安全合理用药输液与输液安全

前前 言言 药品犹如一把双刃剑，在具有治疗作用的同时，也必然存在不良反应。因此，被通报的不良反应的药品并不表示是不合格的药品，也不应与“毒药”“假药”“劣药”相提并论。只要密切关注药品存在的安全性隐患，尽量避免严重药品不良反应的重复发生，才能为社会公众用药的安全筑起一道有效屏障。选选 题题 背背 景景输液普遍性；输液危险性；输液技术性；输液危害性；湖北省不良反应检测湖北省不良反应检测报告报告（2009年年1-6月）月）致药品不良反应（前致药品不良反应（前5 5位剂型）位剂型）剂型例数所占比例（%）注射剂113881.7片剂1389.9胶囊剂584.2溶液剂161.1颗粒剂90.7一、输液剂的分类一、输液剂的分类输液电解质类营养类治疗类胶体类二、输液剂质量要求二、输液剂质量要求除应符合注射剂一般要求外，尚有特殊要求；除应符合注射剂一般要求外，尚有特殊要求；应具有适宜的渗透压，等渗或略高渗应具有适宜的渗透压，等渗或略高渗输液的输液的pHpH值力求接近人体血液的值力求接近人体血液的pHpH值值2-92-9之之间间应无毒副作用，不引起血象的异常变化，不应无毒副作用，不引起血象的异常变化，不损害肝、肾等脏器，某些输液还要无致敏性的损害肝、肾等脏器，某些输液还要无致敏性的异性蛋白异性蛋白应完全澄明、无菌、无热原应完全澄明、无菌、无热原输液内不得加入任何抑菌剂、止痛剂、增溶输液内不得加入任何抑菌剂、止痛剂、增溶剂剂三、输液反应类型三、输液反应类型 1 1、输液反应概念、输液反应概念 又称发热反应又称发热反应 体温：体温：41424142 临床表现：发冷、寒战、面部和四肢发绀，临床表现：发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不继而发热，恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、休克和呼吸衰安、谵妄等，严重者可有昏迷、休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。竭等症状而导致死亡。时间：不同原因发病早晚不同时间：不同原因发病早晚不同三、输液反应类型三、输液反应类型n n热原反应n n热原样反应n n过敏反应n n细菌污染引起2、分 类三、输液反应类型三、输液反应类型n n特点：特点：含有热原的输液注入人体后，大约经过含有热原的输液注入人体后，大约经过30 30 minmin后出现症状，一般先经过一个短的潜伏期后，后出现症状，一般先经过一个短的潜伏期后，体温略微上升然后又略下降，接着又很快上升，体温略微上升然后又略下降，接着又很快上升，并出现一个高峰。严重的表现为紫疳、瞳孔散大、并出现一个高峰。严重的表现为紫疳、瞳孔散大、血压快速升高、白细胞下降、出现昏迷甚至导致血压快速升高、白细胞下降、出现昏迷甚至导致休克死亡。同一批药物随用药量增加临床症状加休克死亡。同一批药物随用药量增加临床症状加重，其次是同一批输液在不同病人发生输液反应重，其次是同一批输液在不同病人发生输液反应的概率较高。输液内毒素检查，一般复试大多为的概率较高。输液内毒素检查，一般复试大多为阳性反应。阳性反应。1）、热原反应三、输液反应类型三、输液反应类型n n热原样反应是由液体中不溶性微粒增多引起的一热原样反应是由液体中不溶性微粒增多引起的一种类似热原反应的反应。种类似热原反应的反应。n n特点：出现症状较慢，一般都是在输液快结束或特点：出现症状较慢，一般都是在输液快结束或者已经结束后才发生，主要以中草药注射剂为多，者已经结束后才发生，主要以中草药注射剂为多，输液内毒素复试多数为阴性报告。输液内毒素复试多数为阴性报告。n n不溶性微粒与输液反应的关系不溶性微粒与输液反应的关系:注射液特别是输注射液特别是输液不溶性微粒所造成的危害，已引起了医务工作液不溶性微粒所造成的危害，已引起了医务工作者的高度重视，它不仅可以造成局部循环障碍，者的高度重视，它不仅可以造成局部循环障碍，引起血管栓塞；甚至引起局部堵塞和供血不足等，引起血管栓塞；甚至引起局部堵塞和供血不足等，同时还可以引起过敏反应、热原样反应。同时还可以引起过敏反应、热原样反应。2）、热原样反应三、输液反应类型三、输液反应类型n n某些含有蛋白质、氨基酸、肽类、右旋糖酐等成份的药物某些含有蛋白质、氨基酸、肽类、右旋糖酐等成份的药物与输液配伍后，有时立即引起皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一与输液配伍后，有时立即引起皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应，临床上还常见有类似热原反应的严重过敏反般过敏反应，临床上还常见有类似热原反应的严重过敏反应，主要表现为头痛、呼吸急促、心率加快、发热等应，主要表现为头痛、呼吸急促、心率加快、发热等,甚甚至出现寒颤、恶心呕吐、局部发绀、四肢冰凉、休克等。至出现寒颤、恶心呕吐、局部发绀、四肢冰凉、休克等。n n特点：发病急，一般在用药特点：发病急，一般在用药10 min10 min左右发生；起初是皮肤左右发生；起初是皮肤症状，继发循环、神经、呼吸等系统症状；症状的轻重与症状，继发循环、神经、呼吸等系统症状；症状的轻重与用药剂量一般无直接关系；其次同一批输液个体差异较大，用药剂量一般无直接关系；其次同一批输液个体差异较大，输液内毒素复试多为阴性反应。过敏药物反应的发生与患输液内毒素复试多为阴性反应。过敏药物反应的发生与患者疾病病种无关，个体差异较大。过敏引起的输液反应与者疾病病种无关，个体差异较大。过敏引起的输液反应与热原引起的输液反应症状非常相似，难以区分，应结合药热原引起的输液反应症状非常相似，难以区分，应结合药物成份、发病时间、症状等因素综合分析。特别强调的是，物成份、发病时间、症状等因素综合分析。特别强调的是，随着中草药注射液品种的发展，治疗疾病选择药品有了更随着中草药注射液品种的发展，治疗疾病选择药品有了更大的范围，但是，大多数人错认为中药毒性低、副作用小，大的范围，但是，大多数人错认为中药毒性低、副作用小，盲目扩大使用范围，输液反应频繁发生。盲目扩大使用范围，输液反应频繁发生。3）、过敏反应三、输液反应类型三、输液反应类型n n细菌污染引起的输液反应由多种原因导致输液被细菌或真菌污染，输入人体后，引起严重的急性细菌性反应，如严重的菌血症或败血症。n n特点：细菌或真菌污染的环节不同，临床的症状轻重和发病时间均有差别，但有一点是相同的，本类输液反应临床症状与热原反应相同，是对人体损伤程度最严重的一种。4）、细菌污染引起四、输液反应的原因及注四、输液反应的原因及注意事项意事项 1、药 物2、输液器材3、输液速度4、输液环境5、患者因素6、其他因素1、药物、药物（1 1）大输液：大输液：（2 2）添加药物：添加药物：（3 3）热原累加：热原累加：（4 4）微粒累加：微粒累加：在储存、搬运、使用中发生玻璃碰撞出现的细小裂纹或瓶盖松动，会造成漏气而导致微生物污染大输液。用前一定要仔细检查，如出现瓶口松动、瓶壁有细微裂纹及澄明度不合格，则不得使用。1、药物、药物（1 1）大输液：大输液：（2 2）添加药物：添加药物：（3 3）热原累加：热原累加：（4 4）微粒累加：微粒累加：1 添加的药物质量不合格，易造成输液反应。2 添加药物计量过大，浓度过高。3 添加药物与输液发生物理化学变化（分解、聚合），从而导至疗效下降，避免药物配伍禁忌。4 药物致热停用后，患者体温即恢复正常。5 大容量注射液选择不当，中草药针剂应与葡萄糖注射液混配稀释后静脉滴注，不宜与生理盐水混配。1、药物、药物（1 1）大输液：大输液：（2 2）添加药物：添加药物：（3 3）热原累加：热原累加：（4 4）微粒累加：微粒累加：静脉给药时，当进入体内热原质细菌内毒素达到一定量，患者即发生热原反应。应尽量减少配伍药物品种数量与用量。1、药物、药物（1 1）大输液：大输液：（2 2）添加药物：添加药物：（3 3）热原累加：热原累加：（4 4）微粒累加：微粒累加：配液顺序不当也可使微粒增加、甚至超标。配药受空气污染，尘埃微粒较多，配药针头过大，致使输液胶塞橡皮进入输液中，导致输液微粒增加。应改变配液顺序，配药间要设净化设施，使用小针头配液，可减少输液中微粒。四、输液反应的原因及注四、输液反应的原因及注意事项意事项（续）（续）2、输液器材 质量不合格的一次性注射器和一次性输液器也是造成热原污染的途径，临床上必须使用合格的一次性用品。四、输液反应的原因及注四、输液反应的原因及注意事项意事项（续）（续）3、输液速度1）静滴含K、Ca、Mg等离子的药物：2）体温变化：3）高渗透压：4）对体质较弱或敏感患者一定要控制滴速。四、输液反应的原因及注四、输液反应的原因及注意事项意事项（续）（续）4、输液环境1）季节：2）花卉：3）通风：4）空气：四、输液反应的原因及注四、输液反应的原因及注意事项意事项（续）（续）5、患者因素1）疾病种类：2）患者年龄：3）个体差异：五、如何提高输液的安全性五、如何提高输液的安全性1、把好药品和输液器具质量关生 产购 入保 管其他环节五、如何提高输液的安全性五、如何提高输液的安全性2、输液前和输液中检查 1）、软包装溶液检查 2）、瓶装溶液检查 3）、配药检查 4）、更换补液检查五、如何提高输液的安全性五、如何提高输液的安全性n n一挤二照三倒转四复照。一挤二照三倒转四复照。n n一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用。不能使用。n n二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等。沉淀、絮状物、霉点等。n n三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。絮状物。n n四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并通知药剂科处检查溶液时发现有异常马上更换并通知药剂科处理。理。1）、软包装溶液检查方法 五、如何提高输液的安全性五、如何提高输液的安全性n n一拧二摇三照四倒转。n n一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用。n n二摇：轻轻地摇动瓶身。n n三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。2）、瓶装溶液检查方法 五、如何提高输液的安全性五、如何提高输液的安全性n n补液摆放好后，配药者在配药前必须再认真查对。n n确认药名、浓度、剂量无误。n n严格按无菌操作加药。n n药液尽量做到现配现用。3）、配药检查五、如何提高输液的安全性五、如何提高输液的安全性n n更换补液时须先检查将要接瓶的补液有无混浊、更换补液时须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。沉淀等。n n查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管。的现象出现，如有应马上更换输液管。n n对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。理盐水间隔。n n药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶应。另外，换瓶/袋时需注意墨菲氏滴管及输液管袋时需注意墨菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。的发生。4）、更换补液检查五、如何提高输液的安全性五、如何提高输液的安全性（续）（续）3 3、输液中应尽量避免多种药物联用、输液中应尽量避免多种药物联用内毒素累加溶媒pH值的改变药物相互作用反复多次穿刺胶塞五、如何提高输液的安全性五、如何提高输液的安全性（续）（续）4 4、提高输配液间的空气质量、提高输配液间的空气质量空气净化装置配 液 中 心合适消毒措施提高输配液间的空气质量提高输配液间的空气质量空气净化空气净化 在洁净环境下完成住院患者注射剂的单剂量用药的配制和配送，目前全国已建立的PIVAs已超过200家，主要集中在北京、上海、天津、广东等少数经济发达地区，西南地区仅尝试性地建立了数家小型PIVAs。五、如何提高输液的安全性五、如何提高输液的安全性（续）（续）5 5、严格执行输液操作规程、严格执行输液操作规程用前认真检查冲洗输液器具注意加药顺序配药尽快使用控制液体速度五、如何提高输液的安全性五、如何提高输液的安全性（续）（续）6 6、选择合适液体、选择合适液体电解质类输液不能混合几种药物胶体溶液不与任何药物混合氨基酸输液不与任何药物混合脂肪类输液不与任何药物混合治疗性输液不与任何药物混合高渗透压输液不与过多药物混合表表1：158例输液反应用药情况例输液反应用药情况输液中加入的药物种输液中加入的药物种类类例例数数占总例次比例占总例次比例/%/%只加一种药只加一种药202012.712.7二联用药二联用药262616.516.5三联用药三联用药707044.344.3 四联用药四联用药424226.626.6加入抗生素粉针或中加入抗生素粉针或中草药制剂草药制剂989862.862.8表表2：引起输液反应的因素分析：引起输液反应的因素分析引起输液反应的因素引起输液反应的因素例数例数占总例次比例占总例次比例/%/%输液长霉输液长霉5 53.23.2澄明度不合格澄明度不合格10106.36.3细菌内毒素检查阳性细菌内毒素检查阳性232314.614.6微粒数超标微粒数超标606038.038.0用药剂量过大用药剂量过大15159.59.5稀释剂选择不当稀释剂选择不当（药物配伍不合理）（药物配伍不合理）12127.67.6输液操作因素输液操作因素191912.012.0输液器材不合格输液器材不合格222213.913.9疾病发展变化所致疾病发展变化所致12127.67.6过敏反应过敏反应191911.011.0气候因素气候因素10106.36.3其其 他他5 53.23.2