大量失血与大量输血

大量失血与大量输血严重外伤严重外伤移植手术移植手术呕血、咳血呕血、咳血血管手术血管手术一、概念1、成年人大量失血的诊断标准包括：24 h内失血量达到或超过全身血容量；3 h内失血量达到全身血容量的50；进行性失血的速度达150 mlh；持续失血的速度达1.5 ml(kgmin)，且失血时间超过20 min；使用扩容治疗和其他干预治疗手段后失血量仍然不能代偿，并导致循环衰竭。满足上述足上述5个条件中的任意个条件中的任意1个，即可个，即可诊断断为大量失血。大量失血。附：儿童大量失血的诊断标准，依据其年龄、体质量略有不同：早产儿的估计血容量为90100 mLkg，月龄3个月婴儿为 70 mLkg，肥胖儿童为65 mIkg。2大量输血（MT）大量失血的首选治疗方法为大量输血。不同国家MT的定义略有差异，主要包括：24 h内输血量达到或超过全身血容量；24 h内输注10 U PRBC；24 h内输注20 U PRBC；1 h内输注4 U PRBC并有进步用血需求；3 h内输血量达到或超过全身血容量的50；MT我国专家共识：指24h内给成年人输注超过20u红细胞（2012中华输血杂志：大于或等于0.3u/kg），或输注血液制品超过患者血容量的1-1.5倍；1h内输注血液制品超过全身血容量的50；输血速度超过1.5 ml(kgmin）。满满足足上上述述3个个条条件件中中的的任任意意1个个，即即可可诊诊断断为为大大量失血。量失血。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30 -50 时，往往需要大量输血。二、失血的生理变化成人出血量（ml）收缩压（mmHg）心率（次/min）CVP（cmH2O）尿量（ml/h）700 120 70-80 5-10 40-50 1000-2000 90-100 90-100 0-5 30 2000-3500 70 130-5 0（1）、Hb严重缺乏,HbO2减少,paO2下降。lgHb可结合氧1.341.39 ml，每1000 ml动脉血可向组织供氧200 ml；当Hb100g/L、HCT30%时、是HbO2的峰值，血氧运输量（DO2）增加、是维持组织供氧的理想水平；（2）、轻度失血，Hb80g/L，维持正常循环血量健康者无症状；失血使Hb低于70g/L时，HCT降低，后负荷减少、血粘度和血管阻力下降，末梢循环血量增加；严重失血Hb40g/L，HCT在16-21%时，是病人耐受失血的最低安全界限，ECG监测ST段下降，提示心肌缺血。心功能不全时，快速输血、容易心衰和肺水肿。（3）、失血量达血容量50%以上，不复苏是致命的，而失血达30-50%血容量的低血压处于失代偿休克状态即接近死亡。（4）、当循环血量不足时，病人对麻醉药的耐受量显著降低，有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心跳骤停三、血容量及失血量计算1、正常人体内的全血量成人的总血量约占体重的7-8%幼儿的总血量约占体重的9%成人70-80 ml/kg儿童或婴儿80-90 ml/kg参与循环的血量占全身血量的70-80%，其余的则贮存在肝、脾内2、计算血容量和血浆量全血容量（ml）=体重（kg）70ml血浆量（ml）=血容量（ml）(1.0实测HCT值)例如：体重70kg病人、HCT0.42计算结果：全血容量（ml）=70kg70 ml/kg=4900 ml，血浆量（ml）=4900（1.0-0.42）=2842 ml3、失血量计算：（1）、按HCT值变化计算失血量失血量（ml）=体重（kg）70ml （术前HCT-术中HCT/术前HCT）例如：60kg病人、术前HCT40%，术中HCT28%，计算结果：失血量6070 （40-28）/40=1260 ml（2）、估测失血量：失血病人HCT下降每4%约失血500 ml四、大量输血方案（MTP）方案一：红细胞、FFP、PLT考虑按6：4:1输注，即相当于我国12u红细胞：800mlFFP:1UPLT方案二：红细胞、FFP、PLT考虑按1:1:1输注，即相当于我国1u红细胞：100mlFFP：1u的PLT目前，MTP在注重预防凝血功能障碍和PLT减少前提下，推荐在输注PRBC的同时给予合适剂量的FFP和PLT，并建议按照PRBC：FFP：PLT以1：1：1的比例配备血液制品，该制品中血液成分配比更接近于全血。这种着重于早期纠正凝血功能的止血复苏方法，更有助于提高患者的生存率。MTP实施流程（1）、MTP启动阈值预计总需求红细胞大于或等于20U；存在明显的是失血性休克和活动性出血的证据；（2）、主管医师或麻醉科医师电话通知输血科，同时采集血液样本派专人送检；（3）、输血科立即派主治或以上级别医师参与整个MTP的实施；（4）、输血科在急诊配血完成后按预案配发血液组分，凝血结果出来前尽早使用FFP，根据病情及实验室指标加发红细胞、FFP、血小板或Fib及冷沉淀，并尽早使用抗纤溶药物，对于顽固性出血的患者，考虑加用重组活化因子VII；（5）、每次输血前后，救治小组做一次实验室检查（包括凝血、动脉血气等）并检查体温变化；（6）、实验室检查正常和（或）没有活动性出血的证据，停止MTP大量输血检测项目及检测频率输血前：血前：输血科：ABO血型鉴定、RH（D）定型、抗体筛查、交叉配血检验科：血常规、常规血凝实验（PT、APTT、INR、TT、Fib），血生化，血气，必要时检测FDP、D-dimer输血开始后输血开始后：a、输血红细胞15u后就开始复查血常规，注意血小板计数变化；b、手术过程中，每输液输血量达患者一个血容量时检测一次血常规、凝血指标，特别注意PLT、Fib变化 c、当输血量大于等于1-1.5个血容量后，据病情每1-2小时对凝血实验、血气进行监测，准确反映患者体内情况，随时修正治疗方案。有条件的医院应用血栓弹力图（TEG）更快速的提供凝血分析结果和血小板计数指导成分治疗。30%50%80%五、输血原则与选择1红细胞红细胞 红细胞主要用于纠正贫血、提高携氧能力，保证组织供氧。（1）、对于急性大量失血和血液动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞（2）、对于复苏后的创伤患者，Hb 70g/L和（或）Hct 0.21时，推荐输注红细胞使Hb维持在70-90g/L，或Hct维持在0.21-0.27（3）、对于复苏后的创伤患者，Hb 100g/L时可以不输注红细胞（4）、对于复苏后的创伤患者，Hb在70-100g/L和（或）Hct在0.21-0.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞。若无组织缺氧症状，不推荐输注红细胞。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压PmvO2 35mmHg，混合静脉血氧饱和度SVO2 65，和（或）碱缺失加重、血清乳酸浓度增高，推荐输注红细胞（5）、对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或伴充血性心功能衰竭时，当Hb 80g/L时，考虑输注红细胞（6）、对于合并严重心血管疾病的创伤患者，Hb 100g/L时考虑输注红细胞（7）、对于中、重度颅脑损伤的患者，Hb 100g/L时考虑输注红细胞（8）、在复苏完成后，如果患者合并急性肺损伤或ARDS的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞（9）、对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间小于14h的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生。2、新鲜冰冻血浆（FFP）FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血。避免FFP用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。（1）、当PT、APTT 1.5倍的参考值，INR 1.5或血栓弹力图（TEG）参数R值延长时，推荐输注FFP。（2）、对于严重创伤大出血、预计需要输注20u红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP（3）、对于存在凝血因子缺乏患者，推荐输注FFP（4）、推荐输注的首剂量为10-15ml/kg，然后根据凝血功能及其他血液成分的输注量决定进一步的输注量。（5）、对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其凝血作用，推荐输注FFP（5-8ml/kg）。3、血小板对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板。（1）、PLT 50109/L时考虑输注；（2）、PLT在50-100109/L之间，应根据有无自发性出血或伤口渗血决定。（3）、对于创伤性颅脑损伤或严重大量出血多发伤的患者，血小板应维持在100109/L以上（4）、推荐输注的首剂量为2u/10kg的浓缩血小板或1治疗量单采血小板（5）、如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注不受上述限制。4、Fib和冷沉淀（1）、当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5-2.0g/L时，推荐输注Fib和冷沉淀（2）、推荐输注的首剂量为Fib3-4g/L或冷沉淀2-3u/10kg（3）、推荐根据TEG参数K值及角决定是否继续输注，紧急情况下应使Fib浓度至少达1.0g/L5、回收式自体输血（1）、对于眼中腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者推荐采用回收式自体输血（2）、对于开放性创伤超过4h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6h的积血，有溶血和污染危险，不能使用回收式自体输血（3）、对于合并全身情况不良，如肝肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血。六、成分输血的效果1输500ml全血提高Hb10g/L输1u（200ml）浓缩红细胞使Hb增加10g/L，HCT增加3%；2输100ml新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原160mg，含其他因子70100u。输注剂量1015ml/kg3血小板：1u血小板（200ml）可增加（510）109/L。外科、产科出血病人血小板50109/L需输血小板。剂量：1u浓缩血小板/10kg.4.冷沉淀：冷沉淀为新鲜冰冻血浆鲜冻离心而制成。每袋100ml冷沉淀物中含因子35u，纤维蛋白原80mg 七、大量输血并发症及处理1、体温下降、体温下降：（1）、大量快速输4血100ml/min，连输20min体温降至3432为相对危险临界温度（2）、若体温降至30以下可致严重心律失常，甚至心跳骤停（3）、连输4两袋血，可使体温下降0.5（4）、）、在输血或血制品前应当加温和保温。输血前尽量对冷藏血进行预热：37摄氏度温水加热血液到32摄氏度，不超过40，以免水温过高导致红细胞破坏。（5）、使用充气升温毯可使病人得到保暖（6）、将手术室温度上调至24-252、凝血障碍、凝血障碍:患者本身状况（如出血性休克）引起的组织缺血、缺氧导致DIC血小板活力、低温、酸中毒+稀释性血小板减少、稀释性凝血障碍。输注过程应密切关注有无出血倾向，监测凝血指标、PLT计数，合理实施MTP，及时补充凝血因子。3、输血相关的急性肺损伤（、输血相关的急性肺损伤（TRALI)：原因库存全血时间长、血液成分遭到破坏，肺循环毛细血管被阻塞；供血者血浆中有白细胞凝集素和特异性抗体。时间：输血后数分钟至几小时内发生，2-6 h最为常见，偶尔也发生在输血后48 h。症状：急性呼吸困难、肺水肿、低氧血症。治疗：停止输血，加强呼吸支持，使用糖皮质激素。输入去白细胞的血液制品是预防TRALI有效措施。4、免疫反应：、免疫反应：溶血反应ABO溶血、Rh溶血。严格实行输血前配型检查机查对制度以作预防，反应发生后停止输血、补液、抗休克、防止肾功衰竭、纠正DIC等，必要时血浆置换。过敏反应-常见荨麻疹，严重者出现呼吸道反应甚至过敏性休克。大多数原因是是白细胞污染，以及微生物、致热源污染。停止输血，使用抗组胺药、糖皮质激素，重症者积极抗休克、保持气道通畅、人工辅助呼吸、使用肾上腺素等治疗5、枸、枸缘缘酸钠毒性反应：酸钠毒性反应：大量输血时也输入了枸橼酸钠，尚未氧化枸橼酸钠与血中钙离子结合使血钙降低。有可能发生枸盐酸盐中毒，尤其肝功能损害患者，枸盐酸盐代谢缓慢积累至中毒水平。当合并高钾时，中毒危险更大。病人表现手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢甚至心跳骤停。处理措施：严密监测患者生命征及反应，监测血钾、血钙，输入库存血1000ml以上时，给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙1g6、输血相关性紫癜：、输血相关性紫癜：输血后血小板减少性紫癜，少见，主要表现为输注含血小板的血液制品7-10天后发生急性、短暂的血小板减少和出血症状（皮肤瘀斑、瘀点，口鼻出血、血尿、消化道出血），可伴寒战、高热、荨麻疹，头痛、胸痛、呼吸困难等。实验室检查凝血延长，血小板10109/L，大多可检测到抗HPA-Ia抗体。本病输血小板无效，肾上腺皮质激素，静注免疫球蛋白，血浆置换。6、传染病：、传染病：乙型肝炎和丙型肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、梅毒、疟疾、EB病毒感染、黑热病、回归热、丝虫病和弓形体病、血液被细菌污染的败血症7、循环超负荷：、循环超负荷：急速、大量输血输液，血容量剧增，超过受血者心血管负荷能力。8、电解质、酸碱平衡紊乱、电解质、酸碱平衡紊乱。八、相关药物的应用止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分输注1、抗纤溶药物（1）、对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物（2）、推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物（3）、氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早（伤后3h内）使用氨甲环酸，但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害（增加因失血致死的风险）（4）、推荐氨甲环酸的首剂量为1g，10min内静脉滴注完，随后以120mg/h泵入维持8h（5）、6-氨基已酸的首剂量为100-150mg/kg，随后1.5ml/kg、min（6）、推荐根据TEG参数指定抗纤溶治疗，一旦出血得到优先控制，应停止使用抗纤溶药物（7）、抑肽酶副作用明显，不推荐使用。2、重组活化VII因子（rFVIIa）对于创伤性患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，HCT0.24，血小板50109/L，Fib1.5-2.0g/L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍然程持续存在顽固性出血，推荐使用rFVIIa。推荐剂量90ug/kg。没有明确指针者不推荐使用。对于穿透伤患者其作用有限。3、巴曲亭（蛇毒血凝酶）是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的酶止血剂，可促进血小板功能和凝血过程作用于出血部位，可在血管破损处间接促进凝血酶生成有血栓病史者禁用，DIC及血液病所致的出血不宜使用剂量：每次1-2ku静注或肌注，出渗血症状明显时加倍2-4ku/次，每日2次，每日不超出8ku止血有效性87%4、维生素K1作用比维生素K3迅速疗效更好，无K1、K3引起的高胆红素血症和肝细胞受损副作用有出血倾向者应及时应用剂量：10mg/次，每日三次无5、凝血酶原复合物PCC 对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC。当使用PCC无法止血时，推荐使用FFP6、不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素。如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血7、不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血。The EndThe End谢谢聆听！谢谢聆听！