妇科病例分析

妇科杂病病例分析第二临床医学院妇科教研室病案1v程惠，女，33岁。2009年11月5日就诊。现病史v主诉：下腹疼痛7天，加重伴发热1天。v患者平素月经规则。人流术后3+月。术后2周曾泡温泉并已有性生活。近2个月来月经需行10天干净，色鲜红，伴有经行下腹痛，需服止痛药方止。PMP3/10，15/10干净。近1周来出现下腹隐痛，渐加重，伴白带增多色黄，大便已1周未解。昨天早上同房后腹痛更明显，呈持续性全下腹痛，下午发热，最高38.7，伴恶心欲吐。并见少量阴道流血，色鲜红，腥臭味，无血块，小便黄。v既往史：2007年发现子宫腺肌症，并见子宫肌瘤，大小约3*4*3cm，定期监测增大不明显，无系统治疗。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认输血史。v过敏史：青霉素过敏史。v经带胎产史：月经13岁初潮，5/30-32天，痛经明显，常需服止痛药。近2个月来经行7天方净。LMP3/10，经行7天干净,痛经明显。已婚，结婚3年，未避孕未孕。孕0。平素带下量稍多。丈夫体健。v个人史：平素工作稍忙碌，无烟酒等嗜好。v家族史：否认明显家族遗传病史。检查v体格检查：T38.8 P110次/分 R20次/分 BP105/56mmHg 神清，精神疲倦，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率110次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，全下腹部压痛+，反跳痛+，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。v舌红黄厚腻脉滑数v妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，举摆痛明显。子宫前位，增大如孕50天，活动差，压痛+，双附件增厚，触痛（+）。妇科B超：1.子宫增大,子宫腺肌症，未见典型妊娠征。2.子宫肌瘤（3.4*3.2*3.3cm）3.右附件混合性包块:盆腔脓肿(4.1*2.5*3.8cm)?检验项目检验项目结果结果单位单位参考值范围参考值范围白细胞计数（白细胞计数（WBCWBC）19.2319.2310109 9/L/L4-104-10中性粒细胞中性粒细胞%（NEUTNEUT）88.888.8%50-7050-70红细胞计数（红细胞计数（RBCRBC）4.104.1010101212/L/L3.5-53.5-5血红蛋白（血红蛋白（HGBHGB）121121g/Lg/L110-150110-150红细胞压积（红细胞压积（HCTHCT）4242%35-4535-45血小板计数血小板计数34634610109 9/L/L100-300100-300血细胞分析血细胞分析检验项目检验项目结果结果单位单位参考值范围参考值范围PRG(PRG(孕酮孕酮)66.566.5mmol/Lmmol/L-HCG-HCG2.52.5IU/LIU/L0-100-10尿妊娠尿妊娠酶阴性阴性检验项目检验项目结果结果单位单位参考值范围参考值范围EMABEMAB阳性阳性AFPAFP正常正常CEACEA正常正常检验项目检验项目结果结果肝功能肝功能未见异常未见异常肾功能功能未见异常未见异常凝血功能凝血功能未见异常未见异常胸片胸片未见异常未见异常心心电图未见异常未见异常腹平片腹平片未见异常未见异常检验项目检验项目结果结果单位单位参考值范围参考值范围C C反应蛋白反应蛋白125125mg/Lmg/L0-60-6血沉血沉7575IU/LIU/L0-200-20CA125CA1258585u/mlu/ml0-350-35检验项目检验项目结果结果单位单位参考值范围参考值范围衣原体衣原体阳性阳性支原体培养支原体培养阳性阳性宫颈拭子拭子细菌培养菌培养阴性阴性淋球菌培养淋球菌培养阴性阴性v该病的中西医诊断v中西医鉴别诊断v中西医治疗 病例2 冯某某，女，25岁，2009922以“月经不调3年，未避孕，不孕2年余”为主诉就诊。月经于l3岁初潮，开始尚规律，近3年来月经后期，30d一6个月一行，每次行经26 d。曾于外院间断治疗效不佳，末次月经2009816，2 d即净，量少，色暗，经行腹痛，喜暖喜按。白带量偏少；2007年7月人工流产一次。该患者面部痤疮较重，体型偏胖，且自诉近期体质量增加较明显。平素畏寒、腰酸，纳眠可，大便偶稍干，小便正常。舌质淡红，舌体胖大，有齿痕，苔白腻，脉滑。B超示：双侧卵巢呈多囊样改变。v内分泌示：vFSH：52 IuL(615 IIJL)vLH：349 IuL(020 luL)vE2：3287 I L(50260 luL)vP：0521 gL(237一309 gL)vT：196 L(014 gLv该病人需进一步完善的检查v该病的中西医诊断v中西医鉴别诊断v中西医治疗病 例 3v患者李XX，29岁，因“经行腹痛5年”于20031225入院v v现病史：缘患者平素体健，自1998年开始出现行经时下腹坠痛，以第二天为甚，能自行缓解，故未不求治，后患者一直觉行经时下腹坠痛。2000年5月，患者因行经时腹痛加剧，不能缓解，遂到我院门诊求治，长期在专科门诊中药治疗。患者治疗后腹痛症状减轻，2002年8月，患者开始有生育要求无避孕，至今患者同居未避孕一直未孕，2003年6月行输卵管通液术及输卵管造影均提示输卵管通畅。为进一步诊断治疗，遂收入院。v入院症见：神清，精神可，无腹痛，无腰酸，口干口苦，小便调，大便干，质稍硬。纳眠可，二便调。v v既往史：否认传染病、心脏病、高血压等病史，否认外伤及手术史。v过敏史：否认药物、食物及接触过敏史。v经带胎产史：月经12岁初潮，周期45天，经期8天，LMP l7-2412，痛经(+)，得热痛减，血块(+)，白带量中，色白，无异味，已婚4年，G0P0，丈夫体健同居，自2000年8月起未避孕。v查体：全腹软，全腹无压痛及反跳痛，麦氏点压痛(一)。v舌黯滞，苔白，脉弦紧。v妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈II度糜烂，接触性出血()，子宫后位，大小正常，活动一般，骶韧带触及一触痛结节，触痛(+)，右侧附件可及一质中包块大小约5x5cm,活动欠佳，压痛，左侧附件未及异常。v该病的中西医诊断v鉴别诊断v中西医治疗病例4v患者王XX，38岁，于2009年04月30日入院。v主诉：不规则阴道出血26天，下腹隐痛7天。v现病史：缘患者平素月经规律，2830天一潮，57天干净，经量中等，色鲜红，痛经(一)，血块(+)，经前乳胀(一)，下腹坠胀(+)。患者于今年1月23日月经来潮，量少，3天干净，色质同前，2月6日出现少量阴道出血，护垫可，2月20日再次月经来潮，至我科门诊就诊，妇检无异常，故予中药调理，2月26日性激素六项提示FSH3.89IU/L，LH2.5，E280pmol/L，P4.5nmol/L。vPMP3月15日至20日，月经正常来潮干净后，于23-25/3及27-29/3两次阴道少量出血，护垫可，遂于4月2日我科门诊就诊，予“消症丹”5片tid口服，当天B超提示：子宫稍大，子宫内膜厚1.5cm，宫腔内见衰减光团，v2.0X2.1cm,考虑粘膜下肌瘤。TCT提示：良性反应性改变。LMP：4月4日，初量少点滴，至10/4量多如平时经量，因阴道出血未净故于18/4来我科门诊诊治，医师予止血丹胶囊口服，出血未见减少，20日于外院就诊，服用妇康片4片q8h（每隔8小时服一次，每次4片），4月23日血止，血止后见白带增多，色黄，伴下腹隐痛，4月25日患者因出现皮肤瘙痒及潮热自行停药，当晚又出现阴道出血，量多，伴腹痛，4月26日患者再次外院就诊改予口服妈富隆片2片q8h（每8小时一次），服药2天出血基本干净，但阴道分泌物增多色淡质稀夹血污，伴下腹隐痛，故来我院门诊就诊，医生建议患者入院治疗。v入院症见：神清，精神疲倦，面色萎黄，稍头晕，无发热恶寒，无胸闷气促，下腹隐痛，痛有定处，阴道分泌物增多质稀夹淡暗血污，乳胀(一)，无口干口苦，胃纳欠佳，睡眠尚可，大便2次/天，较烂，小便调。既往史：94年发现胆囊结石，未进一步治疗，96年发现卵巢囊肿(部位不详)，未予治疗。v过敏史：否认其药物、食物及接触过敏史。其他情况(个人史(月经)婚育史家族史等)：经带胎产史：13岁初潮，平素月经规律，2830天一潮，57天干净，经量中等，色鲜红，痛经(一)，血块(+)，经前乳胀(一)，LMP：4月4日，色质量同现病史。平素白带不多。已婚，G2P1(95年剖腹产l子)A1(96年行人流术)，06年于我科门诊行换环术，术后半年因阴道不规则出血取环，丈夫体健同居，工具避孕。v个人史：长期生活于广州，未及疫水疫区。无特殊嗜好。家族史：否认家族遗传病及肿瘤史。体格检查：一般状况：T 362 P 82次分 R 20次分 BP 10064mmHg 心肺听诊无异常。全腹平软，莫菲氏征（），下腹正中及左下腹压痛(+)，反跳痛()。麦氏点压痛（），双肾区无叩击痛。舌暗淡边有齿印，苔白腻，舌底络脉瘀曲，脉沉细滑。v专科情况（消毒下妇检）：外阴阴道少量发育正常，见阴道分泌物质夹淡暗红色血污，宫颈轻度糜烂，子宫前位，大小正常，压痛，左侧附件增厚，压痛，右侧附件无异常。v辅助检查：其他：2009年2月26日性激素检查提示：FSH3.89 IU/L，LH2.5，E2 700 pmol/L，T 1.49nmol/L，P 4.5 nmol/L。4月2日外院B超提示：1子宫稍大，子宫内膜厚1.5cm，宫腔内见衰减光团2.0X2.1cm,考虑粘膜下肌瘤。4月6日血常规：WBC：10.110E9/L，RBC：4.0310E12/L，HGB：88 g/L，中性分叶粒细胞：85。v要求：v本病的发病特点。v中医诊断、中医证型，中医辨证分析。v西医诊断、鉴别诊断。v下一步的诊治思路（包括中医治疗方法及药物）