中西医结合诊治痛风-课件

中西医结合诊治痛风中西医结合诊治痛风痛风的定义q痛风痛风(Gout)(Gout)是长期嘌呤代谢紊乱及是长期嘌呤代谢紊乱及 /或尿酸排泄减或尿酸排泄减 少所引起的一组疾病。少所引起的一组疾病。q痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。痛风的定义痛风(Gout)是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排高尿酸血症的定义q高尿酸血症是指高尿酸血症是指3737时血清中尿酸含量时血清中尿酸含量l男性超过男性超过 416416mmol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)l女性超过女性超过 357357mmol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)q这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿 酸盐可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。酸盐可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症的定义高尿酸血症是指37时血清中尿酸含量痛风性关节炎的定义q痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高所致痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高所致的关节病变。的关节病变。q中医中医属于属于“痹症痹症”范畴。又称范畴。又称“痛痹痛痹”、“热痹热痹”。q西医西医痛风性关节炎，简称痛风性关节炎，简称“痛风痛风”。痛风性关节炎的定义痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高所病因q中医中医认为本病是由于平素过食膏粱厚味，以致湿认为本病是由于平素过食膏粱厚味，以致湿热内蕴，浸渍于肌肉关节，兼因外感风邪，侵袭经络，热内蕴，浸渍于肌肉关节，兼因外感风邪，侵袭经络，造成气血不能畅通而成。反复发作遂使瘀血凝滞，络道造成气血不能畅通而成。反复发作遂使瘀血凝滞，络道阻塞，以致关节畸形。阻塞，以致关节畸形。初病在经在络，以邪实为主、热痹为先，湿毒瘀滞是关初病在经在络，以邪实为主、热痹为先，湿毒瘀滞是关键，久则深入筋骨，累及脏腑，致肝肾不足、脾胃虚弱。键，久则深入筋骨，累及脏腑，致肝肾不足、脾胃虚弱。总之急性期多为湿热蕴结，慢性期多为瘀血凝滞，恢复总之急性期多为湿热蕴结，慢性期多为瘀血凝滞，恢复期则多为脾虚肾亏。期则多为脾虚肾亏。病因中医认为本病是由于平素过食膏粱厚味，以致湿病因q西医西医痛风是由于长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增痛风是由于长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织而引起炎症反应。高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织而引起炎症反应。尿酸是嘌呤代谢即细胞内核酸、核苷酸代谢的最终产物。尿酸是嘌呤代谢即细胞内核酸、核苷酸代谢的最终产物。它以一定的速度产生，并且在体内形成尿酸池，然后主它以一定的速度产生，并且在体内形成尿酸池，然后主要从肾脏排泄，其余少部分溶解在汗和消化液中而排泄。要从肾脏排泄，其余少部分溶解在汗和消化液中而排泄。病因西医痛风是由于长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增 嘌呤代谢和尿酸合成途径PRPP5-磷酸核糖+ATPPRPP合成酶+谷氨酰胺核酸核酸鸟嘌呤次黄嘌呤核苷酸腺苷酸鸟苷酸黄嘌呤次黄嘌呤HGPRT尿酸腺嘌呤HGPRT嘌呤代谢和尿酸合成途径PRPP5-磷酸核糖+ATPP尿酸在人体的转运内源性尿酸80%20%每日产生约750mg尿酸进入尿酸池尿酸池(1200mg)肾脏排泄600mg/日 肠内分解200mg/日60%参与代谢(每天排泄约5001000mg)2/31/3外源性尿酸尿酸在人体的转运内源性尿酸80%20%每日产生约750mg肾脏对尿酸的排泄肾小球近端小管远端小管肾小球滤过血尿酸肾小管重吸收98-100%肾小管分泌肾小管重吸收40-44%6-10%0-2%50%尿中排出肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌尿酸盐示意图100%肾脏对尿酸的排泄肾小球近端小管远端小管肾小球滤过血尿酸肾小管血尿酸增高的原因q血尿酸增高的原因主要分二型：血尿酸增高的原因主要分二型：q尿酸生成过多型尿酸生成过多型l遗传性生成过多遗传性生成过多l获得性生成过多获得性生成过多内源性尿酸增高内源性尿酸增高外源性尿酸增高外源性尿酸增高q尿酸排泄减少型尿酸排泄减少型血尿酸增高的原因血尿酸增高的原因主要分二型：血尿酸增高的原因q遗传性生成过多：遗传性生成过多：q特点为自出生时就有高尿酸血症。特点为自出生时就有高尿酸血症。由于酶的遗传突变使磷酸核糖焦磷酸合成酶（由于酶的遗传突变使磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPPS）和次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转换酶（和次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转换酶（HGPRT）的功能）的功能缺乏或功能失调，嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高，此类缺乏或功能失调，嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高，此类很罕见。很罕见。血尿酸增高的原因遗传性生成过多：血尿酸增高的原因q获得性生成过多之一：获得性生成过多之一：q体内嘌呤分解代谢，体内嘌呤分解代谢，又称内源性尿酸增高。又称内源性尿酸增高。q如血液病中的真性红细胞增多症，白血病病人细胞中如血液病中的真性红细胞增多症，白血病病人细胞中有大量核酸分解，使尿酸产生增加；恶性肿瘤病人由于有大量核酸分解，使尿酸产生增加；恶性肿瘤病人由于细胞坏死以及化疗、放疗，由于细胞破坏增多释放大量细胞坏死以及化疗、放疗，由于细胞破坏增多释放大量DNA、RNA而使尿酸产生增多。而使尿酸产生增多。血尿酸增高的原因获得性生成过多之一：血尿酸增高的原因q获得性生成过多之二：获得性生成过多之二：q高嘌呤食物的分解代谢，高嘌呤食物的分解代谢，又称外源性尿酸增高。又称外源性尿酸增高。q因为食入大量高嘌呤食物及大量饮啤酒，则增加了因为食入大量高嘌呤食物及大量饮啤酒，则增加了嘌呤的外来来源。进入人体后激活糖酵解促进嘌呤的外来来源。进入人体后激活糖酵解促进ATP分分解生成尿酸增多。解生成尿酸增多。大量饮酒也能使乳酸生成增多而影响尿酸排泄。大量饮酒也能使乳酸生成增多而影响尿酸排泄。血尿酸增高的原因获得性生成过多之二：血尿酸增高的原因q排泄减少型：排泄减少型：q肾脏排尿酸能力降低。各种肾脏器质性疾病引起的肾脏排尿酸能力降低。各种肾脏器质性疾病引起的肾功能减退，而使尿酸排泄减少，引起血中尿酸增高。肾功能减退，而使尿酸排泄减少，引起血中尿酸增高。长期服用利尿剂，亦影响肾脏处理尿酸的功能。长期服用利尿剂，亦影响肾脏处理尿酸的功能。q肾脏排泄尿酸障碍是产生高尿酸血症的重要原因。肾脏排泄尿酸障碍是产生高尿酸血症的重要原因。血尿酸增高的原因排泄减少型：分类1、原发性痛风、原发性痛风未证明有原发病者，大多有家族遗传性。未证明有原发病者，大多有家族遗传性。据报道，痛风患者中约据报道，痛风患者中约30%有家族遗传史。有家族遗传史。其近亲中其近亲中1525%有高尿酸血症，认为是常染色体显性有高尿酸血症，认为是常染色体显性遗传，由女性携带基因男性发病，与遗传免疫缺陷有关，遗传，由女性携带基因男性发病，与遗传免疫缺陷有关，一部分与饮食有关。一部分与饮食有关。2、继发性痛风、继发性痛风是继发于某种疾病的高尿酸血症。是继发于某种疾病的高尿酸血症。诱发因素：诱发因素：肥胖、暴饮暴食、酗酒、过度疲劳、外伤、肥胖、暴饮暴食、酗酒、过度疲劳、外伤、精神紧张等。精神紧张等。分类1、原发性痛风未证明有原发病者，大多有家族遗传性。发病机理q基本故障是肾脏排泄尿酸功能削弱，血中尿酸盐含量基本故障是肾脏排泄尿酸功能削弱，血中尿酸盐含量增高。血清中尿酸盐能形成比较稳定的过饱和溶液状态，增高。血清中尿酸盐能形成比较稳定的过饱和溶液状态，而尿酸盐在组织中的溶解度很低，容易以结晶形式析出。而尿酸盐在组织中的溶解度很低，容易以结晶形式析出。沉积于结缔组织引起急性炎症反应，急性痛风期沉积物沉积于结缔组织引起急性炎症反应，急性痛风期沉积物较少，不久即被吸收，组织恢复正常。慢性痛风期尿酸较少，不久即被吸收，组织恢复正常。慢性痛风期尿酸盐广泛地沉积于关节软骨、软骨下组织、滑囊及韧带等盐广泛地沉积于关节软骨、软骨下组织、滑囊及韧带等处，引起相当严重的结构性破坏，促成关节退行性变。处，引起相当严重的结构性破坏，促成关节退行性变。尿酸盐沉积过多时可在滑囊、腱鞘或耳廓软骨等处形成尿酸盐沉积过多时可在滑囊、腱鞘或耳廓软骨等处形成痛风结石。痛风结石。发病机理基本故障是肾脏排泄尿酸功能削弱，血中尿酸盐含量发病机理q高尿酸血症是痛风发病的一项重要生化指标。高尿酸血症是痛风发病的一项重要生化指标。q尿酸盐结晶从滑膜上脱落进入关节腔，巨噬细胞尿酸盐结晶从滑膜上脱落进入关节腔，巨噬细胞吞噬晶体后释放出炎性物质导致严重的炎症反应，吞噬晶体后释放出炎性物质导致严重的炎症反应，表现为急性关节炎，即痛风关节炎。表现为急性关节炎，即痛风关节炎。q尿酸盐结晶沉积到骨骼、软骨、肌腱、关节周围软尿酸盐结晶沉积到骨骼、软骨、肌腱、关节周围软组织及肾脏等部位，导致结节肿、高尿酸肾病、肾组织及肾脏等部位，导致结节肿、高尿酸肾病、肾结石等。结石等。发病机理高尿酸血症是痛风发病的一项重要生化指标。痛风的临床类型q痛风性关节炎痛风性关节炎q痛风石痛风石q痛风性肾病痛风性肾病痛风的临床类型痛风性关节炎痛风性关节炎临床类型q急性发作型急性发作型q慢性发作型：慢性发作型：l持续时间长持续时间长l多关节累及多关节累及l可影响双手关节可影响双手关节痛风性关节炎临床类型急性发作型痛风性关节炎临床表现1、年龄：、年龄：多发于多发于50岁以上，肥胖、男性，少数见于绝经后岁以上，肥胖、男性，少数见于绝经后女性，约占女性，约占5%，男女之比，男女之比20:1。2、部位：、部位：主要侵犯周围单一关节，首次发作多为第一跖趾主要侵犯周围单一关节，首次发作多为第一跖趾关节。此后累及到跗（足背）、踝、膝、手指、腕关节等，关节。此后累及到跗（足背）、踝、膝、手指、腕关节等，呈游走性。呈游走性。3、时间：、时间：常夜间突然急性发作，经数日至常夜间突然急性发作，经数日至12周症状缓解。周症状缓解。4、症状：、症状：受累关节欣红、肿胀、灼热、剧痛、有压痛、受累关节欣红、肿胀、灼热、剧痛、有压痛、活动受限，部分伴有发热、头痛。活动受限，部分伴有发热、头痛。痛风性关节炎临床表现1、年龄：多发于50岁以上，肥胖、男性，临床表现5、如未经治疗或治疗不当：、如未经治疗或治疗不当：常反复发作，发展为多常反复发作，发展为多关节受累，关节肥厚，活动逐渐受到限制，最后可形关节受累，关节肥厚，活动逐渐受到限制，最后可形成关节畸形或僵硬。成关节畸形或僵硬。6、后期：、后期：在耳廓、关节附近骨骼中、腱鞘、软骨内、在耳廓、关节附近骨骼中、腱鞘、软骨内、皮下组织等可见大小不等的痛风石，破溃后溢出白色皮下组织等可见大小不等的痛风石，破溃后溢出白色尿酸盐结晶。尿酸盐结晶。7、晚期：、晚期：侵害肾脏、形成肾结石，甚至肾功能衰竭。侵害肾脏、形成肾结石，甚至肾功能衰竭。临床表现5、如未经治疗或治疗不当：常反复发作，发展为多痛风性关节炎痛风性关节炎痛风结节痛风结节痛风的实验室检查q血尿酸（含量血尿酸（含量416416mmol/L mol/L 或或6mg%6mg%）q2424小时尿尿酸小时尿尿酸q肾功能肾功能qX X线检查（早期病变关节附近有软组织肿胀影；线检查（早期病变关节附近有软组织肿胀影；晚期病变关节附近骨质中出现穿凿样改变）晚期病变关节附近骨质中出现穿凿样改变）q关节液检查关节液检查q肾脏肾脏B B超超q其他血液生化指标其他血液生化指标痛风的实验室检查血尿酸（含量416mmol/L或6mg%痛风的实验室检查痛风的实验室检查痛风的 X线检查痛风的X线检查诊断q年龄年龄中年以上男性。中年以上男性。q部位部位单个第一跖趾关节。单个第一跖趾关节。q时间时间夜间突然急性发作。夜间突然急性发作。q症状症状红肿热剧痛。红肿热剧痛。q理化检查理化检查血尿酸浓度增高。血尿酸浓度增高。诊断年龄中年以上男性。美国风湿病协会制定的痛风诊断标准q急性关节炎发作急性关节炎发作1次以上，并在次以上，并在1天内达到高潮。天内达到高潮。q急性炎症局限于个别关节。急性炎症局限于个别关节。q整个关节呈暗红色。整个关节呈暗红色。q第一跖趾关节肿痛。第一跖趾关节肿痛。q单侧跗关节急性发炎。单侧跗关节急性发炎。q有可疑证实的痛风结节。有可疑证实的痛风结节。q高尿酸血症。高尿酸血症。q非对称性关节肿胀。非对称性关节肿胀。q发作可自行终止。发作可自行终止。美国风湿病协会制定的痛风诊断标准急性关节炎发作1次以上，并在痛风性关节炎的诊断标准q具备以下三项中一项者可以确诊具备以下三项中一项者可以确诊l关节液白细胞内有尿酸盐结晶关节液白细胞内有尿酸盐结晶l痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶l具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准中标准中6 6项以上者项以上者痛风性关节炎的诊断标准具备以下三项中一项者可以确诊q具备以下三项者亦可确诊具备以下三项者亦可确诊l典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期l持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症l用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解痛风性关节炎的诊断标准具备以下三项者亦可确诊痛风性关节炎的诊断标准鉴别诊断q急性痛风：急性痛风：l局部感染（流火等）局部感染（流火等）l风湿性关节炎风湿性关节炎q慢性痛风：慢性痛风：l类风湿关节炎类风湿关节炎l骨关节炎骨关节炎鉴别诊断急性痛风：临床上常需鉴别慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和临床上常需鉴别慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和临床上常需鉴别慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和临床上常需鉴别慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点：慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点：慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点：慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点：q男女发病率无显著差异；男女发病率无显著差异；q发病年龄较早，多见于发病年龄较早，多见于3030 5050岁；岁；q血尿酸水平较高，大多大于血尿酸水平较高，大多大于594.8594.8mmol/Lmol/L；q尿酸排泄较少，尿酸排泄较少，2424小时小于小时小于23792379mmol/Lmol/L；q病史中痛风少见，一般小于病史中痛风少见，一般小于5%5%。鉴别诊断临床上常需鉴别慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和鉴别诊断流行病学q发病高峰年龄发病高峰年龄(年年)男：男：4040 5050；女：；女：6060q性别性别(男男 :女女)20:120:1q患病率患病率(/1000)(/1000)2-62-6q地理分布地理分布世界范围内发病世界范围内发病q遗传相关性遗传相关性遗传性酶异常遗传性酶异常遗传性尿酸排泄障碍遗传性尿酸排泄障碍q环境因素环境因素食物、药物食物、药物q高尿酸血症高尿酸血症1.31.3 3.7%3.7%流行病学发病高峰年龄(年)男：4050；女：60流行病学q在我国，痛风患病率在我国，痛风患病率7070年代以前较少见年代以前较少见q8080年代逐年上升年代逐年上升q9090年代直线上升年代直线上升流行病学在我国，痛风患病率70年代以前较少见上海流行病学资料q高尿酸血症患病率：男女合计高尿酸血症患病率：男女合计 10.1%10.1%10.1%10.1%l男性男性14.2%(SUA7mg/dL)14.2%(SUA7mg/dL)l女性女性7.1%(SUA6mg/dL)7.1%(SUA6mg/dL)q痛风患病率：男性中为痛风患病率：男性中为0.77%0.77%，男女合计为，男女合计为 0.34%0.34%0.34%0.34%上海流行病学资料高尿酸血症患病率：男女合计10.1%上海流行病学资料q同同8 80 0年年京京广广沪沪及及 7 78 8 年年日日本本长长野野市市调调查查相相比比较较，上上海海人人口口目目前前血血尿尿酸酸水水平平与与日日本本长长野野7 70 0年年代代末末水水平平相相近近，而而明明显显高高于于8 80 0年年代代上上海海人人口口水水平平，提提示示近近年年来来国国内内大大城城市市中中高高尿尿酸酸血血症症与与痛痛风风的的患患病病率率有有明明显显增增高高趋趋势势。q与与经经济济发发展展水水平平相相似似的的印印度度尼尼西西亚亚及及发发达达国国家家英英国国相相比比较较，痛痛风风患患病病率率上上海海均均较较低低，提提示示种种族族、遗遗传传与与经经济济 发发 展展 水水 平平 不不 同同 是是 造造 成成 差差 异异 的的 原原 因因。上海流行病学资料同80年京广沪及78年日本长野市调查相比流行病学q痛风患病年龄与性别痛风患病年龄与性别l男性：男性：中年以上占患率的中年以上占患率的95%95%患病高峰年龄在患病高峰年龄在5050岁左右岁左右l女性：约占患病率的女性：约占患病率的5%5%多在绝经期以后多在绝经期以后流行病学痛风患病年龄与性别原 因q青春期以后，男性血尿酸值增加较女性快，然后青春期以后，男性血尿酸值增加较女性快，然后维持高峰恒态维持高峰恒态q青春期以后的女性，血尿酸值升高并不明显，于更青春期以后的女性，血尿酸值升高并不明显，于更年期后才迅速上升达到男性相似的血尿酸水平年期后才迅速上升达到男性相似的血尿酸水平原因青春期以后，男性血尿酸值增加较女性快，然后女性更年期前后血尿酸值(mg/dL)对比4.60-4.851.114.730755-3.90-4.110.854.027415-54均数的95%CI标准差均数人数年龄女性更年期前后血尿酸值(mg/dL)对比4.60-4.85痛风及高尿酸血症的诱因q饮食与习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等饮食与习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等q遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者q创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等痛风及高尿酸血症的诱因饮食与习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食q药物诱发药物诱发l噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、VitB1VitB1、BcoBco、B12B12、肝制剂、青霉素、抗痨药及化疗药等、肝制剂、青霉素、抗痨药及化疗药等痛风及高尿酸血症的诱因药物诱发痛风及高尿酸血症的诱因痛风及高尿酸血症的诱因q痛风并发与伴发病痛风并发与伴发病l40%-50%40%-50%伴高脂血症、高血压病伴高脂血症、高血压病l30%-35%30%-35%伴糖尿病伴糖尿病l27%27%伴冠心病伴冠心病l10%10%伴肾脏病伴肾脏病l及其他骨髓及淋巴增生性疾病、恶性肿瘤等及其他骨髓及淋巴增生性疾病、恶性肿瘤等痛风及高尿酸血症的诱因痛风并发与伴发病急性痛风性关节炎治疗原则q卧床休息、多喝水卧床休息、多喝水(2000ml(2000ml以上以上/日日)、低嘌呤饮食、低嘌呤饮食q消炎止痛：用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、中药等消炎止痛：用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、中药等q高尿酸血症的治疗：高尿酸血症的治疗：待急性期缓解后用降尿酸药物待急性期缓解后用降尿酸药物急性痛风性关节炎治疗原则卧床休息、多喝水(2000ml以上/低嘌呤食物q饮料饮料 (水，碳酸饮料，果汁水，碳酸饮料，果汁)q乳产品乳产品 (牛奶，白脱，奶酪牛奶，白脱，奶酪)q鸡蛋鸡蛋q谷类食物谷类食物q蔬菜蔬菜 (除豆类、菠菜以外的其他蔬菜除豆类、菠菜以外的其他蔬菜)q水果水果q坚果坚果低嘌呤食物饮料(水，碳酸饮料，果汁)高嘌呤食物q含嘌呤较高的食物（每含嘌呤较高的食物（每10克食物含嘌呤克食物含嘌呤100-1000毫克）毫克）l如动物内脏、肉汤、海鱼（又为沙丁鱼）、鱼卵、如动物内脏、肉汤、海鱼（又为沙丁鱼）、鱼卵、鹅等，以及烟酒、浓茶、咖啡。鹅等，以及烟酒、浓茶、咖啡。q含嘌呤中等的食物（每含嘌呤中等的食物（每10克食物含嘌呤克食物含嘌呤90-100毫克）毫克）l如牛肉、猪肉、羊肉、香菇、蘑菇、豆类以及豆如牛肉、猪肉、羊肉、香菇、蘑菇、豆类以及豆制品，花菜、菠菜等。制品，花菜、菠菜等。以上食品痛风患者禁用或慎用。以上食品痛风患者禁用或慎用。高嘌呤食物含嘌呤较高的食物（每10克食物含嘌呤100-100中医中药治疗q辨证施治；辨证施治；l急性期急性期风湿郁热证风湿郁热证清热利湿、祛风通络清热利湿、祛风通络竹叶石膏汤或四妙散加减。竹叶石膏汤或四妙散加减。l慢性期慢性期痰瘀痹阻证（相当于痛风石性关节炎期）痰瘀痹阻证（相当于痛风石性关节炎期）和营祛瘀、利湿通络和营祛瘀、利湿通络桃红四物温胆汤加减；桃红四物温胆汤加减；久痹正虚证（相当于后期引起肾功能不全期）久痹正虚证（相当于后期引起肾功能不全期）黄芪防己汤加减黄芪防己汤加减。q中成药；中成药；l急性期：痛风急性期：痛风1号冲剂，新癀片。号冲剂，新癀片。l慢性期：痛风慢性期：痛风2号冲剂。号冲剂。中医中药治疗辨证施治；西药治疗q急性期：急性期：l秋水仙碱秋水仙碱l非甾体抗炎药非甾体抗炎药l皮质类固醇激素皮质类固醇激素q缓解期：缓解期：l抑制尿酸生成抑制尿酸生成别嘌呤醇别嘌呤醇l促进尿酸排泄促进尿酸排泄苯溴马隆苯溴马隆西药治疗急性期：外治q急性期：急性期：q中药中药金黄膏外敷。金黄膏外敷。q西药西药扶他林乳剂或优迈霜外涂。扶他林乳剂或优迈霜外涂。外治急性期：发作期间治疗q评估危险因素：评估危险因素：肥胖，饮酒，血尿酸水平，影响尿酸肥胖，饮酒，血尿酸水平，影响尿酸排泄的药物排泄的药物q相关疾病的治疗：高血压，高脂血症等相关疾病的治疗：高血压，高脂血症等q了解有关肾脏疾病和肾结石了解有关肾脏疾病和肾结石发作期间治疗评估危险因素：肥胖，饮酒，血尿酸水平，影响尿酸西药的毒副作用q秋水仙碱：有肝细胞破坏、神经系统的毒性、骨髓秋水仙碱：有肝细胞破坏、神经系统的毒性、骨髓 抑制，恶心、呕吐、腹泻等副作用。抑制，恶心、呕吐、腹泻等副作用。q别嘌呤醇：有过敏性皮疹、肝功能损害、白细胞及别嘌呤醇：有过敏性皮疹、肝功能损害、白细胞及 血小板减少等副作用。血小板减少等副作用。q苯溴马隆：有肠胃道反应，肾绞痛，少数激发痛风苯溴马隆：有肠胃道反应，肾绞痛，少数激发痛风 急性发作。急性发作。西药的毒副作用秋水仙碱：有肝细胞破坏、神经系统的毒性、骨髓应用降尿酸药注意事项q待急性痛风缓解后使用待急性痛风缓解后使用q从小剂量开始，逐渐增加剂量，待血尿酸降至正常从小剂量开始，逐渐增加剂量，待血尿酸降至正常 再逐渐减量再逐渐减量应用降尿酸药注意事项待急性痛风缓解后使用应用苯溴马隆注意事项q肾小球滤过率肾小球滤过率 (GRF)20ml/min(GRF)20ml/minq尿酸产生过多者尿酸产生过多者 (尿尿酸尿尿酸6mmol/246mmol/24小时小时)，不宜应用，不宜应用q有肾结石者不宜使用有肾结石者不宜使用应用苯溴马隆注意事项肾小球滤过率(GRF)20ml/mi应用别嘌呤醇注意事项q肝功能异常者不宜使用肝功能异常者不宜使用q肾功能不全者减量肾功能不全者减量q如出现皮疹等过敏反应，应立即停药如出现皮疹等过敏反应，应立即停药q注意药物相互作用：硫唑嘌呤、氨苄青等注意药物相互作用：硫唑嘌呤、氨苄青等应用别嘌呤醇注意事项肝功能异常者不宜使用降低尿酸药物作用比较56位高尿酸血症病人接受苯溴马隆(80mg，qd)、丙磺舒(250mg，Bid)、别嘌呤醇(100mg，Tid)期间的平均血尿酸水平(Lee，1977)4567891001234治疗天数平均血清尿酸水平(mg/100ml)苯溴马隆丙磺舒别嘌呤醇降低尿酸药物作用比较56位高尿酸血症病人接受苯溴马隆(80痛风的并发症与伴发病q并发症并发症l尿酸性肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症尿酸性肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症q伴发病伴发病l高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病及脂肪肝等糖尿病及脂肪肝等痛风的并发症与伴发病并发症痛风伴肾功能不全q危险因素危险因素q高龄高龄q高血压高血压q血管疾病血管疾病q内在肾脏病变内在肾脏病变痛风伴肾功能不全危险因素q控制高尿酸血症是防治尿酸性肾病、肾功能减退的控制高尿酸血症是防治尿酸性肾病、肾功能减退的 重要措施。重要措施。q文献报道：血尿酸控制良好的患者中，肾功能继续文献报道：血尿酸控制良好的患者中，肾功能继续恶化者占恶化者占16%16%16%16%，而血尿酸未控制的患者中，肾功能，而血尿酸未控制的患者中，肾功能继续恶化者高达继续恶化者高达47%47%47%47%。痛风伴肾功能不全治疗控制高尿酸血症是防治尿酸性肾病、肾功能减退的痛风伴肾功能不全q为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。q碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。q将尿将尿pHpH维持在维持在6.56.5 6.896.89范围最为适宜。范围最为适宜。q常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。碱化尿液治 疗为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液治疗qq丙磺舒：丙磺舒：丙磺舒：丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。为防止尿酸自肾主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。为防止尿酸自肾脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结石的副作用，应用此药脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结石的副作用，应用此药常自小剂量开始。常自小剂量开始。qq苯磺唑酮：苯磺唑酮：苯磺唑酮：苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，是保太松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强。排尿酸作用较丙磺舒强。qq苯溴马龙：苯溴马龙：苯溴马龙：苯溴马龙：为强有力的利尿酸药，毒性作用轻微，不影响肝肾为强有力的利尿酸药，毒性作用轻微，不影响肝肾功能。功能。qq科素亚：科素亚：科素亚：科素亚：该药物母体可以抑制肾小管细胞对尿酸的重吸收，从该药物母体可以抑制肾小管细胞对尿酸的重吸收，从而具有促进尿尿酸排泄、降血尿酸作用。而具有促进尿尿酸排泄、降血尿酸作用。排尿酸药物治 疗丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。为防止尿酸自肾排尿酸药中医药特色优势q痛风冲剂具有抗炎、镇痛、抗痛风急性发作的作用。痛风冲剂具有抗炎、镇痛、抗痛风急性发作的作用。q痛风冲剂治疗急性痛风性关节炎总有效率为痛风冲剂治疗急性痛风性关节炎总有效率为95%95%。q与秋水仙碱比较无显著性差异。与秋水仙碱比较无显著性差异。q长期减量应用可减少发作次数，减轻发作程度。长期减量应用可减少发作次数，减轻发作程度。q具有预防痛风急性发作的作用。具有预防痛风急性发作的作用。q安全无毒，临床未见不良毒副反应。安全无毒，临床未见不良毒副反应。q痛风冲剂为痛风专科的特色制剂。痛风冲剂为痛风专科的特色制剂。q痛风专科被市卫生局评为上海市中医特色专科。痛风专科被市卫生局评为上海市中医特色专科。中医药特色优势痛风冲剂具有抗炎、镇痛、抗痛风急性发作的作用。痛风的预后q目前尚不能根治，需维持治疗目前尚不能根治，需维持治疗q高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%25%q易伴发心脑疾病，其死亡率约易伴发心脑疾病，其死亡率约70%70%痛风的预后目前尚不能根治，需维持治疗