诱发电位在术中监护的应用课件

诱发电位在术中监护的应用1神经监护的意义最大程度提高手术安全效果解剖定位评估内固定装置的位置降低神经系统医源性损伤风险通过神经功能变化的即时监护避免神经损伤为病人神经系统的功能状态提供动态保障2现代神经电生理监护Larson(1966),Nash and Brown(1974),McCallum and Bennett(1975),脊髓监护Delgado(1979)面神经监护Moller and Jannetta (1981)-听神经监护3脊柱矫形术中的神经电生理监护Stagnara 唤醒醒实验 Vauzelle et al.(1973),“金金标准准”SSEP（体感（体感诱发电位）位）Brown&Nash(1977)MEP（运（运动诱发电位）位）Owen et al.(1988)神神经源性运源性运动诱发电位位Amassian et al.(1991)TcEMEPEMG（肌（肌电图）Calancie et al.(1995)H-Reflex（H-反射）和反射）和 F-Response（F-反反应）Leppanen et al.(1993)4神经电生理在术中监护的应用要求神经电生理在术中监护的应用要求:灵敏性灵敏性(SENSITIVITY)(SENSITIVITY)简单性简单性(SIMPLICITY)(SIMPLICITY)特异性特异性(SPECIFICITY)(SPECIFICITY)快速性快速性(SPEED)(SPEED)Speciaficity and Speed are on Speciaficity and Speed are on line line5神经电生理术中监测的仪器要求可同可同时记录EEG、EMG、Eps可可单项记录或同步或同步记录记录装置有方便控制开关装置有方便控制开关有多通道数据有多通道数据记录显示功能示功能方便数据方便数据处理和理和传送功能送功能6术中监护的应用范围：骨科骨科 脊柱脊柱矫形、脊髓背根减形、脊髓背根减压手手术、臂臂丛手手术等等神神经外科外科 肿瘤（瘤（颅脑、脊髓）切除、脊髓）切除痫灶切除灶切除789J T 5yo infantile10111213在脊柱手术中脊髓损伤的机制:机械性机械性损伤 脊髓缺血脊髓缺血14 机械性机械性损伤直接直接导致脊髓功能障碍致脊髓功能障碍脊髓缺血脊髓缺血间接接导致神致神经功能功能损害害 采用体感采用体感诱发电位位监测可避免可避免体感体感诱发电位位监测具有一定局限性具有一定局限性术后可出后可出现部分性神部分性神经功能障碍功能障碍15椎管减椎管减压、脊膜分离、脊膜分离、椎板下放置固定椎板下放置固定钢丝、植骨、植骨脊柱脊柱矫形手形手术进行最后行最后30分分钟容易容易导致脊髓致脊髓损伤 椎椎间盘切除及椎弓根螺切除及椎弓根螺丝钉安放安放易易导致神致神经根根损伤16后面观前面观横断面血流17后静脉后动脉18腹侧动脉腹侧静脉神经根血管（动脉，静脉）神经根囊肿1920Issues 21 Harrington 棒(1950s-70s)MacEwen et al.(1975)0.72%脊髓脊髓损伤.25/33 报道病例道病例认为是是由于由于过度度牵引所致引所致.ASNM 2002,50%警警报处于非高危于非高危险期期.2223脊柱矫形手术242526脊柱后凸畸形27SEP在脊柱手术中的应用:SEP:多个多个记录位点位点SEP、MEP联合合应用用分析波幅和潜伏期分析波幅和潜伏期波幅波幅变化化对缺血性缺血性损害敏感害敏感麻醉麻醉剂影响影响28 机械性机械性损伤直接直接导致脊髓功能障碍致脊髓功能障碍传统的方法是的方法是唤醒醒试验体感体感诱发电位位监测可避免可避免脊髓缺血脊髓缺血间接接导致神致神经功能功能损害害体感体感诱发电位位监测局限性局限性术后出后出现完全或部分性神完全或部分性神经功能障碍功能障碍29运动诱发电位结果反映脊髓运果反映脊髓运动传导功能功能记录方法方法简单易用易用数据收集可靠数据收集可靠避免麻醉避免麻醉剂影响影响30MEP的记录电刺激运刺激运动诱发电位位磁刺激运磁刺激运动诱发电位位31 耳鼻喉科耳鼻喉科麻醉麻醉监护心心脏外科：外科：室室间隔修隔修补、动脉瘤、脉瘤、颈动脉内膜剥脉内膜剥离离术慢性疼痛的治慢性疼痛的治疗 32术中监测方法躯体感躯体感觉诱发电位（位（SEP）：）：单脉冲刺激脉冲刺激双脉冲刺激双脉冲刺激运运动诱发电电位（位（MEP）：）：电刺激刺激MEP 刺激部位刺激部位单脉冲刺激脉冲刺激串脉冲刺激串脉冲刺激磁刺激磁刺激MEP33SEP在脊柱手术中的应用:SEP:多个多个记录位点位点分析波幅和潜伏期分析波幅和潜伏期波幅波幅变化化对缺血性缺血性损害敏感害敏感麻醉麻醉剂影响影响SEPSEP、MEP联合合应用用3435C3C4FpzC-spineCzUlnar nerve SSEP10-20 International SystemNeuromonitoring in Scoliosis Modality36C3C4FpzC-spineCzTibial nerve SSEP10-20 International SystemNeuromonitoring in Scoliosis Modality37Unilateral Tibial Nerve StimulationRIGHT Tibial NerveLEFT Tibial NerveNeuromonitoring in Scoliosis ModalityTibial nerve SSEP383940414243脊髓脊髓诱发电位：位：术中暴露脊髓表面或硬膜外中暴露脊髓表面或硬膜外应用用电极直接刺激、极直接刺激、记录脊髓脊髓诱发电位不受麻醉位不受麻醉药物物及外界各种因素影响及外界各种因素影响44记录时间短记录时间短波形变异小波形变异小理想的术中监测方法理想的术中监测方法脊髓空洞症使诱发电位记录结果脊髓空洞症使诱发电位记录结果不同步或波形不清不同步或波形不清45记录方法滤波与肌波与肌电图记录相似相似10-5 000Hz 扫描描时限限设定定为50100msec灵敏度灵敏度为210微伏微伏 刺激刺激强度：度：4120mA46脊髓记录SEP刺激下肢刺激下肢胫神神经、腓神、腓神经脊髓及脊髓及颅顶记录SEP叠加叠加550次次刺激刺激强度：度：20mA4748495051运运动诱发电位位记录部位部位:NMEP:周周围神神经记录 早期双波早期双波-顺向性运向性运动纤维 晚成分晚成分-逆向性感逆向性感觉纤维 EMEP:神神经支配的相支配的相应肌肉肌肉52运动诱发电位记录方法硬脊膜下腔硬脊膜下腔皮下皮下-皮下皮下电极极鼻咽鼻咽-皮下皮下电极极椎弓根椎弓根电极极53545556脊神经根的监测:确定脊神确定脊神经根受根受损的水平的水平确定脊神确定脊神经根受根受损的程度的程度脊神脊神经根减根减压手手术的防的防护脊神脊神经根减根减压手手术的的预后后57背根术监测585960肌皮神经节段刺激脊神脊神经根减根减压手手术腰骶椎的融合固定腰骶椎的融合固定手手术前后的前后的疗效效评估估61626364肌皮神经刺激记录SEPCPi-FpzCPz-FpzFpz-C5ST12S-IC胫神经20 40 60 msLC5SICT12SStim.刺激频率:3 Hz强度:阈值平均:200-500波幅.:2-5 V/DRN I5 cm2 cm7 cmFz CzCPi CPz CPcFpz65非手术因素导致诱发电位变化 手手术台、手台、手术显微微镜、冷光源、冷光源马达、血达、血液保温器、液保温器、电热毯、毯、负压吸引器、吸引器、钻孔孔设备的的60Hz噪声干噪声干扰仪器器设备电源切断源切断时所所产生生诱发电位的位的滤波器可避免上述波器可避免上述问题 66非特异性的非特异性的诱发电位位变化化病人生理状病人生理状态变化化体温、血体温、血压、CO2分分压其他其他电生理信号：生理信号：脑电图、心、心电图、肌、肌电图67这些些变化可以表化可以表现在在许多方面多方面特殊特殊频率的能量活率的能量活动增增强潜伏期延潜伏期延长波幅降低波幅降低及波形形及波形形态的的变化化 68麻醉剂对MEP的影响:吸入麻醉与静脉麻醉吸入麻醉与静脉麻醉可使可使诱发电位潜伏期延位潜伏期延长波幅降低、波的形波幅降低、波的形态发生生变化化对作用机制并不是十分清楚作用机制并不是十分清楚对诱发电位的影响尚有待研究位的影响尚有待研究 69麻醉剂对MEP的影响:影响程度取决于影响程度取决于药物的物的浓度和效力度和效力以及是否与其他以及是否与其他药物合并物合并应用用但不会但不会导致致诱发电位的完全消失位的完全消失地西泮（地西泮（Valium）和其他苯二氮卓）和其他苯二氮卓类(benzodiazepine)可可导致致脑电图(EEG)背景活背景活动增加，增加，诱发电位潜伏期延位潜伏期延长70高高浓度的麻醉度的麻醉药（芬太尼（芬太尼fentanyl,舒芬太尼舒芬太尼sufentanil）降低降低诱发电位幅位幅高高浓度度剂量注入更明量注入更明显71肌松剂肌松肌松剂并不直接影响脊髓并不直接影响脊髓及及头皮皮记录体感体感诱发电位位由于肌松由于肌松剂的的应用使肌肉放松用使肌肉放松记录的的SEP波形更清晰波形更清晰术中运中运动诱发电位位监测肌松肌松剂可可导致无法致无法记录72脊髓刺激注意点：脊髓刺激注意点：脊髓刺激脊髓刺激电流不宜流不宜过强 诱发记录清晰波形清晰波形为宜宜 刺激采用刺激采用单脉冲脉冲 术中中监测采用自身采用自身记录对照照 73谢谢74