膝交叉韧带重建术后康复课件

膝交叉韧带重建膝交叉韧带重建 术后康复术后康复上海市第六人民医院康复医学科上海市第六人民医院康复医学科 1膝交叉韧带重建前交叉韧带的解剖特点前交叉韧带的解剖特点n起起 胫胫骨骨隆隆突突的的前前内内方方n 止止 股股骨骨外外髁髁内内侧侧面面的的后后方方n n作作用用对对抗抗胫胫骨骨前前移移86%关关节节囊囊及及其其韧韧带带复复合合体体 防防止止膝膝过过伸伸和和过过度度旋旋转转2前交叉韧带的解剖特点起胫骨隆突的前内方2生物特点生物特点n两束纤维两束纤维 前内支前内支 后外支后外支n伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接度时两束交合在一起。接近屈膝近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。后外支逐渐松弛。n在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻挡韧带前移。维束保持紧张阻挡韧带前移。3生物特点两束纤维前内支后外支3血液供应血液供应n膝中动脉的供应韧带骨附着处膝中动脉的供应韧带骨附着处n髌下脂肪垫髌下脂肪垫 膝外和膝下动脉膝外和膝下动脉 关节滑液提供的营养关节滑液提供的营养4血液供应膝中动脉的供应韧带骨附着处4神经支配神经支配n主要由主要由胫神经胫神经的一部分降末支支配。的一部分降末支支配。n本体感觉本体感觉 感受器感受器 1-2%股骨和胫骨韧带附着股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力韧带长度和张力 感受器感受器 中枢中枢 关节位置运动、组织形变的信息关节位置运动、组织形变的信息 反射性神经肌肉反馈机制反射性神经肌肉反馈机制 脊髓反射、认知计划、脑干平衡脊髓反射、认知计划、脑干平衡 对运动进行快速调节对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力保持适当的肌肉张力n协协调调拮拮抗抗肌肌和和协协同同肌肌的的舒舒缩缩，使使运运动动对对环环境境的的改改变变产生恰当的反应。产生恰当的反应。5神经支配主要由胫神经的一部分降末支支配。5替代材料替代材料移植的替代材料移植的替代材料n自体韧带自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌带骨髌韧带、半腱肌半膜肌n异体韧带异体韧带 跟腱、髌韧带跟腱、髌韧带n假体材料假体材料 人工韧带、韧带增强装置人工韧带、韧带增强装置 在血管化和塑形期中起保护作用在血管化和塑形期中起保护作用强度：强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，四四股股半半腱腱肌肌肌肌腱腱弹弹性性模模量量与与前前交交叉叉韧韧带带相相似似强度为前交叉韧带的强度为前交叉韧带的250%-300%。6替代材料移植的替代材料6固定固定n移植物与骨组织的愈合有两种基本形式移植物与骨组织的愈合有两种基本形式 一种是软组织和骨的愈合一种是软组织和骨的愈合 一种是骨与骨的愈合一种是骨与骨的愈合n在在移移植植物物与与骨骨组组织织的的愈愈合合前前其其强强度度主主要要与与固固定定有有关关，固固定定的的牢牢固固程程度度与与不不同同的的固固定定方方法法、移移植植物物的的质质量量、在在骨骨隧隧道道中中的的挤挤压压力力、螺螺丝丝钉钉和和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。骨组织的接触面积以及外力的方向有关。n骨骨-髌韧带髌韧带-骨骨 采用界面螺钉进行固定采用界面螺钉进行固定n四股半腱肌肌腱四股半腱肌肌腱 缝线钢板进行固定缝线钢板进行固定 效果相似效果相似7固定移植物与骨组织的愈合有两种基本形式7移植韧带移植韧带n移植物的韧带化（移植物的韧带化（ligmentizationligmentization）炎症反应、血运重建、纤维化、重塑炎症反应、血运重建、纤维化、重塑n强度变化：强度变化：强强 弱弱 逐渐增强逐渐增强n术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛弛。8移植韧带移植物的韧带化（ligmentization）8功能训练的计划和进展速度功能训练的计划和进展速度手术方法、移植物的强度、固定可靠度手术方法、移植物的强度、固定可靠度n对对于于创创伤伤小小、移移植植物物强强健健的的重重建建术术后后的的运动和载重进程可以加快。运动和载重进程可以加快。早期运动早期运动n使愈合的韧带的疤痕较强壮、排列较好，使愈合的韧带的疤痕较强壮、排列较好，n可能牵张和伤害修补的组织。可能牵张和伤害修补的组织。n保护愈合的组织保护愈合的组织-以固定或限制活动以固定或限制活动n避免孪缩或萎缩避免孪缩或萎缩-有控制的活动有控制的活动9功能训练的计划和进展速度手术方法、移植物的强度、固定可靠度9康复进程康复进程三个阶段三个阶段n最最大大保保护护期期 术术后后0-60-6周周 重重点点是是重重获获关关节节活活动动度度，肌肌肉肉收收缩缩练练习习与与早早期负重期负重n中中度度保保护护期期 术术后后6-126-12周周 以以提提高高肌肌力，恢复日常生活为重点力，恢复日常生活为重点n恢恢复复期期 术术后后12-2012-20周周 逐逐渐渐恢恢复复运运动动10康复进程三个阶段10术后成功康复的关键术后成功康复的关键功能训练功能训练 移植韧带保护移植韧带保护n保护保护 不运动不运动n运动运动 不保护不保护J有条件的运动有条件的运动11术后成功康复的关键功能训练移植韧带保护有条件的康复治疗的任务康复治疗的任务n重获重获 Regain ROM strengthn代偿代偿 Compensate proprioception modify12康复治疗的任务重获RegainROMstre膝关节正常功能活动的基本条件膝关节正常功能活动的基本条件 静态稳定结构静态稳定结构n 关节活动度关节活动度n 肌肉力量肌肉力量n 感觉感觉-本体感觉本体感觉13膝关节正常功能活动的基本条件静态稳定结构13康复进程安排康复进程安排n早期：重获早期：重获ROM 肌肉控制肌肉控制n中期：肌力中期：肌力 日常生活日常生活n后期：恢复运动后期：恢复运动14康复进程安排早期：重获ROM肌肉控制14关节活动度训练技术关节活动度训练技术ROMROM是其他训练的基础是其他训练的基础n关节活动度目标：关节活动度目标：n ACL PCLACL PCL 第二周末第二周末 0-900-90 第四周末第四周末 0-120 0-120 0-90 0-90 第六周末第六周末 0-130 0-130 0-120 0-120 15关节活动度训练技术ROM是其他训练的基础15关节活动度训练技术关节活动度训练技术n1.1.膝关节屈曲膝关节屈曲n方法方法 被动运动被动运动 徒手、徒手、CPMCPM、Wall slideWall slide 助力运动助力运动 徒手、器械徒手、器械 主动运动主动运动 固定自行车固定自行车ACLACL：主动助力屈曲，：主动助力屈曲，30-030-0被动伸直被动伸直PCLPCL：被动、重力助力屈曲：被动、重力助力屈曲16关节活动度训练技术1.膝关节屈曲16膝关节被动运动膝关节被动运动17膝关节被动运动17Wallslide18Wallslide18关节活动度训练技术关节活动度训练技术n2.膝关节伸直膝关节伸直 n预防：术后休息时支具固定在伸直位预防：术后休息时支具固定在伸直位n治疗方法：俯卧悬吊治疗方法：俯卧悬吊19关节活动度训练技术2.膝关节伸直19关节活动度训练技术关节活动度训练技术n3.髌骨活动髌骨活动20关节活动度训练技术3.髌骨活动20关节活动度训练关节活动度训练注意事项注意事项1.1.早期训练，预防为主早期训练，预防为主2.2.避免暴力避免暴力3.3.训练时避免胫骨前、后移训练时避免胫骨前、后移21关节活动度训练注意事项21肌力训练技术肌力训练技术 肌肉力量是维持膝关节动态肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素稳定的重要因素n早期早期-预防萎缩预防萎缩n中期中期恢复力量恢复力量n后期后期恢复耐力恢复耐力22肌力训练技术肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因肌力训练计划肌力训练计划 ACL n0-6周周 扶拐步行、功率车、扶拐步行、功率车、直腿抬高直腿抬高n6-7周周 开始开始腘腘绳肌抗阻、绳肌抗阻、弃拐步行弃拐步行n8-9周周 开始股四头肌抗阻开始股四头肌抗阻n12-16周周 侧向活动，本体感觉，侧向活动，本体感觉，慢跑、自行车耐力慢跑、自行车耐力n4-6月月 等速肌力开链训练等速肌力开链训练 PCLn0-8W 部分负重部分负重n8W 股四头肌闭链练习股四头肌闭链练习n12W 开始腘绳肌抗阻、开始腘绳肌抗阻、n功能活动进展慢功能活动进展慢23肌力训练计划肌力训练技术肌力训练技术常用方法：常用方法：n神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激:生物反馈生物反馈n等长练习：等长练习：n闭链练习：双侧、单侧闭链练习：双侧、单侧n抗阻练习：抗阻练习：n等速练习：等速练习：24肌力训练技术常用方法：24肌力训练技术肌力训练技术等长练习等长练习：最早开始：最早开始n肌肉收缩再学习，肌肉收缩再学习，神经肌肉控制神经肌肉控制n股内侧肌有效训练股内侧肌有效训练 =伸直位等长练习伸直位等长练习+生物反馈生物反馈25肌力训练技术等长练习：最早开始25肌力训练肌力训练-肌肉等长练习肌肉等长练习 方法方法：1.持续持续6秒秒 10秒秒 2.等长抗阻等长抗阻 3.多点等长多点等长 PCL：0-6026肌力训练-肌肉等长练习方法：26肌力训练肌力训练-直腿抬高直腿抬高方法方法n伸直伸直-绷紧绷紧-抬腿抬腿-放下放下-放松放松n对侧腿屈曲以固定骨对侧腿屈曲以固定骨盆盆n不大于不大于45 n早期支具保护早期支具保护使用注意使用注意n股直肌股直肌n作用有限即使增加阻作用有限即使增加阻力，不能替代全范围力，不能替代全范围动态肌肉训练。动态肌肉训练。27肌力训练-直腿抬高方法使用注意27肌力训练肌力训练-闭链训练闭链训练n闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或在一个固定面上移动在一个固定面上移动n产生功能模式下协同收缩，同时刺激关产生功能模式下协同收缩，同时刺激关节周围感受器，有利于改善稳定度和平节周围感受器，有利于改善稳定度和平衡衡n比起高强度阻力下的开链训练，它不易比起高强度阻力下的开链训练，它不易引起关节、软组织的刺激引起关节、软组织的刺激n承重承重28肌力训练-闭链训练闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或在一个肌力训练肌力训练-提踵提踵29肌力训练-提踵29肌力训练肌力训练-半蹲半蹲30肌力训练-半蹲30其他闭链训练方法其他闭链训练方法n上下楼梯上下楼梯 从好上坏下从好上坏下 坏上好下坏上好下n跑步跑步n器械器械：滑雪板、下肢：滑雪板、下肢闭链练习器、踏步机闭链练习器、踏步机31其他闭链训练方法上下楼梯31肌力训练肌力训练-开链抗阻运动开链抗阻运动n阻力：自身体重、沙阻力：自身体重、沙袋、器械袋、器械n特点：全特点：全ROM的训的训练练nACL：3M内慎行内慎行0-30 股四头肌抗阻股四头肌抗阻nPCL：3M后后 腘绳肌腘绳肌开链抗阻开链抗阻32肌力训练-开链抗阻运动阻力：自身体重、沙袋、器械32肌力训练肌力训练-等速肌力训练等速肌力训练n运动角速度固定运动角速度固定n阻力可变、适宜、安全阻力可变、适宜、安全n股四头肌和腘绳肌同时训练股四头肌和腘绳肌同时训练n肌力、耐力肌力、耐力n防剪力防剪力nACL4 M以后以后nPCL6-8 M以后以后n多点等长多点等长n短弧短弧n向心向心n离心离心n训练与测试训练与测试33肌力训练-等速肌力训练运动角速度固定多点等长33肌力训练肌力训练注意事项注意事项n训练与日常生活活动训练与日常生活活动结合结合n避免引起明显疼痛避免引起明显疼痛n以闭链训练方法为主以闭链训练方法为主nACLACL：腘绳肌：腘绳肌nPCLPCL：股四头肌：股四头肌 膝伸肌肌力：屈肌肌力膝伸肌肌力：屈肌肌力n正常正常 1 1：0.50.5nACLACL重建后重建后 1 1：1 1患肢肌力患肢肌力=80%=80%健侧健侧34肌力训练注意事项膝伸肌肌力：屈肌肌力34本体感觉本体感觉本体感觉：本体感觉：位置觉位置觉 肌肉的快速收缩反应肌肉的快速收缩反应 肌张力调节肌张力调节n平衡平衡 双脚、单脚、闭眼双脚、单脚、闭眼n自行车自行车n跑步跑步n灵活性训练灵活性训练35本体感觉本体感觉：位置觉35本体感觉本体感觉-平衡练习平衡练习36本体感觉-平衡练习36本体感觉本体感觉-固定自行车固定自行车37本体感觉-固定自行车37本体感觉本体感觉-软垫上慢跑软垫上慢跑Cutting改变方向改变方向38本体感觉-软垫上慢跑Cutting38本体感觉本体感觉-肌肉灵活性训练肌肉灵活性训练39本体感觉-肌肉灵活性训练39日常生活能力训练日常生活能力训练n步行训练步行训练n上下楼梯训练上下楼梯训练40日常生活能力训练步行训练40侧身上下楼梯侧身上下楼梯41侧身上下楼梯41其他其他n1 1 术后消肿止痛术后消肿止痛RICERICE：冰敷、加压包：冰敷、加压包扎、按摩、扎、按摩、CPMCPMn2.2.支具使用：支具使用：ACL ACL 伸直位，行走或睡觉时，伸直位，行走或睡觉时，4 4周后每周后每天拆下支具作直线行走练习天拆下支具作直线行走练习PCL PCL 一般情况伸直位，除了关节活动一般情况伸直位，除了关节活动度训练或监督下训练，随时穿戴固定度训练或监督下训练，随时穿戴固定物。物。n3.3.负重负重：根据耐受尽早：根据耐受尽早 重心转移重心转移42其他1术后消肿止痛RICE：冰敷、加压包扎、按摩、CPM4膝交叉韧带重建术后康复治疗膝交叉韧带重建术后康复治疗43膝交叉韧带重建术后康复治疗谢谢43