腹腔镜胆总管探查术-课件

腹腔镜胆总管探查术 历历史史1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引流19例，1例阴性探查行一期缝合。2005年363医院首次开展用纤维胆道镜完成我院首例腹腔镜胆总管切开取石术。2005年至今我科室共开展腹腔镜胆总管探查手术 近3000余例，其中一期缝合近2500余例，T管引流500余例。2适应症及禁忌症适应症及禁忌症n适应症：胆总管扩张（6mm）、疑有病变n禁忌症1，多发肝内外胆管结石2，胆总管下端狭窄3，其他同开腹手术的禁忌症3胆总管探查手术后缝合方式胆总管探查手术后缝合方式nT-tube DrainageT管引流nPrimary Suture 一期缝合4T管引流适应症管引流适应症n1.重症急性胆管炎 n2.重度梗阻性黄疸 n3.胆总管下端良恶性狭窄 n4.胆道病变复杂者或术中可疑胆道损伤或术中胆道损伤后即时修复等情况n5.肝内外胆管结石、胆总管多发结石5 T T管引流的局限性管引流的局限性粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻身体痛苦身体痛苦和心理压力和心理压力T管意外脱落管意外脱落T管压迫致管压迫致管壁缺血、坏死、胆汁漏管壁缺血、坏死、胆汁漏胆道感染胆道感染留置留置T管管T管管降低降低“微创微创”的优越的优越性性电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱6腹腹腔腔镜镜胆胆总总管管探探查查一一期期缝缝合合是是否否可可行行？临临床床疗疗效效如如何何？PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置T管。Meta分析7一一期期缝缝合合与与留留置置T管管手手术术时时间间对对比比P0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时P0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静9P0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快一期缝合与留置一期缝合与留置T管术后住院时间对比管术后住院时间对比10P0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等一期缝合与留置一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率管术后近期并发症发生率对比对比11P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义一期缝合与留置一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率管术后远期并发症发生率对比对比12Meta分析结果、结论分析结果、结论 两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。结论：在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来并发症。13我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计 2012 2012年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约12001200例，例，术后并发症术后并发症1111例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、胆管例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、胆管电灼伤，电灼伤，未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再次手术未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再次手术4 4例。例。1.1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎8 8例，其中右下腹穿刺引流后缓解例，其中右下腹穿刺引流后缓解7 7例，例，1 1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流；例行再次腹腔镜探查、腹腔引流；2.2.胆总管缝合处裂开伴出血胆总管缝合处裂开伴出血1 1例，再次腹腔镜探查、一期缝合；例，再次腹腔镜探查、一期缝合；3.3.胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏1 1例，再次腹腔镜探查、例，再次腹腔镜探查、T T管引流；管引流；4.4.肝包膜下血肿肝包膜下血肿1 1例，例，再次腹腔镜探查、腹腔引流；再次腹腔镜探查、腹腔引流；1415 我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合手术的一些体会我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合手术的一些体会1.全麻，四孔法2.切除胆囊3.途径选择：经胆总管；4.胆道镜探查取石5.5-0PDS线连续全层缝合；管壁较厚、管径较粗可4-0缝线间断或连续缝合6.温氏孔置腹腔引流手术方法手术方法16操作体会和注意事项操作体会和注意事项1.剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm；与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处在同一水平，太低或抬高均不利；2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后；及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜；17操操作作体体会会和和注注意意事事项项 3.胆总管切口位置：胆总管、肝总管与胆囊管交界处，血管分布较少；肝十二指肠韧带组织增厚、纤维化，解剖困难可用头皮针穿刺确定胆总管18操操作作体体会会和和注注意意事事项项 4.切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管3点/9点处血管；5.胆管表面小血管网电凝预处理，无明显扩张、壁薄胆管切开使用剪刀或切开刀，切口周围小血管出血，少用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲肾上腺素生理盐水冲洗；19操作体会和注意事项操作体会和注意事项6.胆道镜易损坏：过度弯曲或弯曲状态下强行通过取石篮；要点是进退、旋转、弯曲配合20操作体会和注意事项操作体会和注意事项7.取石轻柔、准确，避免胆道损伤及拉碎结石；注意胆道冲洗压力，20cmH2O或盐水吊瓶悬高于病人1m。压力过高可造成胆道感染，小结石易冲至肝内遗漏21操操作作体体会会和和注注意意事事项项 n8.5-0PDS线全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切口2mm，必要时可行胆管表面组织间断缝合，可明显降低术后胆漏风险；22操作体会和注意事项操作体会和注意事项9.胆总管继发结石要警惕胆囊管残余结石可能，可用血管钳钳夹或胆道镜探查胆囊管-胆总管汇合部明确；23操操作作体体会会和和注注意意事事项项 10.取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，套石篮顺利通过十二指肠乳头；十二指肠乳头辨认需确切，胆总管下端反复炎症后可狭窄，造成乳头假象，其下方可能残留结石；反复多次以套石篮探查十二指肠乳头可导致术后乳头水肿、胆管压力增高，增加胆漏风险。24操作体会和注意事项操作体会和注意事项11.引流管放置：温氏孔粘连应分离，引流管前端应放于温氏孔内1.0cm左右，引流管顺弧度由深至浅斜行引出，手术结束时边放气腹边观察引流管位置及长度是否适宜，随时调整。25操作体会和注意事项操作体会和注意事项12.建议使用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，有合成夹压迫十二指肠形成内瘘的报道。夹闭时注意与胆管的安全距离、注意施夹角度，避免胆管压迫。丝线结扎胆囊管利于调整结扎位置，减少胆囊管残留，降低远期小胆囊形成机率，避免胆管压迫。26结论结论腹腔镜胆总管探查术1.安全可行2.创伤小、恢复快、痛苦小、费用较传统开腹手术低3.一期缝合或T管引流需严格掌握手术适应症，不可完全摒弃T管使用27目前胆总管结石治疗的热点目前胆总管结石治疗的热点双镜联合治疗胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术28LC+preoperative ERCP LC+preoperative ERCP 优势优势:微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案；劣势：劣势：1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案需实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手术;4)ERCP并发症延迟LC手术。29LC+postoperative ERCP LC+postoperative ERCP 优势优势:术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS或LC术后胆管残石是重要补救治疗措施；劣势：劣势：1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失败，如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成功相对于同步治疗其住院时间也明显延长。30LCBDE与与LC+preoperative ERCP/LC+postoperative ERCPLCBDE仅一次手术，ERCP需二次手术。手术安全性：LCBDE优于ERCP。住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP。术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术ERCP在远期并发症如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增加。31 LC+intraoperative ERCP LC+intraoperative ERCP（同步双镜联合）（同步双镜联合）32 LC+intraoperative ERCP LC+intraoperative ERCP（同步双镜联合）（同步双镜联合）优势：1、一次手术，一次麻醉；2、并发症发生率低；3、住院时间短。缺点:1 1、人员组织，外科医生和内镜医生同步配合手术；2、体位为仰卧位，十二指肠乳头位置调整困难，增加了胆总管插管难度；3、全身麻醉的气管插管影响十二指肠镜操作；4、手术时间长未形成评估体系和规范的手术操作流程未形成评估体系和规范的手术操作流程33胆管内放置可自行脱落的胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术型支架管一期缝合术1.采用四孔法2.胆囊切除，胆道镜取石3.斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。将末端带快吸收线环的J形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆总管切口，退出导丝，胆道镜探查J型管在胆道内有无打折。以5-0 薇乔线穿过导管末端的快吸收线环并缝合到胆管切口下角打结4.连续缝合胆总管切口34J J型管优点型管优点(1)J型管：泌尿外科常用的双J管（型号9F）制作，导管上有许多侧孔，引流量大，可通畅引流胆汁及胰液；(2)导管末端快薇乔线在胆汁中第5天张力降低50，9-14d张力为零，此时J形导管可自行排出；(3)在十二指肠腔内的J形环既可防止导管逆行进入胆道，又容易被肠蠕动和食糜推动而随粪便排出，避免导管滞留及退入胆道的可能；(4)J形支架导管为软质导管，可曲性好，不必顾忌导管会戳伤肠管，脱落后也不会因肠蠕动而损伤肠管；(5)J形支架导管能在X线及B超下显影，便于在术后正确掌握导管所在位置及脱落排出情况。35胆管内放置可自行脱落的胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术型支架管一期缝合术理论上为一较理想术式刚开始尝试阶段，病例少，无大样本数据证实36