中医经典案例选讲课件

中医经典案例选讲第二讲 六经兼变证中医经典案例选讲第二讲 六经兼变证1三、六经兼变证（一）太阳兼变证 太阳中风兼证 太阳伤寒兼证 三、六经兼变证2【原文】太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。（15）【原文】太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。（14）【原文】太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43）【原文】太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）【原文】發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝新加湯主之。（62）【原文】太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若3【原文】太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。（31）【原文】太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）【原文】傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）【原文】太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。（31）41、栀子豉汤证2、葛根芩连汤证3、桂枝甘草汤证4、阳虚饮停诸证5、痞证太阳变证1、栀子豉汤证太阳变证5病案 患者，男，13岁，学生。2004年秋，外感发热，经输液治疗1周，体温正常，心烦头晕，周身不适，时发呕吐，不能上学，舌薄尖齐如刀切，色红无苔，脉数。处以百合地黄汤合栀子豉汤：百合10克，生地30克，栀子10克，豆豉10克，煎煮2次，混合后分2次温服，每日1剂，并作心理开导。服2剂后，心烦、头晕大减，已不呕吐。再服2剂，心情舒畅，继续上学去了。至今未复发。按：栀子，色赤形圆似心，豆豉色黑形似肾，两味联用，有交通心肾之功。中药学言栀子清心除烦。日本学者吉益东洞言豆豉“主治懊恼”，可见，此方为主治烦躁的方剂。病案 患者，男，13岁，学生。2004年秋，外感发6【原文】發汗後，水藥不得入口為逆。若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠；若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）【原文】發汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）【原文】傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）1、栀子豉汤证【原文】發汗後，水藥不得入口為逆。若更發汗，必吐下不止。發汗7【原文】傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）【原文】傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子幹姜湯主之。（80）【原文】傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。（8 栀子配豆豉，有很好的除烦作用。虽然两味药非常便宜，又很常见，但它们的效力却不应忽视。老师曾给我讲过这么一个故事，丹波元简乃是日本名医，诊费也相当可观。一天诊治一女子，诊为栀子豉汤证。丹波怜其家贫，特不收诊费。不料其母见药只2味，又不收诊费，以为病重，医生敷衍，大哭不肯取药。丹波闻之，只好照收诊费，并许此病可治，母女才离去。患者、家属皆以价贵者为良药，古今中外皆然。栀子配豆豉，有很好的除烦作用。虽然两味药非常便宜9 某患者，患发热，数月不愈。后一老中医用了个偏方，栀子三钱，萝卜酱豆一撮，水煎服。萝卜酱豆，家家皆有，只需到卫生院买一味栀子，抄方的院长也是位中医，连声说：“几分钱的药，怎能治好病？”不料，只服3剂，便体温正常，永未复发。三伏天，将黄大豆煮熟晾至干湿适中，上覆麻叶，待秋后萝卜成熟时，做萝卜酱用，也就是本草纲目豆黄的治法。只不过，时珍用黑大豆，我们家乡常用黄大豆。豆豉，多数药房不备，故用此品代替。患者以为药简而贱者无效，不足为怪。而作为一名中医，却不应对仲景方不屑一顾。某患者，患发热，数月不愈。后一老中医用了个偏方10郝万山讲伤寒论宋耀志病案 某患者，过敏性哮喘两三年。每年的五一开始发作，国庆节结束。冬天不发作，夏天发作。中西药都用，但始终不能够让他不发作。到宋老处求诊。发病原因：五一劳动节游行的时候，从通县就步行到天安门广场，头天晚上十一点就开始集合，然后零点就开始走，走到天安门广场的时候，走得又热又累又渴。咕咚咕咚喝的自来水是管子的凉水啊，喝了很多，他自己怀里揣着油饼呢，又吃了好多。结果，游行没有结束他就开始喘了。从那以后，每年五一节开始喘，喘到国庆节为止。郝万山讲伤寒论宋耀志病案11 宋老问完病情之后，看了舌象，看了脉象，给他开了个方，两个药，焦山栀 15 克，淡豆豉 15 克。病人拿到这个方子之后说，大夫，我在你们医院看了两、三年病了，从来没有大夫给我开这么少的药，这行吗？我可喘得很厉害。宋老说，你去试试吧，你去试试吧。开了七付。过了不多会，病人又上来了，拿着两个手指提着一串，说大夫，这七包茶叶能治我的病吗？宋老也不动声色的说，试试吧，试试吧。一周后，病人来了，说大夫，吃了您这个药呢，喘呢还是喘，但是，我觉着心里痛快了。好像那憋气的程度呢比较轻了，而且喘的那个程度呢，你要过去我每次喘呢都要喷那个药，现在可以不喷，忍一会儿也就过去了。宋老问完病情之后，看了舌象，看了脉象，给他开了个方12 连续吃了几周之后，患者不来了。后来在医院里，郝万山教授偶然遇到该患者，询问才知，患者在当地自己抓药，还是栀子豉汤，前后服用两个半月，自此不再喘。按：栀子豉汤是治疗郁热留扰胸膈的。如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话，也可以见到喘。患者因为走得又累又渴，喝了大量的凉水，吃了大量的冷的食物，导致热郁在胸膈了，不过对他说来，表现不是烦而是喘。连续吃了几周之后，患者不来了。后来在医院里，郝万山132.葛根芩连汤证 协热利（1）邪热下迫大肠2.葛根芩连汤证 14病案 某患，初病时证见发热恶寒，头体俱痛之证，乃太阳病是也。径服中药一剂后发热不退，体温高达39度，说明表邪未解遂入里化热，临床证见下利不止，且肛门灼热，渴欲饮冷，说明其证属“热利”证，乃表邪入里化热，热邪内迫阳明大肠，致大肠传导失职所致。一方面，说明热邪深入于里；另一方面，说明其政表邪未解。综上所述，本病乃太阳阳明合病之肠热下利证，其病机侧重于阳明里热。诊断：太阳阳明合病之肠热下利证；葛根芩连汤证。方药：葛根芩连汤（葛根15g黄芩9g黄连9g炙甘草3g水煎服）病案 某患，初病时证见发热恶寒，头体俱痛之证，乃太阳病15病案陈某某，男，5岁。昨晚发烧，今晨末退次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黄，脉沉数。系胃肠症状，病届在里。经西医诊断为急性胃肠炎。与葛根芩连汤。经服3剂，病愈。按语：本案系太阳阳明合病。邪留太阳则发热；邪陷阳明则吐利，胃络通心，浊热循经上扰心神则昏迷、嗜睡。故予葛根芩连汤表里双解，紧阴止利。病案陈某某，男，5岁。昨晚发烧，今晨末退次，拉稀二次，有粘液16【原文】太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）【原文】太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也17医案 胡献国医案：车某某，男，52岁，1984年5月6日初诊。主诉脱肛两月余，三月前患肝硬化腹水住某院内科，经护肝、利尿、维持水电解平衡等处理，腹水消退而出院。因便意频频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还纳，以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗月余未见起色。诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方：葛根30克，黄芩10克，黄连10克，甘草5克，木香5克，麻仁15克，杏仁10克，5剂。一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，末见复发。按语；本案患者因框患肝硬化腹水，利尿后损伤律液，使肠道失润，大便秘结。又观其脉证，一派湿热之象，故断本案为湿热下注，气机升降失调所致，有是证使用是方，不可落升提中气之巢臼，经用葛根芩连汤清利肠中湿热，并加麻仁、杏仁、木香等以润肠通便，果获良效。医案 胡献国医案：车某某，男，52岁，1984年5月618【原文】太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）【原文】太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）19【原文】太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參湯主之。（163）协热利（2）中焦阳虚兼表不解【原文】太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心203、桂枝甘草汤证 太阳误汗，心阳伤诸证3、桂枝甘草汤证21病案 胡梦先医案：林某，男，39岁，1960年8月10日就诊。自诉：心悸而痛喜按，服许多止痛药阁效，大小便正常，时有自汗出。诊其六脉微缓，苔白滑。断为虚痛，用桂枝甘草汤：桂枝18克，甘草9克，顿服。服后痛即消失。按语：凡痛，拒按属实，喜按局虚，又心悸汗出，显为心阳亏虚，络脉失煦疼痛，用桂枝甘草汤顿服，单刀直入，以振奋离宫之阳，药少力专，果一投而中。病案 胡梦先医案：林某，男，39岁，1960年8月10日22发汗过多，损伤心阳，心失所养【原文】發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（64）发汗过多，损伤心阳，心失所养【原文】發汗過多，其人叉手自23医案 李白召医案：李某，女，21岁，1983年8月17日初诊。其母代诉：年前与母吵嘴而病，开始郁郁寡欢，不欲多言，后寐多不醒，呼之不应，或昏昏欲睡，或语无伦次，时轻时重。多次求医诊治，屡用理气泻下之品、病无起色，迁延至今。见患者发育正常，面容呆板，两手交叉护胸，问其故，但言心中害怕，耳中如物阻塞，脉浮大，舌淡苔白。病为癫疾，证届心阳虚损。处方：桂枝45克，甘草20克，2剂，水煎。服1剂，精神好转。2剂而嗜睡除，言语增，病情稳定耳塞消失，自云如梦一场。效不更方，继服2剂，彻愈。按语：癫疾属阴，非阳药不化。本案原为肝郁，怎奈屡经泻下，心阳必伤。证见叉手按胸，心悸耳聋，乃桂枝甘草汤证无疑。然沉疴久病，又非重剂而不能起，故倍增药量，功专力宏，单刀直入，效如桴鼓。经方之妙，莫过于此矣。医案 李白召医案：李某，女，21岁，1983年8月17日24【原文】火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（118）【原文】傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（112）【原文】火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（25医案 刘渡舟医案：宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书：桂枝9克，炙甘草9克，龙骨12克，牡蛎12克。凡3剂而病愈。按语：舌谈苔白，脉弦而缓，按之无力，阳气虚象端露。素问生气通天论：“阳气者，精则养神”，离宫火衰，失于潜养，神气浮越，故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳，龙骨、牡蛎潜镇心神，标本同治，三投而愈。医案 刘渡舟医案：宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。26医案医案27【原文】太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（20）【原文】若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（21）【原文】太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（20284、阳虚水停诸证 误汗伤脾肾之阳，水气不化4、阳虚水停诸证29【原文】發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（65）【原文】傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。（67）【原文】太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）【原文】發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主30医案 刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。医案 刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，31医案 胡希恕医案：张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘枣加味：茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。按语：凡病而见脐下动悸，水气上冲者，皆宜本方加减。医案 胡希恕医案：张某，女，65岁，1965年12月132医案 姜春华医案：魏某，女，55岁，1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年，发作时视物转动，如坐凌空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味：茯苓15克，桂枝9克，白术9克，甘草6克，五味子9克。连服14剂而愈，随访两年未发。按语；姜春华教授擅于用苓桂术甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。如属耳源性眩晕，姜老常加五味子，并重用至9克。医案 姜春华医案：魏某，女，55岁，1973年10月233医案曹某，女性，55岁。左眼瞤动3年余，闭目亦然，睡眠时亦搐动不止，常在瞬间大脑一片空白，口干。舌青紫少苔，脉沉涩。细询“瞬间大脑一片空白”时之下意识反映?答曰“扶墙据桌立稳”而已。因思此与经文中“振振欲擗地”，皆有据地以求自保之意。诚如尤在泾所云：“擗，犹据也。眩动之极，心体不安，思欲据地以自固也。”患者“瞬间大脑一片空白”，必伴瞬间眩晕。至于经文中之“身瞤动”，注家多释为“身体筋肉跳动”。仲师既已借目之瞤动来比譬体肤跳动，环眼肌肉失控之目瞤岂能例外?脉证合参，遂迳予真武汤加减：炒白芍40g，云茯苓20g，焦白术15g，白蒺藜20g，巴戟肉15g，太子参30g，制附片10g(先煎)，3剂。二诊：喜告眼已不跳，细察果然。舌暗红，脉沉涩。效不更方，稍变与之。炒白芍45g，云茯苓20g，焦白术15g，白蒺藜20g，巴戟肉15g，赤芍药15g，炒山楂15g，太子参30g，制附片10g(先煎)，7剂。本例未拘泥于“身瞤动”之常解，而以“目瞤”括于“身瞤”之中，用真武汤加减。口干去干姜，重用白芍以养阴，加白蒺藜以疏风明目，太子参、巴戟肉以益气扶正。二诊方进一步增白芍以加强养阴之力，并加赤芍、山楂以凉血活血降脂。医案曹某，女性，55岁。左眼瞤动3年余，闭目亦然，睡眠时34五苓散证（71）【原文】假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。（31）【原文】皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。（24）【原文】心下有痰飲，胸脇支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。（16）【原文】心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25）五苓散证（71）35病案病案1.刘渡舟医案：朱某某，男，50岁，湖北潜江县人。头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。两眼懒睁，双手颤抖，不能握笔写字。迭经中西医治疗，病无起色，颇以为苦。视其舌肥大异常苔呈白滑而根部略腻，切其脉弦软。疏金匮泽泻汤：泽泻24克，白术12克。服第一煎，未见任何反应。患者对其家属说：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，自觉头清目爽，身感轻快之至。又服3剂，继出微汗少许，久困之疾从此而愈。按语：内经云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”心下有支饮，清阳被遏，不能养神，则头目冒眩，懒于睁眼；阳气不充于筋脉，则两手发颤。舌体胖大异常，为心脾气虚，水饮浸渍于上的一个确诊。当急渗在上之水势，兼祟中州之土气，以泽泻汤单刀直入，使饮去阳达，药专力宏，其效为捷。病案1.刘渡舟医案：朱某某，男，50岁，湖北潜江县人。头目36医案肌肉瞤动：杨某某，女，53岁，农民。1985年10月l2日就诊。患者近两年来常感四肢肌肉阵发性跳动，心烦不安，失眠多梦。来诊见：形体肥胖，面白睑肿，肢体肌肉瞤动，时作时止，甚则筋惕肉瞤，纳差乏力，小便短少。动则汗出，下肢轻度浮肋，舌质淡，苔薄白，脉沉弦，证属脾虚水泛，饮阻阳遏。治宜健脾制水，通阳化气。方用防己茯苓汤加味：防己15克，桂枝10克，茯苓30克，黄芪20克，炙甘草6克，附子，白术各10克，水煎服。服药5剂小便增多，瞤动大减；继服5剂，诸症咸安。改以六君子汤调治逾旬，以防饮邪复聚。医案肌肉瞤动：杨某某，女，53岁，农民。1985年10月l2375、痞证 热痞泻心汤证 寒热错杂痞半夏泻心汤证 水痞五苓散证 痰气痞旋覆代赭汤证5、痞证38医案医案39【原文】心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）【原文】心气不足，吐血、衄血者，瀉心湯主之。【原文】心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。（155）上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。【原文】心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（40医案吴鞠通医案：治一人。五十岁，酒客，大吐血成盆，六脉洪数，面赤，三阳实火为病，与泻心汤一帖而止，二帖脉平。后七日又发，脉如故，又二帖。大黄18克、黄连15克、黄芩15克。注：本案为实热吐血症。患者实热大吐血盈盆，平素多酒，脉洪数，为三阳实火为病，故用本方治之而愈。大黄黄连泻心汤则尽去温补，独任大黄之苦寒，泻营分之热，能除胃中之实，连、芩苦寒，能解离宫之火，泻气分之热，三味原方以麻沸汤渍之，须臾去渣，分温再服，取其气，不取其味，使不伤正气，此又煎法之最奇者。凡治下焦之补剂，当多煎，以熟为主。治上焦之泻剂，当不煎，以生为主。本汤原方治至高之热邪，故亦用生药百沸汤泡服。医案吴鞠通医案：治一人。五十岁，酒客，大吐血成盆，六脉洪数，41医案徐荣斋医案：任某某，女，成年。1972年7月25日初诊。月经逾期半月不行，昨忽鼻衄如注，并从口溢，因过食椒姜辛热之物，使经血逆乱，亦由积热内蕴所致。脉数心悸，额面潮红。急宜清降，使血下行归经。炒黄芩10克，黄连3克，制军6克、细生地15克，紫草、丹皮各6克，百草霜9克(包)，代赭石、川牛膝、仙鹤草各10克。2剂。复诊：吐衄止。嘱忌食辛辣物，并于下月经期前3天服原方3剂以防治。按语：张章青说：“天下无倒流之水，因风而方倒流；人身无逆上之血，因火而方逆上。”本案患者嗜食辛辣，便积热内蕴，迫血上行，而致倒经。故用泻心汤加清热降火之剂以治。医案徐荣斋医案：任某某，女，成年。1972年7月25日初诊。42医案刘渡舟医案：张某某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白，辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方：半夏1 2克，干姜6克，黄芩6克，黄连6克，党参9克，炙甘草9克，大枣7枚。服1剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服1剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈。医案刘渡舟医案：张某某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下43【原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與之宜半夏瀉心湯。（149）【原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴44【原文】呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之。【原文】45医案肖琢如医案：治潘某。初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便澹泄，腹中水奔作响。脉之紧而数，疏生姜泻心汤。一剂知，二剂愈。生姜9克、法夏9克、黄连3克、黄芩6克、党参12克、干姜6克、甘草克、大枣3克。医案肖琢如医案：治潘某。初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之46【原文】傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。（157）【原文】傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有47【原文】傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，幹嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。（158）【原文】傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷48【原文】狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，卧起不安，蝕於喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。（10）【原文】49病案 刘渡舟医案：郑某某，女，刘渡舟医案：郑某某，女，3232岁。患病而有上、中、下三部岁。患病而有上、中、下三部的特点。在上有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下有前的特点。在上有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下有前阴粘膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满，饮食乏味。问阴粘膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满，饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日二次犹能成形。切其脉弦而无力，其小便尚可，大便则每日二次犹能成形。切其脉弦而无力，舌苔薄白而润。三部之证由中州发起。辨为脾虚不运，失降舌苔薄白而润。三部之证由中州发起。辨为脾虚不运，失降失常，气痞于中，而挟有湿虫之毒。治宜健脾调中，升清降失常，气痞于中，而挟有湿虫之毒。治宜健脾调中，升清降浊兼解虫毒之侵蚀。处方：炙甘草浊兼解虫毒之侵蚀。处方：炙甘草1212克，黄芩克，黄芩9 9克，人参克，人参9 9克，干姜克，干姜9 9克，黄连克，黄连6 6克，半夏克，半夏1010克，大枣克，大枣7 7枚。服枚。服1010余剂诸余剂诸症逐渐获愈。症逐渐获愈。按语：本方治狐惑病，法见金匮要略。本案虽患狐惑而按语：本方治狐惑病，法见金匮要略。本案虽患狐惑而见上、中、下三部症状，但患者有心下痞满，饮食乏味，大见上、中、下三部症状，但患者有心下痞满，饮食乏味，大便频行，此脾胃虚而不运之象。当治从脾胃，复其升降之职，便频行，此脾胃虚而不运之象。当治从脾胃，复其升降之职，则一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相掺而重用甘草，则一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相掺而重用甘草，有杀虫解毒之功。有的医家于本方加生石膏，以清阳明胃热，有杀虫解毒之功。有的医家于本方加生石膏，以清阳明胃热，亦有灼见卓识。亦有灼见卓识。病案刘渡舟医案：郑某某，女，32岁。患病而有上、中、下三部的50【原文】傷寒發汗，若吐若下，解後心下痞硬，噫氣不除者，旋複代赭湯主之。（161）【原文】本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方雲，忍之一日乃愈。（156）寒热错杂【原文】傷寒發汗，若吐若下，解後心下痞硬，噫氣不除者，旋複代51阳明病变证发黄 茵陈蒿汤证 栀子柏皮汤证 麻黄连轺赤小豆汤证阳明病变证发黄521、柴胡桂枝汤证2、大柴胡汤证（柴胡加芒硝汤）3、柴胡桂枝干姜汤证4、柴胡加龙骨牡蛎汤证5、黄芩汤证少阳病变证1、柴胡桂枝汤证少阳病变证53病案 钱某，女，52岁，住院病例号50221，初诊日期：2006年11月6日。主诉：发热7天。患者7天前由于外感出现发热，自测体温38.7，考虑到患者年事已高，当日即入院治疗白细胞：1.35109/L，中性粒细胞083。X线胸片：左上肺有片状阴影，诊断为肺部感染。入院后，经“复达欣”等抗感染治疗，并配合补液、柴胡针对症治疗，患者热退而复升，反复无常。他医予益气养阴药物均未凑效，遂请冯老会诊。刻诊：体温389，口干苦，咽干，渴欲饮水，胸胁部胀满，右胁痛，无咳嗽、咳痰，无恶寒、身痛，汗出热不退，大便干燥，3日一行，小便调，眠差，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。病案 钱某，女，52岁，住院病例号50221，初诊日期54此系一例老年患者，且有发热等肺部感染症状，经用西药无效，他医又认为患者年事已高，必有气虚阴虚的病机，故用益气解毒退热法而不效。冯老临证中主张，根据症状特点辨证；该患者发热、咽干、口干苦、胁肋部胀痛，六经辨证属少阳病；同时有口渴欲饮、大便干，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，辨证属里热壅盛之阳明病；无恶寒、身痛，可排除太阳病。综合以上症状可辨为少阳阳明合病。故用大柴胡汤加生石膏，和解少阳，兼清阳明里热。处方：大柴胡汤加生石膏，方药如下：柴胡24g，黄芩12g，大黄6g，枳实12g，白芍10g，清半夏12g，生石膏（同煎）45，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。结果：患者服用1剂后体温由39下降至37.2，口干苦、渴欲饮水、胁肋部胀满症状缓解，大便通畅。又继服上方1剂，患者体温降至正常，无其他不适，又复查胸片示：双肺未见异常，观察2天痊愈出院。按：整个辨证过程简单易行，且立足于患者本身，有是证用是方，故收效甚捷。此病表现在肺上，但是证属少阳阳明合并之大柴胡汤，这是西医与中医之区别；肺与大肠相表里，也可以解释此病，这是中医学说之间辨病治区别。此系一例老年患者，且有发热等肺部感染症状，经用西药无效，他医55【原文】太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）【原文】按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。（12）大柴胡湯方：柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗）枳實四枚（炙）大黃二兩 大棗十二枚 生薑五兩 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。【原文】太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在56中医经典案例选讲课件57病案病案58【原文】傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。（104）少阳，兼阳明里实，正气已伤【原文】傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。59【原文】傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。（147）少阳枢机不利，土虚木郁，水饮内结【原文】傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴60医案医案61中医经典案例选讲课件62【原文】傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（107）【原文】傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重63中医经典案例选讲课件64医案医案65【原文】太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。（172）【原文】太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半66病案 某男，56岁，教师。患者在1月前因下雪穿衣少而受寒，出现头痛、项强、恶寒，吃了3次感冒西药后，大汗出后头痛减轻了，但第2天说不出话，声音完全哑了。在当地医院就治几个星期，没有好转。现症见：患者体质比较壮实，但一副倦容，想说话发不出声。用手写出：头痛、项强、身痛、微微恶寒、咽痛，察舌质淡红色，苔白润，脉沉紧。证属寒中太少两经，治用宣肺、温肾、暖脾，方用麻黄附子细辛汤加生姜。药用：制附片75g(先煮2小时)，麻黄15g，细辛15g，生姜60g。水煎服，每天1剂。复诊：吃1剂时病人出了一身大汗，随之全身症状迅速减轻，能发出了点声音，吃2剂过后，全身症状消失，声音恢复正常，但仍感到乏力。前方去掉麻黄、细辛，加仙灵脾20g，砂仁15g。又吃2剂，体力完全恢复，共服药4剂病愈。【按语】患者虽然看来身体强壮，但毕竟已过中年，阳气渐落，这是生理现象。由于突然受寒，病由太阳直达少阴。太阳少阴互为表里，太阳膀胱在表，少阴肾在里，少阴肾已有不足，加之过度发汗，所以少阴肾阳更损，肺窍闭塞，声音难以发出。卢氏认为其病机核心是少阴经脉凝滞所致，因足少阴肾经上贯舌咽，经脉凝滞而导致暴哑。方用麻黄附子细辛汤加生姜，太少同治，治寒而用大剂量一派火热之药，真乃一炉火也，尽显“卢火神”特色。病案 某男，56岁，教师。患者在1月前因下雪穿衣少而67王某，女，36岁。1995年1月14日就诊。患者由于双耳突然听力障碍1周而就医，患者在1周前洗衣服过程中，由于停电洗衣机用不了，于是就改用手洗近3个多小时，隆冬季节水是很凉的，到下午就开始恶寒、发热，并出现耳鸣，甚至耳鸣如哨音，而后出现听力减退，第2天两只耳朵一点声音都听不到了。到医大附院治疗1个星期，仍然没有一点恢复。现症见：患者身体比较瘦弱，精神比较差，目光黯淡，面色青灰，没有听力。写出的症状是微微恶寒、身痛，察嘴唇略略发紫，舌质略绛，苔薄白腻，脉沉紧。证属寒邪直中太少两经，治用温肾、宣肺、暖脾，方药麻黄附子细辛汤加生姜。药用：制附片90g(先煮2小时)，麻黄15g，细辛15g，生姜75g。用法：水煎服，每天1剂。复诊：吃1剂药后就开始出汗，在出汗过程她觉得自己的耳朵突然嘣一声响，之后耳朵就能够听到声音了。第2剂药后，全身症状消失，但还显精神不足、乏力。又服用附子理中汤3剂，病愈。【按语】病患者虽然年纪不大，但由于隆冬季节里，接触冰凉水3个小时，就形成了大寒袭虚的一种局面，致使寒邪直中太少两经，伤伐脾、肺、肾三脏阳气，寒邪凝闭经隧，发为暴聋。内经云“肾和则能闻五音矣”，这个病机核心是寒凝窍闭，经气阻滞。所以在治疗方法上，卢氏应用温通之法，大剂热药为一炉，麻黄附子细辛汤加生姜重剂二付，寒邪祛、窍闭开，非火神派传人岂能有此速效！王某，女，36岁。1995年1月14日就诊。68周某某，男，43岁。1975年1月25日就诊。患者在元旦这天跳水中救落水儿童，当时气温是零下78，上岸后虽然更换了衣服，但他始终感到寒冷浸骨，回家后拥被而卧一个晚上也没有缓过来，彻夜难寐，第2天醒来，两个眼睛就视物不清，仅存在光感，同时恶寒、头痛及全身疼痛，住院1个星期并门诊治疗20多天，没有什么效果。现症见：病人精神比较差，面色欠红润，青白相间，自感身有不灵活感觉，两眼仅有光感，看不见手指，舌淡而润，苔白腻，脉沉细、略紧。证属寒邪直中少阴，治用宣肺温肾，方用麻黄附子细辛汤加生姜，药用：制附片90g(先煮2小时)，麻黄15g，细辛15g，生姜95g。用法：水煎服，每天1剂。复诊：吃了1剂药后，感觉有汗出，汗出之后身上不灵活、不舒服的感觉消失，两个眼睛光感增强，服第2剂药后，眼睛能看清手指，服完5剂之后，两眼视力恢复。【按语】严冬入水，受寒相当重，寒邪直中，伤伐肾阳，闭阻肾气，导致他的整个机体出现紊乱。肾为元气之根，藏五脏六腑之精。肾气闭阻，导致元气不能正常通行，五脏六腑之精就不能上输于目而为之精，眼失精养而失明。其病机特点是寒凝窍闭，卢氏所治仍用温通之法，大剂热药为一炉，两温太少之寒，外感祛，肾阳温，窍闭开，眼光亮出。5付药病失，非一把“大火”如何能使重寒散去，火神派风格独具风采。周某某，男，43岁。1975年1月25日就诊。69少阴兼变证【原文】少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。（301）少阴兼变证【原文】少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附70饭卡打开巴士风格反对广泛的的非官是大苏打发的发非官方共和国符合国家和国际撒的方大哥给飞得更高是个搜狗是归属感是搞后呵呵敢死队敢死队敢死队好地方个地方豆腐花哈哈动画的发挥和家具风格就国防军广泛几个房间房管局房管局法国加工费交付给交付给交付给警方根据高房价法国警方交付给饭卡打开巴士风格反对广泛的的非官是大苏打 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