大量量组组织织凝凝血血活活酶酶，进进入入母母体体血血液液循循环环后后激激活活凝凝血血系系统统，导导致致弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血DICDIC，在在肺肺肾肾等等器器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍。官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍。DICDIC继续开展可激活纤维蛋白溶解系继续开展可激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白原降解产物统，产生大量纤维蛋白原降解产物FDPFDP，引起继发性纤溶亢进。凝血因子的过渡消引起继发性纤溶亢进。凝血因子的过渡消耗及高浓度耗及高浓度FDPFDP的产生导致严重的凝血功能的产生导致严重的凝血功能障碍。障碍。【临床表现及分类临床表现及分类】SherSher分分3 3度度度度：多多见见于于分分娩娩期期，胎胎盘盘剥剥离离面积小。面积小。表现：表现：常无腹痛，或伴有轻微腹痛，贫常无腹痛，或伴有轻微腹痛，贫血体征不明显，贫血的程度与出血量血体征不明显，贫血的程度与出血量成正比。成正比。检查：检查：子宫软，无压痛或胎盘剥离处有压痛，子宫软，无压痛或胎盘剥离处有压痛，宫缩时有压痛，子宫大小与妊娠月份相符，宫缩时有压痛，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。产后检查胎盘，胎位清楚，胎心率多正常。产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹。发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹。度度:常常为为内内出出血血或或混混合合性性出出血血，胎胎盘盘剥剥离离面面积积在在1/31/3左左右右，伴伴有有较较大大的的胎胎盘盘后后血血肿肿，多见于妊娠高血压疾病。多见于妊娠高血压疾病。表现：表现：突然发生持续性腹痛，腰背痛疼突然发生持续性腹痛，腰背痛疼的程度与胎盘后积血量成正相关，无的程度与胎盘后积血量成正相关，无阴道流血或流血量不多，贫血的程度阴道流血或流血量不多，贫血的程度与阴道出血量不成正比。与阴道出血量不成正比。检查：检查：子宫大于妊娠周数，硬如板状，胎子宫大于妊娠周数，硬如板状，胎盘附着处压痛盘附着处压痛;宫底随胎盘后血肿的增大宫底随胎盘后血肿的增大而增高而增高;子宫处于高张状态，宫缩有间歇，子宫处于高张状态，宫缩有间歇，胎位可触诊，胎儿存活。胎位可触诊，胎儿存活。度：度：胎盘剥离面超过胎盘剥离面超过1/21/2 表现：较表现：较度加重，严重度加重，严重时刻有恶心、呕吐、出汗、时刻有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克病症。胎儿那么下降等休克病症。胎儿那么因缺血、缺氧而死亡。因缺血、缺氧而死亡。检查检查：子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位不清，胎心消失。假设无凝血功弛，胎位不清，胎心消失。假设无凝血功能障碍属能障碍属 a a，有凝血功能障碍属，有凝血功能障碍属 b b。【辅助检查辅助检查】B B超：超：1.1.胎盘增厚；胎盘增厚；2.2.绒毛板向羊膜腔内隆起绒毛板向羊膜腔内隆起;3.3.胎盘剥离面较大时胎盘剥离面较大时,胎盘后可见不规那么胎盘后可见不规那么光块及不规那么暗区光块及不规那么暗区;4.4.血液渗入羊膜腔时血液渗入羊膜腔时,羊水内有闪亮光点浮羊水内有闪亮光点浮动或光块动或光块;5.5.胎心搏动及胎动消失；胎心搏动及胎动消失；实验室检查：实验室检查：1.1.血常规血常规;筛选试验；筛选试验；3.3.肝肾功能检查肝肾功能检查;4.4.纤溶确诊试验；纤溶确诊试验；【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】前置前置 早剥早剥 先兆破裂先兆破裂 经产妇经产妇 妊高征及外伤史妊高征及外伤史 梗阻性分娩及剖宫产史梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛腹痛 发病急、剧烈腹痛发病急、剧烈腹痛 强烈子宫收缩、烦躁不安强烈子宫收缩、烦躁不安出血与贫血相符出血与贫血相符 出血与贫血不相符出血与贫血不相符 少量出血、血尿少量出血、血尿 严重时可有血尿严重时可有血尿 胎位清楚、胎位清楚、胎位不清、胎心有胎位不清、胎心有 胎位清楚、胎儿有窘迫胎位清楚、胎儿有窘迫 胎心正常胎心正常 或无或无 子宫软、与孕子宫软、与孕 板样硬、有压痛、板样硬、有压痛、见病理性缩复环、下段见病理性缩复环、下段周相符周相符 子宫比孕周大子宫比孕周大 有压痛有压痛胎膜破裂口距胎胎膜破裂口距胎 可见凝血块压迹可见凝血块压迹 无特殊变化无特殊变化盘边缘盘边缘7cm7cm胎盘早剥的鉴别诊断胎盘早剥的鉴别诊断【并发症并发症】弥散性血管内出血弥散性血管内出血DICDIC产后出血，失血性休克产后出血，失血性休克羊水拴塞羊水拴塞急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 对母儿的影响：对母儿的影响：剖宫产率升高，贫血，大出血，剖宫产率升高，贫血，大出血，DICDIC发发生率均增高。生率均增高。胎儿急性缺氧，新生儿窒息率，早产胎儿急性缺氧，新生儿窒息率，早产率明显增高，围产儿死亡率高于无早剥的率明显增高，围产儿死亡率高于无早剥的1515倍。倍。【处理处理】吸吸氧氧、快快速速输输血血输输液液补补充充血血容容量量,确确定定胎胎儿宫内情况。儿宫内情况。一一纠正纠正休克休克积极开放静脉通道，补充血容量，积极开放静脉通道，补充血容量，新鲜血新鲜血 ，假设出现，假设出现DICDIC，测中心静脉，测中心静脉压指导补液量。压指导补液量。剖腹产：以下均应立即手术剖腹产：以下均应立即手术度度估估计计短短时时间间不不能能分分娩娩者者；度度出出现现胎胎儿儿窘窘迫迫需需抢抢救救胎胎儿儿时时；度度病病情情开开展展危危及及孕孕妇妇生生命命时时，不不管管胎胎儿儿是是否否存存活；破膜后产程无进展。活；破膜后产程无进展。二、立即终止妊娠二、立即终止妊娠 阴道分娩：阴道分娩：病情轻，估计短时间可结束病情轻，估计短时间可结束分娩者分娩者三、并发症处理：三、并发症处理：1 1、产后出血：、产后出血：分娩后：及时给予子宫分娩后：及时给予子宫收缩药物缩宫素、米索收缩药物缩宫素、米索前列醇。按摩子宫，如前列醇。按摩子宫，如出血多考虑切除子宫。假出血多考虑切除子宫。假设大量出血且无凝血块，设大量出血且无凝血块，考虑凝血功能障碍。考虑凝血功能障碍。A.A.抗抗凝凝治治疗疗：肝肝素素的的应应用用，宜宜在在血血液液高高凝凝状状态态下下尽尽早使用。早使用。B.B.补补充充凝凝血血因因子子：补补足足新新鲜鲜血血与与冰冰冻冻血血浆浆，也也可可直直接接输输纤纤维维蛋蛋白白原原常常用用量量为为3-63-6克克或或补补充充血血小小板板悬悬液与其他凝血因子。液与其他凝血因子。C.C.纤纤溶溶抑抑制制剂剂：晚晚期期有有出出血血倾倾向向时时，参参加加抗抗纤纤溶溶的的治疗。治疗。2 2、凝血功能异常的处理：、凝血功能异常的处理：每每小小时时尿尿量量30ml30ml应应及及时时补补充充血血容容量量，少少尿尿小小于于17ml/h17ml/h或或无无尿尿时时应应考考虑虑肾肾功功能能衰衰竭竭，可可用用速速尿尿40mg40mg静静脉脉或或25%25%甘甘露露醇醇利尿。利尿。3 3、肾功能衰竭：、肾功能衰竭：【预预 防防】对对子子痫痫前前期期、原原发发性性高高血血压压、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭的的孕孕妇妇，应应加加强强孕孕期期管管理理，积积极极治治疗疗，防防止止外外伤伤、性性交交。对对高危患者禁止外倒转术。高危患者禁止外倒转术。