下肢动脉血栓诊疗课件

ETL下肢动脉血栓诊治下肢动脉血栓诊治张韡张韡江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院 放射科放射科下肢动脉血栓诊治张韡ETL病史：t t男性，男性，60岁，无诱因出现右下肢发冷岁，无诱因出现右下肢发冷2月余，月余，渐有疼痛至间隙性跛行半月，近一周来有足渐有疼痛至间隙性跛行半月，近一周来有足背紫斑形成。背紫斑形成。2病史：男性，60岁，无诱因出现右下肢发冷2月余，渐有疼痛至间ETLCT表现表现t t右侧髂内动脉、右股动脉下段、右胫前动脉、右侧髂内动脉、右股动脉下段、右胫前动脉、右腓动脉闭塞。右腓动脉闭塞。3CT表现右侧髂内动脉、右股动脉下段、右胫前动脉、右腓动脉闭塞ETL手术步骤：手术步骤：1、俯卧位，局麻下右侧腘窝切开，暴露、俯卧位，局麻下右侧腘窝切开，暴露 右侧腘动脉右侧腘动脉2、腘动脉切开，向胫前动脉远端引入球囊导、腘动脉切开，向胫前动脉远端引入球囊导管，扩张球囊，拽出球囊导管及其近端的血管，扩张球囊，拽出球囊导管及其近端的血栓，反复栓，反复3次。次。3、向股动脉近端引入球囊导管，扩张球囊，、向股动脉近端引入球囊导管，扩张球囊，拽出球囊导管及其远端的血栓，反复拽出球囊导管及其远端的血栓，反复3次。次。4手术步骤：1、俯卧位，局麻下右侧腘窝切开，暴露4ETL术中取出的血栓：术中取出的血栓：5术中取出的血栓：5ETL分类：分类：分类：分类：t t急性下肢动脉缺血急性下肢动脉缺血急性下肢动脉缺血急性下肢动脉缺血 常见原因：动脉栓塞和血栓形成。见于房颤患者血栓、亚急性心内常见原因：动脉栓塞和血栓形成。见于房颤患者血栓、亚急性心内常见原因：动脉栓塞和血栓形成。见于房颤患者血栓、亚急性心内常见原因：动脉栓塞和血栓形成。见于房颤患者血栓、亚急性心内膜炎患者的菌栓、少见的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。膜炎患者的菌栓、少见的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。膜炎患者的菌栓、少见的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。膜炎患者的菌栓、少见的左心房粘液瘤的瘤栓脱落。t t慢性下肢动脉缺血慢性下肢动脉缺血慢性下肢动脉缺血慢性下肢动脉缺血 常见原因：动脉硬化。由于粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发常见原因：动脉硬化。由于粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发常见原因：动脉硬化。由于粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发常见原因：动脉硬化。由于粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而渐形成管腔闭塞，常侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股血栓形成而渐形成管腔闭塞，常侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股血栓形成而渐形成管腔闭塞，常侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股血栓形成而渐形成管腔闭塞，常侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉。动脉。动脉。动脉。脂质代谢异常、血管内皮功能的紊乱、高血压、糖尿病是高危因脂质代谢异常、血管内皮功能的紊乱、高血压、糖尿病是高危因脂质代谢异常、血管内皮功能的紊乱、高血压、糖尿病是高危因脂质代谢异常、血管内皮功能的紊乱、高血压、糖尿病是高危因素。糖尿病下肢动脉缺血的发病率是非糖尿病患者的素。糖尿病下肢动脉缺血的发病率是非糖尿病患者的素。糖尿病下肢动脉缺血的发病率是非糖尿病患者的素。糖尿病下肢动脉缺血的发病率是非糖尿病患者的1111倍。倍。倍。倍。t t在慢性下肢动脉缺血的基础上，血栓形成可引起慢性下肢动脉缺在慢性下肢动脉缺血的基础上，血栓形成可引起慢性下肢动脉缺在慢性下肢动脉缺血的基础上，血栓形成可引起慢性下肢动脉缺在慢性下肢动脉缺血的基础上，血栓形成可引起慢性下肢动脉缺血的急性发作。血的急性发作。血的急性发作。血的急性发作。下肢动脉狭窄、血栓诊治综述：下肢动脉狭窄、血栓诊治综述：6分类：下肢动脉狭窄、血栓诊治综述：6ETL诊断思路：诊断思路：一、病史要点：一、病史要点：急性下肢动脉缺血：起病急骤、症状较重急性下肢动脉缺血：起病急骤、症状较重典型的典型的“5P”症：症：Pain(疼痛疼痛)、Pallor(肿胀肿胀)、Pulseness(无脉无脉)Parethesias(感觉迟钝感觉迟钝)、Paralysis(麻痹麻痹)7诊断思路：一、病史要点：7ETL诊断思路：诊断思路：一、病史要点：一、病史要点：慢性下肢动脉缺血：起病隐匿、早期无症状，慢性下肢动脉缺血：起病隐匿、早期无症状，至后期严重缺血时患肢远端趾或足出现溃疡至后期严重缺血时患肢远端趾或足出现溃疡和干性坏疽。和干性坏疽。最常见症状是间隙性跛行最常见症状是间隙性跛行，即行走时出现肌肉，即行走时出现肌肉抽筋样疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速抽筋样疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速缓解，继续行走一段距离后症状又重复出现。缓解，继续行走一段距离后症状又重复出现。伴有下肢远端动脉搏动减弱或消失伴有下肢远端动脉搏动减弱或消失8诊断思路：一、病史要点：8ETL诊断思路：诊断思路：t t二、查体要点：二、查体要点：t t1、动脉触诊：、动脉触诊：t t股动脉：股动脉：患侧腹股沟皮肤皱褶处，耻骨联合患侧腹股沟皮肤皱褶处，耻骨联合至髂前上棘连线中点至髂前上棘连线中点t t腘动脉：腘动脉：患者微屈膝，双手食指、中指、环患者微屈膝，双手食指、中指、环指置于腘窝底部，拇指顶在胫前结节，反向指置于腘窝底部，拇指顶在胫前结节，反向用力用力9诊断思路：二、查体要点：9ETL诊断思路：诊断思路：t t二、查体要点：二、查体要点：二、查体要点：二、查体要点：t t踝臂指数（踝臂指数（踝臂指数（踝臂指数（ABIABI）：正常人的下肢血压高于上：正常人的下肢血压高于上：正常人的下肢血压高于上：正常人的下肢血压高于上肢，将踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压即得到肢，将踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压即得到肢，将踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压即得到肢，将踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压即得到ABIABI。t t正常值为正常值为正常值为正常值为1 11.3,1.3,低于低于低于低于0.90.9有诊断价值。轻度为有诊断价值。轻度为有诊断价值。轻度为有诊断价值。轻度为0.70.70.9,0.9,中度为中度为中度为中度为0.40.40.7,0.7,重度小于重度小于重度小于重度小于0.40.4t tABIABI诊断的敏感性为诊断的敏感性为诊断的敏感性为诊断的敏感性为95%95%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为100%100%10诊断思路：二、查体要点：10ETL诊断思路：诊断思路：t t二、查体要点：二、查体要点：二、查体要点：二、查体要点：t t简易运动试验：简易运动试验：简易运动试验：简易运动试验：患者扶墙站立，作提踝动作，患者扶墙站立，作提踝动作，患者扶墙站立，作提踝动作，患者扶墙站立，作提踝动作，连续连续连续连续30305050次，运动结束后立即测定踝部血压，次，运动结束后立即测定踝部血压，次，运动结束后立即测定踝部血压，次，运动结束后立即测定踝部血压，慢性下肢动脉缺血患者运动后踝部血压明显降慢性下肢动脉缺血患者运动后踝部血压明显降慢性下肢动脉缺血患者运动后踝部血压明显降慢性下肢动脉缺血患者运动后踝部血压明显降低或不能测及。低或不能测及。低或不能测及。低或不能测及。t t收缩压小于收缩压小于收缩压小于收缩压小于60mmHg60mmHg，明显缺血，明显缺血，明显缺血，明显缺血t t收缩压小于收缩压小于收缩压小于收缩压小于30mmHg30mmHg，严重缺血，严重缺血，严重缺血，严重缺血t t下肢有酸痛不适，但血压不变，无下肢缺血，下肢有酸痛不适，但血压不变，无下肢缺血，下肢有酸痛不适，但血压不变，无下肢缺血，下肢有酸痛不适，但血压不变，无下肢缺血，跛行另有原因。跛行另有原因。跛行另有原因。跛行另有原因。11诊断思路：二、查体要点：11ETL诊断思路：诊断思路：t t三、物理检查：三、物理检查：三、物理检查：三、物理检查：t t1 1、B B超：超：超：超：敏感性敏感性敏感性敏感性85%85%，特异性，特异性，特异性，特异性92%92%t t 优点：经济、方便优点：经济、方便优点：经济、方便优点：经济、方便t t 不足：对长段病变显示较差，无法保存直观图象，不足：对长段病变显示较差，无法保存直观图象，不足：对长段病变显示较差，无法保存直观图象，不足：对长段病变显示较差，无法保存直观图象，检查受到操作者影响检查受到操作者影响检查受到操作者影响检查受到操作者影响t t2 2、CTACTA及及及及MRAMRA：t t非创伤性检查，有代替传统动脉造影的趋势。能显示动非创伤性检查，有代替传统动脉造影的趋势。能显示动非创伤性检查，有代替传统动脉造影的趋势。能显示动非创伤性检查，有代替传统动脉造影的趋势。能显示动脉硬化的斑块，动脉管壁与周围组织的关系。在显示血脉硬化的斑块，动脉管壁与周围组织的关系。在显示血脉硬化的斑块，动脉管壁与周围组织的关系。在显示血脉硬化的斑块，动脉管壁与周围组织的关系。在显示血管病变全貌方面优于血管造影，一次扫描即可重建出腹管病变全貌方面优于血管造影，一次扫描即可重建出腹管病变全貌方面优于血管造影，一次扫描即可重建出腹管病变全貌方面优于血管造影，一次扫描即可重建出腹部至足部动脉的全影。部至足部动脉的全影。部至足部动脉的全影。部至足部动脉的全影。t t不足：容易高估病变的狭窄程度不足：容易高估病变的狭窄程度不足：容易高估病变的狭窄程度不足：容易高估病变的狭窄程度12诊断思路：三、物理检查：12ETL诊断思路：诊断思路：t t三、物理检查：三、物理检查：t t血管造影血管造影DSA：金标准金标准t t能清楚、直观显示动脉阻塞部位、形态、程能清楚、直观显示动脉阻塞部位、形态、程度、范围、侧支循环、远端分支血流及组织度、范围、侧支循环、远端分支血流及组织血供，可清晰显示血管直径。血供，可清晰显示血管直径。t t不足：侵入性检查，有手术并发症，费用较不足：侵入性检查，有手术并发症，费用较高，一般用于术前评估或做为治疗的一部分高，一般用于术前评估或做为治疗的一部分13诊断思路：三、物理检查：13ETL诊断思路：诊断思路：t t正常成人下肢动脉直径参考表正常成人下肢动脉直径参考表正常成人下肢动脉直径参考表正常成人下肢动脉直径参考表血管血管参考值（参考值（mmmm）血管血管参考值参考值(mm)(mm)腹主动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉10-2410-24股深动脉股深动脉股深动脉股深动脉4 45 5髂总动脉髂总动脉髂总动脉髂总动脉6 61212腘动脉腘动脉腘动脉腘动脉3 35 5髂外动脉髂外动脉髂外动脉髂外动脉5 59 9胫前动脉胫前动脉胫前动脉胫前动脉2 24 4髂内动脉髂内动脉髂内动脉髂内动脉5 57 7胫后动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉2 24 4股总动脉股总动脉股总动脉股总动脉5 58 8腓动脉腓动脉腓动脉腓动脉2 23 3股浅动脉股浅动脉股浅动脉股浅动脉4 46 6足背动脉足背动脉足背动脉足背动脉1 13 314诊断思路：正常成人下肢动脉直径参考表血管参考值（mm）血管参ETL急性下肢动脉缺血诊疗策略：急性下肢动脉缺血诊疗策略：急性缺血急性缺血急性缺血急性缺血危及生命危及生命麻醉、镇麻醉、镇痛、临终痛、临终关怀关怀肢体难以挽救肢体难以挽救截肢手术截肢手术肢体可以挽救肢体可以挽救物理检查：物理检查：CTACTA或或DSADSA介入血管成形术介入血管成形术未治愈未治愈外科旁路手术、外科旁路手术、内膜切除内膜切除治愈治愈15急性下肢动脉缺血诊疗策略：急性缺血危及生命麻醉、镇痛、临终关ETL慢性下肢动脉缺血诊疗策略：慢性下肢动脉缺血诊疗策略：间隙性跛行间隙性跛行间隙性跛行间隙性跛行无创性检查无创性检查改进生活方式，降低危险因素改进生活方式，降低危险因素动脉造影动脉造影需要进一步治疗需要进一步治疗1 1、血脂、血糖、血压测定、血脂、血糖、血压测定2 2、下肢动脉体检、下肢动脉体检、ABIABI测定、运动试验测定、运动试验戒烟，控制体重。服用药物，降低戒烟，控制体重。服用药物，降低血脂，控制血压、血糖血脂，控制血压、血糖不需要进一步治疗不需要进一步治疗步行训练步行训练病情稳定或改善病情稳定或改善病情加重病情加重外科手术外科手术介入血管成形术介入血管成形术16慢性下肢动脉缺血诊疗策略：间隙性跛行无创性检查改进生活方式，ETL血栓的处理方法血栓的处理方法t t血管外科处理血管外科处理血管外科处理血管外科处理切开血管取栓t t内科处理内科处理内科处理内科处理滴注溶栓药对症治疗：甘露醇t t介入处理介入处理介入处理介入处理动脉插管溶栓术球囊扩张成形术金属支架植入机械式旋切祛栓术激光成形术17血栓的处理方法血管外科处理17ETL血血管管外外科科取取栓栓术术18血管外科取栓术18ETL血血管管外外科科取取栓栓术术19血管外科取栓术19ETL介入治疗：介入治疗：注意事项：下肢动脉缺血性病变的介入治疗适应证主要看患者的临床症状，而不能只根据解剖学上动脉狭窄或闭塞程度。无临床症状的患者，不是动脉成形术的适应症20介入治疗：注意事项：20ETL介入治疗适应症介入治疗适应症t t溶栓溶栓急性血栓须在10天以内者可进行溶栓t t特殊情况特殊情况慢性血栓（陈旧性血栓）甚至达34个月者也可溶栓或可用旋切或旋磨21介入治疗适应症溶栓21ETL溶栓药物溶栓药物尿激酶 Urokinase UK 人体尿或肾组织中提取，目前最好链激酶 Streptokinase SK 非人体提取组织纤溶酶原激活剂 Tissue plasminogen activator T-PA DNA 重组技术生产22溶栓药物尿激酶 Urokinase UK 人体尿或肾组织ETL动脉插管溶栓术：动脉插管溶栓术：t t1 1、造影明确狭窄段，置入超滑或弯头导丝，、造影明确狭窄段，置入超滑或弯头导丝，、造影明确狭窄段，置入超滑或弯头导丝，、造影明确狭窄段，置入超滑或弯头导丝，越过狭窄段血管。越过狭窄段血管。越过狭窄段血管。越过狭窄段血管。t t2 2、置入导管，再交替入超硬导丝跨过狭窄、置入导管，再交替入超硬导丝跨过狭窄、置入导管，再交替入超硬导丝跨过狭窄、置入导管，再交替入超硬导丝跨过狭窄段血管，再沿超硬导丝引入溶栓导管，直到段血管，再沿超硬导丝引入溶栓导管，直到段血管，再沿超硬导丝引入溶栓导管，直到段血管，再沿超硬导丝引入溶栓导管，直到溶栓导管有效长度跨过病变的两端。溶栓导管有效长度跨过病变的两端。溶栓导管有效长度跨过病变的两端。溶栓导管有效长度跨过病变的两端。t t3 3、慢滴注和快冲击灌注溶栓药，、慢滴注和快冲击灌注溶栓药，、慢滴注和快冲击灌注溶栓药，、慢滴注和快冲击灌注溶栓药，24H24H和和和和48H48H复查复查复查复查DSADSA23动脉插管溶栓术：1、造影明确狭窄段，置入超滑或弯头导丝，越过ETL动脉插管溶栓术注意事项：动脉插管溶栓术注意事项：最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔导管导管争取穿入血栓内有慢滴注和快冲击灌注溶栓药每小时监测血栓溶解情况若超过48h仍未见部分溶解，则要放弃溶栓治疗若有部分已溶，则继续，甚至间断治疗达一周者溶栓导管超过24h则最好再换新的，以免感染24动脉插管溶栓术注意事项：最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端孔ETL溶栓导管溶栓导管25溶栓导管25ETL介入溶栓的疗效介入溶栓的疗效t t明显比静脉滴注溶栓好明显比静脉滴注溶栓好t t时间越短的血栓效果好时间越短的血栓效果好t t短段血栓效果好短段血栓效果好t t移植血管的效果好移植血管的效果好t t高剂量溶栓药的效果好高剂量溶栓药的效果好t t插管穿过血栓进行多侧孔喷射溶栓插管穿过血栓进行多侧孔喷射溶栓效果好效果好26介入溶栓的疗效明显比静脉滴注溶栓好26ETL溶栓导管与普通灌注导管溶栓导管与普通灌注导管灌注导管是端孔，或很少侧孔药物不易进行入血栓内部溶栓导管可用端孔也可只用侧孔、并为喷射性、压力高药物易深达血栓内部但若狭窄明显，溶栓导管不能进入血栓内部则不能起好作用所以应再备多一条灌注导管，SP、普通导管27溶栓导管与普通灌注导管灌注导管是端孔，或很少侧孔27ETL2828ETL血管成形术：血管成形术：球囊扩张、球囊扩张、支架植入支架植入29血管成形术：球囊扩张、支架植入29ETL3030ETL血管成形术步骤血管成形术步骤1t tSedldinger技术插管技术插管t t血管造影血管造影明确狭窄部位、长度、程度、侧支循环估计成形术成功可能性决定选用球囊的直径和长度：比近端正常管径大1mm，即轻度过扩31血管成形术步骤1Sedldinger技术插管31ETL血管成形术步骤血管成形术步骤2t t球囊扩张球囊扩张球囊扩张球囊扩张预扩张通道：用交换导丝先通过细导管到粗导管置入球囊：通过硬导丝置入球囊用压力泵或手推注射稀释造影剂充盈球囊扩张球囊切迹变浅或消失抽瘪球囊，取出t t观察效果：观察效果：观察效果：观察效果：测压：测原狭窄两端的压力造影32血管成形术步骤232ETL血管成形术步骤血管成形术步骤3t t放支架（在必要时进行）放支架（在必要时进行）放支架（在必要时进行）放支架（在必要时进行）置入支架释放器：通过硬导丝置入支架释放器置入支架释放器：通过硬导丝置入支架释放器 将支架释放器前端的两个标记置于狭窄段对应位置将支架释放器前端的两个标记置于狭窄段对应位置 支架长度应覆盖狭窄段两端各支架长度应覆盖狭窄段两端各1cm1cm 扣动扳机（或回撤外套管、或推进输送杆），释放扣动扳机（或回撤外套管、或推进输送杆），释放支架支架 撤出支架释放器撤出支架释放器t t观察效果：观察效果：观察效果：观察效果：插入导管插入导管 测压：测原狭窄两端的压力测压：测原狭窄两端的压力 造影造影33血管成形术步骤3放支架（在必要时进行）33ETL血管成形术示意图血管成形术示意图34血管成形术示意图34ETL3535ETL3636ETL3737ETL血栓旋切血栓旋切/磨术磨术t t导管构造导管构造导管头端内藏高速旋转的刀/磨球（BARD）突出高速旋转的刀/磨球（Simpson）t t削削/磨碎血栓磨碎血栓经导管即时抽吸出来留在血液中自然清除38血栓旋切/磨术导管构造38ETL血栓旋转抽吸装置血栓旋转抽吸装置39血栓旋转抽吸装置39ETL其内置两个高速旋转的叶其内置两个高速旋转的叶片片40其内置两个高速旋转的叶片40ETL以液氮作动力以液氮作动力直接将血栓打碎释放于血流中直接将血栓打碎释放于血流中41以液氮作动力41ETL一种流变抽吸血栓导管一种流变抽吸血栓导管外接高压注射器外接高压注射器42一种流变抽吸血栓导管外接高压注射器42ETL高压冲洗高压冲洗抽出血栓抽出血栓43高压冲洗43ETL高压冲洗高压冲洗抽出血栓抽出血栓44高压冲洗44ETLStraub血栓消融器血栓消融器45Straub血栓消融器45ETLStraub血栓消融器工作机理血栓消融器工作机理 导管进入血栓区，导管头旋转时粉碎血栓，导管进入血栓区，导管头旋转时粉碎血栓，导管进入血栓区，导管头旋转时粉碎血栓，导管进入血栓区，导管头旋转时粉碎血栓，同时有负压产生，通过卵圆孔将碎血栓吸入同时有负压产生，通过卵圆孔将碎血栓吸入同时有负压产生，通过卵圆孔将碎血栓吸入同时有负压产生，通过卵圆孔将碎血栓吸入并再次打碎，然后经螺旋干传送到近端侧臂，并再次打碎，然后经螺旋干传送到近端侧臂，并再次打碎，然后经螺旋干传送到近端侧臂，并再次打碎，然后经螺旋干传送到近端侧臂，排至贮液袋，排至贮液袋，排至贮液袋，排至贮液袋，故无需外加吸引装置故无需外加吸引装置46Straub血栓消融器工作机理 导管进入血栓区，导管头ETL机械处理血机械处理血栓的效果栓的效果47机械处理血栓的效果47ETL4848ETL预后评价预后评价t t下肢动脉不同节段的病变对治疗后反应不尽相下肢动脉不同节段的病变对治疗后反应不尽相下肢动脉不同节段的病变对治疗后反应不尽相下肢动脉不同节段的病变对治疗后反应不尽相同：同：同：同：t t髂动脉无论是髂动脉无论是髂动脉无论是髂动脉无论是PTAPTA或支架植入均能获得满意疗或支架植入均能获得满意疗或支架植入均能获得满意疗或支架植入均能获得满意疗效，近期成功率为效，近期成功率为效，近期成功率为效，近期成功率为909095%95%，5 5年通畅率可达年通畅率可达年通畅率可达年通畅率可达808090%90%t t股、腘动脉段病变，存在着远期通畅率不高和股、腘动脉段病变，存在着远期通畅率不高和股、腘动脉段病变，存在着远期通畅率不高和股、腘动脉段病变，存在着远期通畅率不高和再狭窄的问题。糖尿病性周围血管病变，无论再狭窄的问题。糖尿病性周围血管病变，无论再狭窄的问题。糖尿病性周围血管病变，无论再狭窄的问题。糖尿病性周围血管病变，无论是介入治疗或外科治疗，疗效均不理想是介入治疗或外科治疗，疗效均不理想是介入治疗或外科治疗，疗效均不理想是介入治疗或外科治疗，疗效均不理想t t病变长度病变长度10cm10cm是血管腔内成形术治疗的上限，是血管腔内成形术治疗的上限，长度大于长度大于10cm10cm注定会再闭塞。注定会再闭塞。49预后评价下肢动脉不同节段的病变对治疗后反应不尽相同：49ETL5050