导管相关性血流感染

Company LOGO导管相关血流感染管相关血流感染1主要内容主要内容 Contents1.导管相关血流感染概述导管相关血流感染概述 2.导管相关血流感染诊断导管相关血流感染诊断3.导管相关血流感染防治导管相关血流感染防治2导管相关血流感染状况导管相关血流感染状况v在美国：在美国：vCRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.530/1000中心导管天）中心导管天）；v估计有估计有10万万40万例导管相关性血流感染万例导管相关性血流感染v一项荟萃分析结果显示一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；3CRBSI的后果的后果vCRBSI后果导致：后果导致：住院天数增加;724天死亡率增加：增加34倍增加治疗费用：大约$40000/生还者v显著增加医院支出；显著增加医院支出；v显著增加住院时间；显著增加住院时间；v显著增加患者病死率；显著增加患者病死率；4我国我国CRBSI的监测情况的监测情况CA-BSI：导管相关血流感染；：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎我国某地区公布我国某地区公布20062007导管相关感染率变迁导管相关感染率变迁5我国我国CRBSI的监测情况的监测情况v我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!v但是，CRBSI发病率不到NNIS的一半！v说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！6导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI）Catheter Related BloodStream Infection7血管内导管类型简介血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 导管导管长度长度 备备 注注 外周静脉导管外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉通常在前臂和手部静脉 3 inches 长期留置可引起静脉炎，很长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染少引起血流感染 外周动脉导管外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也可穿通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉刺股、腋、肱、胫后动脉 3 inches发生感染危险的小，很少引发生感染危险的小，很少引起血流感染起血流感染 Midline catheters 从肘窝处穿刺进入贵要静脉、从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静头静脉，导管不进入中心静脉脉 38 inches 某些材质的导管可引起假过某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小险比外周静脉导管小 非隧道式中心非隧道式中心静脉导管静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉（锁经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉骨下、颈内、股静脉)8cm大多数大多数CRBSI与此类导管相与此类导管相关关，占全部，占全部CRBI的的90%肺动脉导管肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心静导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入插入 30cm通常使用肝素封管，血流感通常使用肝素封管，血流感染发生率与染发生率与CVCs相似，经相似，经锁骨下静脉插入时感染发生锁骨下静脉插入时感染发生率低率低 8血管内导管类型简介血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 导管导管长度长度 备备 注注 经外周中心静脉经外周中心静脉导管（导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插入，经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中，非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低感染发生率较低 隧道式中心静脉隧道式中心静脉导管导管 植入植入锁骨下、颈内、股静脉，锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血手术植入长期静脉化疗，血液透析液透析 8cm 导管的袖套可阻止细菌的移导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低管相比，感染发生率低 完全植入式导管完全植入式导管 皮下埋植，使用时用针穿刺，皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉植入锁骨下、颈内静脉 8cm CRBSI发生率最低，患者自发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术拔除导管时需手术 脐带血管导管脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉插入脐动脉或者脐静脉 6cm 动静脉插管感染率相似动静脉插管感染率相似 9导管分类导管分类v按插入血管分类：按插入血管分类：外周静脉导管外周静脉导管 中心静脉导管中心静脉导管 动脉导管动脉导管v按导管留置时间分类：按导管留置时间分类：临时、短期（临时、短期（颈颈锁下）；锁下）；8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管发生率明显低于双腔导管11CRBSI的感染因素的感染因素非隧道式非隧道式CVC引起引起CRBSI的感染因素：的感染因素：皮肤引起的管腔外细菌的定植；导管尖端引起的血流种植；连通器或CVC管腔内定植；隧道式隧道式CVC或植入导管引起或植入导管引起CRBSI的感染因素：的感染因素：连通器或CVC管腔内感染12CRBSI的发病机制的发病机制v穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管v导管接口部污染v经血行污染导管端口v输液污染v导管材料v感染菌内在特性v细菌生物膜biofilm13CRBSI的发病机制的发病机制v电子显微镜研究表明：电子显微镜研究表明：v即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。v导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；v导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；14CRBSI的病原学的病原学v常见的病原微生物有：常见的病原微生物有：v凝固酶阴性葡萄球菌；v革兰阴性厌氧杆菌；v白色念珠菌15CRBSI的常见致病菌的常见致病菌致病菌致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）革兰阳性菌革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌512716863371313革兰阴性菌革兰阴性菌大肠埃希菌肠杆菌属细菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假丝酵母菌假丝酵母菌8816v凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。形成导管表面的优势菌从而引发感染。17v导管相关性感染分类导管相关性感染分类v局灶性（外部）局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染v血流血流感染：菌血症、心内膜炎感染：菌血症、心内膜炎18v血流感染分类血流感染分类 Iv原发性原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染起的血流感染v继发性继发性：体内已有明确的感染记录，然后才出：体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染现有相同致病菌的血流感染19v血流感染分类血流感染分类 IIv输入液体相关性输入液体相关性血流感染：输入被污染的液体血流感染：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。原因原因:液体本身（例：洋葱假单孢菌）液体本身（例：洋葱假单孢菌）操作污染（制造、运输、使用）操作污染（制造、运输、使用）v导管相关性导管相关性血流感染：血流感染：20常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义v导管定植：导管定植：插管部位无感染征象而远端导管半定量培养15cfu/导管片段；或定量培养102cfu/导管片段；静脉炎：静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状；导管片段一般为导管远端导管片段一般为导管远端5cm!21常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义v外部感染外部感染v临床定义：临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围在2cm内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性；v微生物学定义：微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，不伴或伴血培养阳性；22常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义v隧道感染：隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节和/或压痛，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性；装置感染：装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红和/或硬节，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性；23常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义v血流感染：血流感染：v输液相关：输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现相同细菌而无其它部位感染证据。v导管相关：导管相关：1.外部感染伴血培养阳性；2.隧道感染伴血培养阳性；3.装置感染伴血培养阳性；24常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义v导管相关：导管相关：v4.静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一并应满足以下条件之一：v半定量培养15cfu/导管片段或定量培养103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致；vCVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；v导管的血流感染率导管的血流感染率 应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；25院内导管相关性血流感染的临床表现院内导管相关性血流感染的临床表现v非特征性败血症的症状和体征：非特征性败血症的症状和体征：寒战、强直、低血压、过度换气、腹痛、呕吐、腹泻、精神错乱、癫痫发作等。v导管相关血流感染的线索导管相关血流感染的线索:插管部位局部炎症菌血症无其他来源和其他危险因素插管动脉的远端有血栓白念性心内膜炎病人正接受静脉高营养抗生素应用前提下出现败血症拔除导管后发热症状消失出现因输液而致院内感染爆发26CRBSI的诊断的诊断vCRBSI诊断目前尚没有金标准！诊断目前尚没有金标准！v临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；v配对血培养阳性时间差是诊断配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；最简单方法；v拔管后抗菌药物治疗在拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示内有效则提示CRBSI；27关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念v正确采集血培养标本的关键点正确采集血培养标本的关键点:采血时间采血时间 采血次数采血次数 接种血液数量接种血液数量 使用含树脂培养瓶使用含树脂培养瓶2803060Time(min)Temp体温体温Chills寒战寒战Blood Cultures血培养血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平菌血症的水平关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念29关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念v采血时间：A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前预计寒战发热前30关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念v需要采集多少份血培养？需要采集多少份血培养？v每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份；v1“份”是指一次静脉穿刺；v绝不能绝不能只采集只采集1份血培养（份血培养（CLSI强调了此观点）强调了此观点）v每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除；31关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。32Effect of Volume血液量的影响血液量的影响血液的毫升量血液的毫升量33关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念v应采集患者多少血液？应采集患者多少血液？1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度最佳灵敏度的唯一唯一最重要的因素；2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；34已接受抗菌药物治疗的患者已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养瓶，使用含树脂培养瓶是否有助于提高检出率是否有助于提高检出率；v对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶（提高18%）v对于已治疗的患者，这种差异是最显著的太多的患者在采集血培养时已开始治疗（培养阳性提高35%）v因此，最佳经验是常规使用含树脂的培养瓶！35树脂包含有非离子树脂和阳离子交换树脂，能患者在（预）治疗过程中，可能存在的中和各种抗菌药物和其它可能的抑制细菌生长的物质。有助于溶解血细胞，以便释放被吞噬的细菌，使其更为快速生长为细菌生长提供生长中心（growth-centres），以提高生长速度，提高检出率（高达40%多）。革兰氏染色镜检不受干扰36怀疑导管相关血流感染时培养留取怀疑导管相关血流感染时培养留取v不易拔管时推荐不易拔管时推荐：v血标本采集：从置管中采集1份从周围静脉取血12份v仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。37怀疑导管相关血流感染时培养留取怀疑导管相关血流感染时培养留取v需拔管时推荐需拔管时推荐：v导管的半定量(滚动平板法)或定量培养方法v从周围静脉取血12份38导管相关血流感染的培养方法导管相关血流感染的培养方法v导管的半定量导管的半定量(滚动平板法滚动平板法):v用于检测导管外表面细菌(插管10d)v 方法：远端导管段浸肉汤培基中震荡冲洗或超声作用培养1824h数菌落v结果判断：1000CFU/导管段v应用：导管可拔除的情况如短期插管40导管相关血流感染的培养方法导管相关血流感染的培养方法v成对血培养：成对血培养：v方法：同时取两份样品做培养，一份取自导管的静脉血，另一份经皮穿刺的周围血。v结果评价：1)持续监测这对血培养阳性出现的时间，当导管出现阳性血培养的时间比周围血培养阳性提早2小时以上，即确定差异时间培养阳性2)自导管的血培养菌落计数比周围血高510倍预示导管相关性血流感染41方法和步骤方法和步骤 特殊话题特殊话题v导管相关性血流感染导管相关性血流感染CRBSI-1u短期外周导管短期外周导管v用静脉采血法采集用静脉采血法采集2套外周血作血培养，无菌手续拔出导管用套外周血作血培养，无菌手续拔出导管用Maki半定量培养法对导管片断进行培养（这种导管通常是由于导半定量培养法对导管片断进行培养（这种导管通常是由于导管表面的定植菌导致的感染）管表面的定植菌导致的感染）v结果解释：结果解释：v 如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的培养也是阳性（半定量培养菌落数培养也是阳性（半定量培养菌落数15）并且为同一种菌：提示）并且为同一种菌：提示为为CRBSI。v如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性提示：不能诊断性提示：不能诊断CRBSI；但若是金黄色葡萄球菌或念珠菌，并；但若是金黄色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的证据，则可提示为缺乏任何其它部位感染的证据，则可提示为CRBSI。v如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定植菌，而非计数的结果如何：提示为导管定植菌，而非CRBSI。v如果两套血培养均为阴性和导管片断培养也是阴性：不太可能如果两套血培养均为阴性和导管片断培养也是阴性：不太可能是是CRBSI。42方法和步骤方法和步骤 特殊话题特殊话题v导管相关性血流感染导管相关性血流感染CRBSI-2v对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Ports,VAP)推荐的培养方法推荐的培养方法v对怀疑有对怀疑有CRBSI的患者至少作的患者至少作2套血培养，经外周静脉穿刺采血至少一套，并如此套血培养，经外周静脉穿刺采血至少一套，并如此作出标记。另外一套可以从导管中心或作出标记。另外一套可以从导管中心或VAP隔膜无菌手续采血，采血时间应该和外隔膜无菌手续采血，采血时间应该和外周静脉采血的时间接近，并如此作出标记。周静脉采血的时间接近，并如此作出标记。v培养结果解释（方法培养结果解释（方法 1更适应于希望保留导管的病人，而不适于要拔管的病人更适应于希望保留导管的病人，而不适于要拔管的病人）：）：v如果两套阳性血培养都是同一菌，（依据细菌鉴定和药敏谱确认）：若没有任如果两套阳性血培养都是同一菌，（依据细菌鉴定和药敏谱确认）：若没有任何其它部位感染的证据，提示何其它部位感染的证据，提示CRBSI。v如果两套阳性血培养都是同一菌，并且从导管采血的这套血培养报阳时间比另如果两套阳性血培养都是同一菌，并且从导管采血的这套血培养报阳时间比另一套早一套早120分钟，：若没有任何其它部位感染的证据，建议为分钟，：若没有任何其它部位感染的证据，建议为CRBSI（如果确（如果确定阳性的时间比另一套早定阳性的时间比另一套早 120分钟，如果两套阳性血培养都是同一菌，经鉴定及分钟，如果两套阳性血培养都是同一菌，经鉴定及药敏谱也相同，药敏谱也相同，CRBSI仍然是可能的）仍然是可能的）v如果两套血培养都是阳性，并且导管采血的这一套血培养菌量如果两套血培养都是阳性，并且导管采血的这一套血培养菌量CFUs/ml至少至少是外周血采血的血培养的是外周血采血的血培养的5倍：若没有任何其它部位感染的证据，提示为倍：若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI。这种方法需要手工的定量血培养系统，如溶菌离心法。这种方法需要手工的定量血培养系统，如溶菌离心法。v如果只有从导管采血的血培养是阳性：不能定为如果只有从导管采血的血培养是阳性：不能定为CRBSI，提示可能是导管的，提示可能是导管的定植菌或者是采血过程中污染所致。定植菌或者是采血过程中污染所致。v如果只有外周血的血培养是阳性：不能确定，但如果分离出金黄色葡萄球菌或如果只有外周血的血培养是阳性：不能确定，但如果分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌，且没有任何其它部位感染的证据，提示念珠菌，且没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。实验室要报告。实验室要报告CRBSI要要求导管片断的半定量或定量培养结果为同一菌，或在没有任何其它部位感染的证据求导管片断的半定量或定量培养结果为同一菌，或在没有任何其它部位感染的证据情况下再次导管采血或再次外周血采血培养出阳性结果，而且是同一株菌。情况下再次导管采血或再次外周血采血培养出阳性结果，而且是同一株菌。v如果两套都是阴性：如果两套都是阴性：CRBSI的可能性不大。的可能性不大。43方法和步骤方法和步骤 特殊话题特殊话题v导管相关性血流感染导管相关性血流感染CRBSI-3v培养结果的解释（方法培养结果的解释（方法2更合适决定要拔出可疑的导管情况）：更合适决定要拔出可疑的导管情况）：v或者或者v独立地从两处外周静脉无菌手续采独立地从两处外周静脉无菌手续采2份血培养。份血培养。v拔掉可疑的导管，无菌手续剪拔掉可疑的导管，无菌手续剪5cm长的导管片断，并送到实验室进行长的导管片断，并送到实验室进行Makis半定量平皿滚动法培养，或者在震动或超声处理后的定量培养的半定量平皿滚动法培养，或者在震动或超声处理后的定量培养的方法。方法。v如果有一套或多于一套的血培养及导管片断培养是阳性，并通过菌型如果有一套或多于一套的血培养及导管片断培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能是和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能是CRBSI。v如果有一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性，如果有一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性，如果分离的菌是金黄色葡萄球菌或者念珠菌，并且没有任何其它部位感染如果分离的菌是金黄色葡萄球菌或者念珠菌，并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为的证据，提示可能为CRBSI。实验室要报告。实验室要报告CRBSI则需要再一次从外周则需要再一次从外周血采血，阳性培养分离出同一株菌，且没有任何其它部位感染的证据。血采血，阳性培养分离出同一株菌，且没有任何其它部位感染的证据。v如果两套血培养都是阴性，但导管片断的培养为阳性：提示可能是导如果两套血培养都是阴性，但导管片断的培养为阳性：提示可能是导管上的定植菌，不支持管上的定植菌，不支持CRBSI。v如果所有的血培养和导管片断的培养是阴性：不太可能是如果所有的血培养和导管片断的培养是阴性：不太可能是CRBSI。44 CRBSI的预防的预防v美国推行预防美国推行预防CRBSI的套餐行动的套餐行动 1.手卫生手卫生 2.大手术铺巾大手术铺巾 3.洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒 4.成人使用锁骨下静脉部位成人使用锁骨下静脉部位 5.每天评估插管必要性每天评估插管必要性45CRBSI的预防的预防v选择适当的导管选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定植导管；如无特殊需要选择中心静脉如无特殊需要选择中心静脉单腔导管。单腔导管。v选择适当的插管部位选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道；v严格的无菌操作插管严格的无菌操作插管洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%2%葡萄糖酸洗必泰葡萄糖酸洗必泰较较75%75%乙醇和聚维碘酮预防乙醇和聚维碘酮预防CR-BSICR-BSI更佳更佳）；46CRBSI的预防的预防vPICCPICC 需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠；v护理护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等。v教育培训教育培训以教育技能为基础的预防措施可使CRBSI的发病率下降2/3以上；v导管连接部位受污染是导致CRBSI的重要原因47改善改善CVC操作环境操作环境v在病人病情允许情况下，尽可能在相对洁净韵在病人病情允许情况下，尽可能在相对洁净韵治疗室或换药室进行操作，如在病室进行操作，治疗室或换药室进行操作，如在病室进行操作，应劝其家属及无关人员离开病室。应劝其家属及无关人员离开病室。v操作者在施行操作前彻底洗手操作者在施行操作前彻底洗手(包括前臂包括前臂)，戴，戴一次性口罩、帽子；一次性口罩、帽子；v局部用消毒棉球消毒，不得用棉签消毒，消毒局部用消毒棉球消毒，不得用棉签消毒，消毒范围直径不小于范围直径不小于15cm，消毒，消毒30s后方可进针后方可进针穿刺；扩大消毒洞巾面积至穿刺；扩大消毒洞巾面积至60 cm50 cm。48输液装置与药液输液装置与药液v输注装置：一般情况下输注装置更换不超过输注装置：一般情况下输注装置更换不超过72小时，小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类当输注促进微生物生长的液体如脂类 和血制品，则和血制品，则应缩短更换时间，不超过应缩短更换时间，不超过24小时更换。小时更换。v接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭。无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭。v输注药液：原则应做到现配现用，静脉用药物的混合输注药液：原则应做到现配现用，静脉用药物的混合配制工作实施无菌操作，高能营养液（如：脂肪乳剂）配制工作实施无菌操作，高能营养液（如：脂肪乳剂）等促进微生物生长的液体应在等促进微生物生长的液体应在24小时内输完，血液小时内输完，血液和血液制品必须在和血液制品必须在4小时内输注完毕，使用多腔导管小时内输注完毕，使用多腔导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养。营养。v静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。超过有效日期等情况，不可使用。49v密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅。密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅。v持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20 ml快速冲管。快速冲管。v夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。v如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。管内血栓溶解。预防导管堵塞预防导管堵塞50敷料的选择敷料的选择v穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明的、穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明的、透气的专用贴膜（必须注意贴膜的质量透气的专用贴膜（必须注意贴膜的质量)。v出汗较多的患者、高温季节、渗血、穿刺后出汗较多的患者、高温季节、渗血、穿刺后第一次覆盖敷料，使用纱布，不用贴膜。第一次覆盖敷料，使用纱布，不用贴膜。v覆盖的敷料，若为无菌纱布，每天更换一次；覆盖的敷料，若为无菌纱布，每天更换一次；若为专用贴膜，国产贴膜每天更换一次；若为专用贴膜，国产贴膜每天更换一次；3M贴膜一般每周更换敷料贴膜一般每周更换敷料2次。次。v敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。更换。51冲洗液、抗凝剂的应用冲洗液、抗凝剂的应用作用：作用：预防血栓形成；降低感染（CVC和肺动脉导管）；种类：种类：肝素；其他抗凝剂；（非分段肝素、低分子量肝素、华法令）52抗菌素或消毒剂包被导管抗菌素或消毒剂包被导管 第二代导管第二代导管利福平-小诺环素包被导管氯西丁（洗必肽）-磺胺嘧啶银导管预防CRBSI90%53第二代血管导管的临床应用第二代血管导管的临床应用v洗必太和磺胺嘧啶银盐联合包被导管洗必太和磺胺嘧啶银盐联合包被导管 外表面，短期应用能降低细菌的黏附 长程放置时(平均20d)不能提供保护 新型内外表面 洗必太的含量高 患者血清含有低浓度的洗必太、磺胺嘧 啶和银盐 54第二代血管导管的临床应用第二代血管导管的临床应用v二甲胺四环素和利福平联合包被导管：二甲胺四环素和利福平联合包被导管：v短程放置(平均6d)具有更强的保护作用；患者血清中没有检测到二甲胺四环素和利福平；v氯苄烷铵包被导管：氯苄烷铵包被导管：短程放置明显降低导管的细菌定植率；无减少导管相关血流感染的报道；肝素结合到导管表面，在工艺中使用；氯苄烷铵表面活性剂；55第二代血管导管的临床应用第二代血管导管的临床应用v附银螯合胶元反衬附银螯合胶元反衬(silver-chelated(silver-chelated collagen cuff)collagen cuff)的导管的导管 ：有银分子的抗微生物屏障和皮下放置反折(cuff)的机械屏障；共同防止细菌沿插入导管的外表面迁移；56第二代血管导管的临床应用第二代血管导管的临床应用第二代血管导管仍有争议：第二代血管导管仍有争议：v放置导管10天，可选用短期CVC导管，延长使用期限时，尽量选用能维持较长抗菌活性的抗微生物制剂包被导管；v在在ICUICU和中性粒细胞减少症的患者，以及急诊放和中性粒细胞减少症的患者，以及急诊放置导管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶银盐联置导管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶银盐联合包被导管是值得的合包被导管是值得的。57CRBSI的治疗的治疗v一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始抗菌药物治疗；v对于某些需要长期或永久留置导管的病人某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗菌素锁”治疗，即使用24ml抗菌素封管；v抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为“降阶梯”治疗原则；58营救导管和拔管营救导管和拔管拔除导管的指征：拔除导管的指征：通道口化脓；有心内膜炎等严重并发征；真菌感染；导管拯救效果不明显或恶化；重新插管的指征：重新插管的指征：起始抗菌治疗后，重复血培养阴性；系统抗菌疗程完成+510天后血培养阴性59营救导管和拔管营救导管和拔管v无隧道无隧道CVC：v1.病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。v2.下列情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。v3.无持续BSI或者CoNS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管。v4.菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。60营救导管和拔管营救导管和拔管v有隧道有隧道CVC：v须弄清楚是否真的CRBSI还是皮肤污染、导管细菌定植或其他原因导致的感染，如CoNS感染证据时。v对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除导管，且需7-10天的抗生素治疗。61营救导管和拔管营救导管和拔管 血透导管仅为血透专用血透导管仅为血透专用确无其他替代方式才可用于输入液体、血液制品或营养液。血透所需多管道连接具有高危因素血透所需多管道连接具有高危因素导管定殖10-55%血源感染严重的深部种植（心内膜炎、脓毒血症等）62营救导管和拔管营救导管和拔管血透导管相关性感染血透导管相关性感染发热+无明显来源：如暂未拔管推荐抗菌素锁+系统抗菌治疗金葡菌血症：占39%-80%应立即拔管+系统抗菌治疗推荐鼻腔培养和百多邦处理MSSA血症：用抗青霉素酶青霉素类不推荐用万古霉素。63抗菌素治疗抗菌素治疗v经验治疗：经验治疗：尽可能覆盖可疑致病菌尽可能覆盖可疑致病菌 降阶梯降阶梯治疗治疗v疗程：抗菌素反应好，无并发症者疗程：抗菌素反应好，无并发症者10-14天；天；导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持栓者抗菌药物维持4-6周；合并骨髓炎者需周；合并骨髓炎者需6-8周。周。64抗菌素锁（抗菌素锁（ALT）v抗菌素锁技术目的和原理：抗菌素锁技术目的和原理：营救插管通道性管道的细菌进入管腔内有菌膜的细菌耐药方法：方法：用抗菌素填充管内腔使用前12小时填充管内留置数小时-数天。65抗菌素锁（抗菌素锁（ALT）v万古霉素1-5mg/ml+肝素50-100U（或NS）-共2-5mlv庆大/丁卡1-2mg/ml+肝素50-100U（或NS）v环丙沙星1-2mg/ml+肝素50-100U（或NS）66抗菌素锁（抗菌素锁（ALT）步骤步骤:使用前12小时填充管内，每2天留置1h丢弃溶液时用注射器吸出；不同抗菌素时间依赖性丢失差异很大但仍超出MIC多倍；抗菌素锁疗程：抗菌素锁疗程：一般2周67抗菌素锁（抗菌素锁（ALT）应用：应用：长期插管，有高度管内感染危险如放置2周时多为管腔外感染单独用抗菌素封闭可能无效；对于下列情况还需要联合系统抗菌治疗：对于下列情况还需要联合系统抗菌治疗：SA等致病菌粒细胞低下菌血症中重度感染68Company LOGO69