多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎

多间隙肛周脓肿继发腹会阴急多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎性坏死性筋膜炎临床资料临床资料n患者男性，患者男性，3737岁，汉族，已婚，司机，岁，汉族，已婚，司机，河北邢台人。主因肛门部疼痛河北邢台人。主因肛门部疼痛1616天，加天，加重伴肛旁破溃流脓重伴肛旁破溃流脓1212天于天于2008-12-32008-12-3住院。住院。n缘于缘于1616天前在疲劳情况下连续大量进食辛辣食天前在疲劳情况下连续大量进食辛辣食物后，出现肛门部疼痛，下腹部和会阴部坠胀物后，出现肛门部疼痛，下腹部和会阴部坠胀不适，排便及排尿困难，有发热，最高达不适，排便及排尿困难，有发热，最高达4040。未予诊治，病情逐渐加重，未予诊治，病情逐渐加重，1212天前肛旁皮肤破天前肛旁皮肤破溃，流出大量灰褐色臭味脓液，就诊于当地医溃，流出大量灰褐色臭味脓液，就诊于当地医院，诊断不详，给予抗炎、支持治疗，病情持院，诊断不详，给予抗炎、支持治疗，病情持续加重，每日均有大量脓液自肛旁破溃伤口流续加重，每日均有大量脓液自肛旁破溃伤口流出，逐渐出现右髂腰部皮肤红肿疼痛，并蔓延出，逐渐出现右髂腰部皮肤红肿疼痛，并蔓延右下腹至左下腹部，为进一步诊治疾病而来我右下腹至左下腹部，为进一步诊治疾病而来我院，门诊以院，门诊以“肛周脓肿肛周脓肿”收入院。收入院。n自发病以来饮食、睡眠差，大便量少、自发病以来饮食、睡眠差，大便量少、不规律，腹胀，无便血、黑便和脓血便不规律，腹胀，无便血、黑便和脓血便发生，无血尿，无头痛、胸闷、心悸、发生，无血尿，无头痛、胸闷、心悸、气短发生。气短发生。n既往体健。既往体健。体格检查体格检查nT37.7 P92T37.7 P92次次/分分 R24R24次次/分分 BP110/60mmHgBP110/60mmHgn面色潮红，肥胖体型，卧床，神志清楚。面色潮红，肥胖体型，卧床，神志清楚。心肺未见异常。心肺未见异常。n外科情况：腹部膨隆，下腹部和右髂腰部皮肤外科情况：腹部膨隆，下腹部和右髂腰部皮肤红肿，无水疱，压痛明显，以右侧为著，无波红肿，无水疱，压痛明显，以右侧为著，无波动感，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，动感，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无亢进。截石位：距肛缘无亢进。截石位：距肛缘4cm74cm7点可见大小约点可见大小约2x2cm2x2cm皮肤破溃口，内置引流纱条，有灰褐色皮肤破溃口，内置引流纱条，有灰褐色粪臭味脓液流出，距肛缘粪臭味脓液流出，距肛缘2-4cm2-4cm之间之间1 1、2 2、1111点三处外口，挤压有褐色粪臭味脓液流出，探点三处外口，挤压有褐色粪臭味脓液流出，探针探查四处外口相通，并可探及一巨大脓腔。针探查四处外口相通，并可探及一巨大脓腔。n肛门指检：直肠肛管完整，有触痛，指肛门指检：直肠肛管完整，有触痛，指套无染血。套无染血。n肛门镜检查：直肠肛管完整，充血水肿，肛门镜检查：直肠肛管完整，充血水肿，无破损、溃疡、糜烂和肿物。无破损、溃疡、糜烂和肿物。实验室检查实验室检查n血常规：血常规：WBC7.86x109/L N89.7%RBC3.29x1012/L HGB100g/L HCT29.6%PLT222x109/Ln生化全项：生化全项：nTP46.5g/L ALB20g/L G26.5g/L A/G0.8 BUN12.8mmol/L UA519.6ummol/L K3.17mmol/L Ca1.68 mmol/L Glu7.6 mmol/L细菌培养细菌培养n右下腹壁红肿明显处穿刺获得脓液送细右下腹壁红肿明显处穿刺获得脓液送细菌培养。菌培养。n结果：屎肠球菌，替考拉宁敏感。结果：屎肠球菌，替考拉宁敏感。诊疗经过诊疗经过n紧急全麻行肛周、腹会阴坏死性筋膜切紧急全麻行肛周、腹会阴坏死性筋膜切开清创引流手术。开清创引流手术。n患者取截石位，患者取截石位，分为会阴手术组和腹部分为会阴手术组和腹部手术组。手术组。会阴手术组会阴手术组n扩大距肛缘扩大距肛缘4cm74cm7点皮肤破溃口，手指探点皮肤破溃口，手指探入巨大脓腔，占据右肛门周围间隙、部入巨大脓腔，占据右肛门周围间隙、部分左肛门周围间隙、右坐骨直肠间隙、分左肛门周围间隙、右坐骨直肠间隙、穿过肛提肌与右骨盆直肠间隙、直肠后穿过肛提肌与右骨盆直肠间隙、直肠后间隙相通，向上与右髂腰部、右下腹壁间隙相通，向上与右髂腰部、右下腹壁脓腔连为一体，再与左下腹壁（向外侧脓腔连为一体，再与左下腹壁（向外侧达腋前线）脓腔相连，彻底分离脓腔间达腋前线）脓腔相连，彻底分离脓腔间隔。隔。腹部手术组腹部手术组n于右髂腰部、下腹壁做长约于右髂腰部、下腹壁做长约3cm3cm、间隔约、间隔约5cm5cm的多个切口至脓腔底部进行清创，见的多个切口至脓腔底部进行清创，见皮下组织严重炎性水肿呈灰青色，浅筋皮下组织严重炎性水肿呈灰青色，浅筋膜深层（膜深层（ScarpaScarpa筋膜）呈灰黑色坏死，筋膜）呈灰黑色坏死，肌肉因炎症而水肿增厚，无坏死，其中肌肉因炎症而水肿增厚，无坏死，其中以右髂腰部和右下腹壁最为严重，深浅以右髂腰部和右下腹壁最为严重，深浅筋膜均坏死，清楚触及完整的壁层腹膜，筋膜均坏死，清楚触及完整的壁层腹膜，腹膜外间隙成为与肛周间隙相通的巨大腹膜外间隙成为与肛周间隙相通的巨大脓腔。脓腔。n术中用大量的过氧化氢生理盐水溶液反术中用大量的过氧化氢生理盐水溶液反复冲洗，并用稀释后碘伏溶液冲洗，右复冲洗，并用稀释后碘伏溶液冲洗，右髂腰部和下腹壁放置对穿橡胶引流管髂腰部和下腹壁放置对穿橡胶引流管1313根，右髂腰部与肛周根，右髂腰部与肛周7 7点破溃口放置对穿点破溃口放置对穿橡胶引流管橡胶引流管1 1根，切开肛周根，切开肛周1 1、2 2点外口间点外口间皮肤置橡胶引流管皮肤置橡胶引流管1 1根，扩大根，扩大1111点外口置点外口置橡胶引流管橡胶引流管1 1根。根。n术中抽吸灰褐色粪臭味脓液约术中抽吸灰褐色粪臭味脓液约800ml800ml。术。术后每日大量过氧化氢和抗生素生理盐水后每日大量过氧化氢和抗生素生理盐水溶液冲洗，强有力的抗炎和支持治疗，溶液冲洗，强有力的抗炎和支持治疗，给予输血和白蛋白。给予输血和白蛋白。n术后第七天出现精神萎靡，腹胀腹痛，术后第七天出现精神萎靡，腹胀腹痛，高热、血压下降。高热、血压下降。n查体查体T39.4T39.4，P130P130次次/分分R30R30次次/分分BP105/50mmHgBP105/50mmHg。腹膨隆，切口下可见肠。腹膨隆，切口下可见肠管外露，腹壁和会阴引流量增多，约管外露，腹壁和会阴引流量增多，约550ml/550ml/日混浊臭味脓液，可见坏死组织，日混浊臭味脓液，可见坏死组织，下腹部压痛较前明显，叩鼓音，移动性下腹部压痛较前明显，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。浊音阴性，肠鸣音消失。nCTCT检查：检查：1.1.少量腹水，腹壁水肿伴积气，少量腹水，腹壁水肿伴积气，肌肉肿胀，多处引流管影，腰大肌肉和肌肉肿胀，多处引流管影，腰大肌肉和腹膜后筋膜增厚，可见少量液体。腹膜后筋膜增厚，可见少量液体。2.2.麻麻痹性肠梗阻，肛周少量积气。痹性肠梗阻，肛周少量积气。3.3.双侧胸双侧胸腔积液，左下肺膨胀不全。腔积液，左下肺膨胀不全。n考虑腹膜坏死，感染中毒性休克，需再考虑腹膜坏死，感染中毒性休克，需再次清创引流，家属拒绝，要求非手术治次清创引流，家属拒绝，要求非手术治疗。疗。n病情快速加重，术后第九天伤口突然大病情快速加重，术后第九天伤口突然大量出血，失血性休克。量出血，失血性休克。n第十一天呼吸功能障碍。第十一天呼吸功能障碍。n第十三天意识丧失自动出院。第十三天意识丧失自动出院。Thanks