医学院心理学课失眠的治疗课件

失眠的治疗失眠的治疗1失眠的治失眠的治疗疗12015年5月失失眠眠治治疗疗存存在在问问题题n常采用的方法常采用的方法服安眠药服安眠药33.4%33.4%少喝茶、咖啡少喝茶、咖啡32.9%32.9%看医师看医师223%223%喝中药喝中药14.5%14.5%喝酒喝酒13.1%13.1%n在采用服催眠药物的个体中在采用服催眠药物的个体中,其服药情况是其服药情况是:亲朋推荐亲朋推荐23.2%23.2%医师处方医师处方49.5%49.5%其他途径其他途径27.3%27.3%n目前失眠治疗的总体满意度只有目前失眠治疗的总体满意度只有45.9%45.9%22015年年5月失眠治月失眠治疗疗存在存在问题问题常采用的方法常采用的方法2失失眠眠治治疗疗的的目目标标n 首先1 是建立良好的睡眠卫生习惯和正确地睡眠认知功能；2 教育患者学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素；3 改变与消除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素。n 其次1 是帮助患者重建较 “正常”的睡眠模式；2 恢复的睡眠结构3 摆脱失眠的困扰。3失眠治失眠治疗疗的目的目标标 首先首先 其次其次3失眠治疗须知失眠治疗须知处于应激状态或患躯体疾病时常常发生暂时性的 睡眠问题；正常的睡眠需要量差异很大,并且随着年龄的增 加而减少;睡眠习惯的改善(不借助催眠药)是治疗失眠的最好方法;如果担心睡眠困难会加重失眠;乙醇可能有助于人眠,但会导致睡眠不安及早醒;兴奋性物质(包括咖啡和茶)能够引起或加重失眠。4失眠治失眠治疗须疗须知知处处于于应应激状激状态态或患躯体疾病或患躯体疾病时时常常常常发发生生暂时暂时性的性的4失失眠眠的的治治疗疗n失眠的非失眠的非药物治物治疗n失眠的失眠的药物治物治疗5失眠的治失眠的治疗疗失眠的非失眠的非药药物治物治疗疗5第第一一节节 失失眠眠的的非非药药物物治治疗疗n睡眠卫生教育n认知治疗n行为治疗n时相治疗n光照治疗n褪黑素治疗n其他治疗6第一第一节节 失眠的非失眠的非药药物治物治疗疗睡眠睡眠卫卫生教育生教育时时相治相治疗疗67催眠疗法催眠疗法睡眠心理睡眠心理治疗法治疗法刺激控制刺激控制疗法疗法认知疗法认知疗法睡眠限制睡眠限制疗法疗法放松疗法放松疗法睡眠卫生睡眠卫生宣教宣教7催眠催眠疗疗法睡眠心理治法睡眠心理治疗疗法刺激控制法刺激控制疗疗法法认认知知疗疗法睡眠限制法睡眠限制疗疗法放松法放松一一、失失眠眠的的卫卫生生教教育育 睡眠环境1.光亮度；2.声音；3.温度；4.湿度；5.振动；6.电、磁场；7.空气；8.卧房摆设；9.睡衣；10.枕头；11.床垫；12.床单和被褥 8一、失眠的一、失眠的卫卫生教育生教育 睡眠睡眠环环境境8一一、失失眠眠的的卫卫生生教教育育 昼夜节奏的维持维持固定的起床时间白天多照阳光维持固定的上床时间9一、失眠的一、失眠的卫卫生教育生教育 昼夜昼夜节节奏的奏的维维持持9一一、失失眠眠的的卫卫生生教教育育 增强晚间的睡眠欲望避免午睡或白天小睡 尽量减少卧床时间 白天运动夜晚按摩 睡前冲温水澡10一、失眠的一、失眠的卫卫生教育生教育 增增强强晚晚间间的睡眠欲望的睡眠欲望10一一、失失眠眠的的卫卫生生教教育育先解决脑海中的问题再上床睡觉 注意饮食调节 避免咖啡因 避免尼古丁 避免酒n剌激控制疗法放松治疗16三、行三、行为为治治疗疗睡眠限制睡眠限制疗疗法法16（一一）睡睡眠眠限限制制疗疗法法n适应症：主要用于慢性心理生理性失眠n原 理：通过缩短卧床时间(但不少于5h),提高睡眠效率n睡眠效率的计算=（实际睡眠时间/在床上时间）100%n正常人的睡眠效率在95%左右17（一）睡眠限制（一）睡眠限制疗疗法适法适应应症：主要用于慢性心理生理性失眠症：主要用于慢性心理生理性失眠17（一一）睡睡眠眠限限制制疗疗法法具体步骤卧床总体时间控制在不低于6小时当睡眠效率提高至90%以上,则允许每天增加15min卧床时间当睡眠效率低于80%,应减少15min卧床时间睡眠效率在80%90%之间则保持卧床时间不变18（一）睡眠限制（一）睡眠限制疗疗法具体步法具体步骤骤18（二二）刺刺激激控控制制疗疗法法n刺激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法n剌激控制疗法基本目标是恢复床作为诱导睡眠信号的功能,并减弱它和睡眠不相容活动的联系,减少对睡眠内源性唤醒的刺激,使患者易于入睡19（二）刺激控制（二）刺激控制疗疗法刺激控制法刺激控制疗疗法是治法是治疗疗失眠的方法中研究得最多、失眠的方法中研究得最多、(二二)刺激控制疗法刺激控制疗法n 主要步骤睡眠教育自我监测睡眠卫生特殊指导20(二二)刺激控制刺激控制疗疗法法 主要步主要步骤骤20（二二）刺刺激激控控制制疗疗法法n 具体步骤只在出现睡意时再上床;不要在床上做睡眠以外的事,如阅读、看电视、吃东西或想烦心的事情；以上两条原则的目的在于加强床与迅速入睡之间的联系;21（二）刺激控制（二）刺激控制疗疗法法 具体步具体步骤骤21（二二）刺刺激激控控制制疗疗法法具体步骤如果卧床20min仍不能入睡,就起床去另一个房间做些平静的活动,直到产生睡意时再回到卧室睡觉;如果在短期内仍然不能入睡,请重复第3点,必要时在夜间不厌其烦地重复。如果在半夜醒来而且不能在10min内入睡,也可以用这种方法;22（二）刺激控制（二）刺激控制疗疗法具体步法具体步骤骤22（二二）刺刺激激控控制制疗疗法法具体步骤每天早晨把闹钟调到同一时间,它一响就起床,不要考虑晚上睡了多少时间或白天将会有多累;白天不要打瞌睡或午睡。第5和第6步有助于逐步确立稳定的自然睡眠节律。n 注意：应让患者有心理准备,在第1周时睡眠可能会变得更糟,但只要坚持,最终是能够逐步建立正常睡眠觉醒节律。23（二）刺激控制（二）刺激控制疗疗法具体步法具体步骤骤23（三三）放放松松疗疗法法n认知或冥想放松法n 腹式呼吸放松法n 渐进性肌肉放松法n 自我暗示法n 生物反馈法24（三）放松（三）放松疗疗法法认认知或冥想放松法知或冥想放松法242525认认知知或或冥冥想想放放松松法法n具体步骤n闭上眼睛n集中注意力于心的意念及快乐舒适的情境n或想像自己正处于邀游的情境中n26认认知或冥想放松法具体步知或冥想放松法具体步骤骤26腹腹式式呼呼吸吸放放松松法法n相对于生气紧张时以胸式呼吸为主,腹式呼n吸是与放松有关。27腹式呼吸放松法相腹式呼吸放松法相对对于生气于生气紧张时紧张时以胸式呼吸以胸式呼吸为为主主,腹式呼腹式呼27腹腹式式呼呼吸吸放放松松法法n具体步骤n平躺在床上,调整姿势及转动手、脚、肩等,使自己的全身轻松、舒适；n随后闭眼,感受自己呼吸的深浅与韵律数十秒；n随着呼吸动作使腹部跟着缩进、突出，并尽量维持胸部不动；28腹式呼吸放松法具体步腹式呼吸放松法具体步骤骤28腹腹式式呼呼吸吸放放松松法法n具体步骤n接下来尝试每次吸、呼后暂停半秒,在暂停 间回想刚刚吸、呼的舒服感；n当感受到舒适的呼吸深度与韵律后,持续练习数十分钟；注意：在练习阶段时不要在入睡前练习,而是当熟练后才应用至睡前，帮助放松入眠29腹式呼吸放松法具体步腹式呼吸放松法具体步骤骤29渐渐进进性性肌肌肉肉放放松松法法n 基本的动作:n 紧张你的肌肉,注意这种紧张感35s,然后放松1015s,最后,体验放松肌肉的感觉30渐进渐进性肌肉放松法性肌肉放松法 基本的基本的动动作作:30渐渐进进性性肌肌肉肉放放松松法法具体步骤足部:把脚趾向下运动,收紧足部的肌肉,然后放松,重复;腿部:伸直你的腿,翘起脚趾指向你的脸;然后放松,弯起你的腿,重复;腹部:向里向上收紧腹部肌肉(好像你的腹部正要受到一拳),然后放松,重复;背部:拱起背部,放松,重复;31渐进渐进性肌肉放松法具体步性肌肉放松法具体步骤骤31渐渐进进性性肌肌肉肉放放松松法法具体步骤肩部/脖子:尽可能耸起你的双肩(向内、向上),头部向后压,放松,重复;手臂:伸出双臂、双手,放松,弯起手臂,重复;脸部:紧张前额和脸颊,皱起眉头,咬紧牙关;全身:紧张全身肌肉,包括足、腿、腹部、背部、肩部、手臂、脸,保持全身紧张几分钟。32渐进渐进性肌肉放松法具体步性肌肉放松法具体步骤骤32自自我我暗暗示示放放松松法法n垂下双肩,放松全身n 肌肉,注意呼吸,放松n例如暗示自己,我现在的眼皮很沉，很沉n33自我暗示放松法垂下双肩自我暗示放松法垂下双肩,放松全身放松全身33生生物物反反馈馈治治疗疗n原理n通过现代电子仪器,把患者体内的电生理变化描记下来,并同时转换为声、光或屏幕图像等直观的反馈信号。n患者根据不断显现的反馈信号学习调节自己体内的生理功能,使生理功能恢复到或保持在一个适合的水平,从而达到防治疾病的目的。34生物反生物反馈馈治治疗疗原理原理34生生物物反反馈馈治治疗疗n生物反馈法每个疗程为1015次,每次30分钟n最初每周23次,以后逐渐延长至每周1次或半月1次。n常见的有肌电、皮温、皮电、脑电、脉搏、血压等反馈疗法。n35生物反生物反馈馈治治疗疗生物反生物反馈馈法每个法每个疗疗程程为为1015次次,每次每次30分分钟钟336催眠疗法催眠疗法你觉得很困很困你觉得很困很困36催眠催眠疗疗法你法你觉觉得很困很困得很困很困四四、时时相相治治疗疗n 适应症：n 用于治疗睡眠节律失调性睡眠障碍睡眠时相延迟综合征睡眠时相提前综合征时差综合征等37四、四、时时相治相治疗疗 适适应应症：症：37五五、光光照照治治疗疗n适应症：n睡眠节律失调性睡眠障碍n年龄相关性睡眠障碍n机理：n抑制褪黑素的分泌38五、光照治五、光照治疗疗适适应应症：症：3839n运动疗法、阳光疗法39运运动疗动疗法、阳光法、阳光疗疗法法六六、褪褪黑黑素素治治疗疗n适应症：n睡眠节律失调性睡眠障碍n禁忌症：n孕妇、抑郁症患者40六、褪黑素治六、褪黑素治疗疗适适应应症：症：40七七、其其他他治治疗疗n森田疗法n催眠疗法n音乐疗法n水疗法n足底按摩疗法n运动疗法（如瑜伽疗法）41七、其他治七、其他治疗疗森田森田疗疗法法41 瑜瑜伽伽组组图图42 瑜伽瑜伽组图组图42 瑜瑜伽伽组组图图43 瑜伽瑜伽组图组图432015年5月室内花卉室内花卉n n天竺花天竺花能镇静安神，是治疗失眠的好花；能镇静安神，是治疗失眠的好花；n n薄荷花、菊花、茉莉花薄荷花、菊花、茉莉花对思虑型失眠有效；对思虑型失眠有效；n n兰花、水仙花、百合花、莲花兰花、水仙花、百合花、莲花对多梦、烦躁、易怒型失眠效对多梦、烦躁、易怒型失眠效果不错；果不错；n n牡丹花、桃花、梅花、郁金香、黄花、紫罗兰、桂花、迎春牡丹花、桃花、梅花、郁金香、黄花、紫罗兰、桂花、迎春花花则针对伴有抑郁的失眠。则针对伴有抑郁的失眠。442015年年5月室内花卉天竺花能月室内花卉天竺花能镇镇静安神，是治静安神，是治疗疗失眠的好花；失眠的好花；42015年5月台湾学者张春兴对失眠者十点建议台湾学者张春兴对失眠者十点建议n n首先建立信心；首先建立信心；n n安排规律的生活；安排规律的生活；n n保持适度运动，但睡眠前应避免剧烈运动；保持适度运动，但睡眠前应避免剧烈运动；n n睡前放松心情；睡前放松心情；n n设计安静的卧房；设计安静的卧房；n n使睡床单纯化；使睡床单纯化；n n睡前饮食适度；睡前饮食适度；n n睡前不要饮酒；睡前不要饮酒；n n慎服安眠药物；慎服安眠药物；n n如以上建议不能生效，你仍应保持按时上床的习惯如以上建议不能生效，你仍应保持按时上床的习惯n n如实在无法入睡，可起床做一些最不令人烦心的活动如实在无法入睡，可起床做一些最不令人烦心的活动452015年年5月台湾学者月台湾学者张张春春兴对兴对失眠者十点建失眠者十点建议议首先建立信心；首先建立信心；46心理行为治疗的循证医学证据心理行为治疗的循证医学证据46心理行心理行为为治治疗疗的循的循证证医学医学证证据据4747 F女士的医生安排了女士的医生安排了进一步的医学一步的医学检测，包括，包括检测甲状腺功能和促甲状腺激素水平。考甲状腺功能和促甲状腺激素水平。考虑到到F女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她诊断成原断成原发性失眠。与她最开始的性失眠。与她最开始的讨论集中于睡眠教育，包括每天都需要有足集中于睡眠教育，包括每天都需要有足够的的觉醒醒时间来促来促进晚上的睡眠，晚上的睡眠，还有患者睡眠有患者睡眠时间的可的可变性和她在床上的性和她在床上的时间太太长了。治了。治疗计划是根据上面划是根据上面这几条常几条常规商商议制定的，是以睡眠限制和刺激控制原制定的，是以睡眠限制和刺激控制原则为基基础的。患者被要求每天晚上的。患者被要求每天晚上11点上床，早上不点上床，早上不迟于于6点起床。同点起床。同时还要每天写睡眠日要每天写睡眠日记。虽然然F女士在接下来女士在接下来4周周还是在白天感到很累，但是睡眠日是在白天感到很累，但是睡眠日记还是是显示出她晚上的睡眠有所改善了。示出她晚上的睡眠有所改善了。刚开始开始让她她试用了用了唑吡坦，吡坦，还是要求她是要求她维持同持同样的睡眠的睡眠时间。在随后的几个月。在随后的几个月时间里晚上睡眠有了里晚上睡眠有了进一步改善，但是一星期大概三个晚上一步改善，但是一星期大概三个晚上对白天的白天的镇静有感静有感觉。病人能更好地控制她的睡眠。病人能更好地控制她的睡眠问题。在与病人。在与病人讨论后后觉得得间断治断治疗是合适的。于是，是合适的。于是，让她她间断地服用断地服用唑吡坦。如果她一吡坦。如果她一连几个晚上睡不好，感到几个晚上睡不好，感到压力很大，或者第二天有重要活力很大，或者第二天有重要活动她要保她要保证良好的睡眠良好的睡眠时，就要吃，就要吃药。几个月后她。几个月后她报告了她的睡眠改善情况，已告了她的睡眠改善情况，已经达到了可以忍受的水平。她的情达到了可以忍受的水平。她的情绪开始开始稳定，没有抑郁再度出定，没有抑郁再度出现的征兆了。的征兆了。F女士的医生安排了女士的医生安排了进一步的医学一步的医学检测，包括，包括检测甲状腺功能和促甲状腺激素水平。考甲状腺功能和促甲状腺激素水平。考虑到到F女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她诊断成原断成原发性失眠。与她最开始的性失眠。与她最开始的讨论集中于睡眠教育，包括每天都需要有足集中于睡眠教育，包括每天都需要有足够的的觉醒醒时间来促来促进晚上的睡眠，晚上的睡眠，还有患者睡眠有患者睡眠时间的可的可变性和她在床上的性和她在床上的时间太太长了。治了。治疗计划是根据上面划是根据上面这几条常几条常规商商议制定的，是以睡眠限制和刺激控制原制定的，是以睡眠限制和刺激控制原则为基基础的。患者被要求每天晚上的。患者被要求每天晚上11点上床，早上不点上床，早上不迟于于6点起床。同点起床。同时还要每天写睡眠日要每天写睡眠日记。虽然然F女士在接下来女士在接下来4周周还是在白天感到很累，但是睡眠日是在白天感到很累，但是睡眠日记还是是显示出她晚上的睡眠有所改善了。示出她晚上的睡眠有所改善了。刚开始开始让她她试用了用了唑吡坦，吡坦，还是要求她是要求她维持同持同样的睡眠的睡眠时间。在随后的几个月。在随后的几个月时间里晚上睡眠有了里晚上睡眠有了进一步改善，但是一星期大概三个晚上一步改善，但是一星期大概三个晚上对白天的白天的镇静有感静有感觉。病人能更好地控制她的睡眠。病人能更好地控制她的睡眠问题。在与病人。在与病人讨论后后觉得得间断治断治疗是合适的。于是，是合适的。于是，让她她间断地服用断地服用唑吡坦。如果她一吡坦。如果她一连几个晚上睡不好，感到几个晚上睡不好，感到压力很大，或者第二天有重要活力很大，或者第二天有重要活动她要保她要保证良好的睡眠良好的睡眠时，就要吃，就要吃药。几个月后她。几个月后她报告了她的睡眠改善情况，已告了她的睡眠改善情况，已经达到了可以忍受的水平。她的情达到了可以忍受的水平。她的情绪开始开始稳定，没有抑郁再度出定，没有抑郁再度出现的征兆了。的征兆了。F女士的医生安排了进一步的医学检测，包括检测甲状腺功女士的医生安排了进一步的医学检测，包括检测甲状腺功能和促甲状腺激素水平。考虑到能和促甲状腺激素水平。考虑到F女士的失眠独立于她先前女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她诊断成原发性失眠。与她最开始的讨论集的重度抑郁，将她诊断成原发性失眠。与她最开始的讨论集中于睡眠教育，包括每天都需要有足够的觉醒时间来促进晚中于睡眠教育，包括每天都需要有足够的觉醒时间来促进晚上的睡眠，还有患者睡眠时间的可变性和她在床上的时间太上的睡眠，还有患者睡眠时间的可变性和她在床上的时间太长了。长了。48 F女士的医生安排了女士的医生安排了进进一步的医学一步的医学检测检测，包括，包括检测检测甲状腺功能和促甲状腺功能和促49第第二二节节 失眠的药物治疗失眠的药物治疗49第二第二节节 失眠的失眠的药药物治物治疗疗50n药物是治疗失眠的主要手段之一药物是治疗失眠的主要手段之一n凡是能够快速诱导人睡、延长总睡眠时间或深凡是能够快速诱导人睡、延长总睡眠时间或深度睡眠过程的药物度睡眠过程的药物,均有均有助助于治疗失眠于治疗失眠n目前常用于治疗失眠的药物目前常用于治疗失眠的药物有镇静催眠药有镇静催眠药：包括巴比妥类、苯二氮包括巴比妥类、苯二氮卓卓类和非典型苯二氮类和非典型苯二氮卓卓类类抗抑郁药抗抑郁药抗组抗组胺胺药药：目前已极少用作催眠目前已极少用作催眠中药中药50药药物是治物是治疗疗失眠的主要手段之一失眠的主要手段之一2015年5月51一一、合合理理用用药药原原则则n（一）尽量明确失眠的原因n(二)了解过去用药史n(三)给药方法简便,兼顾药物经济学n(四)严格掌握药品的适应证和禁忌证n(五)用药剂量个体化n(六)及时评估疗效,调整药物剂量n(七)短期用药、逐渐减量与停药n(八)注意药物不良反应2015年年5月月51一、合理用一、合理用药药原原则则（一）尽量明确失眠的原因（一）尽量明确失眠的原因2015年5月52二二、使用催眠药物的注意事项使用催眠药物的注意事项n几乎所有的催眠药长期连续使用都可产生耐受性和依赖几乎所有的催眠药长期连续使用都可产生耐受性和依赖性性n应在医师的指导下服用应在医师的指导下服用,因为有些疾病是禁止使用催眠因为有些疾病是禁止使用催眠药的药的n开始时应给予治疗剂量开始时应给予治疗剂量,量小效果差量小效果差,易引起焦虑易引起焦虑;睡眠睡眠改善后再减量改善后再减量;n长半衰期催眠药可引起白天困倦、头晕、精神不振、嗜长半衰期催眠药可引起白天困倦、头晕、精神不振、嗜睡等。睡等。n其他中枢抑制药物其他中枢抑制药物(如抗组如抗组胺胺药、镇痛药以及乙醇等药、镇痛药以及乙醇等)与与本类药物合用时本类药物合用时,对中枢神经系统有协同抑制作用对中枢神经系统有协同抑制作用,可出可出现严重后果现严重后果,应严格避免应严格避免;2015年年5月月52二、使用催眠二、使用催眠药药物的注意事物的注意事项项几乎所有的催眠几乎所有的催眠药药2015年5月53注注意意事事项项n催眠药物有肌肉松弛作用,易导致步态不稳,故应在睡前服用,服用后即上床,不宜再活动做事n巴比妥类不能用于患急性间歇性卟啉的患者;n肝肾功能减退者慎用,尤其是巴比妥类药n除偶尔用于治疗儿童睡惊症、睡行症和癫病,其他儿童不宜使用催眠药物。n哺乳期妇女及孕妇应忌用,尤其是妊娠开始3个月及分娩前3个月。2015年年5月月53注意事注意事项项催眠催眠药药物有肌肉松弛作用物有肌肉松弛作用,易易导导致步致步态态2015年5月54三、常用镇静催眠药物临床特点与应用三、常用镇静催眠药物临床特点与应用n(一)第一代镇静催眠药物第一代镇静催眠药物包括巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和羟嗪(安泰乐)等其作用机制在于选择性抑制脑干网状上行激动系统,抑制多突触反应,降低大脑皮质兴奋性镇静催眠作用随剂量增大而逐渐增强代谢方式为再分布、肾脏排泄和肝脏分解,故肝、肾功能不全者慎用。2015年年5月月54三、常用三、常用镇镇静催眠静催眠药药物物临临床特点与床特点与应应用用(一一)第第2015年5月55(二)第二代镇静催眠药物n第二代镇静催眠药物主要是指苯二氮卓类镇静催眠药n主要有三唑仑、咪达唑仑、氟西泮、硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等n本类药物口服吸收良好,根据半衰期长短不同,可分为短、中和长半衰期三种,经肝脏代谢2015年年5月月55(二二)第二代第二代镇镇静催眠静催眠药药物物2015年5月56n n中枢神经系统存在苯二氮中枢神经系统存在苯二氮卓卓(BZD)(BZD)的特殊受体的特殊受体(BZD(BZD受体受体,包括包括11、2 2、3 3),),n n受体的分布以大脑皮质最多受体的分布以大脑皮质最多,其次为边缘系统和中脑其次为边缘系统和中脑,脑干和脑干和脊髓中分布较少。脊髓中分布较少。n n此类药物与受体的亲和力与它们的药理作用相平行。此类药物与受体的亲和力与它们的药理作用相平行。n n苯二氮苯二氮卓卓受体分布与中枢抑制递质受体分布与中枢抑制递质氨基丁酸氨基丁酸(GABA)(GABA)的受的受体相似体相似,两者的空间距离近两者的空间距离近,可以相互影响。可以相互影响。n nGABAGABA受体减少中枢内某些重要神经元的放电受体减少中枢内某些重要神经元的放电,产生镇静、催产生镇静、催眠、抗焦虑等药理作用眠、抗焦虑等药理作用n n苯二氮苯二氮卓卓类药物虽然不能直接与类药物虽然不能直接与GABAGABA受体结合受体结合,但它可增强但它可增强GABAGABA能神经的功能能神经的功能,n n苯二氮苯二氮卓卓类药物的药效是间接地通过类药物的药效是间接地通过GABAGABA能神经的功能实现能神经的功能实现的。的。2015年年5月月56中枢神中枢神经经系系统统存在苯二氮卓存在苯二氮卓(BZD)的特殊受的特殊受2015年5月57n由于此类药物的治疗指数高、对内脏毒性低和使由于此类药物的治疗指数高、对内脏毒性低和使用安全用安全,是当前用于治疗失眠的最常用药物是当前用于治疗失眠的最常用药物n苯二氮苯二氮卓卓类药能迅速诱导患者入睡、减少夜间觉类药能迅速诱导患者入睡、减少夜间觉醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量n但也改变了通常的睡眠模式但也改变了通常的睡眠模式,使浅使浅睡眠睡眠延长、延长、REMREM睡眠持续时间缩短、首次睡眠持续时间缩短、首次RENREN睡眠出现时间延迟睡眠出现时间延迟,做梦减少或消失做梦减少或消失n苯二氮苯二氮卓卓类药物各有特点类药物各有特点,如三如三唑唑仑吸收快仑吸收快,起效起效快快,无蓄积无蓄积,无无后遗作用后遗作用,是较理想的催眠药是较理想的催眠药2015年年5月月57由于此由于此类药类药物的治物的治疗疗指数高、指数高、对对内内脏脏毒性低和使毒性低和使2015年5月58(三三)第第三三代代镇镇静静催催眠眠药药物物n n目目前前主主要要包包括括唑唑吡吡坦坦、佐佐匹匹克克隆隆、扎扎来来普普隆隆。n n主主要要作作用用机机制制是是选选择择性性地地与与中中枢枢神神经经系系统统G GA AB BA A受受体体的的1 1或或1 1、2 2受受体体亚亚型型结结合合,增增加加G GA AB BA A的的传传递递,抑抑制制神神经经元元激激动动,产产生生药药理理作作用用。n n其其作作用用部部位位为为大大脑脑皮皮质质、小小脑脑、海海马马等等处处。n n在在小小剂剂量量时时能能缩缩短短入入睡睡时时间间,延延长长睡睡眠眠时时间间,不不影影响响睡睡眠眠结结构构n n在在较较大大剂剂量量时时,N NR RE EM M睡睡眠眠第第2 2期期和和第第3 3、4 4期期时时间间延延长长,R RE EM M睡睡眠眠时时间间缩缩短短。n n这这一一类类药药物物由由于于半半衰衰期期短短,可可迅迅速速被被吸吸收收,不不产产生生蓄蓄积积,相相对对地地后后遗遗作作用用少少,对对白白天天的的影影响响微微弱弱。2015年年5月月58(三三)第三代第三代镇镇静催眠静催眠药药物目前主要包括物目前主要包括唑唑吡吡2015年5月59(四四)不不同同失失眠眠形形式式镇镇静静催催眠眠药药物物的的选选择择n n1 1.入入睡睡困困难难 n n 选选用用诱诱导导人人睡睡作作用用快快速速的的药药物物n其其中中绝绝大大多多数数为为短短半半衰衰期期的的镇镇静静催催眠眠药药,如如司司可可巴巴比比妥妥、三三唑唑仑仑、咪咪达达唑唑仑仑、扎扎来来普普隆隆、佐佐匹匹克克隆隆、唑唑吡吡坦坦和和水水合合氯氯醛醛等等n如如临临床床存存在在明明显显焦焦虑虑症症状状者者,可可选选用用三三唑唑仑仑、氯氯硝硝西西泮泮、阿阿普普唑唑仑仑。2015年年5月月59(四四)不同失眠形式不同失眠形式镇镇静催眠静催眠药药物的物的选择选择1.入入2015年5月60n2.夜间易醒n应选择能够延长睡眠时间的中或长半衰期的镇应选择能够延长睡眠时间的中或长半衰期的镇静催眠药静催眠药n如如羟基西泮羟基西泮、硝西、硝西泮泮、氟西、氟西泮泮、艾司、艾司唑唑仑等。仑等。2015年年5月月602.夜夜间间易醒易醒2015年5月61n3.早醒n多见于抑郁症患者n在治疗原发病的同时,可选用长半衰期或中半衰期的镇静催眠药,如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮等n对于白天伴有焦虑症状者,使用长半衰期或中半衰期的镇静催眠药更合适。2015年年5月月613.早醒早醒2015年5月62(五五)常见疾病伴随失眠时镇静催常见疾病伴随失眠时镇静催眠眠药药物的选择物的选择n无论是躯体疾病或精神疾病伴随失眠的治疗n首先应该针对原发病的治疗n作为改善失眠的症状性治疗,催眠药物只能短期使用。2015年年5月月62(五五)常常见见疾病伴随失眠疾病伴随失眠时镇时镇静催眠静催眠药药物的物的选择选择2015年5月631 1.神神经经系系统统疾疾病病伴伴随随的的失失眠眠n谵谵妄妄或或痴痴呆呆患患者者伴伴随随的的失失眠眠,避避免免使使用用镇镇静静催催眠眠药药物物,否否则则可可能能加加重重精精神神错错乱乱与与认认知知障障碍碍,可可使使用用小小剂剂量量抗抗精精神神病病药药物物,如如氟氟哌哌定定醇醇、氯氯丙丙嗪嗪等等,以以控控制制激激越越、攻攻击击行行为为等等精精神神症症状状。痴痴呆呆患患者者的的失失眠眠可可以以使使用用褪褪黑黑素素治治疗疗。不不安安腿腿综综合合征征引引起起失失眠眠的的治治疗疗原原则则是是先先进进行行病病因因治治疗疗,如如找找不不到到原原因因,可可使使用用血血管管扩扩张张剂剂、镇镇痛痛药药、卡卡马马西西平平和和左左旋旋多多巴巴,苯苯二二氮氮卓卓类类等等催催眠眠药药物物有有助助于于改改善善睡睡眠眠,异异丙丙嗦嗦会会导导致致症症状状恶恶化化,禁禁止止使使用用。脑脑血血管管疾疾病病患患者者出出现现的的失失眠眠,可可选选用用佐佐匹匹克克隆隆、唑唑吡吡坦坦、扎扎来来普普隆隆、氟氟西西泮泮;也也可可选选用用阿阿司司匹匹林林。2015年年5月月631.神神经经系系统统疾病伴随的失眠疾病伴随的失眠谵谵妄或痴呆患者伴妄或痴呆患者伴2015年5月642 2.精精神神系系统统疾疾病病伴伴随随的的失失眠眠n焦虑症患者往往以入睡困难为主,抑郁症患者则以早醒多见,除使用抗焦虑、抗抑郁药物外,在早期可配合使用中半衰期或中长半衰期的苯二氮革类药,如氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等,注意避免使用短半衰期药物(特别是三唑仑)和长半衰期的氟西泮,因前者可能加重抑郁,后者可使抑郁慢性化。2015年年5月月642.精神系精神系统统疾病伴随的失眠焦疾病伴随的失眠焦虑虑症患者往往以症患者往往以2015年5月653 3.心心血血管管系系统统疾疾病病伴伴随随的的失失眠眠n由于心衰、心绞痛发作多出现在REM睡眠阶段,特别是凌晨45点钟,此时心率会突然加快或不规则,血压上升而且不稳定a因此,心脏疾病患者出现的失眠应选择能缩短阻M睡眠时间并且能够降低心率的催眠药物,如苯巴比妥、硝西泮;或对心血管影响较小的药物,如氯泾西泮。艾司唑仑对心脏传导阻滞患者不利,需慎用。2015年年5月月653.心血管系心血管系统统疾病伴随的失眠由于心衰、心疾病伴随的失眠由于心衰、心绞绞2015年5月664 4.各各种种疼疼痛痛引引起起的的失失眠眠n可选择苯巴比妥,本药可加强解热镇痛药效应,减少其用量。阿司匹林可减轻关节炎夜间疼痛及过度疲劳后肌肉酸痛引起的失眠,该药本身也具有一定程度中枢抑制作用。阿米替林能缩短入睡潜伏期、延长REM睡眠潜伏期、缩短REM睡眠时间和延长NREM睡眠第3、4期,对于不明原因疼痛导致的失眠效果较好。2015年年5月月664.各种疼痛引起的失眠可各种疼痛引起的失眠可选择选择苯巴比妥苯巴比妥,本本药药2015年5月675 5.慢慢性性肝肝、肾肾疾疾病病患患者者常常伴伴发发失失眠眠n由于大部分催眠药物均经过肝脏代谢,肾脏排泄,因此,对肝肾功能不全者使用催眠药物时常常难以选择。一般认为,肝脏疾病可选择奥沙西泮、阿普唑仑、唑吡坦、扎来普隆,禁用氯硝西泮和巴比妥类;肾功能不全者可选用唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、地西泮和咪达唑仑,禁用氯硝西泮和三唑仑。2015年年5月月675.慢性肝、慢性肝、肾肾疾病患者常伴疾病患者常伴发发失眠由于大部分失眠由于大部分2015年5月686 6.其其他他n苯二氮卓类等催眠药物对有慢性肺功能障碍的患者,因可引起呼吸抑制故应慎用;皮肤瘙痒症或荨麻疹等导致的失眠可使用异丙嗪或羟嗪。2015年年5月月686.其他苯二氮卓其他苯二氮卓类类等催眠等催眠药药物物对对有慢性肺功能有慢性肺功能2015年5月69四、非镇静催眠药物在失眠治疗中应用四、非镇静催眠药物在失眠治疗中应用n(一)抗精神病药物n抗精神病药物作为一种强安定剂抗精神病药物作为一种强安定剂n这类药物按效价分类为这类药物按效价分类为:高效价低剂量类高效价低剂量类,其特点是镇静作用小其特点是镇静作用小,锥体外系反应强锥体外系反应强,效价高效价高,对各脏器毒性作用相对少对各脏器毒性作用相对少,用药剂量小。以奋乃用药剂量小。以奋乃静、氟静、氟哌啶哌啶醇为代表醇为代表低效价高剂量类低效价高剂量类,其特点是镇静作用强其特点是镇静作用强,对心、肝各脏器对心、肝各脏器毒性作用较大毒性作用较大,锥体外系反应小锥体外系反应小,效价低效价低,以氯丙以氯丙嗪嗪为代表。为代表。此类药物往往用在有精神症状的时候此类药物往往用在有精神症状的时候,如痴呆、如痴呆、谵妄谵妄、精、精神分裂症、神分裂症、癔症癔症等引起的失眠。由于这些疾病使用催眠药等引起的失眠。由于这些疾病使用催眠药物后物后,有可能加重精神症状有可能加重精神症状,而抗精神病药既可以控制兴奋而抗精神病药既可以控制兴奋躁动躁动,又有过度镇静作用又有过度镇静作用,使治疗更有效。使治疗更有效。2015年年5月月69四、非四、非镇镇静催眠静催眠药药物在失眠治物在失眠治疗疗中中应应用用(一一)抗抗2015年5月70n临床上应注意的是目前用此类药物(如氯氮平、奋乃静、氯普噻吨等)来治疗慢性失眠时,虽然可能有比较好的治疗效果,但如果不是必须,不必使用。n因为若用药时间与剂量掌握不当,可能引起难以处理的不良反应,如产生迟发性运动障碍等锥体外系症状,可能惹上不必要的麻烦。2015年年5月月70临临床上床上应应注意的是目前用此注意的是目前用此类药类药物物(如如氯氯氮平、氮平、2015年5月71(二二)抗抗抑抑郁郁药药物物n n抗抗抑抑郁郁药药物物主主要要是是用用于于治治疗疗情情绪绪低低落落、兴兴趣趣减减少少的的症症状状,于于2 20 0世世纪纪5 50 0年年代代开开始始应应用用于于临临床床。n n抗抗抑抑郁郁药药对对抑抑郁郁症症伴伴发发的的失失眠眠有有效效,对对于于某某些些慢慢性性失失眠眠也也可可获获得得好好的的疗疗效效n n其其作作用用机机制制在在于于失失眠眠是是抑抑郁郁症症普普遍遍存存在在的的躯躯体体症症状状之之一一,随随着着疾疾病病本本身身的的好好转转,失失眠眠的的症症状状亦亦逐逐渐渐改改善善如如S SS SR RI I类类药药物物虽虽然然没没有有镇镇静静作作用用(仅仅帕帕罗罗西西丁丁和和氟氟伏伏沙沙明明有有镇镇静静作作用用),但但是是仍仍然然能能改改善善睡睡眠眠障障碍碍,而而且且失失眠眠的的改改善善常常是是最最早早出出现现的的效效应应n n许许多多抗抗抑抑郁郁药药由由于于有有阻阻滞滞H H1 1受受体体的的作作用用,从从而而产产生生镇镇静静效效果果n n具具有有较较强强镇镇静静作作用用的的主主要要是是T TC CA A。2015年年5月月71(二二)抗抑郁抗抑郁药药物抗抑郁物抗抑郁药药物主要是用于治物主要是用于治疗疗2015年5月72妇妇女女失失眠眠的的治治疗疗n据报道女性失眠的发病率是男性的据报道女性失眠的发病率是男性的2 2倍倍,这是由这是由于女性一生中存在月经周期、怀孕期、哺乳期于女性一生中存在月经周期、怀孕期、哺乳期与停经期等显著的生理变化与停经期等显著的生理变化,这些变化对于睡这些变化对于睡眠常常产生明显的干扰眠常常产生明显的干扰n临床常见的睡眠问题有失眠、嗜睡及多梦等临床常见的睡眠问题有失眠、嗜睡及多梦等n妇女应该正视这些问题妇女应该正视这些问题,并采取正确的措施并采取正确的措施,才才能减少由于生理变化所导致的睡眠困扰。能减少由于生理变化所导致的睡眠困扰。n临床常见的睡眠障碍的类型是月经相关性睡眠临床常见的睡眠障碍的类型是月经相关性睡眠障碍、障碍、妊娠妊娠相关性睡眠障碍和停经期失眠相关性睡眠障碍和停经期失眠。2015年年5月月72妇妇女失眠的治女失眠的治疗疗据据报报道女性失眠的道女性失眠的发发病率是男性病率是男性2015年5月73n停经期失眠的主要治疗方法为停经期失眠的主要治疗方法为:控制卧室温度在感到舒适的范围内控制卧室温度在感到舒适的范围内,使用轻使用轻盈舒服透气的床单盈舒服透气的床单(通常是棉质通常是棉质););白天尽量减少咖啡因、糖及乙醇的摄取量白天尽量减少咖啡因、糖及乙醇的摄取量;停经期失眠症状严重者停经期失眠症状严重者,采用雌激素替代疗采用雌激素替代疗法。停经后妇女因没有黄体法。停经后妇女因没有黄体酮酮的保护作用的保护作用,罹罹患睡眠呼吸暂停综合征的概率升高患睡眠呼吸暂停综合征的概率升高,会引起失会引起失眠或白天嗜睡现象。眠或白天嗜睡现象。2015年年5月月73停停经经期失眠的主要治期失眠的主要治疗疗方法方法为为:2015年5月74儿儿童童失失眠眠的的治治疗疗n儿儿童童失失眠眠的的原原因因是是相相当当复复杂杂的的,相相当当一一部部分分与与睡睡眠眠卫卫生生问问题题或或行行为为问问题题有有关关n一一般般认认为为,对对于于失失眠眠儿儿童童使使用用镇镇静静催催眠眠药药物物是是不不恰恰当当的的n应应当当仔仔细细分分析析产产生生失失眠眠的的原原因因,进进行行确确切切的的分分类类,然然后后再再进进行行综综合合性性治治疗疗n在在必必须须使使用用镇镇静静催催眠眠药药物物时时应应认认真真评评估估其其利利弊弊得得失失,即即使使使使用用也也应应该该是是小小剂剂量量的的短短期期或或间间断断使使用用。2015年年5月月74儿童失眠的治儿童失眠的治疗疗儿童失眠的原因是相当复儿童失眠的原因是相当复杂杂的的,2015年5月75老老年年人人失失眠眠的的治治疗疗n失眠与年龄有一定关系n与年轻人相比,老年人的睡眠模式发生变化表表现现为为夜夜间间睡睡眠眠浅浅而而易易惊惊醒醒睡睡眠眠中中出出现现多多次次短短暂暂的的唤唤醒醒和和早早醒醒N NR RE EM M睡睡眠眠第第3 3、4 4期期缩缩短短或或缺缺乏乏睡睡眠眠效效率率下下降降有有些些老老人人出出现现睡睡眠眠时时相相提提前前,表表现现为为早早睡睡早早醒醒也也可可出出现现多多相相性性睡睡眠眠模模式式,即即睡睡眠眠时时间间在在昼昼夜夜之之间间重重新新分分配配,夜夜间间睡睡眠眠减减少少,白白天天瞌瞌睡睡增增多多,经经常常小小睡睡n因此在24h中的总睡眠时间并不减少2015年年5月月75老年人失眠的治老年人失眠的治疗疗失眠与年失眠与年龄龄有一定关系有一定关系2015年5月76n老年人获得深睡眠和长时间持续睡眠的能力下降,而不是睡眠需要量的减少n美国的统计报道显示,在65岁以上人群中,只有12%没有受到过睡眠问题的困扰,其余分别存在入睡困难、觉醒次数增多和早醒。2015年年5月月76老年人老年人获获得深睡眠和得深睡眠和长时间长时间持持续续睡眠的能力下降睡眠的能力下降2015年5月77n老年人失眠的治疗原则积极治疗原发病、注意睡眠卫生、调整睡眠节律和适当使用催眠药联合治疗组入睡后觉醒时间减少百分数联合治疗组入睡后觉醒时间减少百分数最高最高(63.5%)(63.5%)其次分别为认知行为治疗其次分别为认知行为治疗(55%)(55%)药物治疗药物治疗(46.5%)(46.5%)安慰剂治疗安慰剂治疗(16.9%)(16.9%)。2015年年5月月77老年人失眠的治老年人失眠的治疗疗原原则则2015年5月78随访显示采用行为治疗者临床获益持久,单用药物治疗者则不持久结果提示,以改变不良睡眠卫生习惯、对失眠的错误认识、错误态度为目的的治疗对老年失眠有效与药物治疗比较,行为治疗虽然耗费时间较多,但疗效持久,值得推广2015年年5月月78随随访显访显示采用行示采用行为为治治疗疗者者临临床床获获益持久益持久,单单用用药药2015年5月79n准备停药之前先缓慢减量,避免出现反跳n对于已经产生依赖性的患者,特别是长期使用催眠药的老年患者,则不要违背其意愿强行撤药,此时,可以小剂量长期使用n结合心理治疗、抗抑郁药和自受体阻滞剂戒除药物依赖性则更好n褪黑素可不同程度地改善老年人的睡眠障碍。2015年年5月月79准准备备停停药药之前先之前先缓缓慢减量慢减量,避免出避免出现现反跳反跳谢谢！80谢谢谢谢！80