中医诊断学-第三章-八纲辨证(二-寒热)-课件

第二节第二节 寒寒 热热寒热是辨别疾病性质的一对纲领寒热是辨别疾病性质的一对纲领景岳全书景岳全书“寒热者，阴阳之化也寒热者，阴阳之化也”素问素问 阴阳应象大论阴阳应象大论“阳盛则热，阴盛则寒阳盛则热，阴盛则寒”素问素问 调经论调经论“阳虚生外寒，阴虚生内热阳虚生外寒，阴虚生内热”第二节 寒 热寒热是辨别疾病1寒热产生图示寒热产生图示生理平衡线生理平衡线阴阴 阴阳平衡阳盛阴盛阳阴阳平衡阳盛阴盛阳 （实热）（实寒）（实热）（实寒）寒热产生图示2寒热产生图示寒热产生图示病理平衡线病理平衡线阴阴阴阳平衡阳虚阴虚阳阴阳平衡阳虚阴虚阳（虚寒）（虚热）（虚寒）（虚热）寒热产生图示3一、一、寒寒 证证是疾病的本质属于寒性的证候是疾病的本质属于寒性的证候外寒：寒邪入侵肌表所致表寒外寒：寒邪入侵肌表所致表寒内寒：寒邪直中脏腑实寒内寒：寒邪直中脏腑实寒自身阳虚虚寒自身阳虚虚寒临床表现临床表现：恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白舌淡苔白而润，脉紧或迟等舌淡苔白而润，脉紧或迟等一、寒 证是疾病的本质属于寒性的证候4二、二、热热 证证是疾病的本质属于热性的证候。是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致表热：热邪外袭肌表所致里热：外邪入里化热里热：外邪入里化热气郁化火，食积化火气郁化火，食积化火阴虚生内热虚热阴虚生内热虚热临床表现临床表现：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等干燥，脉数等实热实热二、热 证是疾病的本质属于热性的证候。实热5三、三、寒证与热证的鉴别寒证与热证的鉴别寒热寒热口渴口渴面色面色四肢四肢 二便二便舌象舌象脉象脉象寒寒证证恶寒喜热恶寒喜热 不渴不渴白白冷冷大便稀溏大便稀溏小便清长小便清长舌淡舌淡苔白苔白迟或迟或紧紧热热证证恶热喜冷恶热喜冷渴喜冷渴喜冷饮饮红赤红赤热热大便干结大便干结小便短赤小便短赤舌红舌红苔黄苔黄数数三、寒证与热证的鉴别寒热口渴面色四肢二便舌象脉象寒证恶寒喜热6医学心悟医学心悟寒寒热虚虚实阴阳辨阴阳辨“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴或假渴赤，便结脉数，此热也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也便溏，脉迟，此寒也”医学心悟寒热虚实阴阳辨“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴7四、寒证与热证的关系四、寒证与热证的关系（一）（一）寒热错杂寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性是指在同一病人身上存在着不同性质的症状质的症状1、上热下寒上热下寒：如伤寒论中的：如伤寒论中的“黄连汤黄连汤”证证 胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之2、上上寒寒下下热热：如如胃胃脘脘冷冷痛痛，呕呕吐吐清清涎涎，又又兼兼见见尿尿频频，尿痛，小便短赤尿痛，小便短赤四、寒证与热证的关系（一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着8八纲证候间的关系八纲证候间的关系3、表寒里热表寒里热：伤寒论中：伤寒论中“大青龙汤大青龙汤”证证发发热热恶恶寒寒，身身痛痛，不不汗汗出出而而烦烦躁躁者者，大大青青龙龙汤汤主之主之4、表热里寒表热里寒：伤寒论中：伤寒论中“桂枝人参汤桂枝人参汤”证证外外证证未未解解，而而数数下下之之，利利下下不不止止，桂桂枝枝人人参参汤汤主之主之八纲证候间的关系9八纲证候间的关系八纲证候间的关系（二）（二）寒热转化寒热转化 1、寒证化热，、寒证化热，2、热证化寒、热证化寒八纲证候间的关系（二）寒热转化10八纲证候间的关系八纲证候间的关系（三）（三）寒热真假寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的出现一些症状与本质相反的“假象假象”1、真热假寒真热假寒：“热极似寒热极似寒”2、真寒假热真寒假热：“寒极似热寒极似热”八纲证候间的关系（三）寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出11证候真假证候真假真热假寒真热假寒内有真热，外现假寒内有真热，外现假寒产生机理产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达：邪热内盛，阳气郁而不能外达临床表现临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干证候真假真热假寒内有真热，外现假寒12证候真假证候真假2、真寒假热真寒假热内有真寒，外现假热内有真寒，外现假热产生机理产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）临床表现临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰身热烦躁，面红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力重按无力名案欣赏名案欣赏证候真假2、真寒假热内有真寒，外现假热名案欣赏13名案欣赏名案欣赏分析：分析：假象假象身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；细诊细诊得水不欲咽，脉洪大而重按无力；得水不欲咽，脉洪大而重按无力；结论结论内有真寒，外显假热，阳虚欲脱内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗治疗回阳救逆回阳救逆名案欣赏分析：14寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别要点寒热真假的鉴别要点：假假象象的的出出现现，多多在在四四肢肢，皮皮肤肤和和面面色色方方面面，而而脏脏腑腑、气气血血、津津液液等等方方面面的的内内在在表表现现，是是如如实实的的反反映映了了疾疾病病的的本本质质，故故辨辨证证时时应应以以里里证证、舌舌象象、脉脉象象等等作作为为诊诊断的依据断的依据寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别要点：15寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别假假象象毕毕竟竟和和真真象象不不同同，如如假假热热之之面面赤赤，是是面面色色恍恍白白而而仅仅在在颧颧颊颊上上浅浅红红娇娇嫩嫩，时时隐隐时时现现，而而真真热热的的面面红红却却是是满满面面通通红红；假假寒寒常常表表现现为为四四肢肢厥厥冷冷，而而胸胸腹腹部部却却是是大大热热，按按之之灼灼手手，或或周周身身寒寒冷冷而而反反不不欲欲近近衣衣被被；真真寒寒是是身身卷卷卧卧，欲得衣被欲得衣被寒热真假的鉴别假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白16寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别景景岳岳全全书书提提出出试试寒寒热热法法：“假假寒寒误误服服热热药药，假假热热误误服服寒寒药药等等证证，但但以以冷冷水水少少试试之之。假假热热者者必必不不喜喜水水，即即有有喜喜者者，或或服服后后见见呕呕，便便当当以以温温热热药药解解之之；假假寒寒者者必必多多喜喜水水，或或服服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”寒热真假的鉴别景岳全书提出试寒热法：“假寒误服热药，17五、寒热与表里的关系五、寒热与表里的关系（一）（一）表寒证表寒证（二）（二）表热证表热证（三）（三）里寒证里寒证（四）（四）里热证里热证五、寒热与表里的关系（一）表寒证18附病案1：1、张某，男，、张某，男，54岁，岁，1995年年8月月12日就诊。日就诊。患患者者于于8月月9日日晚晚间间起起，感感周周身身疼疼痛痛，发发烧烧，咳咳嗽嗽，10日日早早晨晨体体温温高高达达39.9，经经某某医医院院诊诊为为上上呼呼吸吸道道感感染染，治治疗疗后后体体温温很很快快降降至至正正常常，但但11晚晚再再次次发发烧烧，次日即来就诊。次日即来就诊。初初诊诊（8月月12日日）：发发热热，头头痛痛，咳咳嗽嗽，吐吐白白粘粘痰痰，咽咽痛痛而而干干，流流涕涕，胸胸闷闷，纳纳差差，四四肢肢酸酸痛痛无无力力。舌舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数。附病案1：1、张某，男，54岁，1995年8月12日就诊。19附病案1：辨证：辨证：外感风热外感风热治则：治则：辛凉透表，清热解毒辛凉透表，清热解毒处方：处方：银花银花12 连翘连翘12 葛根葛根15 菊花菊花12 板板蓝蓝根根15 竹竹叶叶6 芦芦根根15 桔桔梗梗12 荆芥荆芥12 神曲神曲12 藿香藿香6 甘草甘草6附病案1：辨证：外感风热20附病案22、丁某，女、丁某，女14个月。于个月。于1972年年11月月8日入院。日入院。现现在在症症：发发热热咳咳喘喘已已旬旬日日，汗汗出出热热不不解解，三三天天前前发发疹疹，并并遍遍及及全全身身，融融合合成成片片，色色红红，现现突突然然隐隐没没，身身灼灼热热，咳咳嗽嗽喘喘促促，鼻鼻翼翼煽煽动动，喉喉中中有有痰痰鸣鸣，目目赤赤多多眵眵，口口干干唇唇燥燥，腹腹胀胀，便便溏溏，日日二二、三三次次，神神疲疲嗜嗜睡睡。脉脉疾疾数数，指指纹纹青青紫紫，已已达命关。达命关。附病案22、丁某，女14个月。于1972年11月8日入院。21附病案2：辨证辨证：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅遏：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅遏治则治则：清热解毒，泻肺平喘：清热解毒，泻肺平喘处处方方：杏杏仁仁3 桔桔梗梗3 前前胡胡6 牛牛蒡蒡子子3 黄芩黄芩6 木通木通1 青皮青皮1 桑白皮桑白皮6 浙贝母浙贝母4 银花银花12 连翘连翘10 甘草甘草3 另配牛黄定喘散另配牛黄定喘散附病案2：辨证：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅遏22附病案3：刘某，男，刘某，男，33岁，农民，岁，农民，1997年年12月月2日就诊日就诊问诊问诊：主诉上腹剧痛已两天。：主诉上腹剧痛已两天。两两天天前前因因食食后后受受寒寒而而致致剧剧烈烈胃胃痛痛，曾曾经经当当地地医医生生给给予予内内服服阿阿托托品品片片剂剂等等，后后来来又又注注射射阿阿托托品品针针剂剂两两支支，均均未未能能止止住住疼疼痛痛，后后注注射射度度冷冷丁丁100mmg才才止止住住。令令晨晨胃胃痛痛又又作作，上上腹腹部部痞痞闷闷胀胀满满，不不思思饮饮食食，疼疼痛痛剧剧烈烈，辗辗转转不不安安，大大便便三三日日未未行行。来来中医科就诊。中医科就诊。望望诊诊：发发育育正正常常，急急性性痛痛苦苦病病容容，侧侧卧卧于于被被窝窝中中，怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。附病案3：刘某，男，33岁，农民，1997年12月2日就诊23附病案3：闻诊闻诊：语声略低偶有低吟。：语声略低偶有低吟。切切诊诊：脘脘腹腹痞痞满满，疼疼痛痛拒拒按按，喜喜暖暖，余余未未见见异异常常。脉脉象沉紧。象沉紧。分分析析：高高寒寒地地带带，时时值值严严冬冬，饱饱食食受受寒寒，食食滞滞中中焦焦，寒寒食食相相加加，胃胃腑腑气气血血升升降降、运运行行受受阻阻而而致致胃胃脘脘疼疼痛痛。观观其其胃胃部部喜喜暖暖，知知有有寒寒邪邪，亦亦为为中中焦焦有有滞滞。四四诊诊合合参，参，诊断诊断：胃脘痛（胃寒）：胃脘痛（胃寒）附病案3：闻诊：语声略低偶有低吟。24附病案3：治法治法：温中止痛，导滞消积：温中止痛，导滞消积方药方药：高良姜高良姜 干姜干姜 吴萸吴萸 木香木香 枳实枳实 厚朴厚朴 神曲神曲 三棱三棱 元胡元胡 酒军酒军附病案3：治法：温中止痛，导滞消积25