脑梗塞的分型分期治疗课件

脑梗塞的分型分期治疗1医学课件临床的病理基础临床的病理基础缺缺血血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑脑血血管管微微循循环环损损害害水水肿肿变变性性坏坏死死血血 容容 量量 减减 少少脑脑能能量量代代谢谢障障碍碍神神经经传传递递系系统统代代谢谢紊乱紊乱神经网络神经网络系统机能系统机能障碍障碍脑功能障脑功能障碍的症状、碍的症状、体征体征2医学课件立 论 依 据3医学课件一组疾病共同的临床病理状态一组疾病共同的临床病理状态 多多种种病病因因：高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、心脏病、糖尿病、动脉炎心脏病、糖尿病、动脉炎 不不同同发发病病机机制制：栓栓塞塞、血血栓栓形形成、低血压成、低血压 众众多多临临床床征征象象组组合合的的综综合合征征：受受累累血血管管及及梗梗塞塞的的部部位位、大大小小、侧支循环侧支循环4医学课件病理损害的动态发展过程5医学课件病理解剖病理解剖缺缺血血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水水肿肿变变性性坏坏死死周周边边：半半暗暗带带中中心心：坏坏死死区区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正正常常不可逆性损不可逆性损害害6医学课件不同时期的主要病变缺缺血血3小小时时：线线粒粒体体肿肿胀胀、星星形形细细胞胞足足突突水肿水肿缺血缺血612小时：小时：细胞结构的破坏细胞结构的破坏缺血缺血12日：日：局部水肿局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性7医学课件病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭钙超载钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO毒性毒性自由基损伤自由基损伤酶障碍酶障碍阶段性、相互关系、平衡调节阶段性、相互关系、平衡调节8医学课件主次转换、相互影响主次转换、相互影响再灌流损伤再灌流损伤缺血性损缺血性损害害再通再通复流复流闭闭塞塞复复 常常9医学课件主次转换、相互影响主次转换、相互影响影响影响CSF循循环环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压10医学课件主次转换、相互影响主次转换、相互影响细胞细胞外外细胞细胞内内水水肿肿代代偿偿阶段性、相关性、各环节的主要作用因阶段性、相关性、各环节的主要作用因素素失失衡衡复常复常损害损害11医学课件微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素12医学课件疗效评价的重要条件标准明确标准明确条件控制严格条件控制严格排除影响因素排除影响因素循证医学（注意可比性）循证医学（注意可比性）分分析析客客观观、结结论论可可靠靠（靶靶点点、评定终点）评定终点）13医学课件分子生物学基础 千差万别的重要原因 相 同 差 别环境条件（外因）患病与否病因（高血压）靶器官（心、脑、肾）疾病临床征象、合并症治疗（药物）疗效14医学课件治 疗15医学课件目 标减轻减轻 消除梗塞消除梗塞灶，恢复正常功灶，恢复正常功能能16医学课件主要方向改改善善脑脑循循环环：去去除除病病因因或或主主要要病病理理环环节节 恢恢复复血血流流 正常代谢正常代谢减减轻轻病病理理损损害害：脑脑保保护护（微微循环、脑细胞）循环、脑细胞）17医学课件实施原则维维持持基基本本生生命命系系统统（血血压压、心心、呼呼吸吸、血血液液、肾肾、电电解解质质等等）的的稳稳定定：排排除除干干扰扰因因素，防治合并症素，防治合并症序序贯贯性性处处理理：脑脑部部病病变变的的动动态态过过程程、阶阶段段性性变变化化、主主要要损害环节损害环节18医学课件重要性和意义重要性和意义 梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择19医学课件脑梗塞分类脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）（据发生的主要病因及机制）动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞20医学课件脑梗塞分型脑梗塞分型 美国分型：疾病分类（）中脑梗塞分型 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉21医学课件 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 50%或闭塞）心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定22医学课件 TOAST分 型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与LSR相似 大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙）其他原因 未能确定病因23医学课件 脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。24医学课件 目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。25医学课件OCSP分型分型 依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位26医学课件 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲 对侧偏身的运动和/或感觉障碍多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段 大片梗塞27医学课件 部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限受累血管：MCA近段主干，皮质侧支循环良好；MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。中、小梗塞28医学课件后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小脑梗塞29医学课件 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（SMS）共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶30医学课件C T 分 型 31医学课件 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。32医学课件分型治疗分型治疗 33医学课件 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。2.中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。4.腔隙性梗塞：改善脑血循环。5.多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。34医学课件 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（26个月），后遗症期（6个月后）35医学课件分期治疗 36医学课件 典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部 分 的POCI及PACI）在临床上可按病程分为三期。37医学课件 急性期（1个月）主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。38医学课件 第一阶段（发病24小时或48小时内）39医学课件1.3 小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。2.不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。40医学课件 3.未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。41医学课件 4.改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。42医学课件 5.抗脑水肿降低颅内压，重 症 患 者 可 提 早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。43医学课件 主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。第二阶段（3 14天）44医学课件 以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。第三阶段（15 30天）45医学课件 继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。恢复期（2 6月）46医学课件 基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。后遗症期（6个月后）47医学课件