妇人妊娠病脉证并治第二十课件

2024/7/211妇人妊娠病脉证并治第二十妇人妊娠病脉证并治第二十证三条证三条 方八首方八首2024/7/212【原文】妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（2）桂枝茯苓丸方：桂枝 茯苓 牡丹(去心)芍药 桃仁(去皮尖，熬)各等分 上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。2024/7/213 1、胎癥的鉴别：宿有癥病史（小腹刺痛）癥病经停三月后又漏下不止（血不止）经停未及三月，胎动在脐上 无癥病史，经前三月经正常 经停后6月，胎动在脐下胎分析2、癥病下血的治疗病机：瘀血内阻，血不归经。主症：月经前后无定期，血色紫暗有块 腹部刺痛有包块。治法：化瘀消癥。方剂：桂枝茯苓丸。方义：方中桂枝、芍药通调血脉，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水。2024/7/214妊娠与癥病的鉴别妊娠与癥病的鉴别应从以下三方面考虑应从以下三方面考虑1、停经前、停经前3个月月经是否正常；个月月经是否正常；2、胎动出现的部位与时间，是否与停经月份相、胎动出现的部位与时间，是否与停经月份相 吻合；吻合；3、腹部柔软无痛还是疼痛有块、腹部柔软无痛还是疼痛有块。2024/7/215【按按 语语】历代医家多认为本条是胎癥互见之证，并因癥历代医家多认为本条是胎癥互见之证，并因癥病而致孕后下血不止。但从临床实践看，素有病而致孕后下血不止。但从临床实践看，素有癥病（子宫肌瘤）固可受孕，但受孕率一般较癥病（子宫肌瘤）固可受孕，但受孕率一般较低。低。子宫肌瘤不大，受孕二、三月后，由于胚胎渐子宫肌瘤不大，受孕二、三月后，由于胚胎渐长，压迫子宫肌瘤而出血者间也有之，可宗此长，压迫子宫肌瘤而出血者间也有之，可宗此方之意化癥保胎，为仲景方之意化癥保胎，为仲景“有故无殒有故无殒”之旨。之旨。胎癥互见之证毕竟少见，本条解释为胎癥鉴别、胎癥互见之证毕竟少见，本条解释为胎癥鉴别、癥病治疗似更有临床意义。癥病治疗似更有临床意义。2024/7/216【临床应用一临床应用一】妇人良方妇人良方本方名本方名“奇命方奇命方”，治妇人小产、，治妇人小产、子死腹中。每服弹丸大子死腹中。每服弹丸大1丸，细嚼，淡醋汤送。丸，细嚼，淡醋汤送。济生纲目济生纲目改本方为汤剂，名改本方为汤剂，名“催生汤催生汤”，用，用于妇人胞浆已下时服，有催生作用。于妇人胞浆已下时服，有催生作用。达生篇达生篇作作“牡丹丸牡丹丸”、治胞衣不下、瘀血上、治胞衣不下、瘀血上冲证。冲证。2024/7/217【临床应用二临床应用二】桂枝茯苓丸用于妇科疾病多见下列脉症桂枝茯苓丸用于妇科疾病多见下列脉症小腹或少腹疼痛，按之痛甚；或经行腹痛，小腹或少腹疼痛，按之痛甚；或经行腹痛，色黯夹有血块，块下痛减；色黯夹有血块，块下痛减；月经量多或少，但色黯有块，漏下不止；月经量多或少，但色黯有块，漏下不止；舌质紫暗，或舌边尖有瘀点、瘀斑、或舌下舌质紫暗，或舌边尖有瘀点、瘀斑、或舌下静脉曲张，脉多沉涩；静脉曲张，脉多沉涩；妇科检查时下腹部可触及包块；或发现附件妇科检查时下腹部可触及包块；或发现附件增厚、压痛；增厚、压痛；B超提示卵巢囊肿、或附件炎性包块、或子宫超提示卵巢囊肿、或附件炎性包块、或子宫肌瘤等。肌瘤等。2024/7/218【临床应用三临床应用三现代研究现代研究】1、可明显降低血液粘稠度；、可明显降低血液粘稠度；2、可调节女性内分泌；、可调节女性内分泌；3、可抑制前列腺增生；、可抑制前列腺增生；4、可提高和调节机体免疫力；、可提高和调节机体免疫力；5、可改善肾功能，抑制糖尿病肾病进展；、可改善肾功能，抑制糖尿病肾病进展；6、可改善脑缺血性损伤；、可改善脑缺血性损伤；7、可抑制自发性高血压；、可抑制自发性高血压；8、能抑制雌二醇诱导的大鼠子宫肌瘤的形成，其机、能抑制雌二醇诱导的大鼠子宫肌瘤的形成，其机 理与降低机体雌、孕激素水平及活血化瘀有关；理与降低机体雌、孕激素水平及活血化瘀有关；9、可抑制子宫内膜症模型大鼠异位内膜的血管生成，、可抑制子宫内膜症模型大鼠异位内膜的血管生成，使异位内膜萎缩；使异位内膜萎缩；10、可有效防治大鼠肝纤维化。、可有效防治大鼠肝纤维化。2024/7/2192024/7/2110二、恶二、恶 阻阻【原文】师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。（1）2024/7/2111【分分 析析】1.妊娠初期脉症：育龄妇女停经之后 脉平脉尺脉小弱经血归胞养胎，阴血暂时不足 证其人呕不能食胎气上逆，胃失和降 诊断妊娠2.恶阻轻证治法：调阴阳、和脾胃、平冲逆。方剂：桂枝汤。方义：用桂枝汤调阴阳，和脾胃，平冲逆。关于妊娠诊断问题关于妊娠诊断问题1、张山雷、张山雷“三步脉浮沉正等，按之不绝，是即三步脉浮沉正等，按之不绝，是即活活 泼流利之滑脉，故知有妊泼流利之滑脉，故知有妊”。2、素问、素问“妇人手少阴脉动甚者，妊子也妇人手少阴脉动甚者，妊子也”。3、何濂臣、何濂臣“中指之末名中冲穴，凡妇人血旺者，中指之末名中冲穴，凡妇人血旺者，孕则此穴脉动孕则此穴脉动”。以上对妊娠早期诊断有重要意义，但仍以上对妊娠早期诊断有重要意义，但仍需结合月经史、生育史等全面分析。需结合月经史、生育史等全面分析。2024/7/21122024/7/2113【原文】妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（6）干姜人参半夏丸方：干姜 人参各一两 半夏二两 上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。【分分 析析】病机：脾胃虚寒，寒饮上逆。主症：妊娠呕吐不止，兼呕吐清水涎沫，口淡不渴，舌 淡苔白滑恶阻重证。治法：温中散寒，化饮降逆。方剂：干姜人参半夏丸。方义：干姜温中散寒 人参扶正补虚 半夏、生姜汁蠲饮降逆，和胃止呕 四药合用，共奏温中散寒，化饮降逆之功。2024/7/2115桂枝汤证与干姜人参半夏丸证比较表桂枝汤证与干姜人参半夏丸证比较表证 名主要脉症病 机 治 法桂枝汤证妊娠不能食,无寒热,口渴但饮水不多,或呕吐,阴脉小弱。属恶阻轻证胃气虚弱阴阳失调调和阴阳平冲降逆干姜人参半夏丸证妊娠呕吐不止，多呕吐清水涎沫，口淡不渴，舌淡苔白滑。属恶阻重证寒饮中阻脾胃虚寒温中散寒化饮降逆2024/7/2116三、妊娠腹痛三、妊娠腹痛【原文】妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。方未见。（3）2024/7/2117【分分 析析】病因：子脏开故也阴寒侵犯胞胎。病机：阳虚阴盛，胞胎失于温养。主症：妊娠腹痛（少腹冷痛，形寒怕冷，腹 胀，舌淡，苔白润，脉弦无力）。治法：温阳散寒，暖宫安胎。方剂：附子汤。方义：用附子汤温阳散寒，暖宫安胎。【按语按语】本方脱简未见，但后世医家多认为即本方脱简未见，但后世医家多认为即伤寒伤寒论论少阴篇附子汤（炮附子、茯苓、芍药、少阴篇附子汤（炮附子、茯苓、芍药、白术、人参）。白术、人参）。张氏医通张氏医通认为附子是认为附子是“坠胎百药长坠胎百药长”，故临床非真正舌淡嫩、苔白滑的阳虚阴寒重故临床非真正舌淡嫩、苔白滑的阳虚阴寒重 症不可轻用。症不可轻用。近人以附子汤化裁而用于外治热敷腹部，可近人以附子汤化裁而用于外治热敷腹部，可 供参考。供参考。2024/7/21182024/7/2119【原文】妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。(5)当归芍药散方：当归三两 芍药一斤 芎藭半斤一作三两 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。2024/7/2120【分分 析析】方剂：方剂：当归芍药散当归芍药散方义：方义：芍药重用敛养肝血，缓急止痛芍药重用敛养肝血，缓急止痛 当归助芍药补养肝血当归助芍药补养肝血 三药共以调肝三药共以调肝 川芎行血中之滞气，川芎行血中之滞气，泽泻用量亦较重，意在渗利湿浊泽泻用量亦较重，意在渗利湿浊 白术、茯苓健脾除湿白术、茯苓健脾除湿 三者合以治脾三者合以治脾 调肝补血，健脾除湿调肝补血，健脾除湿。以方测证以方测证 肝虚血少肝虚血少症腹中拘急，绵绵作痛面唇少华，眩晕耳症腹中拘急，绵绵作痛面唇少华，眩晕耳鸣，爪甲不荣等；鸣，爪甲不荣等；脾虚湿停脾虚湿停纳呆食少，面浮肢肿，大便稀溏，小便不纳呆食少，面浮肢肿，大便稀溏，小便不利等症。利等症。病机：病机：肝脾不和，血虚湿阻。肝脾不和，血虚湿阻。2024/7/2121附子汤证与当归芍药散证比较表附子汤证与当归芍药散证比较表方 证主 症病 机治 法附子汤证腹痛恶寒，少腹如扇，其胎愈胀，脉弦，发热肾阳不足阴寒内盛温阳散寒暖宫安胎当归芍药散证腹中拘急，绵绵作痛，伴头昏，面唇少华，或肢肿，小便不利肝脾失调气郁血滞湿阻养血调肝健脾渗湿2024/7/2122四、胞四、胞 阻阻【原文】师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。（4）芎归胶艾汤方：芎藭 阿胶 甘草各二两 艾叶 当归各三两 芍药四两 干地黄四两上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。2024/7/2123主症：经漏妇人三种下血 半产后下血 胞阻下血妇人下血色淡，腹痛隐隐，喜温喜按，神疲乏力，头晕目眩，舌淡，脉细。治法：调补冲任，固经养血。方剂：芎归胶艾汤。方义：方中阿胶补血止血。艾叶温经止血，二药均能安胎。干地黄、芍药、当归、川芎养血和血，甘草调和诸药，清酒助行药力。诸药合用，具有养血止血，固经安胎，调补冲任之功。冲任虚寒,阴血不能内守分分 析析2024/7/2129 七、胎动不安七、胎动不安（一）血虚湿热（一）血虚湿热【原文原文】妇人妊娠，宜常服当归散主之。（妇人妊娠，宜常服当归散主之。（9 9）当归散方：当归散方：当归当归 黄芩黄芩 芍药芍药 芎藭各一斤芎藭各一斤 白术半斤白术半斤 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。【分析分析】病机：肝血不足，脾失健运，血虚湿热。主症：胎动不安，时时腹痛，带下黄稠，舌苔 黄腻。治法：养血健脾，清化湿热。方剂：当归散。方义：方中当归、芍药补肝养血，配川芎则补 而不滞；白术健脾除湿，黄芩坚阴清 热，合用之，使血虚得补，湿热得除，收到邪去胎自安，血足胎得养的效果。2024/7/2131（二）脾虚寒湿（二）脾虚寒湿【原文】妊娠养胎，白术散主之。（10）白术散方：白术四分 芎藭四分 蜀椒三分（去汗）牡蛎二分 上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。夜一服。【分析分析】病机：脾气虚寒，寒湿内阻。主症：胎动不安，兼见气虚乏力，带下清稀色 白，四肢不温，食少便溏。治则：补脾除湿，温中安胎。方剂：白术散。方义：方中白术健脾除湿，川芎和肝舒气，蜀 椒温中散寒，牡蛎收敛固涩，合而用 之，共收温中除湿，健脾安胎之功。2024/7/2133白术散证和当归散证比较表白术散证和当归散证比较表方 证病 机适 应 证治 法当归散证 血虚湿热 体型偏瘦属血虚湿热而胎动不安或素有流产史者养血健脾清热除湿重补血白术散证 脾虚寒湿 体型肥胖属脾虚寒湿而胎动不安者温中除湿健脾安胎重在健脾2024/7/2135 妊娠初期诊断妇人停经六十日，得平脉，阴脉小弱，不能 食，无寒热（1）怀胎（停经）六月觉胎动，（停经）前三月经 胎癥的鉴别 水利时（2）癥病宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不 止，胎动在脐上者（2）轻证口渴（或呕逆），不能食，无寒热桂枝汤 恶阻 调和阴阳，平冲降逆（1）重证呕吐不止干姜人参半夏丸-温中散寒，化饮降逆（6）阳虚寒盛怀娠六七月，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹 腹痛 如扇附子汤温阳散寒，暖宫安胎（3）肝脾失调腹中绞痛当归芍药散养血调肝，健脾 除湿（5）小小 结结2024/7/2136小便难血虚热郁当归贝母苦参丸养血开郁,清热除湿（7）水肿气化受阻，水气内停葵子茯苓散利水通阳（8）胎动不安 血虚湿热当归散养血健脾，清热除湿(9)脾虚寒湿白术散温中除湿，健脾安胎(10)伤胎腹满，不得小便针刺劳宫及关元泻心火，利小便 （11）小小 结结2024/7/2137复复 习习 题题1 1胶艾汤所治妊娠下血的病机及证候特点是什么？胶艾汤所治妊娠下血的病机及证候特点是什么？2 2试分析妊娠肝脾不调的腹痛证治？试分析妊娠肝脾不调的腹痛证治？3 3桂枝茯苓丸的证治特点是什么？桂枝茯苓丸的证治特点是什么？4 4妊娠安胎在什么情况下用当归散？什么情况妊娠安胎在什么情况下用当归散？什么情况 下用白术散？下用白术散？