感染性休克指南

重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008CritCareMed.2008;36(1):296-327概概 念念 严重脓毒症：严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良织灌注不良 组织灌注不良：组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压证证 据据 等等 级级A 随机对照研究随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究对照研究C 非随机对照研究非随机对照研究D 个案报告或专家意见个案报告或专家意见推推 荐荐 程程 度度1 强强 （recommend）2 弱弱 （suggest）内内 容容液体复苏液体复苏诊断诊断抗生素治疗抗生素治疗病因治疗病因治疗血管收缩药血管收缩药正性肌力药正性肌力药皮质类固醇皮质类固醇活化蛋白活化蛋白C C血制品的使用血制品的使用机械通气机械通气镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂血糖控制血糖控制肾脏替代治疗肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗液体复苏液体复苏初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压中心静脉压8-12mmHg动脉平均压动脉平均压65mmHg尿量尿量0.5mLkg-1hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度70%或或65%l若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺，使用多巴酚丁胺（最大剂量（最大剂量20ug kg20ug kg-1-1 min min-1-1)(2C)胶体和晶体补液治疗同样有效胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分，尚无优劣之分（1 B1 B）对于低血容量患者补液应从对于低血容量患者补液应从3030分钟输注分钟输注1000ml1000ml晶体液或晶体液或300-500ml300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液更快速、更大量补液（1 D1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D1 D）诊诊 断断血培养至少血培养至少2次次（血量（血量10ml）经皮静脉采血至少经皮静脉采血至少1次次 经血管内留置管采血至少经血管内留置管采血至少1次（置管次（置管48小时内除外）小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等液、伤口分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C）尽早开始静脉抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：重度脓毒症和脓毒性休克：1 1小时内小时内 （1 D1 D，1 B 1 B）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力染部位有良好的组织穿透力（1 B1 B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用毒性、节约费用（1 C1 C）铜绿假单胞菌感染应联合治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D2 D）经验性联合治疗建议不要超过经验性联合治疗建议不要超过3-53-5天，应尽快根据药敏选天，应尽快根据药敏选择单药治疗择单药治疗 （2 D2 D）抗感染疗程抗感染疗程7-107-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D1 D）抗生素治疗抗生素治疗病因治疗病因治疗 起病起病6小时内明确感染具体部位小时内明确感染具体部位（1 D1 D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置去除潜在感染装置（1 C1 C）如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施组织分界明显后再采取有效的干预措施（1 D1 D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流而不是外科手术引流（1 D1 D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1 C1 C）血管收缩药血管收缩药 动脉平均压应动脉平均压应65mmHg （1 C）首选去甲肾上腺素或多巴胺首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素腺素 （2 B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）正性肌力药正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用患者无益，不建议使用 （1 C）皮质类固醇皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C）需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验刺激试验（2 B）氢化考的松氢化考的松 优于优于 地塞米松地塞米松（2 B）建议下列情况加用氟氢考的松每日建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服：口服：（2 C）无可用的氢化考的松无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇（2 D）皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松氢化考的松 300mg/日日 （1 A）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D）重组人活化蛋白重组人活化蛋白C（rhAPC）建议：成年、死亡风险高的患者使用建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B2 B）APACHE评分评分25分分多器官功能衰竭多器官功能衰竭推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A1 A）APACHE评分评分20分分单一器官衰竭单一器官衰竭 血制品的使用血制品的使用成年患者成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使Hb达达70-90g/L（1B）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血贫血（1B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常凝血异常（2D）反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶（1B）输血小板指征：输血小板指征：（2D）血小板血小板5109/L血小板血小板5-30109/L，且出血风险较大，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板50109/L小潮气量：小潮气量：6ml/Kg 6ml/Kg（1 B1 B）平台压平台压30cmH30cmH2 2O O（1 C1 C）容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症（1 C1 C）设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺塌陷以防止呼气末肺塌陷（1 C1 C）通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气位通气（2 C2 C）机械通气机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDS床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 1 B B）30-4530-45度度（2 C2 C）无创通气应用指征无创通气应用指征（2 B2 B）轻中度轻中度型呼衰型呼衰 血流动力学稳定血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰容易唤醒，能自主咳痰拔管前应进行自主呼吸试验拔管前应进行自主呼吸试验（1 A1 A）低水平低水平PSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2O O左右左右 T T管试验管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A1 A）肺损伤肺损伤患者而患者而无组织灌注不良无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住略，可缩短机械通气和住ICUICU时间时间（1 C1 C）镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案的镇静治疗方案（1 B1 B）间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案患者并重新调整给药方案（1 B1 B）尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间维持较长时间（1 B1 B）血糖控制血糖控制住住ICUICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖岛素控制血糖（1 B1 B）血糖水平应控制在血糖水平应控制在150mg/dl（2 C2 C）每每1-21-2小时测定血糖，直到小时测定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰岛素输注胰岛素输注剂量剂量均达稳定状态，以后每均达稳定状态，以后每4 4小时监测血糖小时监测血糖（1 1 C C）肾脏替代治疗肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰急性肾衰疗效相当疗效相当（2 B2 B）血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 2 D D）碳酸氢钠碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15pH7.15 时不建议使用碳时不建议使用碳酸氢钠酸氢钠（1 B1 B）预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 1 A A）每日每日2-3次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素 每日每日1次低分子肝素次低分子肝素有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A1 A）如弹力袜如弹力袜高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C2 C）既往曾有既往曾有DVTDVT病史病史 创伤创伤 骨科手术后骨科手术后极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 2 C C）小小 结结 该指南在该指南在2004版基础上参考了版基础上参考了340篇文献进篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。肌松药的使用被进一步否定。