上消化道出血-课件

上上 消消 化化 道道 出出 血血上 消 化 道 出 血1【概述】一一、定定义义：上上消消化化道道出出血血（UGTH）是是指指屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化道道，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠、胆胆道道及及胰胰管管的的出出血血，胃胃空空肠肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。吻合术后的空肠上段出血也包括在内。【概述】一、定义：上消化道出血（UGTH）是指屈氏韧带以上的2上消化道出血-课件3二、种类：二、种类：1、大大量量出出血血 是是指指短短时时间间内内出出血血超超过过1000ml或达血容量的或达血容量的20%的出血。的出血。2、显性出血、显性出血 是指有呕血和黑粪的表现。是指有呕血和黑粪的表现。3、隐性出血、隐性出血 是指隐血试验为阳性者。是指隐血试验为阳性者。三、表现：三、表现：呕呕血血、黑黑粪粪为为主主要要症症状状，常常伴伴有有血血容容量量不足的临床表现。不足的临床表现。二、种类：4上消化道出血上消化道出血病因病因上消化道出血病因5一、上消化道疾病一、上消化道疾病（一）食管疾病：（一）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管损伤：食管损伤：物理性物理性食管贲门黏膜撕裂（食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等）综合症、器械、异物、放射等 化学性化学性强酸、强碱、其他化学剂强酸、强碱、其他化学剂一、上消化道疾病（一）食管疾病：6食管炎食管憩室食管炎食管憩室7Mallory-Weiss tearMallory-Weiss tear8食管癌食管癌9（二）胃十二指肠疾病（二）胃十二指肠疾病酸相关酸相关：PU、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变、吻合口病变肿瘤肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌炎症炎症：十二指肠憩室炎、急性糜烂性胃炎、十二指肠十二指肠憩室炎、急性糜烂性胃炎、十二指肠炎炎血管异常血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂破裂 （Dieulafoy病）病）形态异常形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝孔疝其他其他：钩虫、血吸虫、：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺炎、异位胰腺（二）胃十二指肠疾病酸相关：PU、Zolliger-Elli10胃溃疡胃溃疡11急性出血糜烂性胃炎急性出血糜烂性胃炎12上消化道出血-课件13上消化道出血-课件14胃癌胃癌胃癌胃癌15Dieulafoys LesionDieulafoys Lesion16胃黏膜下肿物胃黏膜下肿物17十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡18二、门静脉高压引起的食管二、门静脉高压引起的食管-胃底静脉胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（肝硬化等曲张破裂或门脉高压性胃病（肝硬化等病引起）。病引起）。二、门静脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（19上消化道出血-课件20中度食管静脉曲张（红色征）中度食管静脉曲张（红色征）中度食管静脉曲张（红色征）21上消化道出血-课件22三、上消化道邻近器官或组织的疾病1.胆道出血胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症炎症2.胰腺累及十二指肠胰腺累及十二指肠炎症、脓肿、肿瘤炎症、脓肿、肿瘤3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管三、上消化道邻近器官或组织的疾病1.胆道出血结石、脓肿23四、全身疾病四、全身疾病1血血管管性性疾疾病病:过过敏敏性性紫紫癜癜、遗遗传传性性出出血血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化等。性毛细血管扩张、动脉粥样硬化等。2血血液液病病：血血友友病病、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、白血病、弥漫性血管内凝血等。白血病、弥漫性血管内凝血等。3尿毒症尿毒症4结结缔缔组组织织病病：结结节节性性多多动动脉脉炎炎，系系统统性性红斑狼疮或其他血管炎。红斑狼疮或其他血管炎。5急急性性感感染染：流流行行性性出出血血热热，钩钩端端螺螺旋旋体体病等。病等。6应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤四、全身疾病1血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细24【临床表现】上上消消化化道道出出血血的的临临床床表表现现主主要要取取决决于于出血量及出血速度。出血量及出血速度。【临床表现】上消化道出血的临床表现主要取决于出25(一一)呕血与黑粪呕血与黑粪 UGTHUGTH的特征性表现的特征性表现，有呕血者往往有黑粪，有，有呕血者往往有黑粪，有黑粪者不一定发生呕血。黑粪者不一定发生呕血。呕血呕血 HbHb（红红色色）+HCI+HCI酸酸化化正正铁铁血血红红蛋蛋白白（咖咖啡啡样、棕褐色）样、棕褐色）时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色 时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕褐色咖啡色、棕褐色 出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，幽门以下的量大速度快的出血慢可无；反之，幽门以下的量大速度快的出血也可出现呕血。也可出现呕血。(一)呕血与黑粪 26上消化道出血-课件27黑粪黑粪1.1.幽门以下出血表现为黑粪，呈柏油样，幽门以下出血表现为黑粪，呈柏油样，粘稠而发亮，为粘稠而发亮，为HbHb的铁经肠内硫化物作的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。用形成硫化铁所致。2.2.幽门以下出血量大可呈鲜红色；相反，幽门以下出血量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。黑粪28上消化道出血-课件29(二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭1.1.失血的表现：失血的表现：头昏、心慌、乏力，直立性晕厥、口渴、头昏、心慌、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。肢体冷感、心率加快、血压偏低。2.2.休克的表现：休克的表现：烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。冷、口唇发绀、呼吸急促。BpBp下降（收缩压下降（收缩压80mmHg80mmHg）、脉压差小）、脉压差小25-30mmHg120120次次/min/min、尿量减少。、尿量减少。(二)失血性周围循环衰竭30(三三)贫血和血象变化贫血和血象变化血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。急性大量出血后均有急性失血后贫血。一般须经急性大量出血后均有急性失血后贫血。一般须经3-43-4小时以上才出现贫血。小时以上才出现贫血。正细胞正色素性贫血。出血正细胞正色素性贫血。出血2424小时内网织红细胞小时内网织红细胞增高，增高，4-74-7天可高达天可高达5-15%5-15%，以后逐渐降至正常。，以后逐渐降至正常。白细胞增高白细胞增高 高达（高达（10-2010-20）10109 9/l/l，血止后，血止后2-32-3天才恢复至正常。天才恢复至正常。(三)贫血和血象变化31(四四)发热发热 24 24小时内出现低热、一般小时内出现低热、一般38.538.5，持，持续续3-53-5天降至正常。天降至正常。可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能障碍有贫血等导致体温调节中枢的功能障碍有关。关。(四)发热32(五五)氮质血症氮质血症肠源性氮质血症肠源性氮质血症出血后数小时上升，出血后数小时上升，24-4824-48小时达高峰，小时达高峰，14.3mmol/l,3-45-10ml/d5-10ml/d黑粪黑粪50-100ml/d50-100ml/d呕血呕血胃内潴留胃内潴留250-300ml250-300ml出现症状出现症状400-500ml400-500ml周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml1000ml休克状态：收缩压休克状态：收缩压80mmHg120120次次/分，伴分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清紧急输血：平改坐血压下降紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg15-20mmHg、心率加、心率加快快1010次次/分。分。(二)出血严重程度的估计和周围循环状态的判断39急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助助 ，但不可能据此对出血量作出精确的估计。，但不可能据此对出血量作出精确的估计。急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围40(三三)出血是否停止的判断出血是否停止的判断 黑黑粪粪不不能能作作为为继继续续出出血血的的指指标标（3天天才才排排尽积血）尽积血）但出血后但出血后48h以上未再出血，再出血的可以上未再出血，再出血的可能性较小。能性较小。(三)出血是否停止的判断41 以下情况提示出血可能停止：以下情况提示出血可能停止：*黑粪次数减少或颜色由暗红变为黑色黑粪次数减少或颜色由暗红变为黑色 *由黑色变为黑黄相间由黑色变为黑黄相间 *大便由不成形变为成形大便由不成形变为成形 以下情况提示出血可能停止：42下列情况考虑继续出血或再出血：下列情况考虑继续出血或再出血：1 1、反反复复呕呕血血或或黑黑便便次次数数增增多多，粪粪质质稀稀薄薄，伴有肠鸣音亢进。伴有肠鸣音亢进。2 2、周周围围循循环环衰衰竭竭的的表表现现经经充充分分补补液液输输血血而而未见明显改善，或虽暂时好转而有恶化。未见明显改善，或虽暂时好转而有恶化。3 3、血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞计计数数与与红红细细胞胞压压积继续下降，网织红细胞计数持续升高。积继续下降，网织红细胞计数持续升高。4 4、补补液液与与尿尿量量足足够够的的情情况况下下，血血尿尿素素氮氮持持续或再次增高。续或再次增高。下列情况考虑继续出血或再出血：43下列情况再出血的可能性较大下列情况再出血的可能性较大1 1、多次大出血史、多次大出血史2 2、本次量大、本次量大3 3、24h24h内反复大出血内反复大出血4 4、食道静脉曲张出血、食道静脉曲张出血5 5、有高血压或明显动脉硬化者、有高血压或明显动脉硬化者下列情况再出血的可能性较大44(四四)出血的病因诊断出血的病因诊断1.临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索消化性溃疡消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛：慢性、周期性、节律性上腹痛急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害：有有服服用用损损伤伤胃胃粘粘膜膜药药物物史史或或应激状态应激状态食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂：有有病病毒毒性性肝肝炎炎、血血吸吸虫病或酗洒病史，肝病与门静脉高压表现虫病或酗洒病史，肝病与门静脉高压表现胃胃癌癌：中中年年以以上上患患者者近近期期出出现现上上腹腹痛痛，伴伴厌厌食食、消瘦、疼痛无规律性等应警惕消瘦、疼痛无规律性等应警惕(四)出血的病因诊断1.临床与实验室检查提供的线索452.2.胃镜检查胃镜检查目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 目的目的:判断出血部位、病因、出血量判断出血部位、病因、出血量 进行活检进行活检 同时进行内镜止血治疗同时进行内镜止血治疗多主张检查在出血后多主张检查在出血后24-4824-48小时内进行，称急诊小时内进行，称急诊胃镜检查胃镜检查 急诊胃镜检查前所做的准备，先纠正休克、补充急诊胃镜检查前所做的准备，先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、如出血量多，用冰水洗胃血容量、纠正贫血、如出血量多，用冰水洗胃2.胃镜检查463.X线检查线检查主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值 检查一般在出血停止数天后进行检查一般在出血停止数天后进行 3.X线检查474.其他检查其他检查 选选择择性性动动脉脉造造影影、放放射射性性核核素素扫扫描描、吞吞棉棉线线试试验验及及小小肠肠镜镜检检查查等等主主要要用用于于不不明明原原因因的的小小肠肠出出血血，用用于于上上消消化化道道出出血血的的诊断较少。诊断较少。4.其他检查48(五五)预后估计预后估计约约有有80%-85%的的急急性性上上消消化化道道大大出出血血患患者者除除支支持持疗疗法法外外，无无需需特特殊殊治治疗疗，出出血血可可在短期内自然停止。在短期内自然停止。仅仅有有15%-20%患患者者持持续续出出血血或或反反复复出出血血，多因失血性休克而死亡。多因失血性休克而死亡。如如何何早早期期识识别别再再出出血血及及死死亡亡危危险险性性高高的的患患者，是急性上消化道大出血处理的重点。者，是急性上消化道大出血处理的重点。(五)预后估计49提示预后不良危险性增高的主要因素有：提示预后不良危险性增高的主要因素有：1、高龄患者（、高龄患者（60岁）岁）2、有有严严重重伴伴随随病病（心心、肺肺、肝肝、肾肾功功能能不不全、脑血管病等）全、脑血管病等）3、本次出血量大或短期内反复出血、本次出血量大或短期内反复出血4、特特殊殊病病因因和和部部位位的的出出血血（如如食食管管胃胃底底静静脉曲张破裂出血）脉曲张破裂出血）5、消消化化性性溃溃疡疡伴伴有有内内镜镜下下活活动动性性出出血血或或近近期期出出血血征征象象（创创面面有有暴暴露露血血管管的的断断端端和和血痂）血痂）提示预后不良危险性增高的主要因素有：50【治疗】抢抢救救上上消消化化道道大大出出血血并并发发失失血血休休克克者者，抗抗休休克克，迅迅速速补补充充血血容容量量应应放放在在一一切切措措施的首位。施的首位。【治疗】51一、一般急救措施一、一般急救措施1.1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.2.严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定静脉压测定3.3.观察呕血与黑便情况观察呕血与黑便情况4.4.定期复查定期复查Hb,RBC,PCV,BUNHb,RBC,PCV,BUN5.5.活动性出血期间禁食活动性出血期间禁食 *食管静脉曲张出血者食管静脉曲张出血者,禁食禁食2-3天天 *其它出血者其它出血者,禁食禁食12-24小时小时 *消化性溃疡单纯黑便者消化性溃疡单纯黑便者,可不禁食可不禁食,进温凉流质进温凉流质一、一般急救措施52二、积极补充血容量二、积极补充血容量改改善善失失血血性性周周围围循循环环衰衰竭竭的的关关键键是是输输足足量量全全血血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水等待输血期间：先输平衡液或糖盐水输液输血要注意心脏功能输液输血要注意心脏功能紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压收缩压90mmHg(90mmHg(或较基础压下降或较基础压下降25%)25%)；Hb70g/LHb70g/L或比容或比容25%6pH6（血血小小板板和和血血浆浆凝凝血血功功能能的的最最适适酸度值），酸度值），pH5 pH5凝血块迅速消化。凝血块迅速消化。（二）非静脉曲张性出血的止血措施80胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT CT延长延长4 4倍以上倍以上 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血81A A：H H2 2受体拮抗剂：受体拮抗剂：西咪替丁西咪替丁 200-400mg q6h 200-400mg q6h静滴静滴 雷尼替丁雷尼替丁 150mg q6h 150mg q6h静滴静滴 法莫替丁法莫替丁 20mg Bid 20mg Bid静滴静滴B B：质子泵抑制剂：质子泵抑制剂：奥美拉唑奥美拉唑 40mg Bid 40mg Bid静滴静滴A：H2受体拮抗剂：82上消化道出血-课件832 2、内镜治疗、内镜治疗局部注射局部注射1 1：1000010000付肾或生理盐水止血付肾或生理盐水止血局部喷洒凝血酶局部喷洒凝血酶应用止血夹止血应用止血夹止血高频电凝、激光、微波等高频电凝、激光、微波等2、内镜治疗84局部注射：局部注射：1 1：1000010000肾上腺素溶液肾上腺素溶液高渗盐水高渗盐水无水乙醇无水乙醇局部注射：85Injection Therapy(内内镜注射治注射治疗)Injection Therapy(内镜注射治疗)86喷洒药物：喷洒药物：孟氏液孟氏液 5%-10%5%-10%浓度，浓度，20-40ml20-40ml 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 8mg/100ml,20-40ml 8mg/100ml,20-40ml 凝血酶凝血酶 中草药中草药 复方五倍子、云南白药、生复方五倍子、云南白药、生大黄粉等大黄粉等上消化道出血-课件87上消化道出血-课件88热探头：接触性探头，压迫出血的血管热探头：接触性探头，压迫出血的血管阻断血流，然后供热闭塞血管，起到压阻断血流，然后供热闭塞血管，起到压迫和凝固血管的双重止血作用。迫和凝固血管的双重止血作用。高频电凝止血：利用高频电流通过机体高频电凝止血：利用高频电流通过机体时，电极与组织接触面小，电流密度大，时，电极与组织接触面小，电流密度大，产生热量多，使小血管封闭，血管内血产生热量多，使小血管封闭，血管内血流凝固而达到止血目的。流凝固而达到止血目的。热探头：接触性探头，压迫出血的血管阻断血流，然后供热闭塞血管89微波止血：通过微波引起的急速电场变微波止血：通过微波引起的急速电场变化，使组织中的水分旋转，从而使组织化，使组织中的水分旋转，从而使组织自身发热。自身发热。激光凝固止血：组织吸收激光的能量后激光凝固止血：组织吸收激光的能量后将其转化为热能使出血血管凝固。将其转化为热能使出血血管凝固。金属止血夹止血金属止血夹止血 缝合作用，缝合作用，1-31-3周自周自行脱落。行脱落。微波止血：通过微波引起的急速电场变化，使组织中的水分旋转，从90上消化道出血-课件91上消化道出血-课件92上消化道出血-课件93上消化道出血-课件94上消化道出血-课件95上消化道出血-课件96上消化道出血-课件97上消化道出血-课件98上消化道出血-课件99 3、手术治疗、手术治疗 A、50岁岁以以上上伴伴有有动动脉脉硬硬化化，经经治治疗疗24小小时时仍出血不止者仍出血不止者 B、严重出血经内科积极治疗无效者、严重出血经内科积极治疗无效者 C、近期曾有多次反复出血、近期曾有多次反复出血 D、并发幽门梗阻、胃肠穿孔或疑有癌变者、并发幽门梗阻、胃肠穿孔或疑有癌变者 3、手术治疗1004、介入治疗、介入治疗 选择性动脉造影选择性动脉造影灌注血管收缩药或人工栓子灌注血管收缩药或人工栓子对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，经导管向动脉内灌注垂体加压素，经导管向动脉内灌注垂体加压素，0.10.10.2/min0.2/min连续连续20min20min，仍出血不止时，浓度加，仍出血不止时，浓度加大至大至0.4/min0.4/min。止血后。止血后8 824h24h减量。也可注减量。也可注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。堵塞而止血。4、介入治疗101上消化道出血-课件102THE END上消化道出血-课件103