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7/21/20241腹部查体专题知识讲座7/21/20242腹部查体专题知识讲座7/21/20243腹部查体专题知识讲座7/21/20244腹部查体专题知识讲座7/21/20245腹部查体专题知识讲座7/21/20246腹部查体专题知识讲座7/21/20247腹部查体专题知识讲座7/21/20248腹部查体专题知识讲座7/21/20249腹部查体专题知识讲座7/21/202410腹部查体专题知识讲座7/21/202411腹部查体专题知识讲座7/21/202412腹部查体专题知识讲座7/21/202413腹部查体专题知识讲座7/21/202414腹部查体专题知识讲座腹部体格检查重要腹腔内脏器涉及:消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统。检查方法:视、听听、触触、叩诊。7/21/202415腹部查体专题知识讲座腹部体格检查组成组成:腹壁、腹腔、腹腔内脏器。范围范围:上横膈下骨盆前侧腹壁后脊柱和腰椎。体表范围体表范围:上两侧肋弓下缘和胸骨剑突,下两侧腹股沟韧带和耻骨联合。7/21/202416腹部查体专题知识讲座腹部体格检查体表标志、分区视诊听诊触诊叩诊7/21/202417腹部查体专题知识讲座腹部体格检查体表标志:肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角。分区:四分法:右上、右下、左上、左下腹部。九分法:平肋弓下缘、髂前上棘;竖髂前上棘与中线连线中点线。左右上腹(季肋部)、左右侧腹(腰部)、左右下腹(髂窝部)、上腹、中腹(脐部)、下腹(耻骨上部)。7/21/202418腹部查体专题知识讲座腹部体格检查视诊视诊前注意事项:、患者排空膀胱,低枕仰卧位,两手自然置于身体两侧。、充分暴露全腹,上自剑突,下至耻骨联合,躯体其他部分应遮盖,暴露时间不宜过长。、光线充足而柔和,从前侧方射入视野,医生站于患者右侧。必要时应将视线降低至腹平面,从侧面切线方向观察。4按一定顺序自上而下地观察腹部。7/21/202419腹部查体专题知识讲座腹部体格检查视诊主要内容:、腹部外形;、呼吸运动;、腹壁静脉;、胃肠型及蠕动波;、腹壁其他情况:皮疹、色素、腹纹、斑痕、疝、脐、体毛和上腹搏动等。7/21/202420腹部查体专题知识讲座腹部体格检查视诊1、腹部外型:健康人腹部平坦;腹部饱满;腹部低平。腹部膨隆:生理性:肥胖、妊娠。病理性;水、气、肿物。全腹膨隆:积液(蛙腹、尖腹)、积气、包块。腹围测量方法(排尿平卧,脐周腹围)。局部膨隆:脏器肿大、腹内肿瘤、炎性肿物、胃肠局部胀气或腹壁肿物或疝。左右上腹、左右腰部腰部、左右下腹、上腹、脐部、下腹膨隆。注意:腹壁和腹腔内肿块鉴别。7/21/202421腹部查体专题知识讲座腹部体格检查视诊 腹部凹陷 全腹凹陷:舟状腹、吸气时全腹凹陷 局部凹陷:7/21/202422腹部查体专题知识讲座2、呼吸运动:腹式呼吸 生理上:病理上:减弱、消失、增强(少,癔病或胸腔大量积液)3、腹壁静脉:正常一般不显露 门静脉高压(水母头)、腔静脉阻塞 注意:检查腹部扩张静脉血流方向的方法7/21/202423腹部查体专题知识讲座4、胃肠型和蠕动波 正常人一般看不到胃和肠型及蠕动波形,除非在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者。胃蠕动-左肋缘下缓慢向右推进到达右腹直肌旁消失(正-逆)小肠蠕动脐部 结肠蠕动周边腹部 注意:侧面观察更容易察见,亦可轻拍腹壁而诱发.7/21/202424腹部查体专题知识讲座5、腹壁其他情况 皮疹、紫癜:充血性/出血性鉴别 带状疱疹 色素:肾上腺皮质功能减退(皮肤皱折处)、Grey-Turner征、Cullen征。热敷留下的褐色痕迹。腹纹:斑痕:疝:腹外疝脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股沟疝、腹股沟斜疝 脐:分泌物、舯物、溃疡 上腹部搏动:腹主动脉传导、动脉瘤、右心室增大(鉴别吸气右心室,呼气为腹主)腹部体毛:7/21/202425腹部查体专题知识讲座腹部体格检查听诊主要内容:肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。1、肠鸣音:正常:右下腹、约4-5次;变异大,餐后明显、休息微弱。病理:活跃、亢进、减弱、消失(3-5分钟听不到,且诱发不出)2、血管杂音:动脉性(瘤、狭窄):静脉性(连续嗡鸣声)7/21/202426腹部查体专题知识讲座3、摩擦音:4、搔弹音:医师左手持听诊器鼓型体件置于剑突下的肝左叶上,右手沿右锁骨中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁,搔弹处未达肝缘时,只听到遥远而轻微的声音,当搔弹至肝脏表面时,声音明显增强而近耳。协助测定肝下缘和微量腹水,还可以用来确定扩张的胃界。水坑征:微量腹水的测定方法,用叩听法检查可鉴定出少至120ml的腹水。7/21/202427腹部查体专题知识讲座腹部体格检查叩诊方法:间接叩诊法。腹部正常叩诊音。1、肝胆叩诊:正常上界(匀称体)右锁骨中线第5肋间,右腋中线第7肋间,右肩胛线第10肋间。下界右季肋下缘、第10肋骨水平。肝、胆囊叩痛。肝上界肺下界?2、胃泡鼓音区(raube区):上横膈及肺下缘,下肋弓,左脾,右肝左缘。3、脾脏叩诊:左腋中线第9-11肋之间,长度约4-7cm,前方不超过腋中线。7/21/202428腹部查体专题知识讲座4移动性浊音:方法;1000ml。大量腹水和卵巢囊肿的鉴别?浊音区域、鼓音区域、移动性、尺压试验、脐髂前距离。正规的叩诊方法应是:正规的叩诊方法应是:病人仰卧,医生立于病人右侧,先病人仰卧,医生立于病人右侧,先从脐部开始,顺势在脐平面向左侧叩诊,直达左侧髂腰肌从脐部开始,顺势在脐平面向左侧叩诊,直达左侧髂腰肌边缘,如叩诊变为浊音,叩诊板指位置固定(不离开皮肤)边缘,如叩诊变为浊音,叩诊板指位置固定(不离开皮肤),嘱病人向右侧卧位,重新叩诊该处,听取音调有无变化。,嘱病人向右侧卧位,重新叩诊该处,听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊,直达浊音区,叩诊板指固定位置,然后向右侧移动叩诊,直达浊音区,叩诊板指固定位置,嘱病人向左侧翻身作左侧卧位,再次叩诊,听取音调之变嘱病人向左侧翻身作左侧卧位,再次叩诊,听取音调之变化。化。如仰卧位左侧腹部或右侧卧位之浊音区变为鼓音,或如仰卧位左侧腹部或右侧卧位之浊音区变为鼓音,或鼓音区在侧卧位叩诊时变为浊音区,这种浊音区随体位变鼓音区在侧卧位叩诊时变为浊音区,这种浊音区随体位变动而变动的现象,称为移动性浊音。动而变动的现象,称为移动性浊音。5、肋脊角(肾)叩痛:6、膀胱叩诊:7/21/202429腹部查体专题知识讲座腹部体格检查触诊注意事项:1、患者:排尿后,低枕仰卧位,两手平放躯干两侧,两腿屈起并稍分开,张口缓缓腹式呼吸,使腹部肌肉松弛,保持舒适,避免紧张。检查肝脾时,可分别左右侧卧位。检查肾脏时,可用坐位或立位。7/21/202430腹部查体专题知识讲座2、医师:于被检查者右侧,面对被检查者,前臂应与其腹部表面在同一水平。检查时,手掌温暖,动作轻柔,先全手掌放于腹壁上部,使患者适应片刻,并感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作按顺序触诊各部。由浅入深,一般先从左下腹开始,循逆时针方向,由下而上,先左后右。从健康部位开始,逐渐移向病变区域。7/21/202431腹部查体专题知识讲座3、注意:比较病区与健康部分,边检查边观察被检查者的反应和表情。精神紧张或有痛苦者,要关心同情,作好安慰解释工作,并与谈话,转移其注意力而减少腹部肌肉紧张。7/21/202432腹部查体专题知识讲座浅触诊:腹壁压陷约1cm,发现腹壁紧张度、表浅压痛、肿块、搏动、腹壁肿物等。深触诊:腹壁压陷约2cm以上,了解腹腔内脏情况,压痛、反跳痛、腹腔内肿物。包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、浮沉触诊、钩指触诊。7/21/202433腹部查体专题知识讲座1、腹壁紧张度:柔软、肌卫增强。1、1 增加 全腹壁紧张:无肌痉挛、无压痛:肠胀气、气腹、大量腹水。板状腹:强直如木板,见于急性弥漫性腹膜炎。揉面感:有抵抗、不易压陷,见于结核、癌性腹膜炎局部紧张:上腹或左上腹肌紧张、右上腹肌紧张、右下腹肌紧张 注意腹壁紧张不明显:年老体弱、腹肌发育不全、过度肥胖患者腹膜虽有炎症,但腹壁紧张可不明显。7/21/202434腹部查体专题知识讲座1、2腹壁紧张度减低 见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后,亦见于经产妇或老年体弱。脊髓损伤。7/21/202435腹部查体专题知识讲座2、压痛及反跳痛压痛:提示腹壁或腹腔内脏器的病变,鉴别?。反跳痛:提示腹膜壁层已经受炎症累及。方法?胆囊点、McBurney点。腹膜刺激征=腹肌紧张+压痛+反跳痛 注意:异位压痛点!7/21/202436腹部查体专题知识讲座3、脏器触诊3.1肝脏:单手触诊法:右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行放在右上腹或肚脐右侧(估计肝下缘下方)。随患者呼气,手指压向腹深部,吸气时,手指向上迎触下移的肝缘。如此反复,手指逐渐向肋缘移动,直至触到肝下缘或肋缘。注意:右锁骨中线和前正中线分别触诊描述;敏感触诊部位示指前端桡侧;腹肌发达,右手宜置于腹直肌外缘;密切配合呼吸动作,吸气时指抬速度后于腹壁,呼气时指压速度前于腹壁;右腹饱满,注意下移初触诊部位;腹水多可用浮沉触诊法。7/21/202437腹部查体专题知识讲座注意:右锁骨中线和前正中线分别触诊描述;敏感触诊部位示指前端桡侧;腹肌发达,右手宜置于腹直肌外缘;密切配合呼吸动作,吸气时指抬速度后于腹壁,呼气时指压速度前于腹壁;右腹饱满,注意下移初触诊部位;腹水多可用浮沉触诊法。鉴别:横结肠(索条状)、腹直肌腱划、右肾下极。7/21/202438腹部查体专题知识讲座双手触诊法:右手同前,左手托住患者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上推,右手触诊。钩指触诊法:儿童及腹壁薄软者。位于患者右肩旁,面向其足部,右手掌搭在其右前胸下部,右手2-5指弯曲成钩状,嘱患者深呼吸动作,检查者随深吸气而更进一步屈曲指关节。7/21/202439腹部查体专题知识讲座大小:正常成人一般肋缘下触不到,仅少数腹软瘦人可触及,但锁骨中线肋下缘不超过1cm,剑突下不超过3cm,且质软光滑,无压痛。质地:分三级:质软、质韧(中等硬度)和质硬。表面状态/边缘:光滑、结节、边缘薄厚、是否整齐。压痛搏动 单向性搏动、扩张性搏动、肝-颈静脉回流征肝区摩擦感 肝震颤 浮沉触诊法,当手指压下时,如感至一种微细的震动感,称为肝震颤,可见于肝包虫病。7/21/202440腹部查体专题知识讲座3.2 脾脏:正常不能触及。方法:检查者左手绕过患者腹前方,手掌置于其左胸下部9-11肋处,试将脾从后向前托起。右手掌平放脐部,与左肋弓大致成垂直方向,配合呼吸,同肝脏触诊,迎触脾尖,直至触到脾缘或左肋缘为止。注意:脾轻大,仰卧位触诊不容易触到时,可患者右侧卧位,右下肢伸直,左下肢屈曲,双手触诊则容易触到肝脏。7/21/202441腹部查体专题知识讲座触诊内容:大小,质地、表面情况,有无压痛及摩擦感。脾肿大测量:第I线(甲乙线)左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。第II线(甲丙线)左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第III线(丁戊线)脾右缘与前正中线的距离。脾肿大临床分类:轻度肿大脾缘不超过肋下2cm 中度肿大脾缘超过肋下2cm,在脐水平线以上。高度肿大超过脐水平线或前正中线,即巨脾。7/21/202442腹部查体专题知识讲座鉴别:增大的左肾;肿大肝左叶;结肠脾区肿物;胰尾部囊肿。7/21/202443腹部查体专题知识讲座3.3 胆囊触诊:正常不能触及。Murphy征阳性:医师以左手掌平放于患者右肋下部,以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处,然后嘱患者缓慢深吸气,胆囊炎时,发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,因剧烈疼痛而致吸气终止,不敢继续吸气,称为Murphy征阳性。Courvoisier征阳性:由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深、胆囊也显著肿大,但无压痛,称为无痛性胆囊增大征(Courvoisier征)阳性。7/21/202444腹部查体专题知识讲座3.4 肾触诊:正常人一般不易触及,有时可触到右肾下极。一般用双手触诊法,平卧或立位。卧位触右肾时,患者深呼吸,医师左手掌托其右腰部向上推起。右手掌平放在右上腹部,手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。如触到光滑钝圆的脏器,可能为肾下极。如能在双手间握住更大部分,则略能感到蚕豆状外形,握住时患者酸痛或类恶心感。触诊左肾时,左手托住左腰部,右手掌横置于患者左上腹部,依前法触诊左肾。7/21/202445腹部查体专题知识讲座如患者腹壁厚或配合动作不协调,以致右手难以压向后腹壁时,可采用下法:患者吸气时,用左手向前冲击后腰部,如肾下移至两手之间时,则右手有被顶推的感觉;与此相反,也可用右手推向左手方向做冲击动作,左手也有同样感觉而触及肾。如卧位未触及肾,可立位,医生于患者侧面用两手前后联合触诊肾。肾下垂及游走肾立位易触及。7/21/202446腹部查体专题知识讲座肾下垂在深吸气时能触及到1/2以上的肾脏。游走肾肾下垂明显并能在腹腔内各方向移动。泌尿系统疾病的压痛点:季肋点(前肾点):第肋前端,右侧位置稍低肾盂。肋脊点:背部12肋骨与脊柱交角顶点。肋腰点:第肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角)顶点。上输尿管点:位于脐水平线上腹直肌外缘;中输尿管点:在髂前上棘水平腹直肌外缘,相当于输尿管的第二狭窄处;7/21/202447腹部查体专题知识讲座3.5 膀胱触诊:空虚膀胱不易触及。只有膀胱积尿时,可触及。膀胱触诊一般采用单手滑行法。4、腹部包块 要区分正常脏器和病理性肿块。正常可触及包块:腹直肌肌腹及腱划,腰椎椎体及骶骨岬,乙状结肠粪块,横结肠,盲肠。触及异常包块时需注意下列各点:位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度。7/21/202448腹部查体专题知识讲座5、液波震颤:或称波动感 方法:患者平卧,医师以一手掌贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端扣击对侧腹壁(或以指端冲击式触诊),腹腔内有大量游离液体时,则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。为防止腹壁本身的震动传至对侧,可让另一人手掌尺侧压于脐部腹中线上。3000-4000ml以上液量才能查出。7/21/202449腹部查体专题知识讲座6、振水音 方法:医师一耳凑近上腹部,同时以冲击触诊法振动胃部,即可听到气、液撞击的声音,亦可用听诊器配合。若在清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有此音,则提示幽门梗阻或胃扩张。7/21/202450腹部查体专题知识讲座谢谢7/21/202451腹部查体专题知识讲座
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