宫颈癌-个案查房

宫颈癌宫颈癌 患者情况患者情况床号：9床姓名：邹年英诊断：宫颈鳞状细胞癌治疗：新辅助化疗后行手术治疗 化疗方案化疗方案：第一天：阿托品0.25肌注 化疗前用药 伊立替康240mg+生理盐水500ml 静滴 第二天：顺铂70mg+生理盐水500ml 静滴 手术手术：腹腔镜下广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、附件切除术、右侧附件移位术、输尿管镜下双侧输 尿管J管植入术病例分析病例分析患者，女，40岁，已婚已育女性，G4P2，1993年足月顺娩1女活婴，现体健，1999年停经5+月引产1次，2000年足月顺娩1男活婴，现体健，流产一次，1993年放置宫内节育器，1999年取环，2000年当地医院行双侧输卵管结扎术。否认肝炎、结核等病史，无食物、药物过敏史患者自2009年同房后阴道出血，未就诊。2011年9月起白带夹带血丝，10月19日厦门市中医院宫颈多点活检病理提示（宫颈3点）慢性活动性宫颈炎，被俘鳞状上皮增生，内见成团挖空细胞，符合HPV感染；（宫颈6点）鳞状上皮重度异性增生癌变，癌组织在粘膜浅层内浸润；（宫颈9点）浸润性中分化鳞状细胞癌，癌组织在粘膜间质内浸润；（宫颈12点）浸润性中分化鳞状细胞癌，于2011-10-28号入院查体：一般情况好，生命体征平稳，妇科检查（三合诊）：外阴：已婚已产式；阴道：可见少量血性分泌物，粘膜光滑，穹窿形态正常；宫颈：增粗，颈管呈空洞样，直径约5cm，表面坏死物附着，有接触性出血，无明显异味；宫体：前位，略大，质中，活动度可，无压痛；附件：双侧未触及明显增厚及包块，无压痛。双侧骶韧带未及明显增粗、质硬，宫旁间隙存在，弹性好，肛查：直肠粘膜光滑，退出指套无血染辅助检查：2011-10-10厦门友好妇科医院彩超提示：子宫未见明显异常声像，双侧卵巢多个液性暗区，最大的约20*20mm（左侧），2011-10-14麦克奥迪病理细胞诊断中心：宫颈液基细胞学检查提示：疑侵袭性癌的高度鳞状上皮内病变；DNA定量提示：可见DNA倍体异常细胞（=3个）；2011-10-19厦门市中医院做宫颈多点活检病理入院后检查血常规，凝血指标肾功能电解质、心电图、胸片等均未见明显异常；查乙肝病毒表面抗原（+），丙氨酸氨基转移酶（67IU/L），予保肝对症处理；甲胎蛋白、糖类抗原125、糖类抗原19-9、癌胚抗原、铁蛋白正常，鳞状细胞癌抗原（1.70，H）；尿常规提示白细胞（+）、蛋白（阴性）、红细胞（+2），患者否认肾病史，无尿频、尿急、尿痛、发热等，考虑分泌物污染。CT提示宫颈壁增厚，形成肿块，约3.8*6cm，CT值43-50HU，与膀胱后壁、直肠前壁分界欠清，子宫增大，宫内少量积液，膀胱大小、形态未见异常，骶前直肠窝未见明显肿大淋巴结。诊断：宫颈鳞状细胞癌Ib2期诊断依据：患者因“接触性出血2年”入院。妇科检查：宫颈：宫颈肥大，表面呈溃疡状，有接触性出血，宫体活动度可，双侧附件未触及增厚及包块；2011-10-19厦门市中医院宫颈多点活检病理提示：浸润性中分化鳞状细胞癌知识链接知识链接一、定义：宫颈癌即子宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。为女性最常见恶性肿瘤之一，严重威胁妇女的生命。二、病因：发病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。三、病理：在子宫颈唇和颈管部皆可发生，但好发于子宫颈外口两种上皮交接处，后唇较多，颈管次之，前唇又次之。（一）、外观表现可有如下四种不同类型:(1)菜花或乳头状型：最多见 (2)浸润型 (3)溃疡型：比菜花型少见 (4)颈管型（二）、从病理组织学上看来，宫颈癌大体可分三类：(1)鳞状细胞癌：约有90%95%，常发生于宫颈鳞状 上皮和柱状上皮的交界区。(2)腺癌：约有2%5%。(3)腺角化癌。四、临床症状 早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。症状主要表现为：1、阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。2、阴道排液：增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。3、晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。临床分期化疗过程及护理化疗过程及护理患者分别于11月5日、11月28日行伊立替康+顺铂静脉化疗，过程顺利，化疗后脱发明显，食欲较差，出现恶心呕吐、腹泻等胃肠道反应，及时给与止吐、补液等对症处理，密切观察患者的生命体征方案：第一天：阿托品0.25肌注 化疗前用药 伊立替康240mg+生理盐水500ml 静滴 第二天：顺铂70mg+生理盐水500ml 静滴伊立替康简介伊立替康简介 商品名：艾力 性状：本品为淡黄色或黄色的疏松块状物或粉末。适应症：用于成人转移性大肠癌的治疗，对于经含5Fu化疗失败的患者，本品可作为二线治疗。我科主要用于宫颈癌患者的化疗 伊立替康的不良反应伊立替康的不良反应 1.胃肠道反应：迟发性腹泻、恶心呕吐 2.血液学：中性粒细胞减少症，是可逆和非蓄积的，通常在第22天完全恢复正常 3.急性胆碱脂能综合症：早发性腹泻及其他症状，如用药后第一个24小时内发生腹痛、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、出汗、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、瞳孔缩小、流泪、流涎增多等，以上症状于阿托品治疗后消失 4.其他不良反应：呼吸困难、肌肉收缩、痉挛及感觉异常等均有报道 使用注意事项使用注意事项 1.本品不能静脉推注，静脉滴注时间亦不得少于30分钟或超过90分钟 2.在使用本品24小时后及在下周期化疗前任何时候均有发生迟发性腹泻的危险，一旦出现第一次稀便，患者需开始饮用大量合电解质的饮料并马上开始抗腹泻治疗。另外，当腹泻发生时，患者应及时就诊。目前，推荐的抗腹泻治疗措施有：高剂量的氯苯哌酰胺，这种治疗需持续到最后一次稀便结束后12小时，中途不得更改剂量 3.每次用药前应预防性应用止吐药，呕吐合并迟发性腹泻的患者应及时住院治疗 4.在本品治疗期间，每周应查全血细胞计数，患者应了解 中性粒细胞减少的危险性及发热的意义，发热性中性粒细胞减少症（当体温超过38，中性粒细胞计数1500/mm3,方可恢复本品治疗 5.若出现急性胆碱能综合症（早发性腹泻及其他不同症状如出汗、腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小及流涎）应使用硫酸阿托品治疗（0.25mg皮下注射）。对有急性、严重的胆碱能综合征患者，下次使用本品时应预防性是有硫酸阿托品 6.治疗前及每周化疗前均检查肝功能，本品禁用于胆红素超过正常值1.5倍的患者化疗期间的护理化疗期间的护理一、消化道反应的护理：（1）恶心呕吐：指导患者少量多餐，避免饱食感，进餐前 后一小时尽量少喝水，细嚼慢咽，低脂饮食，同时给予输液、止吐、护胃等治疗措施 （2）腹泻：禁食产气和易引起腹泻的食物，禁食油腻食物及乳制品，少渣低纤维，并遵医嘱给予蜡样芽胞杆菌、易蒙停等口服药 （3）口腔溃疡：忌食刺激性食物，进少渣软食，告知患者多漱口，保持口腔清洁 （4）药物性肝炎：主要表现为转氨酶升高，遵医嘱给予保肝处理 二、骨髓抑制的护理 （1）化疗期间定时查血常规及血小板，停药后也更要注 意。若出现白细胞计数降低，应及时遵医嘱给予升白处理 （2）保持病室内空气清新，定期通风，必要时戴口罩，以防感染 （3）尽量减少家属的探视，定期用紫外线消毒，以减少感染的机会 （4）对于有血小板减少的患者，应尽量避免局部碰撞，以减少出血的机会 三、静脉炎的防护（1）应按要求充分稀释化疗药物，药物浓度不宜过高，速度不宜过快（2）应选择外周条件较好的静脉，并有计划的从远端开始，注意变换给药位置，以利于损伤血管的恢复（3）有条件的尽可能考虑中心静脉留置给药，可有效避免静脉炎的发生（4）注射化疗药物前应检查是否有回血，如果发现外渗明显应及时另选注射部位（5）输液前应向患者讲解药物渗出的临床表现，如果出现局部隆起、疼痛或输液不畅，应关闭输液器，及时呼叫护士，尽量减少化疗药物渗出量（6）输入化疗药物后应用肝素盐水冲管后再拔针（7）若有静脉炎的发生，化疗后24内予氢化可的松湿敷，24后予金黄散外敷，必要时遵医嘱给予抗生素 四、脱发的护理 （1）做好患者的心理护理，告知患者使用化疗药物可能会引起脱发，但只是暂时性的，待化疗结束2-3个月后头发会总动长出，让患者有所心理准备 （2）发生脱发时要注意保护头部，避免日晒，外出时要带帽 （3）指导患者化疗期间避免使用对头发有刺激性的洗发液，同时建认议患者戴假发或帽子，以消除患者不良心理刺激。五、饮食护理 （1）化疗前指导患者补充营养，增强体质，食疗应以补益为主 （2）化疗期间指导患者清淡易消化的饮食，食物宜软，避免粗糙、辛辣、带骨刺食物，以免损伤口腔黏膜，避免吃过甜或过油腻的食物，少量多餐 （3）保持大便通畅，吃富含纤维素的食物 （4）鼓励病人多饮水，每日饮水量2000-4000ml，促进机体排泄 （5）化疗后出现白细胞计数下降，应适当补充动物肝脏，多吃新鲜蔬菜水果手术过程及护理手术过程及护理患者于2011-12-19入院，拟行手术治疗，并于2011-12-29日在全麻下行腹腔镜下广泛性子宫切除术、左侧附件切除术、右侧附件移位术、盆腔淋巴结清扫术、输尿管镜下双侧输尿管J管置入术术前准备术前准备 一、心理护理：及时向患者解释手术的目的、方法、注意事项，了解患者的要求，做好患者及家属的思想工作，以取得患者的配合。二、术前完善各项常规检查工作，备血，练习深呼吸、有效咳嗽和咳痰，进行卧床排便，被动运动训练等。三、皮肤准备：根据手术部位及麻醉方式，严格按要求做好手术野的皮肤准备，备皮范围（上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括外阴及肚脐），同时指导患者术前沐浴，保持皮肤卫生及会阴部清洁，修剪指甲。四、用物准备：知道患者在手术前准备好用物（护理产垫、男士尿壶、一次性内裤以及卫生巾），并告知患者术前取下身上所有的首饰及眼镜等。五、肠道准备：告知患者术前一日下午要口服恒康正清，术前晚及术晨要进行灌肠，告知患者口服恒康正清及灌肠的目的、意义、方法及注意事项，以取得患者的有效配合。恒康正清：冲1000ml温开水，在1小时内喝完，告知患者排到清水样便时要叫护士过去看一下，并注意观察患者的生命体征灌肠：1000ml生理盐水清洁灌肠，告知患者灌肠后15-20分钟后再排便，排便后同样要叫护士过去看一下目的：保持肠道空虚，以防术中麻醉引起呕吐 避免肠管膨胀，影响肠管暴露而误伤肠管 保持胃肠道空虚状态，减轻术后肠胀气，有利于术后胃肠功能的恢复 避免膨胀的肠管挤压手术部位，减轻术后疼痛及出血 同时也为肠道手术做准备 六、饮食指导：指导患者术前2-3天进流质、少渣、清淡易消化的饮食，并告知患者术前晚十点后禁食，十二点后禁水，做好术前准备 七、术前晚为患者创造良好的睡眠坏境，嘱患者及早就寝，为明天手术养好精神，必要时可遵医嘱给予安定片 八、术日晨常规测量体温、脉搏、血压并做好登记，患者上手术后铺好麻醉床及产垫，备好氧气装置 术后护理术后护理 一、术后返回病房，给予患者心电监测4小时及氧气吸入，密切观察患者的生命体征。并指导患者采取去枕平卧位6小时，头偏向一侧，防止全麻病人术后出现恶心、呕吐等胃肠道反应，同时禁食水6小时 二、指导患者及家属协助床上翻身，同时保持床单位清洁、干燥，及时更换产垫，保持皮肤清洁，定时进行局部按摩，防止发生褥疮 三、指导家属术后4-5小时后帮助患者用温水擦去手术区的消毒液，并保持会阴部的清洁，防止术后感染 四、密切观察术后伤口有无渗血，敷料是否干燥，如有渗血应及时通知医生，更换敷料 五、术后饮食指导：（1）术后6小时内禁食水，6小时后可指导患者少量喝（2）进食情况应按医嘱执行，指导患者逐渐由流食过度到半流，再到正常饮食。保证患者的营养供应，有利于术后恢复及伤口的愈合（3）术后饮食以清淡易消化为主，多食富含纤维素及高蛋白饮食 六、术后导管的护理：（1）向患者解释留置引流管得目的、意义及注意事项，以取得患者及家属的配合。（2）妥善固定各项导管，保持导管通畅，告知患者翻身或变换体位时注意不要牵拉到导管，防止导管受压、扭曲、打折等。（3）指导患者活动时保持引流袋的位置低于伤口的位置，防止引流液倒流而引起感染。（4）经常巡视病房，防止导管脱落（5）保持会阴部及尿管的清洁，避免发生逆行感染 七、深静脉置管的护理：（1）向患者及家属解释深静脉置管的目的、意义、优势以及注意事项。（2）妥善固定，并告知患者睡觉或活动时避免牵拉导管。（3）每次输液前后用肝素盐水冲管，保持输液通畅，输液过程中应经常巡视病房。（4）定期更换敷贴及肝素帽，防止感染 （5）严格执行无菌操作 八、全麻手术患者术后遵医嘱给予雾化吸入，并向患者解释雾化的目的、意义、方法及注意事项，防止肺部感染 九、指导患者术后功能锻炼，鼓励患者早期床上翻身及下床活动，同时做好安全防护措施，活动过程中一定要有家属陪伴，防止发生晕倒及跌倒 十、主动听取患者的主诉，满足患者生活等方面的需要，做好患者生活、心理等方面的护理，以促进患者术后早期恢复输尿管双输尿管双J置管术置管术简介简介：双双J J管管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。由于其支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。双双J管引流术的优点管引流术的优点 （1）双J管引流术是治疗上尿路梗阻所致肾积水的理想方法，具有方法简单，患者住院时间短，术后感染率低等优点。（2）双J管引流，术后尿路并发症发生率明显降低。（3）对于输尿管结石患者，由于结石的长期刺激，输尿管黏膜常有程度不同的炎性增生甚至息肉形成，切开取石后易出现持续漏尿、狭窄形成等并发症，放置双J管后，由于其内引流和内支架的双重作用，可防止漏尿或缩短漏尿时间、防止狭窄形成。（4）双J管有较好支撑作用，封闭式引流通畅，可避免肾造瘘或输尿管外支架易发生感染的缺点，可常规放置。注意事项注意事项（1）置管后输尿管口抗反流作用消失，术后应用常规留置导尿57天。（2）置双J管引流，尿液中晶体易吸附于尿管壁表面形成尿盐沉积，阻塞管腔致尿液引流不畅;术后应多饮水，酸化尿液。（3）选用高质量壁光滑的双J管等综合预防措施。（4）通常不可放置超过三个月，否则导管可能变质、易断裂，不易拔除或产生结石。护理护理 （1）带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位。（2）留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。（3）患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J管放置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。指导患者增加饮水量，增加排尿次数，不宜憋尿，不宜作剧烈活动，排尿时不宜过于用力，应遵医嘱给予解痉药物治疗。（4）拔除尿管时须小心勿带出双J管，拔除尿管后须观察有无漏尿现象，如有漏尿现象即刻摄X线片证实。（5）双J管于手术后13个月在膀胱镜下拔除。谢谢 谢谢 ！