卵巢癌的诊治进展课件

卵巢癌的诊治进展卵巢癌的诊治进展浙江大学医学院附属妇产科医院卵巢癌的诊治进展浙江大学医学院附属妇产科医院1临床诊断早期 常无症状，偶尔发现晚期 腹胀 无特异性 腹水 约2/3患者伴有 腹块 最重要的临床证据临床诊断早期 常无症状，偶尔发现2临床诊断检查必须包括三合诊发现下列情况考虑恶性 实质性 双侧性 表面不规则 粘连或固定 伴有腹水和胸水 子宫直肠陷凹结节 伴有上腹部肿块 锁骨上或腹股沟淋巴结肿大 临床诊断检查必须包括三合诊3临床诊断绝经后妇女卵巢 不存在生理性增大和功能性囊肿 平均1.5 0.75 0.5cm大小 如果扪及，应考虑异常 影象学检查为良性征象，CA125正常，允许定期观察临床诊断绝经后妇女卵巢4辅助检查Transvaginal ultrasonography，TVS应用最普遍，诊断价值最高的手段之一超声评分 囊壁 囊内隔 囊内容物 基本原则 结构越复杂，评分 越高，恶性可能性越大 敏感度 90%特异度90%辅助检查Transvaginal ultrasonograp5辅助检查Color-flow doppler 肿瘤组织血管特点 行走不规则 缺乏由粗变细的过程 大量动静脉吻合 管壁缺乏肌组织 血流阻力降低,收缩与舒张变异减小辅助检查Color-flow doppler6辅助检查Color-flow doppler PI0.9-1.0,RI0.4-0.6 恶性可能性大,但存在相当程度的交叉 其他辅助指标 血流速率 血管分布 血流波型辅助检查Color-flow doppler7辅助检查Computed Tomography,CTMagnetic resonance imaging,MRI 对已经明确的盆腔肿块无意义 可判断腹膜后淋巴结转移 上腹部转移 腹腔外转移 BRI 比 CT更加准确,但更昂贵辅助检查Computed Tomography,CT8辅助检查Positron emission computed tomography,PET正电子发射计算机断层显象 放射性核素衰变正电子周围介质电子结合光子探测器图象显示 18氟脱氧葡萄糖不参与葡萄糖代谢滞留于肿瘤组织,从而显象 敏感度 83%特异度 80%辅助检查Positron emission computed9辅助检查Radio-immunologic imaging,RII 以抗肿瘤相关抗原抗体为阳性显象剂,使肿瘤组织显象 尚未普遍应用于临床辅助检查Radio-immunologic imaging,10辅助检查Tumor marker1848年 多发性骨髓瘤患者中发现 一种特殊蛋白1978年 美国NCI大会上首次提出1978年 英国大会上确认辅助检查Tumor marker11辅助检查第一阶段（1963-1978）癌胚抗原阶段 AFP CEA第二阶段（1979-1989）糖链抗原阶段 CA19-9 CA125第三阶段（1990-）基因标志物阶段辅助检查第一阶段（1963-1978）12辅助检查Tumor Marker 指肿瘤组织和细胞由于癌基因或抑癌基因和肿瘤相关基因异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织和良性疾病时几乎不产生或产量甚微，它反映了癌的发生和发展过程及肿瘤相关基因的激活或失活程度，可在肿瘤患者组织、体液和排泄物中检出。此外，由于肿瘤组织浸润引起机体免疫功能和代谢异常，产生一些生物活性物质或因子，也可用于肿瘤诊断，因此也称为肿瘤标志物。辅助检查Tumor Marker13辅助检查Tumor marker 基因表型标志物 基因异常所产生的抗原 或活性物质 基因标志物 基因本身异常辅助检查Tumor marker14辅助检查CA1251981年首次发现存在于胸腹壁间皮组织 苗勒氏管衍生的组织 由上两种组织发生的肿瘤应用最广泛，研究最深入辅助检查CA12515辅助检查CA125 诊断和监测上皮性卵巢癌首选的方法，但不能用于早期诊断，和其他标志物联合应用可提高准确性 可能可用于预测预后辅助检查CA12516辅助检查腹水脱落细胞学检查细针穿刺活检腹腔镜检查辅助检查腹水脱落细胞学检查17治疗初次治疗原则 以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗治疗初次治疗原则18初次手术目的 明确组织学类型 手术病理分期 肿瘤细胞减灭 解除并发症初次手术目的19初次手术意义 使残余肿瘤细胞进入增殖周期，以利化疗 改善残余肿瘤细胞的血供，提高 化疗的敏感性 减少肿瘤细胞的指数增长速度初次手术意义 20初次手术范围 全子宫、双附件、大网膜切除及腹膜后淋巴结清扫或取样 肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery）最大限度的切除原发病灶和转移病灶,残余病灶最大直径2cm时称optimal surgery初次手术范围21初次手术保留生育功能手术 指征 Ia期 高分化 非浆液性 前提 分期手术初次手术保留生育功能手术22初次手术分期手术步骤 足够大的纵切口 腹水或灌洗液细胞学检查 全面探查腹、盆腔 多点活检 大网膜切除 腹膜后淋巴结取样 子宫内膜诊刮初次手术分期手术步骤23二次手术二次探查术（send-look laparotomy）二次细胞减灭术间隔手术（inerval surgery）二次手术二次探查术（send-look laparotom24Second-look laparotomy定义 经初次手术并完成预定计划化疗，经临床查体和辅助检查未发现病灶，为估计初次治疗疗效和判断预后而施行的探查术。Second-look laparotomy定义 25Second-look laparotomy意义 指导治疗 阴性-停止化疗 阳性-手术切除 继续化疗 积累资料 Second-look laparotomy意义26Second-look laparotomy争议尚无证据证实二探术可延长生存阴性者复发率达50%阳性者尚缺乏理想的治疗手段Second-look laparotomy争议27二次细胞减灭术属于二次治疗范围二次细胞减灭术属于二次治疗范围28Interval surgery 指初次手术未能切除肿瘤，经一定疗程化疗后再施行的细胞细胞减灭术 间隔手术前的化疗通常为2-3个疗程 对提高切净率多无争议 是否能延长生存尚待印证Interval surgery 指初次手术未29化疗 意义 消灭残余灶 预防复发 不能手术者的首选治疗化疗 意义30化疗Cisplatin-based combination chemotherapy PA cisplatin 75-100mg/m2 cyclophosphamide 650-1000mg/m2 PT cisplatin 75-100mg/m2 paclitaxel 175-210mg/m2 CC carboplatin AUC 5-7 cyclophosphamide 600mg/m2 CT carboplatin AUC 5 paclitaxel 135-175mg/m2 Novaks Gynecology pp1182化疗Cisplatin-based combination 31化疗剂量强度(dose intensity)指单位时间所给的药物剂量体外试验证明存在剂量-反应曲线体内影响因素较多,临床上很难验证目前临床上多采用中等剂量化疗剂量强度(dose intensity)32化疗 化疗疗程间隔 一般为3-4周化疗 化疗疗程间隔33化疗给药途径 静脉 全身给药 疗效肯定 适用于各种情况 腹腔 区域给药 局部浓度高 全身毒副反应小 对较大残余病灶疗效较差 适用于 理想手术后 预防复发 控制腹水 化疗给药途径34化疗疗程 Ia,Ib 并G1,无残余灶 术后不予化疗 Ic,II,G2-3,无残余灶 3-6个疗程 III-IV,不管残余灶 6个或以上疗程 the FIGO Committee on Gynecology Oncology,2000化疗疗程35化疗巩固治疗(maintenance therapy)意义如何,尚无定论 通常采用化疗作巩固治疗,但其方案及疗程数并不清楚。现多赞成不同方案2-3个疗程。现有推荐采用腹腔内放疗，免疫治疗化疗巩固治疗(maintenance therapy)36谢谢 谢谢谢 谢37 讨论题bination therapy options2.sequential therapy3.high-dose chemotherapy4.secondary surgery5.screening for ovarian cancer6.prophylactic oophorectomy 讨论题bination therapy o38Combination therapy option use some drugs，which have been shown activity against platinum-pretreated ovarian cancer，in combination with platinum-paclitaxel as part of first-line scheduleCombination therapy option 39Sequential therapy use one agent at maximal dose first to achieve maximal kill and then switch to a second drug or combination to eradicate any cells that may have developed resistance to the initial treatment Sequential therapy use one 40High-dose chemotherapyHigh-dose chemotherapy,including intraperitoneal therapy and stem cell-supported high-dose chemotherapy,demonstrate increased rates,but any survival advantages observed have been limited.High-dose chemotherapyHigh-dos41Secondary surgery Secondary surgery does not appear to improve survival in patients whose disease progresses or stabilizes during primary adjuvant chemotherapy The most promising experience with secondary surgery has been in patients with recurrent disease following optimal surgical resection with a recurrence-free interval of at least 1 year Secondary surgery Secondary 42 Screening for ovarian cancerLow prevalence 4%of female cancer 1.4%of lifetime incidenceLimitation of screening test pelvic examination,CA125,USEconomic problem(expansive)Psychological problemDoes cancer always progress from Stage I throughout to IV?Screening for ovarian canc43Prophylactic oophorectomy5%primary peritoneal carcinoma in women who underwent surgeryQuality of lifeEconomy BRCA1 RR0.4 BRCA2 RR 0.25Oral contraceptives,screening,tubal ligation may be more feasible.Gene therapy may have a potential to prevent the progression of cancer.Prophylactic oophorectomy5%pr44