工伤康复对象的选择

工伤康复对象的选择工伤康复对象的选择内容提要n康复的定义、对象、措施及目的n工伤康复的定义、内容及对象n我院现有的康复资源n早期康复的重要性n具体介绍康复对象n案例介绍康复的定义、对象、措施及目的康复的定义、对象、措施及目的n什么是康复？康复是一个帮助病员或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能得到最充分发展的过程。n康复的对象：1.急性伤病后及手术后的病人；2.各类残疾；3.各种慢性病及并发症所造成的器官功能减退或功能障碍；4.老年病人由于组织器官随年龄的增长而功能逐渐减退。n康复的措施：物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、心理辅导与治疗、文体治疗、中国传统治疗、康复工程、康复护理等。n康复目的：利用以医学为主的多种手段，设法使患者受限或丧失的功能和能力恢复到可能达到的最大程度，以便他们能重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。工伤康复的定义、内容及对象工伤康复的定义、内容及对象n什么是工伤康复？n工伤康复着眼于“整个人”，从生理上、心理上、社会上及经济能力方面进行全面康复全面康复n它利用现代康复的手段和技术 医学康复：利用医学手段促进康复 教育康复：通过特殊教育和培训促进康复 职业康复：恢复就业能力取得就业机会 社会康复：在社会层次上采取与社会生活有关的措施，促使残疾人能重返社会等服务，最大限度地恢复和提高他们的身体功能和生活自理能力，尽可能恢复或提高伤残职工的职业劳动能力n促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位n工伤康复的内容 工伤康复涵盖的内容广泛,既包括了工伤残疾预防、工伤医疗康复、工伤职业康复、工伤社会康复等技术工作,也包括了工伤康复政策、工伤康复标准以及工伤康复管理等社会工作。n工伤康复的对象 康复对象是指经人力资源和社会保障行政部门认定为工伤或者视同工伤，因工伤（含职业病，下同）致残或造成身体功能障碍，经确认具有康复价值，需要进行康复治疗的职工。工伤职工符合下列条件之一的，可列入工伤康复对象范围：n（一）尚在工伤停工留薪期内且伤病情相对稳定，经确认具有康复价值、需要早期介入康复治疗的。（二）旧伤复发，经确认具有康复价值的。我院现有的康复资源我院现有的康复资源n运动疗法n作业疗法n言语治疗n理疗n中医传统疗法（按摩、针灸等）n其它：职业康复、文体治疗等（个人认为，可以通过大量图片和视频来展现我院的康复资源）早期康复的重要性早期康复的重要性n从临床医学的角度（根据）上看从临床医学的角度（根据）上看:临床治疗亟需康复技临床治疗亟需康复技术和理念的介入。临床康复效果证实早期康复和康复术和理念的介入。临床康复效果证实早期康复和康复迟延的疗效显著不同。迟延的疗效显著不同。（1）在脊柱脊髓损伤方面：研究证明只要病情稳定）在脊柱脊髓损伤方面：研究证明只要病情稳定,即即可立即开始康复功能训练可立即开始康复功能训练;康复介入越早康复介入越早,患者的功能患者的功能恢复越好。恢复越好。（2）周围神经损伤方面：周围神经损伤是临床上常见多）周围神经损伤方面：周围神经损伤是临床上常见多发疾病发疾病,由于周围神经损伤后病理过程复杂，单纯外科由于周围神经损伤后病理过程复杂，单纯外科手术并不能解决完全解决神经功能的恢复问题。因此，手术并不能解决完全解决神经功能的恢复问题。因此，如何促进神经再生、降如何促进神经再生、降 低肢体功能障碍程度，成为临床医生面临的一低肢体功能障碍程度，成为临床医生面临的一大难题。大难题。随着康复医学的发展随着康复医学的发展,康复治疗的优越性逐康复治疗的优越性逐渐显示出来。康复治疗渐显示出来。康复治疗,这种这种“绿色治疗绿色治疗”措措施施,已在临床得到广泛的应用和认可。周围神已在临床得到广泛的应用和认可。周围神经急性损伤后，康复目标是防治并发症，促进经急性损伤后，康复目标是防治并发症，促进神经再生，保持肌肉质量，加速神经再支配，神经再生，保持肌肉质量，加速神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，最终提高患促进运动功能与感觉功能的恢复，最终提高患者生存质量。者生存质量。n早期被动活动可有效防止肌肉萎缩、关节僵硬，运动功能部分恢复后的主动活动可刺激相应运动皮质及脊髓前角细胞，促进神经再生。n术后多种物理治疗可通过扩张血管，改善神经和周围组织的血液循环及营养代谢，提高免疫细胞吞噬功能，有助于水肿消散和炎症产物的吸收，低中频电疗、电刺激可使神经肌肉兴奋性和生物电活性升高，促进瘢痕的软化和吸收，利于损伤神经的修复再生.（3）四肢损伤的康复:因以往对骨关节伤的康复治疗认识及重视不够，虽然患者的手术做得非常成功，但由于没有得到正确的、系统的康复治疗，到最后患者还是发生了关节僵硬、骨质疏松、废用性肌萎缩等并发症，有些甚至影响骨折愈合，或愈合后患肢功能差，有的患者还会造成残疾。n如果骨折患者能适时、适度地进行康复治疗，不但可使损伤尽快愈合，还可使功能尽快恢复，减少伤残，减轻家庭及社会负担。通过早期康复活动，可以预防血栓等并发症，可促进血液循环，增加组织营养代谢，有利于组织修复，减少骨质疏松。n但是，康复锻炼必须根据骨关节损伤的部位、程度和内固定强度而具体实施。有些骨折固定牢固的第2天就要锻炼，如下肢长骨干骨折，而粉碎性骨折、关节内或近关节的骨折则应拍nX线片了解骨折愈合情况后酌定。俗话说肩怕固定，肘怕推拿，肩关节伤不宜固定太久，超过5周就应锻炼，否则易形成冻结肩。肘关节骨折伤则不宜过早活动（要3周后），否则容易发生骨化性肌炎。n（4）重症患者早期康复：近年来国内外的研究认为,在疾病的急性期进行康复治疗干预,包括重症患者的早期干预,对预防并发症和继发性残疾、改善预后及缩短病程都具有重要意义。n康复曾被认为是一种后续治疗,大多是在经过抢救治疗之后才开始进行。许多工伤职工因此丧失了早期康复的宝贵时机而进一步增加了康复的难度。n工伤康复的关键则是康复治疗的早期介入。为了获得最佳的治疗效果,康复治疗必须在伤病发生后尽早开始。康复不仅仅是治疗后针对残损部位的矫形或安装辅助器械,而应是“预防性康复”。n康复治疗应该完全融入伤病急性期的治疗之中,特别是引起严重残疾而治疗过程又相当漫长的伤病,例如颅脑外伤、脊髓损伤、烧伤、截肢等,上述病导致的长期卧床、静止不动可导致肌肉萎缩、心肺功能下降、褥疮、心理障碍乃至工伤职工家属的情绪压抑等等,这些都有碍于随后为恢复功能所进行的努力。无疑，康复治疗的早期介入有重大意义。n目前,国际上普遍接纳了德国工伤保险所遵循的“先治疗康复、后评残补偿”原则。也就是说,在处理工伤事故的时候,更应该注重对工伤职工进行医疗康复和职业康复,最大程度地减轻其生理和心理痛苦,使其重返工作岗位、回归社会、提高生活自理能力。n德、英、美三国在长期的经验中都总结出:早期职业康复的介入是职业解决成功的钥匙。由于n早期职业康复的介入,及时采取了有效的措施,这样就避免走弯路,康复资源得到最有效的合理利用,这是极有借鉴价值的。n通过社区职业帮助人员的早期介入,调动工伤者、其家属和医护工作者的积极参与,既节约了康复资源,又缩短了康复周期。在早期介入过程中,更能及时消除伤者的不良情绪,让他们感受到来自社会的关心。这样,也有利于身体、心理功能的尽快康复,较早地融入社会生活,返回到工作岗位。具体介绍康复对象具体介绍康复对象n一、脊柱及脊髓损伤n原因：多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折；少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。病情严重者可致截瘫，甚至危及生命；治疗不当的单纯压缩骨折，亦可遗留慢性腰痛。n临床表现：1、外伤后脊柱局部疼痛，活动受限、畸形、压痛。2、可有不全或完全瘫痪的表现。如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等。n脊髓损伤所致的瘫痪是一种严重的伤残,无论对患者的生活自理能力还是心理承受能力都具有极大的影响和打击。n脊髓损伤的残疾预防：I级预防，即预防残损（Impairment）主要是指采取必要的措施，防止脊髓损伤的发生。在院前急救及院后急救及检查治疗过程中，应防止搬运过程中损伤脊髓。II级预防：即预防残疾（Disability）。脊髓损伤发生后，预防各种并发症和开展早期康复，最大限度地利用所有的残存功能（如利用膀胱训练建立反射排尿），达到最大限度的生活自立，防止或减轻残疾的发生。III级预防：即预防残障（Handicap）。在脊髓损伤造成脊髓功能障碍后，应用全面康复措施（医学的、工程的、教育的），最大限度地利用所有的残存功能并适当改造外部条件（如房屋无障碍改造），以便使患者尽可能地在较短时间内重返社会即全面康复。n脊髓损伤后早期康复的益处：缩短住院时间 经费开支较少 功能恢复多 并发症较少脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤的康复治疗 一、早期的功能干预 脊髓损伤的康复应从受伤现场开始，应从伤后第一天开始，即早期康复。脊髓损伤后立即引起了全身多系统功能障碍，进行早期康复及预防各种早期并发症对患者的愈后有重要意义。特别是当脊柱稳定性得到确定和临床上的重要问题得以解决之后，康复就成为唯一重要的事情。31 由于没有开展早期康复，患者压疮、垂足、泌尿系感染等并发症发生率高，卧床时间延长。由于长时间卧床，患者体质和心理发生不利于康复的变化。脊髓损伤患者进行早期强化康复（Early Intensive Rehabilitation）可达到康复期短，康复效果好的目标。32 脊髓损伤早期康复“早”的含义是指：受伤当日开始，从入院开始，术后立即开始，从ICU内开始。早期康复还可以防止和减轻废用综合征的发生，对功能恢复有明显优势。33 早期康复训练内容n急性不稳定期（卧床期）急性稳定期（轮椅期）n床上ROM训练 ROM训练，肌力加强训练n床上肌力加强训练 膀胱功能训练n呼吸功能训练 坐位平衡训练n膀胱功能训练 斜台站立训练n床上体位变换训练 轮椅使用训练（C6以上电动轮椅）n 初步转移训练（床轮椅、平台）n 初步生活自理训练n （C6以下：进食、洗漱、穿衣）n （C8以下：进食、洗漱、穿衣、排便）34 中后期康复训练n在巩固和加强早期康复训练效果的基础上,对有可能恢复步行的患者进行站立和步行训练。n对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧。35 早期康复教育早期康复的关键n患者是早期康复的主动参与者,不是被动接受者,必须通过教育掌握有关知识与技能。n早期强化康复需要患者及家属的配合,因此家属也应了解有关脊髓损伤的知识。n早期强化康复的目标是患者早日返回社区,开展社区康复。康复教育为社区康复做准备。36早期注意良肢位的摆放37肢体位置的摆放38二、关节活动范围的练习 各关节保持功能位，行全关节主被动活动度训练，避免关节挛缩。39 选择性牵伸特定肌群 40鼓励一定肌群紧张提高功能和代偿瘫痪鼓励一定肌群紧张提高功能和代偿瘫痪41 42器械训练三、肌力增强训练一对一徒手训练43各种器械训练44SET悬吊训练45四、行走的训练拄拐步行训练46扶步行器训练47双杠内步行训练48 减重步行训练49五、起立床站立训练优点：预防体位性低血压、牵伸易缩短的软组织、防止骨质疏 松及骨折的发生、防止泌尿道感染、预防肺部感染。50六、手功能训练51七、康复用具的使用 注意每坐15分钟就应抬起臀部，以免压疮产生。轮椅的使用52各种支具等53八、生物反馈的应用54九、理疗因子的应用各种频率的电疗55蜡疗56脉冲磁疗57十、中医针灸治疗58n住院康复标准：1、脊柱相对稳定；2、无训练禁忌症，如无合并严重的心、肺、脑、肾疾病，恶性肿瘤进展期，出血性疾病发作期，传染性疾病等；3、脊髓损伤后未达与其损伤程度相应的康复目标；4、出现严重脊髓损伤并发症需住院治疗。n住院康复时限1.颈髓损伤康复住院时间不超过6个月2.胸髓损伤康复住院时间不超过4个月3.腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过3个月 如患者已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需住院治疗的并发症，经申请批准后可以继续住院治疗。四肢骨折的康复四肢骨折的康复 如何认识骨折的愈合？如何认识骨折的愈合？n骨折通过正确的治疗一般都能愈合。骨折通过正确的治疗一般都能愈合。n骨折愈合治疗结束之日？骨折愈合治疗结束之日？n骨折愈合骨折愈合剧烈的跑、跳剧烈的跑、跳？立即参加劳动？立即参加劳动？n骨折愈合仅仅是骨骼两断端的连结骨折愈合仅仅是骨骼两断端的连结 肢体功能的恢复肢体功能的恢复63骨折后期并发症骨折后期并发症n对骨折的固定对骨折的固定 影响局部的血液和淋巴循环影响局部的血液和淋巴循环n 导致骨质疏松导致骨质疏松n 关节周围的软组织发生粘连、挛缩关节周围的软组织发生粘连、挛缩n 肌肉废用性萎缩，肌肉废用性萎缩，n 患肢出现关节僵硬或强直、肢体弯曲、无患肢出现关节僵硬或强直、肢体弯曲、无力等功能障碍力等功能障碍n 如果得不到正确及时的功能锻炼如果得不到正确及时的功能锻炼n 肢体功能障碍不能恢复，成为永久性的残疾肢体功能障碍不能恢复，成为永久性的残疾 64 四肢骨折康复治疗的对象四肢骨折康复治疗的对象 笼统得讲，只要在进行个体治疗而无法解决出院后所笼统得讲，只要在进行个体治疗而无法解决出院后所面临的回归社会时所遇到的各种问题的情况下，就需要采取面临的回归社会时所遇到的各种问题的情况下，就需要采取康复治疗。康复治疗。在四肢骨折的病人中经临床急性期治疗后，生命体征在四肢骨折的病人中经临床急性期治疗后，生命体征平稳，病情稳定，无重要脏器的严重功能障碍和严重精神病平稳，病情稳定，无重要脏器的严重功能障碍和严重精神病症状，就可以进行康复。症状，就可以进行康复。提倡早期开始康复。提倡早期开始康复。65n康复住院标准：n经急性期临床治疗后，生命体征平稳n内/外固定稳定n无出血征象和伤口感染n有行走或关节活动障碍 并符合下列条件：n1.单纯性四肢骨折，术后12周n2.复杂性骨折伤经过手术治疗，伤口术后已拆线或初步愈合，病情稳定12周后，或需II期手术，但近期在等待期间需康复治疗者n3.单纯外固定治疗的无移位骨折，或行单臂外固定支架者，外固定后12周n4.骨折后行全髋或全膝关节置换术后12周，病情稳定。n5.合并有内脏损伤经治疗病情已稳定案例介绍案例介绍n赵启财，男，38岁，主因“高处坠落致双下肢运动、感觉及二便功能障碍4个月”于2009年9月30日入院。n康复诊断：胸12椎体骨折术后 T12水平脊髓损伤(完全性)n初期评定情况：双下肢无主动运动，双跟腱紧张，可借助扶手从床上坐起，不能站立，进食、穿衣、修饰、如厕均需辅助，可借助扶手完成床上翻身、起坐，留置导尿，大便排出困难，Berthel指数评定量表评分30分，日常生活明显依赖。n康复治疗计划：1.患者及家属宣教：加强护理，定时翻身、减压，预防发生压疮；建议家属配备轮椅，提高患者生活质量；2.关节活动度+牵伸训练：纠正肌腱紧张，维持ROM,保持软组织延展性；3.腹肌、腰背肌肌力训练；4.渐进站立斜床训练，改善双下肢负重功能；5.ADL指导性训练；6.理疗：电脑中频促进双下肢血液循环，预防双下肢肌萎缩；7.针灸：改善双下肢运动、感觉功能；改善二便功能。n可加治疗时的照片和视频n目前（中期）情况：（1）双上肢及躯干力量较前明显增强，现可依靠双上肢支撑从床上坐起，无需辅助；（2）可自行完成床-轮椅及轮椅-床的转移，并能熟练使用轮椅进行日常活动、参加室外活动（打篮球、轮椅使用比赛）；（3）坐位平衡2级，可在平行杠内较长时间站立；（4）Barthel指数评定量表评分45分，日常生活需要帮助。（配合目前情况的视频及图片）案例介绍案例介绍n杜大春，男，48岁，主因“车祸致全身多发骨折并软组织损伤、左下肢活动受限1月余”于2010年2月23日入院。n康复诊断：骨盆多发骨折 腰4、5左侧横突骨折 脑挫裂伤 颅骨多发骨折 左侧第2、3前肋骨折n初期评定情况：左下肢肌力不同程度减退，左髋关节主被动活动疼痛，无关节活动受限；拄双拐可短距离平地行走，左下肢部分负重，重心偏向右侧；Berthel指数评定量表评分80分，日常生活基本自理。n康复治疗计划：1.患者及家属宣教：合理饮食，加强营养，促进骨折愈合；根据骨折愈合情况调整左下肢负重；2.左髋、膝周肌群等长、无痛抗阻肌力训练；3.手法治疗缓解左髋前方疼痛；4.步行训练：逐渐改善左下肢负重功能及步行能力；5.理疗：脉冲磁疗促进骨盆骨折愈合；红外线改善左髋疼痛。（配合图片及视频）n末期评定情况：n左下肢肌力正常；n左髋前方疼痛已完全缓解；n可长距离独立行走及上下楼梯，无不适；nBarthel指数评定量表评分100分（满分）。案例介绍案例介绍n吴舒中，男，46岁，主因“摔伤后双腕疼痛活动受限两个半月”于2009年7月6日入院。n康复诊断：双腕关节粉碎性骨折外固定拆除术后n初期评定情况：n（1）双腕关节轻度肿胀；n（2）双腕掌屈尺偏位，关节活动度测量：腕背伸R/L：-20-10/-1010，腕掌屈R/L：2025/1035，尺偏R/L：1010/1025，桡偏R/L：不能/-10-5；双前臂远端旋转受限；右掌指关节活动度075受限，右拇指掌指关节屈曲、外展受限；n（3）双手桡侧三指浅感觉减退；n（4）左手握力4级，右手握力3级；n（5）ADL评定：Barthel指数评分65分，因双手活动受限，穿衣、进食、洗澡、修饰、穿脱衣服、如厕等需辅助。n初期治疗计划：1.患者及家属宣教：双腕骨折愈合前免负重；2.关节活动度训练+手法治疗：松解双腕关节粘连，改善双腕关节活动度，纠正双腕掌屈尺偏畸形；3.左腕行关节松动改善ROM；右腕骨折愈合、关节稳定后行关节松动术；4.腕手及肘关节肌肉等长收缩及无痛等张训练，增强肌力；5.肩肘关节肌群肌力训练及手握力训练；6.理疗：红外线/蜡疗改善软组织延展性，松解粘连，配合手法治疗改善关节活动度；脉冲磁疗促进双腕骨折愈合；电脑中频（音频处方）松解双腕处瘢痕及软组织粘连。n中期评定情况：n1.双腕关节活动度有所改善：腕背伸R/L：-2010/-1030，腕掌屈R/L：2025/1035，被动掌屈仍有疼痛，双前臂旋后R/L：-510/060；左小指指间关节伸展受限；n2.双手桡侧三指感觉改善不明显；n3.左手握力5-级,右手握力3+级；n4.ADL有所提高，左手可用水杯喝水，用勺进食，因前臂旋后受限，尚不能平托碗、盘之类餐具进食。n中期治疗计划：1.关节活动度训练+手法治疗：松解双腕关节粘连，改善双腕关节活动度；2.左腕行关节松动改善ROM；右腕骨折愈合、关节稳定后行关节松动术及肌力训练；3.右腕手及肘关节肌肉等长收缩及无痛等张训练，增强肌力；4.左腕手肌力强化训练（不引起过度疼痛情况下）；5.理疗：红外线/蜡疗改善软组织延展性，松解粘连，配合手法治疗改善关节活动度；脉冲磁疗促进双腕骨折愈合；电脑中频（音频处方）松解双腕处瘢痕及软组织粘连。n末期评定情况：n1.双腕关节活动度有所改善：腕背伸R/L：-2025/-1030，腕掌屈R/L：2030/1035，被动掌屈仍稍有疼痛，双前臂旋后R/L：-510/060；左小指指间关节伸展受限；2.双手桡侧三指感觉改善不明显；n3.左手握力5-级,右手握力4级；n4.ADL有所提高，左手可用水杯喝水，用勺进食、取放物品等，因前臂旋后受限，仍不能平托碗、盘之类餐具进食。案例介绍案例介绍n汪新，女，43岁，主因“摔伤致髌骨骨折，左下肢活动障碍1月余”于2010年3月14日入院。n康复诊断：左髌骨骨折内固定术后n初期评定情况：n（1）左膝肿胀，皮温高；左髌骨上下及左右推移活动受限，无明显疼痛。左膝周皮下组织粘连。n（2）左侧大腿明显肌萎缩；左下肢直腿抬高不能完成，左髋周肌群肌力4级，左踝周肌群肌力5-级；左股四头肌等长收缩检查不能维持。n（3）左膝关节伸屈受限，主动活动度15-30；被动活动度15-35伴膝前牵拉不适。n（4）拄双掖拐平地行走，左下肢未负重。Barthel指数评分60分，转移、行走需要帮助。n初期治疗计划：1.入院教育：定期复查左膝X片观察骨折愈合情况；拄双掖拐下地行走，左下肢可部分负重（25%）；2.物理因子治疗：蜡疗改善左膝周软组织延展性，缓解左膝肿胀，松解粘连；电脑中频增强左股四头肌肌力，改善肌萎缩；脉冲磁疗促进骨折愈合；3.左膝主动ROM训练：无负重主动ROM训练改善左膝关节活动度，以不引起左膝明显疼痛为度；4.肌力训练：等长收缩训练增强左股四头肌肌力；各体位直腿抬高训练（助力、主动）增强左下肢肌力；5.髌股关节松动：1-2级手法，改善髌骨活动度；6.轻柔手法治疗：改善左膝周软组织弹性，松解粘连；7.左膝被动ROM训练：术后6周开始CPM治疗，配合蜡疗改善左膝关节屈伸活动度（0-90范围内，逐渐增加角度，以不引起明显疼痛为度）。n中期评定情况：n1.左膝仍肿胀，皮温较健侧高。左髌骨肿大，膝周组织粘连；左髌骨下极内侧压痛，髌骨上极处压痛；左小腿无肿胀；n2.髌股关节活动受限：左髌股关节上下级左右活动受限，无明显疼痛；n3.肢体周径测量：双下肢等长。左侧大腿肌萎缩。大腿（髌上15cm）R/L：51cm/47cm；小腿（髌下10cm）R/L：32cm/33cm；膝关节周径R/L：37cm/39cm。n4.关节活动度评定：左膝关节伸屈受限，主动活动度5-50；被动活动度5-55伴髌骨双侧牵拉不适感。n5.肌力评定：左下肢直腿抬高可完成，无伸膝迟滞；左股四头肌等长收缩可维持；左髋周肌群肌力5-级，左踝周肌群肌力5级；左股四头肌抗阻收缩时髌下明显疼痛；右下肢及双上肢肌力5级。n6.平衡与步态评定：坐位平衡3级；立位平衡2级，站立时双下肢可均匀负重；拄双掖拐平地行走，左下肢部分负重。n7.日常生活活动能力评定：Barthel指数评分75分，日常生活基本自理。