宫颈癌筛查难点与对策

宫颈癌筛查难点与对策宫颈癌筛查难点与对策内容内容2中国宫颈癌筛查的现状中国宫颈癌筛查的现状3筛查的现状筛查的现状中国80%的人在健康方面的投入花在了临死前一个月的治疗上-有病才会关注现有筛查主要是“机会性筛查”：妇女因不适去医院就诊，在医院偶然进行的筛查，多集中在城市妇女，筛查方法包括HPV检测和液基细胞学（主要是细胞学）卫生部办公厅副主任毛群安指出：我们中国人必须要转变观念，我国医疗卫生事业必须从过去重治疗转为以预防为主。中国宫颈癌筛查的现状中国宫颈癌筛查的现状4筛查的现状筛查的现状我国政府在“十二五规划”中提出要重视宫颈癌的筛查和预防，但人均资源有限。“组织性筛查”：普通人群筛查国家两癌筛查，由妇科等临床科室承担2009-2011年国家启动农村妇女两癌筛查，共计完成1169万人次，其中多采用巴氏细胞学涂片20122015年期间，国家计划每年为1000万名农村妇女免费进行宫颈癌筛查健康体检：仅少部分有疾病防范意识人群或单位进行体检但实际上，中国大陆年龄25-65岁妇女，高达3.52亿，这些人群都是宫颈癌筛查的适龄人群。中国宫颈癌筛查市场的渗透率2%，而美国和欧洲的市场渗透率为30%和8%20092013年国家两期宫颈癌筛查项目结果年国家两期宫颈癌筛查项目结果l2009-2013年不同地区宫颈癌前病变及浸润癌检出率（年不同地区宫颈癌前病变及浸润癌检出率（1/10万）万）5五年共检出43,654例宫颈癌及癌前病变（共计检测70,050,000人）宫颈癌前病变宫颈癌前病变37,848例（检出率0.05%）宫颈癌宫颈癌5,806例（检出率0.008%）中国流行病学研究数据与国家两癌筛查数据对比中国流行病学研究数据与国家两癌筛查数据对比宫颈癌前病变检出率、宫颈癌检出率对比宫颈癌前病变检出率、宫颈癌检出率对比62009-2013年国家两癌筛查中，宫颈癌前病变和宫颈癌检出率明显偏低！明显偏低！1、赵方辉，乔有林等 2010年柳叶刀肿瘤学杂志.Lancet Oncology.November 12,2010 DOI:10.1016/S1470-2045(10)70256-42、刘颖。中国农村妇女“两癌”检查项目介绍。国家卫生计生委妇幼健康服务司，2014.8国家卫计委针对两癌筛查问题提出建议国家卫计委针对两癌筛查问题提出建议建议：7加强项目管理加强基层人员培训加强信息管理，提高信息质量探索更有效的“两癌”检查方法，提高筛查效果-探索更有效的适合中国的筛查模式：20142014年开始应用年开始应用HPVHPV检测作为宫颈癌初筛方法试点检测作为宫颈癌初筛方法试点目前中国目前中国HPV检测行业现状检测行业现状截至2014年底，共有27个厂家超过60种HPV检测产品技术种类繁多进口/国产FDA/CE/CFDA杂交捕获法/膜杂交法/荧光定量PCR法临床医生的困惑那些方法准确性高？那些方法准确性高？那些结果有临床意义？那些结果有临床意义？9目前中国宫颈癌筛查策略目前中国宫颈癌筛查策略内容内容10我们关注什么？我们关注什么？112015年年3月全国妇产科年会月全国妇产科年会郎景和院士提出郎景和院士提出“八字方针八字方针”：12精确筛查，风险分层精确筛查，风险分层宫颈病变与宫颈病变与HPV感染的关系感染的关系13约70%的HPV感染会在1年内自我清除，约90%的HPV感染会在2年内自我清除，约10%的HPV感染会持续存在。高危型高危型HPV持续感染是宫颈癌明确病因持续感染是宫颈癌明确病因筛查中初筛的根本或核心是什么？筛查中初筛的根本或核心是什么？14什么是筛查？什么是筛查？在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来，筛查试验不是诊断试验，仅是一筛查试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便种初步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。对确诊病人采取必要的措施。宫颈癌筛查中初筛的核心和根本是提高筛查的灵敏度，减少漏诊宫颈癌筛查中初筛的核心和根本是提高筛查的灵敏度，减少漏诊从技术和方法学上不断变革和提升，其本质也是为了提升灵敏度从技术和方法学上不断变革和提升，其本质也是为了提升灵敏度o巴氏涂片液基细胞学HPV检测筛查策略的不断更新，不同方法先后次序的组合，均是为了提升筛查灵敏筛查策略的不断更新，不同方法先后次序的组合，均是为了提升筛查灵敏度，同时最小化对人群的伤害度，同时最小化对人群的伤害o单独细胞学初筛细胞学联合HPV初筛美国美国ASCCPASCCP指南的纠结：联合筛查？单独指南的纠结：联合筛查？单独HPVHPV初筛？初筛？HPV检测（杂交捕获二代技术检测（杂交捕获二代技术careHPV/HC2）推动）推动ASCCP指南的更指南的更新新2001 美国ASCCP指南推荐采用采用细胞学单独初筛，细胞学单独初筛，HPV DNA检测用于ASCUS妇女的分流管理2006 年ASCCP和2009 ACOG指南推荐HPV DNA检检测测+液基细胞学联合筛查液基细胞学联合筛查（30岁以上妇女）2012/2013年ASCCP发表指南将高危型高危型HPV检测检测联合细胞学筛查联合细胞学筛查间隔延长至5年年美国NCI组织的采用杂交捕杂交捕获二代技术获二代技术进行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISIL Triage Study研究数据发表来自欧洲7项项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术+细胞细胞学学）与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险对比结果美国Kaiser医学中心采用杂交杂交捕获二代技术捕获二代技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果指南明确指出：指南明确指出：第一步初筛：第一步初筛：30-65岁妇女首选岁妇女首选高危型高危型HPV联合细胞学检测联合细胞学检测第二步分流：重复联合筛查、第二步分流：重复联合筛查、HPV16/18分型、阴道镜分型、阴道镜5年常规筛查年常规筛查阴道镜阴道镜选择选择1：12月后重复高危型月后重复高危型HPV联合细胞学检联合细胞学检测测3年后联合检测年后联合检测选择选择2：16/18分型分型阴道镜阴道镜12月后重复高危型月后重复高危型HPV联合细胞学检测联合细胞学检测美国美国ACS/ASCCP/ASCP指南推荐联合筛查方案指南推荐联合筛查方案美国美国ASCCPASCCP指南的纠结：联合筛查？单独指南的纠结：联合筛查？单独HPVHPV初筛？初筛？HPV检测（杂交捕获二代技术检测（杂交捕获二代技术careHPV/HC2）推动）推动ASCCP指南的指南的更新更新2001 美国ASCCP指南推荐采用采用细胞学单独初筛，细胞学单独初筛，HPV DNA检测用于ASCUS妇女的分流管理2006 年ASCCP和2009 ACOG指南推荐HPV DNA检检测测+液基细胞学联合筛查液基细胞学联合筛查（30岁以上妇女）2012/2013年ASCCP发表指南将高危型高危型HPV检测检测联合细胞学筛查联合细胞学筛查间隔延长至5年年美国NCI组织的采用杂交捕杂交捕获二代技术获二代技术进行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISIL Triage Study研究数据发表来自欧洲7项项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术+细胞细胞学学）与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险对比结果美国Kaiser医学中心采用杂交杂交捕获二代技术捕获二代技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果2015年ASCCP发表暂行暂行版版指南，推荐单独单独HPV初初筛筛可用于现行宫颈癌筛查的替替代方案。代方案。暂行版？暂行版？美国指南对于单独美国指南对于单独HPV检测用于宫颈癌初筛考虑检测用于宫颈癌初筛考虑Greater China Commerical Summit研究比较了单独细胞学、联合筛查（25-29岁单独细胞学、30岁以上联合Cobas HPV检测）、Cobas HPV单独检测三种筛查策略。针对CIN3+病变，单独细胞学筛查敏感性为47.8%，细胞学联合Cobas HPV检测筛查敏感性为61.7%，单独Cobas HPV检测筛查敏感性为76.1%。ASCCP正式指南依然不会采纳正式指南依然不会采纳ATHENA数据结果批准数据结果批准Cobas分型检测分型检测应用于宫颈癌初筛。应用于宫颈癌初筛。ATHENA研究是目前全球规模最大的宫颈癌筛查临床项目，使用罗氏Cobas 4800 HPV检测、液基细胞学检测对大于25岁的妇女进行平行筛查，目的在评价目的在评价Cobas 4800 HPV检测针对高级别宫颈病变的临床检出率，来论证检测针对高级别宫颈病变的临床检出率，来论证PCR分型检测是否可用分型检测是否可用于宫颈癌初筛，进而为美国未来指南修改提供循证医学证据。于宫颈癌初筛，进而为美国未来指南修改提供循证医学证据。联合筛查的准确性最高可达联合筛查的准确性最高可达100%Greater China Commerical Summit目前，大量循证医学数据显示，高危型HPV联合细胞学检测，敏感性最高可达100%2.Mayrand,M.H.et al.(2007)Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer.N.Engl.J.Med.16,1579.3.Ronco,G.et al.(2006)Human papillomavirus testing and liquid-based cytology:results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial.J.Natl.Cancer Inst.11,765.4.Biscotti,C.V.et al.(2005)Assisted primary screening using the automated ThinPrep imaging system.Am.J.Clin.Pathol.2,281.5.ThinPrep Pap Imaging System Operation Summary and Clinical Information.Part no.86093-001 Rev.E.00.2006.Cytyc Corporation.杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术ASCCP、ACS、ASCP联合全球25家权威机构，成立6个小组共同回顾分析1995-2012年间1万多篇文献，并专门筛选评估HPV检测在筛查中的应用。结论推荐中明确指出：2012ASCCP supporting information美国美国ASCCP指南对于指南对于HPV检测方法的推荐检测方法的推荐杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术 是目前全球大规模筛查中应用最为广泛有效的方法，任何HPV检测方法（包括HPV分型）与杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术相比，其临床性能有待进一步的研究验证。指南明确指出：指南明确指出：第一步初筛：第一步初筛：30-65岁妇女首选岁妇女首选高危型高危型HPV联合细胞学检测联合细胞学检测第二步分流：重复联合筛查、第二步分流：重复联合筛查、HPV16/18分型、阴道镜分型、阴道镜5年常规筛查年常规筛查阴道镜阴道镜选择选择1：12月后重复高危型月后重复高危型HPV联合细胞学检联合细胞学检测测3年后联合检测年后联合检测选择选择2：16/18分型分型阴道镜阴道镜12月后重复高危型月后重复高危型HPV联合细胞学检测联合细胞学检测美国美国ACS/ASCCP/ASCP指南推荐联合筛查方案指南推荐联合筛查方案FDAFDA批准的四种批准的四种HPVHPV检测技术临床效能比较检测技术临床效能比较1.M.J.Bannicker.et al.J Clin Microbiol.2014;2.Cervista HR Test Package Insert;全基因组鸡尾酒混合探针敏感性为97.5%1仅针对L1区设计探针敏感性为91.4%1仅针对L1/E6E7区设计探针敏感性为92.8%2仅针对E6E7区设计探针敏感性为91.4%1欧洲推荐的单独采用欧洲推荐的单独采用HPV检测做初筛的方案检测做初筛的方案欧洲欧洲EUROGIN推荐推荐：单独单独采用采用高危型高危型HPV检测做检测做初筛初筛准确性比较：准确性比较：几种高危型几种高危型HPV检测做检测做初筛初筛准确性比较准确性比较*Yongjung Park.eparison of the Abbott RealTime High-Risk Human Papillomavirus(HPV),Roche Cobas HPV,and Hybrid Capture 2 Assays to Direct Sequencing and Genotyping of HPV DNA.Journal of Clinical Microbiology.2012,50:2359-2365.杂交捕获二代技术2015年欧洲年欧洲EUROGIN宫颈癌筛查指南推荐宫颈癌筛查指南推荐将常见的HPV检测技术分为两类：杂交捕获二代技术及所有PCR方法所有HPV检测技术，性能不低于金标准杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术（HC2）的临床性能的95%，方可用于宫颈癌的初筛2015.2 EUROGIN Meeting2015年欧洲年欧洲EUROGIN大会推荐大会推荐杂交捕获二代技术检测杂交捕获二代技术检测用于宫颈癌初筛用于宫颈癌初筛2015年欧洲年欧洲EUROGIN大会确定了大会确定了HPV检测的技术标准检测的技术标准来保证初筛的效果来保证初筛的效果WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention.World Health Organization 2013WHO宫颈癌筛查指南推荐宫颈癌筛查指南推荐HPV检测阳性判断值检测阳性判断值1.0pg/ml是是杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术（HC2/careHPV）特有的判断标准）特有的判断标准为什么推荐这个检测标准？为什么推荐这个检测标准？感染感染HPV病毒不代表患宫颈癌病毒不代表患宫颈癌-设定检测阈值非常重要设定检测阈值非常重要l还没有发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低就不会进展为CIN病变，病毒感染量较高则有发生CIN病变的风险；l已经发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低则转归的几率较高，病毒感染量较高则进展的几率较高；26CIN病变进展为高级病变无CIN病变CIN转归风险人群风险人群一过性感染一过性感染当当CutoffCutoff值在值在1.0pg/ml1.0pg/ml时，无论是自体采样还是医生采样，临床性能都是最优的时，无论是自体采样还是医生采样，临床性能都是最优的HC2HC2设定临床阳性判断值即：设定临床阳性判断值即：cut off1.0pg/mlcut off1.0pg/ml，相当于病毒载量为，相当于病毒载量为50005000拷贝拷贝/检检测，也相当于测，也相当于10104 4拷贝拷贝/S/SJ.L.BELINSON*,Y.L.QIAO et al Shanxi Province cervical cancer screening study II:Self-sampling for high-risk human papillomavirus compared to direct sampling for human papillomavirus and liquid based cervical cytology.Int J Gynecol Cancer 2003,13,819826为何为何WHO宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准-准确性好准确性好为何为何WHO宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准-重复性好重复性好100000.111010010000.11101001000 RLU/PC(Observed)Panel A Panel B RLU/PC(Expected)不同方法学的探针设计不同方法学的探针设计HC2 HPV检测检测“全长鸡尾酒全长鸡尾酒”探针技术探针技术国外基于国外基于PCR方法的方法的HPV检测检测“寡核苷酸探针寡核苷酸探针”技术技术8000bp，基于全长，涵盖HPV DNA所有区域14种不同型别探针混合准确，不漏诊约200bp，仅基于L1片断，非全长仅3种探针混合病毒基因缺失、突变会造成漏诊约100-150bp，仅基于L1片断，非全长仅1种通用探针病毒基因缺失、突变会造成漏诊其他国产其他国产PCR方法方法“寡核苷酸探针寡核苷酸探针”技术技术HPV16HPV18HPV31HPV33HPV35HPV39HPV45HPV51HPV52HPV56HPV58HPV59HPV68HPV66HPV病毒基因组为环状双链DNA，含有8000个碱基对。HPV 16HPV 1812种HR通用探针13种HR通用探针HPV 病毒基因病毒基因L1片段缺失导致漏诊片段缺失导致漏诊“由于L1开放编码框架在整合过程中发生缺失，使用L1引物会导致23%的假阴性结果”Capone et al,Clin Cancer Research 2000,6:4171-4175“使用共同的L1引物，扩增后结果显示，在56份样本中有23例的L1片段缺失”Karlsen et al,JCM 1996,34(9):2095-2100(Invasive cervical carcinoma population)“在PCR检测系统中，应该使用多种共同引物和型别特异性引物”Karlsen et al,JCM 1996,34(9):2095-2100(Invasive cervical carcinoma population)恶性进展和与宿主细胞恶性进展和与宿主细胞DNA整合时，可以造成病毒基因整合时，可以造成病毒基因 L1片段的大量缺失片段的大量缺失全基因组探针(HC2 HPV)L1基因段探针(PCR HPV)L1基因段缺失检测到阳性结果HPV DNA检测探针检测到阳性结果检测到阳性结果HC2全长基因探针全长基因探针 V.S PCR方法方法L1 寡核苷酸探针寡核苷酸探针L1L1片段丢失导致的假阴性片段丢失导致的假阴性L1基因段未缺失初筛后，对高风险人群的进一步分层管理初筛后，对高风险人群的进一步分层管理32核心是采用特异度高的方法核心是采用特异度高的方法识别识别“病人病人”技术方法的选择技术方法的选择对单纯HPV阳性的人群进一步风险分层管理：很多方法可以应用以进一步区分高风险人群例如：重复细胞学和HPV 检测，HPV分型检测，HPV病毒负荷/载量，,P16/Ki67,L1蛋白，宿主基因甲基化分析，mRNA检查等初筛后，对高风险人群分流方法的选择应考虑医院现有的条件初筛后，对高风险人群分流方法的选择应考虑医院现有的条件和病人随访依从性灵活选择和病人随访依从性灵活选择o重复细胞学和重复细胞学和HPV检测是最简单和方便实用的分流和随访检测是最简单和方便实用的分流和随访的方法的方法o如果有条件，可以采用以上提到的其他辅助方法进行人群的分流和管理1.Binnicker,B.S.et al.(2014)Comparative Evaluation of Three Commercial Systems for Detection of High-Risk Human Papillomavirus in Cervical and Vaginal ThinPrep PreservCyt Samples and Correlation with Biopsy Results.J.Clin.Microbiol.52,3763.2.Mayrand,M.H.et al.(2007)Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer.N.Engl.J.Med.16,1579.3.Ronco,G.et al.(2006)Human papillomavirus testing and liquid-based cytology:results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial.J.Natl.Cancer Inst.11,765.4.Biscotti,C.V.et al.(2005)Assisted primary screening using the automated ThinPrep imaging system.Am.J.Clin.Pathol.2,281.5.6.cobas HPV Test Package Insert.05641268001-01,Doc.Rev.1.April 2011.Roche Molecular Systems,Inc.6.APTIMA HPV Assay Package Insert.503789,Rev.A.2013.Gen-Probe Incorporated.7.American Cancer Society,American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,and American Society for Clinical Pathology.Screening Guidelines:Supplementary Report.2012.8.You-Lin Qiao eta.SIX-YEAR REGRESSION AND PROGRESSION OF CERVICAL LESIONS OF DIFFERENT HPV VIRAL LOADS IN VARIED HISTOLOGICAL DIAGNOSES。Int J Gynecol Cancer.2013 May;23(4):716723.9.Silvia Franceschi et al.EUROGIN 2010 roadmap on cervical cancer prevention.Int.J.Cancer:128,27652774(2011)10.Chris J.Meijer et al.Clinical utility of HPV genotyping.Gynecologic Oncology 103(2006)1217多元化的筛查策略和模式多元化的筛查策略和模式33建议采用多元化的筛查策略和模式，原因建议采用多元化的筛查策略和模式，原因：中国医疗水平发展不均衡，不同区域差别很大，妇女的筛查意识和医生的筛查观念千差万别。因此单一的筛查策略很难满足或适合差异化的区域需求。各地应根据各自的实际水平和现有医疗条件选择适合的筛查策略和模式，以简单、实用、易于操作和管理为原则，过分复杂的筛查模式和路径，以简单、实用、易于操作和管理为原则，过分复杂的筛查模式和路径，在临床实践中很难掌握和普及在临床实践中很难掌握和普及。新技术的应用之前，应该是制度先行，规新技术的应用之前，应该是制度先行，规范先行，培训先行范先行，培训先行联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：细胞学的优势在于特异度高，HPV检测的优势在于灵敏度高，二者联合可以同时达到最佳的灵敏度和特异度。对细胞学发展较好的地方、经济条件发达区域或三级医院可以采用联合筛查模式次序筛查模式，细胞学初筛，次序筛查模式，细胞学初筛，HPVHPV分流的次序筛查模式分流的次序筛查模式，是目前医院常用的模式，这种模式很好的利用了细胞学的现有资源，同时结合HPV检测进一步分流ASCUS人群。但是这种模式需要有良好的细胞学水平和完善的质量控制。细胞学的水平决定了初筛的效果。多元化的筛查策略和模式一多元化的筛查策略和模式一34联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：细胞学的优势在于特异度高，HPV检测的优势在于灵敏度高，二者联合可以同时达到最佳的灵敏度和特异度。对细胞学发展较好的地方、经济条件发达区域或三级医院可以采用联合筛查模式多元化的筛查策略和模式二多元化的筛查策略和模式二35次序筛查模式，次序筛查模式，HPVHPV初筛，细胞学分流的次序筛查模式初筛，细胞学分流的次序筛查模式这种模式充分利用HPV检测灵敏度高的优势，在初筛时提高了筛查灵敏度，降低了漏诊率。而HPV阳性的妇女采用细胞学分流，充分发挥细胞学特异度高的优势。在保证良好的效果的前提下，又降低了筛查的成本，具有最好的筛查成本效益。u需要澄清的是需要澄清的是HPVHPV初筛，细胞学分流的模式不是要放弃细胞学初筛，细胞学分流的模式不是要放弃细胞学，而是要把精力和资源更多地投入到提高细胞学质量的工作中去。把细胞学把细胞学的发展重点从的发展重点从“发展数量优先发展数量优先”，转为，转为“提高质量提高质量”优先优先1.CA CANCER J CLIN 2012;00:000-000American Cancer Society,American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer2.Gynecol Oncol.2015 Feb;136(2):178-82:Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening:interim clinical guidance3.Sexual Health,2010,7,376382：Promising strategies for cervical cancer screening in the post-human papillomavirus vaccination era4.Future Oncol.(2010)6(11),17251733:Integrating novel primary-and secondary-prevention strategies:the next challenge for cervical cancer control 5.WHO guidelines:WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention多元化的筛查策略和模式三多元化的筛查策略和模式三36次序筛查模式，细胞学初筛，次序筛查模式，细胞学初筛，HPVHPV分流的次序筛查模式分流的次序筛查模式是目前医院常用的模式，这种模式很好的利用了细胞学的现有资源，同时结合HPV检测进一步分流ASCUS人群。但是这种模式需要有良好的细胞学水平和完善的质量控制。细胞学的水平决定了初筛的效果。总结HPV 检测用于筛查最重要的是找出风险人群，而非单纯的检测病毒检测用于筛查最重要的是找出风险人群，而非单纯的检测病毒选择合适的选择合适的HPV检测方法，或者合适的筛查方案，首先注重的应该是准检测方法，或者合适的筛查方案，首先注重的应该是准确性，最大限度的筛出风险人群确性，最大限度的筛出风险人群准确性？联合筛查？分型？单独HPV初筛？谢谢！