三甲医院手术室评审体会课件

三甲医院手术室评审体会三甲医院手术室评审体会三甲医院手术室评审体会1现场检查现场检查 分三组：分三组：综合管理组：综合管理组：医疗药事组：麻醉科和医疗药事组：麻醉科和手术室手术室 护理感控组：护理感控组：手术室手术室 现场检查 分三组：2评审的方法评审的方法PDCAPDCA循环方法学循环方法学追踪方法学追踪方法学评审的方法PDCA循环方法学3PDCA循环方法P Planlan计划计划 确定方针.目标及 活动计划D Do o执行执行 实地去做，实现计划中的内容C Cheekheek检查检查 总结执行计划的结果，明确效果，找出问题。A Actionction行动行动 对检查结果进行处理，成功经 验和失败教训，模式化或标准化适当 推广，未解决的问题放到下一个PDCA循环。PDCA循环方法Plan计划 确定方针.目标及 4追踪方法学追踪方法学 利用真实患者就医经历来分析评价利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法。医疗服务系统质量水平的一种方法。两大类两大类:个案追踪个案追踪-患者（患者（CT-CT-诊断科，感染诊断科，感染-抗菌素抗菌素 手术手术-手术手术室）室）系统追踪系统追踪-不同部门之间的协同工作情况不同部门之间的协同工作情况 （非计划二次手术管（非计划二次手术管理）理）追踪方法学 利用真实患者就医经历来分析评价医5手术室检查重点内容手术室检查重点内容标本标本的的处理处理安全核查安全核查术前抗菌素使用术前抗菌素使用内镜器械清洗内镜器械清洗高高值值耗材耗材医疗仪器医疗仪器手卫生手卫生感染手术感染手术无菌无菌物品物品对患者的对患者的关怀关怀医疗安全事件医疗安全事件药药品管理品管理消防安全消防安全能级管理能级管理急救知识操作技能急救知识操作技能护理文件护理文件手术室检查重点内容标本的处理无菌物品6标本标本的的处理处理随机提问：标本处理过程随机提问：标本处理过程具体查看：具体查看：标本名称标本名称、固定液固定液、暂存、暂存、转转运运、交接、交接核对签字核对签字本、本、专人管理专人管理快速病理：快速病理：送检送检、交接登记、接受报告、交接登记、接受报告，如何接收危急值，向主刀医生汇报冰冻结如何接收危急值，向主刀医生汇报冰冻结果。果。福尔马林的使用情况福尔马林的使用情况标本的处理随机提问：标本处理过程7安全核查安全核查入术间入术间检查检查：三方核查三方核查实施，签字的时间实施，签字的时间随机随机提问提问：术者、术者、麻醉麻醉师和巡回护士师和巡回护士知晓的内容：知晓的内容：核查核查步骤及步骤及内容内容，主刀不在，主刀不在 能否进行核查能否进行核查查多份病历：三方核查表查多份病历：三方核查表查手术患者：手术部位标识查手术患者：手术部位标识安全核查入术间检查：三方核查实施，签字的时间8术前抗菌素使用术前抗菌素使用提问：护士长、巡回护士多名提问：护士长、巡回护士多名内容：如何记录给药时间内容：如何记录给药时间现场演示：输入步骤现场演示：输入步骤查多份病历：术前给药时间记录查多份病历：术前给药时间记录 （病房和手术室）（病房和手术室）分析分析：抗菌素输入抗菌素输入执行执行时间时间 术前术前（切皮时间）（切皮时间）半小时半小时22小时之间。小时之间。提示提示:病房带药（注明）病房带药（注明）,手术室备药手术室备药术前抗菌素使用提问：护士长、巡回护士多名9内镜器械清洗内镜器械清洗清洗设备清洗设备：水池数量、超声波清洗机、：水池数量、超声波清洗机、水枪、气枪水枪、气枪清洗流程清洗流程：硬式镜、软式镜：硬式镜、软式镜内镜清洗人员的资格证内镜清洗人员的资格证内镜器械清洗清洗设备：水池数量、超声波清洗机、10高高值值耗材耗材专人管理专人管理入库登记入库登记：基数、每次入库量单：基数、每次入库量单请领登记：患者信息、型号、数量、签名请领登记：患者信息、型号、数量、签名使用记录：条形码贴病历内使用记录：条形码贴病历内退库登记：型号、数量、签名退库登记：型号、数量、签名骨科植入物骨科植入物：条形码、外来器械处理：条形码、外来器械处理职能部门监管职能部门监管：每次监管每次监管有有记录记录并并签字签字高值耗材专人管理11医疗仪器医疗仪器使用登记使用登记：日期、使用情况、签名：日期、使用情况、签名维修保养：维修保养：专人管理专人管理、检测维护检测维护记录单记录单使用说明使用说明：仪器附带仪器附带仪器设备：功能完好、放置合理仪器设备：功能完好、放置合理操作培训：操作培训：PPTPPT、签到表、签到表职能部门监管职能部门监管：对医疗仪器对医疗仪器 的监管的监管记录记录医疗仪器使用登记：日期、使用情况、签名12手卫生手卫生洗手池设施：出水方式、擦手纸、宣传画洗手池设施：出水方式、擦手纸、宣传画消毒液：开启日期消毒液：开启日期洗手液和速干手消毒剂使用范围、量洗手液和速干手消毒剂使用范围、量监控：洗手时间监控：洗手时间提示提示:外科手消毒后外科手消毒后，未将手臂未将手臂 的残余水滴控干，水滴从的残余水滴控干，水滴从 刷手池滴进手术间，容易造刷手池滴进手术间，容易造 成人员的滑到，地板的污染成人员的滑到，地板的污染。手卫生洗手池设施：出水方式、擦手纸、宣传画13感染手术感染手术感染手术定义：特殊感染、一般感染感染手术定义：特殊感染、一般感染手术安排：访谈护士长手术安排：访谈护士长提问一名护士：提问一名护士：针刺伤处理方案针刺伤处理方案废弃物处理：交接本、标识、分类废弃物处理：交接本、标识、分类化疗药废弃物、术中放射防护化疗药废弃物、术中放射防护感染手术感染手术定义：特殊感染、一般感染14无菌无菌物品物品检查检查：无菌品无菌品与与标签标签相符相符有效期：有效期：是否有过期情况是否有过期情况物品摆放：按效期先后、存放环境物品摆放：按效期先后、存放环境(潮湿潮湿)无菌物品检查：无菌品与标签相符15对患者的对患者的关怀关怀查放置输液液体温箱的温度查放置输液液体温箱的温度患者的保温：患者的保温：胸科两切口手术，病人翻身胸科两切口手术，病人翻身至手术医生消毒之前病人躯干暴露的问题至手术医生消毒之前病人躯干暴露的问题患者体位的舒适：患者体位的舒适：头颈手术病人麻醉前已头颈手术病人麻醉前已经摆放了颈伸位经摆放了颈伸位患者隐私的保护患者隐私的保护患者等候手术时间患者等候手术时间对患者的关怀查放置输液液体温箱的温度16医疗安全事件医疗安全事件上报的频次，上报的频次，与职能部门一致与职能部门一致是否有职能部门的反馈是否有职能部门的反馈每次检查结果是否有分析每次检查结果是否有分析分析后要形成书面的应急预案。分析后要形成书面的应急预案。医疗安全事件上报的频次，与职能部门一致17药药品管理品管理药品室有专人管理药品室有专人管理药品药品出入库有登记出入库有登记有所有有所有药品基数药品基数高危药品有高危药品有统一统一标签标签冰箱温度每日专人检查并记录冰箱温度每日专人检查并记录手术间备用药有基数并固定摆放手术间备用药有基数并固定摆放消毒液有开启时间消毒液有开启时间危险化学试剂：酒精、福尔马林存放危险化学试剂：酒精、福尔马林存放药品管理药品室有专人管理18消防安全消防安全随机提问护士消防知识随机提问护士消防知识应急应急演练情况演练情况，有照片，有照片现场演示使用灭火器现场演示使用灭火器告知最近的消防栓位置告知最近的消防栓位置消防栓是否有职能部门签字消防栓是否有职能部门签字专家组提示某手术间和药品库的酒精存储专家组提示某手术间和药品库的酒精存储量大，容易造成安全隐患。量大，容易造成安全隐患。消防安全随机提问护士消防知识19能级管理能级管理现场现场随机随机提问提问：一名年轻：一名年轻护士护士内容：工作内容：工作的年的年限限，能够配合的能够配合的手术，使手术，使用电刀注意事项，如何防止手术纱垫遗落用电刀注意事项，如何防止手术纱垫遗落等具体问题。等具体问题。检查检查：护护士士的培训方法，培训记录的培训方法，培训记录(原始数原始数据据)，即每次培训的培训课件即每次培训的培训课件PPTPPT和培训人和培训人员签字记录。员签字记录。查看具体排班情况查看具体排班情况能级管理现场随机提问：一名年轻护士20急救知识操作技能急救知识操作技能随机提问麻醉恢复室护士，急救培训情况随机提问麻醉恢复室护士，急救培训情况具体操作使用具体操作使用除颤仪除颤仪急救知识操作技能随机提问麻醉恢复室护士，急救培训情况21护理文件护理文件1.手术室工作管理制度2.手术室安全管理制度3.手术室岗位职责及培训4.手术室操作常规5.手术室感染预防与控制管理6.手术室各级人员培训考核记录7.患者安全8.医疗质量与安全管理持续改进9.消防安全管理10.医疗器械临床使用质控11.建筑布局及工作流程12.工作制度、岗位职责和操作常规，培训记录，工作人员配备13.安全核查、患者交接、用药、物品清点、标本管理、应急预案护理文件手术室工作管理制度22护理文件护理文件14.消毒隔离制度及各项措施落实情况15.手术室感染控制监测记录16.洁净手术部洁净度测试17.感染控制资料法规及通讯18.手术室护士执照19.登记表格20.高值耗材使用请领记录21.高值耗材使用后销毁记录22.护士长手册23.医生手术个人习惯档案24.手术仪器设备管理25.手术护理质量控制26.手术室护士资格认证临床教学基地27.手术器械管理 文件有目录，方便迅速查找文件有目录，方便迅速查找护理文件14.消毒隔离制度及各项措施落实情况2312.12.手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规12.手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规手术室各24温馨提示温馨提示核心制度和护士知晓内容全员培训核心制度和护士知晓内容全员培训制作知晓内容手册，每术间一本制作知晓内容手册，每术间一本随机提问多随机提问多检查当日设小组，护士长负责，有联络员检查当日设小组，护士长负责，有联络员（文件、感控、仪器）陪同专家人员充足（文件、感控、仪器）陪同专家人员充足 回答问题简单扼要回答问题简单扼要尽量少涉及无关内容尽量少涉及无关内容温馨提示25祝大家身体健康祝大家身体健康谢谢聆听！聆听！祝大家身体健康26