胃和十二指肠疾病课件

胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病1胃、十二指肠疾病1vv（一）胃的位置和分区（一）胃的位置和分区（一）胃的位置和分区（一）胃的位置和分区:位置位置位置位置:胃位于食管和十二指胃位于食管和十二指胃位于食管和十二指胃位于食管和十二指肠肠肠肠之之之之间间间间，上端与食，上端与食，上端与食，上端与食管相管相管相管相连连连连的入口部位称的入口部位称的入口部位称的入口部位称贲门贲门贲门贲门，下端与十二，下端与十二，下端与十二，下端与十二指指指指肠肠肠肠相相相相连连连连接的出口接的出口接的出口接的出口为为为为幽幽幽幽门门门门；分区：分区：分区：分区：vv上上上上l l l l3 3 3 3即即即即贲门贲门贲门贲门胃底部胃底部胃底部胃底部U(upper)U(upper)U(upper)U(upper)区区区区vv中中中中1 1 1 13 3 3 3即胃体部即胃体部即胃体部即胃体部M(middle)M(middle)M(middle)M(middle)区区区区vv下下下下l l l l3 3 3 3即幽即幽即幽即幽门门门门部部部部L(lower)L(lower)L(lower)L(lower)区区区区第一节 解剖生理概要一、胃的解剖一、胃的解剖2（一）胃的位置和分区:第一节 解剖生理概要一、胃的解剖2（二）胃的韧带（二）胃的韧带:胃与周围器官有韧带相连接，胃凭借韧带固定胃与周围器官有韧带相连接，胃凭借韧带固定于上腹部于上腹部 胃膈韧带胃膈韧带 肝胃韧带肝胃韧带 脾胃韧带脾胃韧带 胃结肠韧带胃结肠韧带 胃胰韧带胃胰韧带3（二）胃的韧带:胃与周围器官有韧带相连接，胃凭借韧带固定3v v（三）胃的血管（三）胃的血管（三）胃的血管（三）胃的血管胃的动脉胃的动脉胃的动脉胃的动脉：源于腹腔动脉源于腹腔动脉胃大弯：胃大弯：胃大弯：胃大弯：胃网膜左动脉胃网膜左动脉 胃网膜右动脉胃网膜右动脉胃小弯：胃小弯：胃小弯：胃小弯：胃左动脉胃左动脉 胃右动脉胃右动脉胃短动脉：胃短动脉：胃短动脉：胃短动脉：发自脾动脉发自脾动脉胃后动脉：胃后动脉：胃后动脉：胃后动脉：发自脾动脉主发自脾动脉主干或其分支干或其分支胃的静脉：胃的静脉：胃的静脉：胃的静脉：与同名动脉伴与同名动脉伴行，最后均汇集于门静行，最后均汇集于门静脉脉 胃左动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃右动脉4（三）胃的血管胃左动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃右动脉4v胃的输出淋巴结：胃的输出淋巴结：16组淋巴结。组淋巴结。根据引流方向：根据引流方向：胃小弯上部淋胃小弯上部淋巴液引流到腹腔巴液引流到腹腔淋巴结群淋巴结群胃小弯下部淋胃小弯下部淋巴液引流到幽门巴液引流到幽门上淋巴结群上淋巴结群胃大弯右侧淋胃大弯右侧淋巴液引流到幽门巴液引流到幽门下淋巴结群下淋巴结群胃大弯上部淋胃大弯上部淋巴结引流至胰脾巴结引流至胰脾淋巴结群淋巴结群（四）胃的淋巴引流（四）胃的淋巴引流（四）胃的淋巴引流（四）胃的淋巴引流5胃的输出淋巴结：16组淋巴结。（四）胃的淋巴引流5中枢神经：中枢神经：中枢神经：中枢神经：交感神经：交感神经：交感神经：交感神经：来自腹腔来自腹腔神经丛，作用是抑制胃神经丛，作用是抑制胃的分泌和运动功能；的分泌和运动功能；副交感神经：副交感神经：副交感神经：副交感神经：来来自自左左、右右迷迷走走神神经经，促促进胃的分泌和运动功能；进胃的分泌和运动功能；左左左左迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经：在在贲贲门门前前面面，分分 出出 肝肝 胆胆 支支 和和 胃胃 前前 支支(Latarjet(Latarjet前神经前神经)；右右右右迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经：在在贲贲门门背背侧侧，分分 出出 腹腹 腔腔 支支 和和 胃胃 后后 支支(Latarjet(Latarjet后神经后神经)；（五）胃的神经（五）胃的神经（五）胃的神经（五）胃的神经胃前支和后支至胃窦处的最后3-4支终末支进入胃窦，呈“鸭爪”状，控制胃窦的运动和幽门的排空。胃受中枢神经和内在自主神经支配，自主神经存在于胃肠道粘膜下丛和环形肌与纵行肌之间；胃的运动和分泌主要受交感神经和副交感神经支配。6中枢神经：（五）胃的神经胃前支和后支至胃窦处的最后3-4支终（六）胃壁结构（六）胃壁结构（六）胃壁结构（六）胃壁结构胃壁胃壁胃壁胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、从外向内分为浆膜层、肌层、从外向内分为浆膜层、肌层、从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层；粘膜下层和粘膜层；粘膜下层和粘膜层；粘膜下层和粘膜层；胃粘膜由粘膜上皮、固有层和粘胃粘膜由粘膜上皮、固有层和粘胃粘膜由粘膜上皮、固有层和粘胃粘膜由粘膜上皮、固有层和粘膜肌层组成，膜肌层组成，膜肌层组成，膜肌层组成，粘膜层含有大量胃腺，胃腺的主粘膜层含有大量胃腺，胃腺的主粘膜层含有大量胃腺，胃腺的主粘膜层含有大量胃腺，胃腺的主要分泌细胞：要分泌细胞：要分泌细胞：要分泌细胞：1.1.壁细胞：分泌盐酸和内因子，维壁细胞：分泌盐酸和内因子，维壁细胞：分泌盐酸和内因子，维壁细胞：分泌盐酸和内因子，维持胃持胃持胃持胃PHPH的主要成分；的主要成分；的主要成分；的主要成分；2.2.主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；酶原；酶原；酶原；3.3.粘液细胞：分泌含碱性因子的粘粘液细胞：分泌含碱性因子的粘粘液细胞：分泌含碱性因子的粘粘液细胞：分泌含碱性因子的粘液。液。液。液。其它：其它：其它：其它：GG细胞：促胃液素；细胞：促胃液素；细胞：促胃液素；细胞：促胃液素；D D细胞：细胞：细胞：细胞：生长抑素；嗜银细胞和其它内分生长抑素；嗜银细胞和其它内分生长抑素；嗜银细胞和其它内分生长抑素；嗜银细胞和其它内分泌细胞可分泌组胺、泌细胞可分泌组胺、泌细胞可分泌组胺、泌细胞可分泌组胺、5-5-羟色胺和羟色胺和羟色胺和羟色胺和其它多肽类激素；其它多肽类激素；其它多肽类激素；其它多肽类激素；7（六）胃壁结构胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘运动和分泌两大功能运动和分泌两大功能运动和分泌两大功能运动和分泌两大功能（一）胃的运动：（一）胃的运动：（一）胃的运动：（一）胃的运动：容容纳纳、研磨和、研磨和输输送功能；胃排空送功能；胃排空的速度与食物的性的速度与食物的性质质和量有关，也受神和量有关，也受神经经和内分和内分泌激素的泌激素的调节调节；（二）胃液分泌：正常人（二）胃液分泌：正常人（二）胃液分泌：正常人（二）胃液分泌：正常人1500-2500ml1500-2500ml1500-2500ml1500-2500ml；v基础分泌基础分泌(消化间期分泌消化间期分泌)：不受食物刺激，量少；：不受食物刺激，量少；v餐后分泌餐后分泌(消化期分泌消化期分泌)：迷走相或称头相：主要通过迷走神经刺激；迷走相或称头相：主要通过迷走神经刺激；胃相：主导作用，主要是食物引起的物理性刺激；胃相：主导作用，主要是食物引起的物理性刺激；肠相：作用较弱，进入小肠后刺激十二指肠和近端空肠。肠相：作用较弱，进入小肠后刺激十二指肠和近端空肠。二、胃的生理二、胃的生理8运动和分泌两大功能二、胃的生理8三、十二指肠的解剖和生理三、十二指肠的解剖和生理球球部部：长长约约4-5cm4-5cm，为为十十二二指肠溃疡好发部位；指肠溃疡好发部位；降降部部：长长约约7-9cm7-9cm，与与球球部部呈呈锐锐角角下下行行，胆胆总总管管和和胰胰管管的的总总开开口口处处即即位位于于其其后后内内侧侧十十二二指指肠肠乳乳头头，寻寻找找胆、胰管开口的标志；胆、胰管开口的标志；水水平平部部：长长约约10cm10cm，肠肠系系膜膜上上动动、静静脉脉在在横横部部的的末末端前方下行端前方下行升升部部：与与空空肠肠相相接接，形形成成十十二二指指肠肠空空肠肠曲曲，由由十十二二指指肠肠悬悬韧韧带带(Treitz(Treitz韧韧带带)固固定定，是是十十二二指指肠肠和和空空肠肠分界标志分界标志9三、十二指肠的解剖和生理9第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 10第二节 胃十二指肠溃疡10一、病理和机制 病理食道食道十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠溃疡溃疡胃胃胃底溃疡胃底溃疡粘膜层粘膜层粘膜下层粘膜下层肌层肌层胃窦溃疡胃窦溃疡胃体溃疡胃体溃疡溃疡病的病理：11一、病理和机制 病理食道十二指肠十二指肠胃胃底溃疡粘膜层粘膜溃疡病发病机制溃疡病发病机制幽门螺杆菌幽门螺杆菌胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药粘液碳酸氢盐粘液碳酸氢盐前列腺素前列腺素粘膜上皮增生粘膜上皮增生粘膜血流粘膜血流损害因素损害因素保护因素保护因素H.PyloriGastric acidPepsinNSAIDSBicarbonateProstaglandinsMucus productionBlood flow to mucosa正常粘膜正常粘膜溃疡病的发病机制溃疡病的发病机制12溃疡病发病机制幽门螺杆菌粘液碳酸氢盐损害因素保护因素H.Py溃疡病发病机制溃疡病发病机制侵袭因素侵袭因素保护因素保护因素H.PyloriGastric acidPepsinNSAIDSBicarbonateProstaglandinsMucus productionBlood flow to mucosa溃疡形成溃疡形成13溃疡病发病机制侵袭因素保护因素H.PyloriBicarbo胃十二指肠溃疡不同的发病机制胃十二指肠溃疡不同的发病机制十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：v迷走神经张力过高迷走神经张力过高胃酸分泌胃酸分泌量过高量过高v壁细胞多壁细胞多v胃排空过速：损伤十二指肠粘胃排空过速：损伤十二指肠粘膜膜胃溃疡：胃溃疡：v胃粘膜抵抗力缺陷，胃粘膜屏胃粘膜抵抗力缺陷，胃粘膜屏障破坏障破坏H H离子逆向弥散离子逆向弥散粘粘膜出血、糜烂膜出血、糜烂溃疡。溃疡。v胃胃排排空空延延迟迟胃胃窦窦膨膨胀胀胃胃泌泌素素分分泌泌升升高高胃胃酸酸升升高高粘粘膜膜损坏损坏溃疡溃疡14胃十二指肠溃疡不同的发病机制十二指肠溃疡：14胃溃疡分型和特点胃溃疡分型和特点 型胃溃疡（小弯部溃疡）：型胃溃疡（小弯部溃疡）：型胃溃疡（小弯部溃疡）：型胃溃疡（小弯部溃疡）：505060%60%，低酸型，胃小弯，低酸型，胃小弯，低酸型，胃小弯，低酸型，胃小弯型胃溃疡（复合性溃疡）：型胃溃疡（复合性溃疡）：型胃溃疡（复合性溃疡）：型胃溃疡（复合性溃疡）：20%20%，高酸型，高酸型，高酸型，高酸型型胃溃疡：型胃溃疡：型胃溃疡：型胃溃疡：20%20%，高酸型，幽门管或幽门前，高酸型，幽门管或幽门前，高酸型，幽门管或幽门前，高酸型，幽门管或幽门前型型型型胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡（高高高高位位位位胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡）：5，胃胃小小弯弯高高位位近近贲贲门门处处，穿透性溃疡，易并发出血和穿孔穿透性溃疡，易并发出血和穿孔15胃溃疡分型和特点 型胃溃疡（小弯部溃疡）：5060%，低二、急性胃十二指肠溃疡穿孔v病理生理病理生理 部位：多见于胃小弯、十二指肠球部前壁部位：多见于胃小弯、十二指肠球部前壁 腹膜炎：化学性腹膜炎（初期）腹膜炎：化学性腹膜炎（初期）化脓性腹膜炎（化脓性腹膜炎（6-8h6-8h）（大肠杆菌、链球菌）（大肠杆菌、链球菌）16二、急性胃十二指肠溃疡穿孔病理生理16急性胃十二指肠溃疡穿孔v临床表现临床表现 症症状：状：病史、诱发因素（过度疲劳，精神紧张）病史、诱发因素（过度疲劳，精神紧张）腹痛（突发、剧烈、持续、快速扩散）腹痛（突发、剧烈、持续、快速扩散）休克状态（面色苍白、冷汗、气促、心悸）休克状态（面色苍白、冷汗、气促、心悸）全身中毒症状全身中毒症状 其它伴随症状（恶心、呕吐、腹胀）其它伴随症状（恶心、呕吐、腹胀）17急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现17急性胃十二指肠溃疡穿孔体格检查体格检查 面容、体位、面容、体位、T T、R R、P P、BpBp 腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱 压痛、反跳痛、腹肌紧张（上腹部最明显）压痛、反跳痛、腹肌紧张（上腹部最明显）肝浊音界缩小或消失、移动性浊音肝浊音界缩小或消失、移动性浊音 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失辅助检查辅助检查 实验室（实验室（WBCWBC计数升高）计数升高）腹部立位腹部立位X X线、线、CTCT（膈下新月状游离气体）（膈下新月状游离气体）诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺18急性胃十二指肠溃疡穿孔体格检查18急性胃十二指肠溃疡穿孔v诊断诊断 病史、症状、体征、辅助检查病史、症状、体征、辅助检查v鉴别诊断鉴别诊断 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 胃癌穿孔胃癌穿孔19急性胃十二指肠溃疡穿孔诊断19急性胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗外科治疗 （1）单纯穿孔修补术）单纯穿孔修补术 优点：简便、时间短、创伤小、安全优点：简便、时间短、创伤小、安全 缺点：部分病人因溃疡未愈需再次手术缺点：部分病人因溃疡未愈需再次手术 适应症：穿孔适应症：穿孔 812h，腹腔内感染及炎症严重者，腹腔内感染及炎症严重者 全身情况差、有严重合并症者全身情况差、有严重合并症者 （2）根治性手术（胃大部切除术）根治性手术（胃大部切除术）优点：同时处理穿孔和溃疡优点：同时处理穿孔和溃疡 适应症：全身情况好、穿孔适应症：全身情况好、穿孔 812h，腹腔内感染较轻，腹腔内感染较轻 病史长、反复发作，内科治疗效果差病史长、反复发作，内科治疗效果差 癌变可疑者癌变可疑者20急性胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗20三、胃十二指肠溃疡大出血v概述概述 定义：胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导定义：胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导致致RBCRBC、HbHb、HctHct下降，病人心率加快、血压下降，甚至出现下降，病人心率加快、血压下降，甚至出现休克症状；休克症状；部位：胃小弯侧或球部后壁基底动脉破裂出血部位：胃小弯侧或球部后壁基底动脉破裂出血21三、胃十二指肠溃疡大出血概述21胃十二指肠溃疡大出血v临床表现（取决于出血量和速度）临床表现（取决于出血量和速度）症状：突发呕血和黑便（柏油样便）症状：突发呕血和黑便（柏油样便）400ml 400ml 循环代偿表现：头晕、心慌、乏力等；循环代偿表现：头晕、心慌、乏力等；800ml 800ml 休克表现：烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促等休克表现：烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促等22胃十二指肠溃疡大出血临床表现（取决于出血量和速度）22胃十二指肠溃疡大出血体征体征 贫血貌、贫血貌、R R、P P、BpBp 腹胀、上腹轻压痛、肠鸣音亢进腹胀、上腹轻压痛、肠鸣音亢进 辅助检查辅助检查 血常规（血常规（RBCRBC、HbHb、HctHct）急诊胃镜急诊胃镜 X X线钡餐（不常用）线钡餐（不常用）选择性动脉造影（诊断、治疗）选择性动脉造影（诊断、治疗）23胃十二指肠溃疡大出血体征 23胃十二指肠溃疡大出血v诊断诊断 病史、症状、体征、辅助检查病史、症状、体征、辅助检查v鉴别诊断鉴别诊断 食道静脉曲张破裂出血食道静脉曲张破裂出血 胃癌出血胃癌出血 应激性溃疡应激性溃疡 胆道出血胆道出血24胃十二指肠溃疡大出血诊断24胃十二指肠溃疡大出血v非手术治疗非手术治疗 补充血容量：晶体、羟乙基淀粉或血浆代用品、输血补充血容量：晶体、羟乙基淀粉或血浆代用品、输血 晶体：胶体晶体：胶体=3：1 Hct30%止血：局部止血：局部-NS200ml+去甲肾去甲肾8mg经胃管注入；经胃管注入；急诊胃镜（电凝、止血粉、血管夹等）急诊胃镜（电凝、止血粉、血管夹等）全身全身-静脉用药（静脉用药（H2受体拮抗剂或质子泵抑制受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生剂、生 长抑素、止血药物）长抑素、止血药物）25胃十二指肠溃疡大出血非手术治疗25胃十二指肠溃疡大出血v手术治疗手术治疗 适应证：适应证：（1 1）出血极快，短期内出现休克；）出血极快，短期内出现休克；（2 2）积极非手术治疗无效；）积极非手术治疗无效；（3 3）非手术治疗出血停止，但短期可能再次出血；）非手术治疗出血停止，但短期可能再次出血；（4 4）年龄）年龄 6060岁伴有动脉硬化症；岁伴有动脉硬化症；（5 5）合并其它并发症（穿孔、幽门梗阻）；）合并其它并发症（穿孔、幽门梗阻）；（6 6）偏远地区，无血库或血源者；）偏远地区，无血库或血源者；26胃十二指肠溃疡大出血手术治疗26胃十二指肠溃疡大出血手术方式：手术方式：出血部位的贯穿缝扎术：适用于高龄体弱难于耐受出血部位的贯穿缝扎术：适用于高龄体弱难于耐受长时间手术者；长时间手术者；胃大部分切除术。胃大部分切除术。27胃十二指肠溃疡大出血手术方式：27四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻v病因病因 痉挛性（间歇性）痉挛性（间歇性）水肿性（间歇性）水肿性（间歇性）瘢痕性（持续性）：需外科手术治疗瘢痕性（持续性）：需外科手术治疗v病理生理变化病理生理变化 胃局部：初期（不完全性）胃局部：初期（不完全性）-代偿性代偿性 晚期（完全性）晚期（完全性）-失代偿性失代偿性 全身性：贫血、营养障碍全身性：贫血、营养障碍 脱水、电解质酸碱平衡紊乱脱水、电解质酸碱平衡紊乱28四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因28胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻v临床表现临床表现 症状症状 上腹饱胀不适、阵发性上腹部疼痛上腹饱胀不适、阵发性上腹部疼痛 呕吐（量大、酸臭宿食、无胆汁、吐后病情稍缓解）呕吐（量大、酸臭宿食、无胆汁、吐后病情稍缓解）体检体检 皮肤干燥、弹性差（脱水）、贫血、营养不良皮肤干燥、弹性差（脱水）、贫血、营养不良 上腹隆起、胃型、胃蠕动波、胃振水声（上腹隆起、胃型、胃蠕动波、胃振水声（+）辅助检查辅助检查 胃肠减压胃肠减压 胃肠造影检查胃肠造影检查 胃镜胃镜29胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现29胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻v诊断诊断 病史、症状、体征、辅助检查病史、症状、体征、辅助检查v鉴别诊断鉴别诊断 痉挛性幽门梗阻痉挛性幽门梗阻 水肿性幽门梗阻水肿性幽门梗阻 胃癌胃癌 十二指肠以下的梗阻性病变十二指肠以下的梗阻性病变30胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻诊断30胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻v非手术治疗非手术治疗 胃肠减压，高渗盐水洗胃，补充液体和电解质，维持酸碱胃肠减压，高渗盐水洗胃，补充液体和电解质，维持酸碱平衡和营养；平衡和营养；v手术治疗手术治疗 适应症：非手术治疗未能缓解；适应症：非手术治疗未能缓解；治疗目的：解除梗阻、消除病因；治疗目的：解除梗阻、消除病因；手术方式：胃大部切除术（首选）。手术方式：胃大部切除术（首选）。31胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻31五、手术方式与注意事项针对胃十二指肠溃疡的手术方式主要有：1.穿孔缝合术；2.胃大部切除术32五、手术方式与注意事项针对胃十二指肠溃疡的手术方式主要有：3（一）穿孔缝合术（一）穿孔缝合术v适应症：胃或十二指肠溃疡急性穿孔；v方式：溃疡穿孔处一侧沿胃纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一侧出针，针数视溃疡的大小决定，一般3针左右；v注意事项：1.疑有恶变者取穿孔处组织行病检；2.缝针贯穿全层胃壁时，不要缝到对面胃壁；3.穿孔处胃壁水肿明显，打结要松紧适度，以免缝线切割组织，必要时覆盖大网膜33（一）穿孔缝合术适应症：胃或十二指肠溃疡急性穿孔；33（二）胃大部切除术胃大部切除治疗溃疡的机理：胃大部切除治疗溃疡的机理：胃大部切除治疗溃疡的机理：胃大部切除治疗溃疡的机理：切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相胃相)胃酸分泌胃酸分泌切切除除了了大大部部分分胃胃体体，减减少少了了分分泌泌胃胃酸酸、胃胃蛋蛋白白酶酶的的壁壁细细胞胞、主主细细胞胞数数，既既阻阻断断了了胃胃相相胃胃酸酸分分泌泌，又又消消除除了了大大部部分头相胃酸分泌的靶器官分头相胃酸分泌的靶器官切除了溃疡的好发部位切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身切除了溃疡本身手术适应症：手术适应症：溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者；者；34（二）胃大部切除术胃大部切除治疗溃疡的机理：34主要包括胃组织的切除及胃肠连续性重建两大部分。主要包括胃组织的切除及胃肠连续性重建两大部分。胃切除分为：胃切除分为：胃切除分为：胃切除分为：全胃切除全胃切除:近端胃切除近端胃切除:远端胃切除：主要术式，即胃大部切除术，切除范远端胃切除：主要术式，即胃大部切除术，切除范围是胃的远侧围是胃的远侧2334，包括胃体的远侧部分、，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧；胃大部切除术35主要包括胃组织的切除及胃肠连续性重建两大部分。胃大部切除术3手术方法胃大部切除和不同胃大部切除和不同的消化道重建方法的消化道重建方法Billroth Billroth Reux-en-Y36手术方法胃大部切除和不同的消化道重建方法Billroth vBillroth I式式 优点：操作简单、符合生理优点：操作简单、符合生理 减少胆汁、胰液返流入残胃减少胆汁、胰液返流入残胃 能有效刺激胆囊收缩素的分泌能有效刺激胆囊收缩素的分泌 缺点：因溃疡粘连、吻合困难致胃切除不够缺点：因溃疡粘连、吻合困难致胃切除不够vBillroth II式式 优点：胃切除充分优点：胃切除充分 难切除的溃疡可行难切除的溃疡可行Bancroft溃疡旷置术溃疡旷置术 缺点：并发症发生率高（如返流性胃炎）缺点：并发症发生率高（如返流性胃炎）胃大部切除术Dr Billroth37Billroth I式胃大部切除术Dr Billroth37v胃空肠胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合 优点：可有效的防止返流优点：可有效的防止返流 缺点：操作繁琐缺点：操作繁琐 吻合口溃疡发生率高吻合口溃疡发生率高胃大部切除术38胃空肠Roux-en-Y吻合胃大部切除术38手术效果的评定：Visick分级 v级：属优，无任何胃肠症状，术后营养良好；级：属优，无任何胃肠症状，术后营养良好；v级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制；倒综合征，调整饮食便能控制；v级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，用药物调整可坚持工作，能正常生活；用药物调整可坚持工作，能正常生活；v级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活。发，不能工作、不能正常生活。39手术效果的评定：Visick分级 级：属优，无任何胃肠症六 术后并发症（一）术后早期并发症：1.术后出血；2.术后胃瘫；3.术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏；4.十二指肠残端破裂；5.术后肠梗阻；（二）术后早期并发症：1.倾倒综合征；2.碱性反流性胃炎；3.溃疡复发；4.营养性并发症；5.残胃癌40六 术后并发症（一）术后早期并发症：（二）术后早期并发症：4v术后出血术后出血1.1.腹腔内出血：腹腔内出血：原因：血管结扎不确切、感染或瘘致血管腐蚀原因：血管结扎不确切、感染或瘘致血管腐蚀 治疗：多需再次手术止血治疗：多需再次手术止血2.2.胃肠道腔内出血胃肠道腔内出血 原因：原因：2424小时，手术技巧问题小时，手术技巧问题 4-6 4-6天，吻合口粘膜坏死脱落天，吻合口粘膜坏死脱落 10-20 10-20天，吻合口处感染致血管腐蚀天，吻合口处感染致血管腐蚀 旷置的溃疡或胃内遗漏病变旷置的溃疡或胃内遗漏病变治疗：多数以非手术治疗，无效需手术止血治疗：多数以非手术治疗，无效需手术止血（一）术后早期并发症：（一）术后早期并发症：41术后出血（一）术后早期并发症：41v术后胃瘫术后胃瘫原因：机制不明确原因：机制不明确临床表现：拔出胃管后饱胀、钝痛、呕吐临床表现：拔出胃管后饱胀、钝痛、呕吐 治疗：保守治疗治疗：保守治疗v术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘原因：局部（吻合技术、组织水肿、吻合口张力）原因：局部（吻合技术、组织水肿、吻合口张力）全身（贫血、低蛋白血症）全身（贫血、低蛋白血症）临床表现：急性弥漫性或局限性腹膜炎临床表现：急性弥漫性或局限性腹膜炎治疗：发生胃肠壁坏死应立即禁食，胃肠减压并严密观察；一旦发生治疗：发生胃肠壁坏死应立即禁食，胃肠减压并严密观察；一旦发生坏死穿孔，出现腹膜炎体征立即手术探查；坏死穿孔，出现腹膜炎体征立即手术探查；（一）术后早期并发症：（一）术后早期并发症：42术后胃瘫（一）术后早期并发症：42v十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂发生在发生在Billroth IIBillroth II式；式；原因：十二指肠残端手术处理不当原因：十二指肠残端手术处理不当 空肠输入襻梗阻空肠输入襻梗阻临床表现：上腹部剧痛，伴发热；查体有腹膜炎体征；临床表现：上腹部剧痛，伴发热；查体有腹膜炎体征；治疗：急诊手术（关闭残端并十二指肠造瘘和腹腔引流）治疗：急诊手术（关闭残端并十二指肠造瘘和腹腔引流）（一）术后早期并发症：（一）术后早期并发症：43十二指肠残端破裂（一）术后早期并发症：43v术后肠梗阻术后肠梗阻1.1.输入襻梗阻输入襻梗阻急性输入襻梗阻急性输入襻梗阻原因：梗阻近端为十二指肠残端，为闭袢性原因：梗阻近端为十二指肠残端，为闭袢性肠梗阻，易发生绞窄；肠梗阻，易发生绞窄；临床表现：上腹突发性剧烈疼痛临床表现：上腹突发性剧烈疼痛 频繁呕吐（量少、无胆汁、症状频繁呕吐（量少、无胆汁、症状不缓解）不缓解）上腹可触及包块上腹可触及包块 治疗：处理病因（内疝复位、关闭间隙）治疗：处理病因（内疝复位、关闭间隙）输入、出襻侧侧吻合、输入、出襻侧侧吻合、Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合（一）术后早期并发症：（一）术后早期并发症：44术后肠梗阻（一）术后早期并发症：442.2.输出襻梗阻输出襻梗阻原因：粘连、结肠后方式系原因：粘连、结肠后方式系膜压迫膜压迫临床表现：上腹饱胀、呕吐临床表现：上腹饱胀、呕吐含胆汁的胃内容物含胆汁的胃内容物 治疗：以保守治疗为主、少治疗：以保守治疗为主、少数需手术治疗数需手术治疗（一）术后早期并发症：（一）术后早期并发症：452.输出襻梗阻（一）术后早期并发症：453.3.吻合口梗阻吻合口梗阻 多见于术后早期饮食恢复过程中多见于术后早期饮食恢复过程中 原因：吻合技术（吻合口过小、粘膜翻入过多）原因：吻合技术（吻合口过小、粘膜翻入过多）吻合口水肿吻合口水肿 肠管逆行套入吻合口肠管逆行套入吻合口 临床表现：上腹部膨胀感、溢出性呕吐临床表现：上腹部膨胀感、溢出性呕吐 上腹部压痛性包块上腹部压痛性包块 胃肠减压引出大量液体，症状缓解胃肠减压引出大量液体，症状缓解 治疗：非手术治疗（治疗：非手术治疗（2-32-3周可缓解）周可缓解）手术治疗（吻合口过小）手术治疗（吻合口过小）（一）术后早期并发症：（一）术后早期并发症：463.吻合口梗阻（一）术后早期并发症：46v倾倒综合症：胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功倾倒综合症：胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一系列的临床症状，多能，导致胃内容物排空过快，产生一系列的临床症状，多见于见于Billroth II式；分早期和晚期两种类型；式；分早期和晚期两种类型；早期早期倾倒综合症倾倒综合症原因：大量高渗食物过快进入十二指肠或小肠原因：大量高渗食物过快进入十二指肠或小肠嗜铬细胞分泌血管活性物嗜铬细胞分泌血管活性物质质循环血容量减少循环血容量减少胃肠和血管舒张功能紊乱胃肠和血管舒张功能紊乱表现：进食表现：进食1/2h内上腹饱胀不适、腹泻、心悸、乏力、出汗、头晕、面色内上腹饱胀不适、腹泻、心悸、乏力、出汗、头晕、面色苍白、呼吸深大等，平卧缓解苍白、呼吸深大等，平卧缓解治疗：饮食控制，少吃多餐；餐后平卧治疗：饮食控制，少吃多餐；餐后平卧2030分钟；症状重者采用生长抑分钟；症状重者采用生长抑素治疗；再次手术宜慎重；素治疗；再次手术宜慎重；（一）术后远期并发症：（一）术后远期并发症：47倾倒综合症：胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃低血糖综合症（晚期倾倒综合症）低血糖综合症（晚期倾倒综合症）原因：高糖食物进入小肠原因：高糖食物进入小肠 血糖升高血糖升高刺激胰岛素的大量分泌刺激胰岛素的大量分泌反应性低反应性低血糖血糖表现：餐后表现：餐后2-4h2-4h出现心悸、乏力、出汗，头晕、面色出现心悸、乏力、出汗，头晕、面色 、苍白、手颤等、苍白、手颤等治疗：饮食调整，减缓碳水化合物的吸收；治疗：饮食调整，减缓碳水化合物的吸收；必要时奥曲肽皮下注射。必要时奥曲肽皮下注射。（一）术后远期并发症：（一）术后远期并发症：48低血糖综合症（晚期倾倒综合症）（一）术后远期并发症：48v碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎病因：碱性消化液返流破坏胃粘膜屏障；病因：碱性消化液返流破坏胃粘膜屏障；临床表现：胸骨后或上腹烧灼疼痛，进食后加重，抗酸剂无效临床表现：胸骨后或上腹烧灼疼痛，进食后加重，抗酸剂无效 ；呕吐胆汁样液；呕吐胆汁样液；体重下降；体重下降；治疗：胃粘膜保护剂、促胃动力药、抑酸等综合措施。治疗：胃粘膜保护剂、促胃动力药、抑酸等综合措施。（一）术后远期并发症：（一）术后远期并发症：49碱性返流性胃炎（一）术后远期并发症：49v溃疡复发溃疡复发原因：胃切除不够或迷走神经切断不完全；原因：胃切除不够或迷走神经切断不完全；临床表现：症状与原来溃疡病相似；临床表现：症状与原来溃疡病相似；治疗：正规抗溃疡治疗；治疗：正规抗溃疡治疗；v营养性合并症营养性合并症体重减轻、营养不良；贫血（缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血）；腹泻或体重减轻、营养不良；贫血（缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血）；腹泻或脂肪泻脂肪泻治疗：调节饮食，少吃多餐，选用高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素、铁治疗：调节饮食，少吃多餐，选用高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素、铁剂及微量元素；剂及微量元素；（一）术后远期并发症：（一）术后远期并发症：50溃疡复发（一）术后远期并发症：50v残胃癌残胃癌定义：良性疾病行胃大部切除术后定义：良性疾病行胃大部切除术后5 5年以后在残胃发生的原发性癌；发生率年以后在残胃发生的原发性癌；发生率2%2%；原因：可能与残胃粘膜萎缩有关；原因：可能与残胃粘膜萎缩有关；临床表现：进食后饱胀伴贫血、体重下降；临床表现：进食后饱胀伴贫血、体重下降；治疗：手术治疗治疗：手术治疗（一）术后远期并发症：（一）术后远期并发症：51残胃癌（一）术后远期并发症：51第三节 胃癌及其他胃肿瘤52第三节 胃癌及其他胃肿瘤52v发病率发病率 男性：男性：50.1/10万，女性：万，女性：23.2/10万万 62万万/年，男女发病率之比约年，男女发病率之比约2：1；v5年生存率年生存率 中国中国30-40%，日本，日本50%一、胃癌一、胃癌53发病率一、胃癌53病因v地域环境、饮食生活习惯地域环境、饮食生活习惯v幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）1994 1994年年WHOWHO将将HPHP定位第一致癌因子定位第一致癌因子v慢性疾患和癌前病变慢性疾患和癌前病变 慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃切除后的残胃，胃粘慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃切除后的残胃，胃粘膜巨大皱襞症膜巨大皱襞症 不典型增生（轻、中、重度）、肠上皮化生不典型增生（轻、中、重度）、肠上皮化生v遗传因素、基因突变、免疫监视机制失调遗传因素、基因突变、免疫监视机制失调54病因地域环境、饮食生活习惯54病理55病理55病理v大体类型大体类型早期胃癌：病变限于粘膜和粘膜下层，不论病早期胃癌：病变限于粘膜和粘膜下层，不论病变范围和有无淋巴结转移（日本内镜学会，变范围和有无淋巴结转移（日本内镜学会，19621962年）年）分型：隆起型（分型：隆起型（I I型）型）浅表型（浅表型（IIII型）型）-IIa-IIa、IIbIIb、IIcIIc型型 凹陷型（凹陷型（IIIIII型）型）56病理大体类型56病理v大体类型大体类型早期胃癌：病变仅限于黏膜或黏膜下层，早期胃癌：病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移；不论病灶大小或有无淋巴结转移；进展期胃癌：病变深度已超过粘膜下层进展期胃癌：病变深度已超过粘膜下层分型（分型（19261926年年Borrmann):Borrmann):息肉（肿块）型（息肉（肿块）型（Borrmann IBorrmann I型）型）溃疡局限型（溃疡局限型（Borrmann IIBorrmann II型）型）溃疡浸润型（溃疡浸润型（Borrmann IIIBorrmann III型）型）弥漫浸润型（弥漫浸润型（Borrmann IVBorrmann IV型）型）胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半，其次是贲门胃底部，胃体较少。57病理大体类型57病理v组织学分型组织学分型(2000(2000年年WHOWHO）腺癌，乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，腺鳞癌，鳞状细腺癌，乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，腺鳞癌，鳞状细胞癌，小细胞癌，未分化癌，其他；胞癌，小细胞癌，未分化癌，其他；胃癌绝大部分为腺癌；胃癌绝大部分为腺癌；58病理组织学分型(2000年WHO）58病理v扩散与转移扩散与转移1.1.直接浸润（沿胃壁或向腔外）直接浸润（沿胃壁或向腔外）2.2.淋巴转移（胃周、左锁骨上、脐周）淋巴转移（胃周、左锁骨上、脐周）3.3.血行转移（肝、肺、胰、骨）血行转移（肝、肺、胰、骨）4.4.种植转移（腹膜、大网膜、脏器表面、卵巢）种植转移（腹膜、大网膜、脏器表面、卵巢）59病理扩散与转移59病理胃周淋巴结分布胃周淋巴结分布No.1 No.1 贲门右区贲门右区 No.13 No.13 胰头后胰头后No.2 No.2 贲门左区贲门左区 No.14 No.14 肠系膜血肠系膜血管旁管旁No.3 No.3 沿胃小弯沿胃小弯 No.15 No.15 结肠中血结肠中血管旁管旁No.4 No.4 沿胃大弯沿胃大弯 No.16 No.16 腹主动脉腹主动脉旁旁No.5 No.5 幽门上区幽门上区 No.17 No.17 胰头前胰头前No.6 No.6 幽门下区幽门下区 No.18 No.18 胰下缘胰下缘No.7 No.7 胃左动脉旁胃左动脉旁 No.19 No.19 膈下膈下No.8 No.8 肝总动脉旁肝总动脉旁 No.20 No.20 食管裂孔食管裂孔No.9 No.9 腹腔动脉旁腹腔动脉旁 No.110 No.110 胸下部食胸下部食管旁管旁No.10 No.10 脾门旁脾门旁 No.111 No.111 膈上膈上No.11 No.11 脾动脉旁脾动脉旁 No.112 No.112 后纵隔后纵隔No.12 No.12 沿肝十二指肠韧带沿肝十二指肠韧带60病理胃周淋巴结分布60病理临床病理分期（临床病理分期（UICC2010年年TNM分期）分期）T（肿瘤浸润胃壁的深度）（肿瘤浸润胃壁的深度）T1 侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层（侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层（SM）；）；T2 侵及固有肌层；侵及固有肌层；T3 侵透浆膜（侵透浆膜（SE）下结缔组织而未侵犯脏腹膜或临近结构；）下结缔组织而未侵犯脏腹膜或临近结构；T4a 侵犯浆膜；侵犯浆膜；T4b 侵犯邻近组织或脏器；侵犯邻近组织或脏器；N（淋巴结转移）（淋巴结转移）pN0 无淋巴结转移；无淋巴结转移；pN1 转移的区域淋巴结数为转移的区域淋巴结数为1-2个；个；pN2 转移的区域淋巴结数为转移的区域淋巴结数为3-6个；个；pN3 转移的区域淋巴结数为转移的区域淋巴结数为7个以上；个以上；M（远处转移）（远处转移）M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移根据TNM的不同组合可将胃癌划分为4个临床病理分期（P363 表34-2）61病理临床病理分期（UICC2010年TNM分期）根据TNM的临床表现v症状症状(早期多无症状早期多无症状,进展期可出现以下症状进展期可出现以下症状)上消化道非特异性症状上消化道非特异性症状恶性、呕吐（梗阻）恶性、呕吐（梗阻）呕血、黑便（出血）呕血、黑便（出血）乏力、消瘦乏力、消瘦v体征体征早期：多无明显体征，可有中上腹轻压痛早期：多无明显体征，可有中上腹轻压痛晚期：可触及上腹部质硬、固定的肿块，左锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹晚期：可触及上腹部质硬、固定的肿块，左锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹肿块、贫血，腹水，黄疸，营养不良甚至恶病质等表现；肿块、贫血，腹水，黄疸，营养不良甚至恶病质等表现；62临床表现症状(早期多无症状,进展期可出现以下症状)62诊断v病史、症状、体征病史、症状、体征 高危人群：高危人群：4040岁以上、不良生活方式、岁以上、不良生活方式、HPHP阳性、有癌前疾病和癌前病阳性、有癌前疾病和癌前病变者；不典型的症状和体征变者；不典型的症状和体征v辅助检查辅助检查v纤维胃镜纤维胃镜:直观、活检直观、活检vX X线钡餐检查（线钡餐检查（GIGI）:痛苦小、观察全面，不能活检痛苦小、观察全面，不能活检v腹部超声和内镜超声腹部超声和内镜超声vCTCT和和PET-CTPET-CT63诊断病史、症状、体征63纤维胃镜、纤维胃镜、GI和内镜和内镜超声超声辅助检查64辅助检查64辅助检查CT65辅助检查CT65治疗v手术治疗手术治疗 根治性手术根治性手术 原则原则:充分切除原发灶充分切除原发灶(足够的切缘足够的切缘)彻底清扫胃周淋巴结彻底清扫胃周淋巴结 重建消化道重建消化道 姑息性手术：指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、姑息性手术：指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术出血等并发症而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等；目的是减轻肿瘤负荷、缓解患者症状。等；目的是减轻肿瘤负荷、缓解患者症状。66治疗手术治疗66治疗v化疗化疗v时机：根治性手术的术前（新辅助化疗）、术中、术后，延长生存期时机：根治性手术的术前（新辅助化疗）、术中、术后，延长生存期v途径：口服、全身静脉、腹膜腔给药、动脉灌注途径：口服、全身静脉、腹膜腔给药、动脉灌注v方案：无金标准，以联合方案为主方案：无金标准，以联合方案为主v适应证：部分早期胃癌（年轻、癌灶面积适应证：部分早期胃癌（年轻、癌灶面积5cm5cm、多发癌、分化差、多发癌、分化差、淋巴结转移）、进展期胃癌淋巴结转移）、进展期胃癌67治疗67治疗v其它其它v放射治疗放射治疗v免疫治疗免疫治疗v生物靶向治疗（生物靶向治疗（cetuximab cetuximab、BevacizumabBevacizumab）v中医中药中医中药68治疗其它68预后预后胃癌的预后与病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关；施行规范化治疗期胃癌的5年生存率为82%-95%，期为55%，期为15%-30%，期仅为2%；我国早期胃癌诊断率很低，影响预后，提高早期诊断率将显著改善胃癌的5年生存率。69预后胃癌的预后与病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗二二 胃淋巴瘤胃淋巴瘤v概述：结外型淋巴瘤中最常见者，占胃恶性肿瘤的3-5%，仅次于胃癌而居第二位；好发于45-60岁，男性患者发病率高；v病因尚不清楚v病理：95%以上为非霍奇金淋巴瘤；病变可发生于胃的各个部分，以胃远端2/3后壁和小弯侧多发；恶性淋巴瘤以淋巴转移为主；70二 胃淋巴瘤概述：结外型淋巴瘤中最常见者，占胃恶性肿瘤的3-v临床表现：早期症状无特异性；最常见的症状为上腹痛，可伴有恶心呕吐、体重下降、消化道出血、贫血等表现；部分病人查体上腹部可触及肿块；v诊断：X线钡餐检查；胃镜检查；内镜超声：判断淋巴瘤浸润深度与淋巴结转移，结合胃镜可显著提高诊断率；腹部CT检查；v治疗：早期低度恶性MALT可抗HP治疗；高度恶性：放化疗或手术+术后化疗 71临床表现：早期症状无特异性；最常见的症状为上腹痛，可伴有恶心三、胃肠道间质瘤三、胃肠道间质瘤v概述：消化道最常见的间叶源性肿瘤，占消化道肿瘤的1-3%，其中60-70%发生于胃，20-30%发生于小肠，10%发生于结直肠，也可发生在食管、网膜和肠系膜等部位；好发于50岁以上人群，男女发病率相近；v病理：膨胀性生长，单发或多发，直径1-20cm以上不等，质地坚韧，境界清楚，表面呈结节状；v临床表现：症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关；72三、胃肠道间质瘤概述：消化道最常见的间叶源性肿瘤，占消化道肿v诊断：钡餐造影；胃镜检查；超声内镜；CT、MRI；免疫组化；CD117、CD34治疗：首选手术治疗；药物治疗选甲磺酸伊马替尼；73诊断：钡餐造影；治疗：首选手术治疗；7374谢谢74