腹部查体和腹腔穿刺术培训课件

腹部腹部查查体和腹腔穿刺体和腹腔穿刺术术体表标志体表标志(前面前面)剑突 肋弓下缘 脐 腹中线 腹直肌外缘 髂前上棘 耻骨联合 腹股沟韧带认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：2腹部查体和腹腔穿刺术体表标志体表标志(后面后面)第 12 肋骨肋脊角 12 肋骨下缘 与脊柱外缘交角肋腰角 12 肋骨下缘 与竖棘肌外缘交角腹部的范围：上起横膈、下至骨盆前面和侧面有腹壁组成后面为脊柱和腰肌。3腹部查体和腹腔穿刺术腹部体表标志（一）腹部体表标志（一）体表标志组成意义肋弓下缘第8-10肋软骨构成体表腹部的上界用于腹部分区用于肝脾测量剑突为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连用于肝脏的测量腹上角为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。判断体型：正力型=90；超力型90；无力型90 肝脏测量：脐为腹部的中心，平3-4腰椎之间腹部分区标志腰椎穿刺标志4腹部查体和腹腔穿刺术腹部体表标志（二）腹部体表标志（二）体表标志组成意义髂前上棘髂脊前方突出点腹部分区的标志骨髓穿刺的部位腹直肌外缘相当于锁骨中线的延续手术切口位置胆囊点腹中线前正中线的延续腹部分区的标志易发生白线疝腹股沟韧带-体表腹部的下界股动、静脉标志腹股沟疝通过部位肋脊角背部第12肋与脊柱交角肾区叩击痛位置肾和输尿管区域5腹部查体和腹腔穿刺术为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。想的线将腹部划分成几个区。体表分区体表分区6腹部查体和腹腔穿刺术体表分区体表分区四区分法四区分法二条线 以脐为中心 划水平线、垂直线分为四区 右上腹部 左上腹部 右下腹部 左下腹部7腹部查体和腹腔穿刺术体表分区体表分区九区分法九区分法 四条线 横线两肋弓下缘连线 两髂前上棘连线 垂线髂前上棘至腹中线 连线中点各引一条 分为九区 上部 左、右上腹 上腹部 中部 左、右侧腹 中腹部 下部 左、右下腹 下腹部8腹部查体和腹腔穿刺术体表分区体表分区七区分法七区分法将九区分法的 两侧腹部的三区 改为通过脐水平线 分成的两区分为七区 右上腹部 右下腹部 左上腹部 左下腹部 上腹部 脐部 下腹部9腹部查体和腹腔穿刺术腹部的检查顺序：腹部的检查顺序：视、听、触、叩10腹部查体和腹腔穿刺术腹部视诊腹部视诊注意事项和内容注意事项和内容注意事项取仰卧位立于病人右侧 暴露要充分 光线要充足 从不同角度看(自上而下)视诊内容 腹部外形 腹式呼吸运动 腹壁 腹部皮肤 腹壁静脉 胃、肠型和胃、肠蠕动波 11腹部查体和腹腔穿刺术腹部外形腹部外形正常腹形正常腹形正常人 对称 平坦(前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面)消瘦者 腹部低平老年人 腹部略大而宽肥胖者及小儿 腹部饱满12腹部查体和腹腔穿刺术腹部外形腹部外形异常腹形异常腹形13腹部查体和腹腔穿刺术腹部外形腹部外形腹部膨隆腹部膨隆 腹壁内肿物与腹腔内肿物的鉴别：嘱患者仰卧位作曲颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块位于腹腔内。常见腹腔内肿物 脏器肿大 肿瘤 炎性包块 疝14腹部查体和腹腔穿刺术腹部外形腹部外形腹部（全腹）膨隆腹部（全腹）膨隆膨隆原因 水(大量腹水)蛙状腹常伴脐疝 肝硬化 严重右心衰 缩窄性心包炎 肾病综合征 腹膜癌 气(腹内积气)球形腹 肠梗阻 肠麻痹 块(腹腔包块)球形腹 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤测量腹围 仰卧位用软尺绕脐一周15腹部查体和腹腔穿刺术腹部外形腹部外形腹部凹陷腹部凹陷 局部凹陷 腹部手术瘢痕收缩 全腹凹陷 早期急性弥漫性腹膜炎 引起腹肌痉挛性收缩 恶病质(舟状腹)慢性消耗性疾病晚期 恶性肿瘤 神经性厌食 16腹部查体和腹腔穿刺术腹部呼吸运动腹部呼吸运动正常人 男性及小儿以腹式呼吸为主 正常女性以胸式呼吸为主 腹式呼吸运动减弱 急性腹膜炎 大量腹水 腹腔巨大肿物 膈肌麻痹 腹式呼吸运动增强 癔症性呼吸或胸腔疾病（如积液等）17腹部查体和腹腔穿刺术腹壁视诊（腹壁视诊（一一 ）皮肤改变 发红 苍白 黄染 水肿 皮疹色素异常 Grey Turner 征 胁腹部皮肤呈蓝色 急性出血坏死性胰腺炎 Cullen 征-脐周或下腹皮肤发蓝 (腹腔大出血时血液渗到皮下)宫外孕破裂 急性出血坏死性胰腺炎 Addison病-腹股沟及系腰带处色素沉着 18腹部查体和腹腔穿刺术腹壁视诊（腹壁视诊（二）二）腹纹 白纹肥胖者腹壁真皮裂开 紫纹皮质醇增多症 妊娠纹妊娠时呈淡兰色或粉红色 产后为白色瘢痕 外伤 手术 感染19腹部查体和腹腔穿刺术腹壁视诊（腹壁视诊（三）三）脐 脐部深陷肥胖者 明显突出大量腹水 疝 腹腔内容物经腹壁薄弱处向体表突出 腹外疝 脐疝 白线疝 切口疝 腹股沟疝20腹部查体和腹腔穿刺术腹壁静脉腹壁静脉正常血流方向正常血流方向脐水平以上自下而上胸壁和腋静脉 上腔静脉脐水平以下自上而下 大隐静脉 下腔静脉21腹部查体和腹腔穿刺术腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张门静脉高压 脐部一簇曲张静脉,向四周放 射如水母头状 血流方向脐上向上,脐下向下上腔静脉回流受阻血流方向向下 曲张静脉在侧腹部下腔静脉回流受阻血流方向向上 曲张静脉在侧腹部 22腹部查体和腹腔穿刺术胃肠型和蠕动波（胃肠型和蠕动波（一一）正常 看不到胃肠型和蠕动波胃型 胃饱满隆起在腹壁上显出轮廓胃蠕动波 上腹壁可见起伏的蠕动波型 胃蠕动增强(幽门梗阻)正蠕动波左肋缘下 右侧腹直肌下 逆蠕动波自右向左相反方向的蠕动波 此时可出现剧烈呕吐23腹部查体和腹腔穿刺术胃肠型和蠕动波（胃肠型和蠕动波（二二）肠型 腹壁上显出如肠子轮廓的管状隆起肠蠕动波 腹壁可见起伏的蠕动波型 机械性肠梗阻 小肠梗阻蠕动波在脐周,方向不一 结肠梗阻蠕动波出现在腹部周边部 方向右下 右上 左上 左下24腹部查体和腹腔穿刺术腹部触诊腹部触诊注意事项和内容注意事项和内容 腹部放松(平卧位双下肢屈曲,张口腹式呼吸)先浅部触诊,后根据不同目的采用深浅部触诊 先检查健康部位,后检查病变部位触诊内容 腹壁的触诊(紧张度 压痛 反跳痛)腹腔脏器的触诊(肝 胆 脾 胰 肾 膀胱 肠管)腹部包块的触诊 腹水的触诊(液波震颤)注注意意事事项项25腹部查体和腹腔穿刺术腹壁紧张度腹壁紧张度正常 紧张度适中(腹壁柔软)增加 腹壁肌肉收缩痉挛(腹肌紧张、肌卫现象、抵抗感)局限性急性阑尾炎或胆囊炎 腹膜炎 急性胃肠穿孔(板状腹)弥漫性 结核性腹膜炎(揉面感)减低 腹壁松软无力(腹肌松软)慢性消耗性疾病 重症肌无力26腹部查体和腹腔穿刺术腹壁压痛与反跳痛腹壁压痛与反跳痛腹壁压痛（压痛位置提示病变部位）用手在腹壁加压出现疼痛反应 见于脏器炎症 淤血 破裂 扭转腹壁反跳痛（炎症波及壁层腹膜）腹壁加压松手后疼痛反应加剧 腹膜炎腹膜刺激征(腹膜炎三联征)压痛 反跳痛 腹肌紧张27腹部查体和腹腔穿刺术腹部常见压痛点胃炎和溃疡十二指肠溃疡胰腺炎或肿瘤胆囊阑尾点小肠疾病膀胱或子宫病变回盲部炎症结核乙状结肠炎症或肿瘤脾或结肠脾曲病变肝或结肠肝曲病变胰腺炎的腰部压痛点28腹部查体和腹腔穿刺术肾脏和输尿管压痛点示意图肾脏和输尿管压痛点示意图29腹部查体和腹腔穿刺术肾脏和输尿管压痛点肾脏和输尿管压痛点肋脊点 第 12 肋骨的下缘与脊柱外缘交角的顶点肋腰点 第 12 肋骨的下缘与腰肌外缘交角的顶点季肋点 第 10 肋骨前缘有压痛肾脏病变 上输尿管点 脐水平线与腹直肌外缘的交点中输尿管点 两髂前上棘的连线与腹直肌外缘的交点有压痛输尿管结石 结核 化脓性炎症30腹部查体和腹腔穿刺术压痛部位不指示病变部位压痛部位不指示病变部位急性阑尾炎早期 上腹部或脐周压痛肺下叶炎症 季肋部压痛(波及膈面胸膜)胆囊病变 右腰部压痛急性下壁心肌梗死 上腹部压痛31腹部查体和腹腔穿刺术脏器触诊脏器触诊肝脏肝脏触诊方法 单手触诊法 双手触诊法 冲击触诊法 右肝自右髂窝开始,沿腹直肌外缘 自下而上触诊,直至肋缘 左肝脐水平开始,直至剑突触诊内容 大小 质地 表面 边缘 压痛 搏动双手触诊32腹部查体和腹腔穿刺术正常肝脏正常肝脏 一般触不到,如触到肝脏则 大小右肋缘下 1 cm,剑突下 3 cm （瘦高者可达 5 cm）质地柔软 表面光滑 边缘整齐 压痛无压痛33腹部查体和腹腔穿刺术肝脏的大小肝脏的大小肝脏肿大 弥漫性肿大肝炎 肝淤血 局限性肿大肝脓肿囊 肝肿瘤 肝脏下移肺气肿 右侧胸腔积液肝脏缩小 急性、亚急性肝坏死 中、晚期肝硬化34腹部查体和腹腔穿刺术肝脏的质地表面边缘肝脏的质地表面边缘质地（软如口唇，韧如鼻尖，硬如前额）软脂肪肝 肝脓肿及肝囊肿呈囊性感 韧肝淤血 肝炎 硬肝癌 肝硬化表面与边缘（表面有无结节边缘是否整齐）表面光滑边缘圆钝脂肪肝 肝炎或肝淤血 表面有小结节,边缘锐利肝硬化 表面有结节,边缘不整齐巨块型肝癌35腹部查体和腹腔穿刺术肝脏的压痛肝脏的压痛肝脏压痛（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致）轻度弥漫性压痛 肝炎肝淤血 局限剧烈压痛 较表浅的肝脓肿 明显压痛 原发性肝癌36腹部查体和腹腔穿刺术肝脏搏动肝脏搏动传导性搏动 肝传导了下面腹主动脉的搏动扩张性搏动 肝脏本身的搏动 见于三尖瓣关闭不全 右心室的搏动通过右房下腔静脉传到肝脏37腹部查体和腹腔穿刺术肝脏触诊的临床意义肝脏触诊的临床意义 正常人 肝炎 肝淤血 肝硬化 肝癌肋缘下 1 cm 增大 增大 早大 增大剑突下 3 cm 增大 增大 晚小 增大质地 柔软 质韧 质韧 质硬 坚硬表面 光滑 光滑 光滑 小结节 大小不等结节边缘 整齐 稍圆 钝圆 锐利 不整齐压痛 无压痛 有 有 无 有其他 肝颈V回流征 腹水38腹部查体和腹腔穿刺术脏器触诊脏器触诊胆囊胆囊检查方法单手滑行触诊正常情况 不能触及胆囊肿大 右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形 肿物,可随呼吸上下运动.伴明显压痛及囊性感急性胆囊炎 伴实性感结石 癌肿 伴黄疸胆道阻塞39腹部查体和腹腔穿刺术胆囊触诊征象及意义胆囊触诊征象及意义 Murphy(墨菲)征（）吸气时胆囊点触痛 疼痛致吸气中止 急性胆囊炎Courvoisier征(库瓦西耶征)胆囊肿大无压痛 伴黄疸胰头癌40腹部查体和腹腔穿刺术脏器触诊脏器触诊脾脏脾脏体位 平卧或右侧卧位部位 左肋缘下手法 深部滑行触诊法 双手触诊法特征 内缘有切迹内容 大小（三条线）质地 表面 压痛 摩擦感41腹部查体和腹腔穿刺术肿大脾脏的测量肿大脾脏的测量 线（甲乙线）左锁中线上肋缘至脾下缘 线（甲丙线）左锁中线与肋缘交点至脾最远点 线（丁戊线）脾右缘至正中线以“”“”表示42腹部查体和腹腔穿刺术脾脏肿大的分度及意义脾脏肿大的分度及意义轻度肿大-深吸气时左肋下 3000 毫升）叩诊 移动性浊音（腹水量 1000 毫升）听诊 脐周或剑突下可听到静脉血管杂音 68腹部查体和腹腔穿刺术腹部常见疾病检体点腹部常见疾病检体点 急性胃肠穿孔并腹膜炎急性胃肠穿孔并腹膜炎早期 急性痛苦面容 表情痛苦 强迫仰卧位 后期 精神萎靡 面色灰白 皮肤干燥 脉搏细速 腹部体检 视诊 腹部凹陷 腹式呼吸减弱消失 触诊 腹肌紧张呈板状腹 腹部压痛和反跳痛 叩诊 肝浊音区缩小或消失 腹部移动性浊音 听诊 肠鸣音减弱消失69腹部查体和腹腔穿刺术腹腔穿刺腹腔穿刺70腹部查体和腹腔穿刺术腹部体格检查腹部体格检查腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。腹腔穿刺术的概念71腹部查体和腹腔穿刺术腹腔穿刺术的适应症1明确腹腔积液的性质，协助诊断；2适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等压迫症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；3腹部闭合伤，疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；外伤后有难以解释的休克；4腹腔内给药，如腹腔感染、腹膜结核者、肿瘤腹膜转移者腹腔内给药；5注入定量的空气(人工气腹)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。6.鉴别胃肠穿孔，胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等所致弥漫性腹膜炎；7.腹水回输。72腹部查体和腹腔穿刺术腹腔穿刺术的禁忌症1躁动、不能合作者2肝性脑病先兆3电解质严重紊乱，如低钾血症4结核性腹膜炎广泛粘连、包块5包虫病6巨大卵巢囊肿者7有明显出血倾向8.妊娠中后期9.肠麻痹、腹部胀气明显者10.膀胱充盈，未行导尿者11.用一般方法即可明确诊断者73腹部查体和腹腔穿刺术操作阶段第一步：摆放体位第二步：确定穿刺部位（见示意图）1.左下腹：脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤2.脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合3.侧卧位脐水平线或腋前或腋中线交界处，此处常用于诊断性穿刺4.如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超引导下穿刺。74腹部查体和腹腔穿刺术腹腔穿刺点示意图腹腔穿刺点示意图75腹部查体和腹腔穿刺术操作阶段第三步：局部消毒以穿刺点为圆心，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm第四步：局部麻醉术者用2利多卡因在穿刺点处行局部浸润性局麻，先在皮肤局部打个皮丘，再垂直进针，分层麻醉至腹膜壁层（注意推麻药前要回抽，了解是否在血管内，同时要掌握深度），麻醉完毕后，按压片刻，操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感觉。第五步：腹腔穿刺术大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克76腹部查体和腹腔穿刺术一选择穿刺点二局部麻醉四腹带束缚三穿刺抽液77腹部查体和腹腔穿刺术腹腔穿刺注意事项1急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位；3穿刺前嘱患者排尿，以免刺破膀胱；4对腹水量多者，应“Z”字形穿刺进针；5大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，初次放液不宜超过3000ml（如有腹水回输设备则不在此限）,时间限制在2小时以上；6.血性腹水留取标本后应停止放液；7腹水流出不畅时可稍移动穿刺针或稍变换体位；术时嘱患者尽量不咳嗽，以免刺伤内脏。8术后穿刺处如有腹水外溢，可用蝶形胶布固定，卧床休息体位注意使穿刺针孔位于上方。9.术后有医嘱，及时书写穿刺记录。78腹部查体和腹腔穿刺术79腹部查体和腹腔穿刺术