导管相关血流感染的监测与预防

导管相关血流感染导管相关血流感染的监测与预防的监测与预防 l中心静脉导管中心静脉导管（CVC）：指穿刺颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处。通常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。l经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：指由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中静脉和头静脉。导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义l导管相关血流感染（catheter Related Blood Stream Infection 简称：CRBSI）：l 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血流感染的诊断标准导管相关血流感染的诊断标准l临床诊断标准（符合下列情况之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释。导管相关性血流感染-CRBSI 计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=-X 1000感染例数感染例数中心静脉导管留置日中心静脉导管留置日CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）l一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。实验室（不保留导管）l从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。CRBSI预防措施2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertion bundlesl导管插入核查表l手卫生l穿刺点，避免股静脉l最大屏障保护l洗必泰消毒皮肤Maintenance bundlel擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m）l使用抗菌导管l含洗必泰的贴膜l抗菌剂封管l洗必泰沐浴或擦身（ICU）容易产生遗漏手掌手背手手卫生生手卫生l可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。l在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。l在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）酒精类手消毒液是卫生保健的标准手卫生l在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）l进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）l置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套。（IA类）l当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）l更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到l病人直接接触的可能l手接触的程度和频率l表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）最大化无菌屏障预防措施lCVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障采用最大化无菌屏障最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）尽量使用锁骨下静脉皮肤消毒l在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。l在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。l尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。穿刺部位敷料的应用 l当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。l对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。l隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。对于大于2个月的患者短期临时置管时，如果坚持遵循了基本的预防措施，包括教育和培训、正确使用洗必泰消毒皮肤以及最大化无菌屏障预防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管置管部位可使用含洗必泰的海绵敷料部位可使用含洗必泰的海绵敷料。导管维护的规定l外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换lCVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指证时更换l动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）导管维护的规定l输注装置的更换l对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类）l输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类）l根据制造厂的建议，输注异丙酚（丙泊酚）时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。22无针输液接头l使用无针连接系统接入静脉输液管。l使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）l通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头，（IA类）为了降低感染率，无针接头的 更换频率不应小于72小时一次。正压接头增加CRBSI风险*2005年1月引入正压无针接头#2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头#正压无针接头分隔膜接头24冲封管装置l首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管 降污染 防止针刺伤 高效率抗生素封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防l对于长期置管的患者，尽管较理想地执行了最大程度的无菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用预防性抗微生物药物溶液封管。(II类)p研究中的大多数都是针对数量相对较少的高风险患者进行的，例如血液透析者，新生儿，或者中性粒细胞减少的肿瘤患者p抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶p尚无被FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院药房。全身性预防应用抗生素l 不可为了预防导管微生物定植或CRBSI，而在置管前或血 管内导管留置期间常规给予全身性预防应用抗生素。(IB类)CVC、PICC及血液透析导管的更换u禁止为了预防导管相关感染而常规更换CVC、PICC、血液透析导管或肺动脉导管。(IB类)u禁止由于发热即拔除CVC或PICC。应依据临床判断考虑拔管的适应性，判断是否有其他部位的感染证据，或发热为非感染性因素所致。(II类)u对非隧道式导管，禁止为了预防感染而常规使用导丝更换导管。(IB类)u对于可疑感染的非隧道式导管，禁止使用导丝更换导管。(IB类)u如果不存在感染的证据时，可以使用导丝更换导管来替换故障的非隧道式导管。(IB类)u使用导丝更换导管时，在接触新的导管前须更换新的无菌手套。(II类)患者清洁患者清洁 使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI(类）洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降B低CRSI的发生率减少抗生素的使用CHG用于病人沐浴Arch Intern Med 2007ICHE 2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%降低导管相关性感染！势在必行！