脑卒中的防治与基层管理师资培训课件

脑卒中的防治与基层管理内 容脑卒中是中国人首要的血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论心脑血管疾病是全球的首要 致死原因Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en心血管疾病包括心脏病和脑卒中我国心脑血管死亡构成比超过40%城市县城20102010年年中国卫生统计提要中国卫生统计提要数据数据中国卫生部：http:/ 1990 1995 2000 2005脑血管脑血管疾病疾病冠心病冠心病16-14-12-10-8-6-4-2-0-风心病风心病 高血压高血压 冠心病冠心病 脑血管病脑血管病 其他其他标化死亡率（标化死亡率（1/10万）万）中国卒中杂志.2007年第2卷第1期：20-37内 容脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论脑卒中的分型中国全科医生教程：147脑卒中的危险因素可调控的危险因素：高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟饮酒颈动脉狭窄肥胖其他不可调控的危险因素：不可调控的危险因素：不可调控的危险因素：不可调控的危险因素：年龄年龄年龄年龄（55555555岁后每岁后每岁后每岁后每10101010年危险性增加年危险性增加年危险性增加年危险性增加1 1 1 1倍）倍）倍）倍）性别性别性别性别（男女之比（男女之比（男女之比（男女之比1.1-1.5:11.1-1.5:11.1-1.5:11.1-1.5:1）种族种族种族种族 家族遗传性家族遗传性家族遗传性家族遗传性中国脑血管病防治指南2007：2高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担均高于冠心病中华流行病学杂志.2006;27(9):744-7.颅内外动脉粥样硬化使卒中再发风险增加1倍卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险（705例急性缺血性卒中患者，其中例急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤）例超声显示大动脉损伤）风险（）风险（）7.2%10.9%14.1%24.3%051015202530死亡死亡脑血管事件脑血管事件无动脉粥样硬化（无动脉粥样硬化（n=360）伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（n=345）Stroke.2003;34:2361-2366脑卒中的危险因素-心脏病l 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关l 房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%3-5%，占血栓栓塞性卒中的占血栓栓塞性卒中的50%50%l 缺血性卒中约有缺血性卒中约有20%20%是心源性栓塞是心源性栓塞l 急性心梗后近期内有急性心梗后近期内有0.8%0.8%的患者发生脑卒中，的患者发生脑卒中，6 6年内发生率年内发生率 为为10%10%中国脑血管病防治指南2007：5脑卒中的危险因素-糖尿病l糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病l糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加增加l糖尿病使脑卒中的发生危险增加糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.62.6倍，其中缺血性卒中增倍，其中缺血性卒中增加加3.63.6倍倍l脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关程度有关中国脑血管病防治指南2007：5-6l应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率l有有3 3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S4S、美国的美国的CARECARE、澳大利亚的、澳大利亚的LIPIDLIPID试验）显示他汀类药物预防试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%19-31%脑卒中的危险因素-血脂异常中国脑血管病防治指南2007：7-8l吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为相对危险度约为2.5-5.62.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加，其危险度随吸烟量而增加l长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加增加1.821.82l酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性l长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素吸烟及饮酒吸烟及饮酒中国脑血管病防治指南2007：8-9l肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.22.2l男性腹部肥胖和女性体重指数（男性腹部肥胖和女性体重指数（BMIBMI）增高是卒中的一个独）增高是卒中的一个独立危险因素立危险因素 脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素-肥胖肥胖分类分类体重指数体重指数（kg/mkg/m2 2）相关疾病危险度相关疾病危险度*腰围（cm）男：85女：80男：85-95女：80-90男：95女：95体重过低18.5-体重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖28高极高极高中国成年人超重和肥胖的界限值*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集中国脑血管病防治指南2007：9-10脑卒中诊断的基本原则症状缺血性脑卒中可表现为：l反复发作的TIAl发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征l急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显l意识障碍不明显或清醒中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则症状出血性脑卒中可表现为：l发病后12小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血l发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿l面-腿-臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提示大脑半球深部出血l急性小脑综合征伴严重头痛和/或意识障碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿l单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征l严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则病因和危险因素lTIA发作史l血管杂音、动脉内膜斑块、眼底动脉变化l风心病、房颤l重要危险因素：-高血压-糖尿病-血脂异常-高凝状态-吸烟-嗜酒中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则辅助检查lCT扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息lMRI：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变l经颅多普勒超声检查（TCD）：床旁操作，随时观察进展l颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞l脑血管造影（DSA）：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形l放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况lPET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常l心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损中国全科医生教程：147CTCT显示低密度脑梗死病灶显示低密度脑梗死病灶CTCT显示左侧壳核出血高密度病灶显示左侧壳核出血高密度病灶CTCT显示小脑出血显示小脑出血CTCT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影DSADSA显示闭塞大脑中动脉显示闭塞大脑中动脉内 容脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论脑卒中的预防一级预防一级预防意义远大于二级预防中国脑血管病防治指南2007：1、18脑卒中一级预防的内容l健康教育：-内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对-方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育l生活方式干预：控制行为学危险因素-戒烟：避免主动及被动吸烟-膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果-运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走-控制体重：定期评估BMI，鼓励减重-限酒：男性20-30g/d，女性 B+DD)一项多中心、随机、前瞻、对照试验，纳入了19257例年龄4079岁的伴至少3个其他心血管危险因素的高血压患者，平均随访5.5年-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂（n=9618）ACEI+CCB（n=9639）平均差异平均差异=1.9,P 0.0001时间时间(年年)血压血压(mm Hg)6010001.02.03.04.05.0终点终点00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差异平均差异=2.7,P ACEI+DD)一项多中心、随机、双盲研究，纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏和冠脉重建的心血管复合终点基线时的基线时的达标率达标率37.337.3ACEI/HCTZN=5733达标率达标率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809072.475.4随访随访30个月时：个月时：P0.001目标血压：目标血压：140/90 mm Hg(伴有伴有糖尿病或肾病的患者推糖尿病或肾病的患者推荐荐130/80 mm Hg)Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.ACCOMPLISH研究研究他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al.Stroke.2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析他汀能够减少他汀能够减少21%卒中危险性卒中危险性不同二级预防人群要区别对待高危人群：冠心病或冠心病等危症，10年冠心病风险超过20%其LDL-C目标应100mg/dl(2.6mmol/L)极高危人群：10年冠心病风险也超过20%，除冠心病外，同时合并多种危险因素如，糖尿病、持续吸烟等，或急性冠脉综合征患者其LDL-C目标应1010ULNULN，肌酐升高，常有褐，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿色尿和肌红蛋白尿强化降脂仍有心脑血管事件发生他汀类副作用持续受到关注6969例颈动脉粥样硬化斑块患者，随机分为例颈动脉粥样硬化斑块患者，随机分为TXL+ATTTXL+ATT组和组和ATTATT组，治疗组，治疗4 4周。结果周。结果显示：二药合用降低显示：二药合用降低TCTC、LDL-CLDL-C，治疗颈动脉粥样硬化比单用阿托伐他汀更有，治疗颈动脉粥样硬化比单用阿托伐他汀更有效效,副作用方面比照组也未增加。副作用方面比照组也未增加。通心络+他汀降脂效果明显优于单用他汀葛可法葛可法,等等.心脑血管病防治心脑血管病防治.2008,8(4):272-273.2008,8(4):272-273脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预l若无症状，首选阿司匹林和他汀类药物治疗l对于重度颈动脉狭窄（70%）的患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术中国脑血管病防治指南2007：9杨期东.疑难病杂志，2007.6(5):261-263200例确诊患者，随机分为两组。各组疗程6个月，随访至1年，通心络治疗组软斑块消退、软斑转为硬斑、软斑块体积减少、无变化和恶化等方面显著优于常规西药治疗组，治疗6个月1年心脑血管事件发生率，通心络较西药对照组明显降低。斑块消退斑块消退转为硬斑转为硬斑硬斑数硬斑数目减少目减少软斑体积软斑体积无变化无变化恶化恶化心脑血心脑血管事件管事件通心络有效抑制劲动脉粥样硬化斑块的发展百分比(%)内 容脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论脑卒中二级预防的内容-1l进行必要的影像学或其他实验室检查，正确评估首次脑卒中的发病机制、类型及相关危险因素l积极控制血压，如可耐受尽量降至140/90mmHg以下l使用抗血小板药物治疗-阿司匹林50-150mg/d,qd-小剂量阿司匹林（25mg）加潘丁生缓释剂（200mg）的复合制剂，bid-有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，75mg/dl确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之间，如无监测INR条件则改用阿司匹林l积极治疗心脏病l颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术l纠正高半胱氨酸血症中国脑血管病防治指南2007：18-21脑卒中二级预防的内容l积极干预TIA-TIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后2周内发生-寻找并治疗TIA的原因-在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要-积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症、颈动脉狭窄-一旦出现TIA，给予积极的抗血小板治疗l定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必要时药物治疗l减少认知功能障碍、减少血管性痴呆、减少复发l健康宣教，干预行为学危险因素中国脑血管病防治指南2007：18-21通心络改善患者认知功能，预防血管性痴呆发生治疗组在康复训练基础上给予通心络胶囊口服治疗组在康复训练基础上给予通心络胶囊口服1212周后，与治疗前比较，在注意力、语言理解、语周后，与治疗前比较，在注意力、语言理解、语言重复、命名、记忆力和判断力等项目上的分值比较，言重复、命名、记忆力和判断力等项目上的分值比较，P P0.050.05；治疗组与对照组治疗后比较，认；治疗组与对照组治疗后比较，认知功能在注意力、语言理解、记忆力和判断力的分值比较，知功能在注意力、语言理解、记忆力和判断力的分值比较，P P0.050.05袁莲芳袁莲芳,等等.疑难病杂志疑难病杂志.2011,10(2):83-86通心络降低脑梗死患者心脑血管事件的复发率随访随访1 1年，通心络组年，通心络组1111例患者出现心脑血管事件，占例患者出现心脑血管事件，占6.06.0；西药常规治；西药常规治疗组疗组2727例患者出现事件，占例患者出现事件，占15.215.2，两组之间差异有统计学意义（，两组之间差异有统计学意义（p p0.050.05）510156.0%15.2%心心脑脑事事件件发发生生率率（）通心络组通心络组西药常规治疗组西药常规治疗组周东周东,等等.华西医学华西医学.2008,23(5):945-946内 容脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论脑卒中患者血压调控的处理原则l积极平稳控制过高的血压l防止降压过低、过快l严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中l降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血l个体化治疗l降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护l采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量中国脑血管病防治指南2007：61JSH 2009指南：钙拮抗是脑卒中慢性期降压治疗首选药物之一Hypertens Res,2009,32:3-107.治疗目的在开始治疗后治疗目的在开始治疗后1-31-3个月个月,达到达到140/90mmHg140/90mmHg治治疗药物物钙拮钙拮抗剂抗剂ACEIARB利尿剂利尿剂慢性期慢性期(发生后发生后1 1个月或更长时间个月或更长时间)老年脑卒中患者合并高血压的降压要点临床类型临床类型降压要点降压要点急性脑梗急性脑梗急性脑梗急性脑梗急性脑出血急性脑出血急性脑出血急性脑出血慢性脑血管病慢性脑血管病慢性脑血管病慢性脑血管病双侧颈动脉双侧颈动脉双侧颈动脉双侧颈动脉70%70%70%70%狭窄狭窄狭窄狭窄发病发病7272小时内降压应慎重小时内降压应慎重待收缩压待收缩压200mmHg200mmHg时或病情稳定后再行降压治疗时或病情稳定后再行降压治疗降压的速度、幅度：收缩压降压的速度、幅度：收缩压180mmHg180mmHg以内，以内，24h24h降压降压15%15%待收缩压待收缩压180mmHg180mmHg时开始治疗时开始治疗血压目标：血压目标：160/90 mmHg160/90 mmHg控制血压水平控制血压水平130/80mmHg130/80mmHg收缩压不宜收缩压不宜 150mmHg 150mmHgMancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87内 容脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论基层脑卒中防治要点l重视脑卒中的一级预防，对高危人群进行尽早干预l在基层及早发现、识别急性脑卒中，积极帮助患者转诊到有条件的大医院就诊l一旦高度怀疑急性脑卒中，全科医生应积极开展院前急救，同时联系救护车进行转诊l患者康复出院回到社区后，全科医生与患者、家属、社会工作者协作，承担起患者的防治责任中国全科医生教程：147-154脑卒中的识别l症状突然发生l一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木l一侧面部麻木或口角歪斜l说话不清或理解语言困难l双眼向一侧凝视l一侧或双眼视力丧失或模糊l视物旋转或平衡障碍l既往少见的严重头痛、呕吐l上述症状伴意识障碍或抽搐l当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中l突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性中国脑血管病防治指南2007：25院前急救的要点l采集有关病史，发病时间的信息尤其重要l联系救护车转诊至有急救条件的专科医院l监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护l保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物l昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头部免受振动l对症处理中国脑血管病防治指南2007：26出院后回到基层的防治要点l生活指导：帮助患者及家属实施脑卒中的自我管理，指导合理饮食、适当运动、控制体重，避免紧张、过饱、劳累、寒冷、情绪激动等诱因，劝导戒烟戒酒l用药指导：叮嘱服药的依从性，同时告知药物的疗效、剂量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时积极治疗脑卒中的相关疾病l定期复查：体重、血压、血糖、血脂、血粘度、心电图和颈动脉超声，以及所服药物的针对性检查l心理疏导：疏导不良情绪，与家属和社会工作者积极沟通，帮助患者重回工作和社会。若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗中国全科医生教程：154首次系统构建脉络学说，独特首次系统构建脉络学说，独特“搜剔疏通搜剔疏通”组方组方开创心脑血管病防治新途径开创心脑血管病防治新途径“中药通心络治疗冠心病的研究中药通心络治疗冠心病的研究”获国家科技进步二等奖获国家科技进步二等奖急性心梗无复流、再灌注微血管损伤急性心梗无复流、再灌注微血管损伤络气虚滞络气虚滞疏疏畅络气畅络气人参、降香人参、降香剔剔除络瘀除络瘀 水蛭、土鳖虫水蛭、土鳖虫 搜搜风解痉风解痉蜈蚣、全蝎、蝉蜕蜈蚣、全蝎、蝉蜕通通心心络络 神经体液、血管内皮、外膜损伤神经体液、血管内皮、外膜损伤易损斑块、冠状动脉硬化易损斑块、冠状动脉硬化（久病久痛）（久病久痛）脉络瘀阻脉络瘀阻脉络绌急脉络绌急（卒然而痛卒然而痛）脉络瘀塞脉络瘀塞冠状动脉、微血管痉挛冠状动脉、微血管痉挛血液血管血管重要参重要参与因素与因素血管病血管病变环节变环节通心络改善内皮功能障碍改善内皮功能障碍稳定粥样斑块稳定粥样斑块解除血管痉挛解除血管痉挛保护微血管的完整性保护微血管的完整性促进治疗性血管新生促进治疗性血管新生降脂、抗凝降脂、抗凝增强纤溶活性增强纤溶活性抑制血小板黏附聚集抑制血小板黏附聚集抑制血栓形成抑制血栓形成改善血液流变学改善血液流变学活血化瘀心脑缺血组织心脑缺血组织 抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡通心络：活血化瘀血管保护缺血组织保护通心络：活血化瘀血管保护缺血组织保护血液保护血液保护血液保护血液保护血管保护血管保护血管保护血管保护缺血组织保护缺血组织保护缺血组织保护缺血组织保护通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防治心脑血管病基础用药用于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心脑血管用于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心脑血管疾病高危患者疾病高危患者预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生用于动脉粥样硬化软斑块患者用于动脉粥样硬化软斑块患者抑制稳定动脉硬化斑块，减少心梗、脑梗等心脑抑制稳定动脉硬化斑块，减少心梗、脑梗等心脑血管事件的发生血管事件的发生冠冠心心病病：心心绞绞痛痛、急急性性心心梗梗PCIPCI术术后后无无再再流流、心心梗梗后心肌恢复期、心梗择期介入后心肌恢复期、心梗择期介入脑脑血血管管病病：颈颈动动脉脉斑斑块块、慢慢性性脑脑供供血血不不足足、小小卒卒中（中（TIATIA）、脑梗死、血管性痴呆、老年性痴呆）、脑梗死、血管性痴呆、老年性痴呆通心络、阿司匹林、他汀类联合应用是心脑血管病防治的“金三角”方案321通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同样作通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同样作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络，有用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络，有临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没有他汀类副作用，凡是服用他汀类的患者均可服用有他汀类副作用，凡是服用他汀类的患者均可服用通心络，有禁忌症者可用通心络替代治疗通心络，有禁忌症者可用通心络替代治疗通心络保护内皮，扩张血管，解除痉通心络保护内皮，扩张血管，解除痉挛，增加心脑血供，具有阿司匹林、挛，增加心脑血供，具有阿司匹林、他汀类所不具备的疗效特点，更全面、他汀类所不具备的疗效特点，更全面、更有效防治心脑血管病更有效防治心脑血管病组方原组方原创独特创独特我国第一个获得国家科技进二等奖（我国第一个获得国家科技进二等奖（20002000年）治年）治疗心脑血管病的中成药疗心脑血管病的中成药创新脉络学说指导，开创了心脑血管病防治的新创新脉络学说指导，开创了心脑血管病防治的新途径，获途径，获20062006年国家科技进步二等奖年国家科技进步二等奖国内首创运用超微粉碎技术，获国内首创运用超微粉碎技术，获20072007年国家科技年国家科技发明二等奖发明二等奖国家国家973计划、国家高新技术产业化示范项目、国计划、国家高新技术产业化示范项目、国家十五科技攻关、国家自然科学基金等支助家十五科技攻关、国家自然科学基金等支助重大理重大理论创新论创新现代制现代制药技术药技术政府科政府科研支助研支助通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防治心脑血管病基础用药通心络临床适应症及用法用量治4，维3，预防2p治疗：治疗冠心病心绞痛、TIA发作等心脑血管病发作期/急性期治疗时一次4粒，一日3次，至少连用6个月以上；p维持：冠心病心绞痛、TIA等病情稳定后，作为日常的维持治疗时，给于通心络3粒，一日3次，长期坚持服用，防止复发，并显著降低心梗、脑梗的发生率；p预防：心梗/脑梗康复后，作为预防复发用药（二级预防），以及用于高血压、高脂血症、糖尿病等心脑血管高危人群的预防发病应用（一级预防），一次2粒，一日3次。长期服用；内 容脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论病例1患者：朱某女性66岁血压高20年，一过性右手活动失灵1天20年前发现血压高，长期规律性用复方降压片，卡托普利，血压控制达标；就诊前一天晚餐时突感右手持筷不能，约10分钟缓解，故来社区卫中心就诊5年前确诊糖尿病，服用双胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹）7.5mmol/L,（餐后）10.5 mmol/L有高血压、糖尿病、中风家族史病例1（续）查体血压16298mmHg，脉搏78次分神清，问答切题，心肺查体未见异常神经系统：未见异常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出讨论题：1.考虑朱某的初步诊断是什么？2.在社区卫生中心应初步做何检查？3.社区卫生中心医师应做何治疗和处理？病例2患者：张某男性58岁发现血压高6年平素不规则服“心痛定”，“山绿茶降压片”，血压控制不达标，呈轻度升高，以晨起血压升高明显。近一周偶感劳累后头晕，无肢体活动不灵及意识障碍。有高血压家族史；吸烟10余年，10支日；无饮酒嗜好。病例2（续）体格检查：血压15090mmHg，余未见异常辅助检查：血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质均正常；心电图：左室肥厚劳损头颅CT：多发性腔隙梗塞曾在专科就诊排除继发性高血压讨论题1.张某初步诊断什么？2.如何系统治疗，其治疗原则？3.如何调整降压药物？目标血压是多少？4.如何随访及调整治疗？谢谢 谢谢 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境环境因素；因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；自身抗原；性别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节骨性关节炎炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在，骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。这都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP 腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往的降低往往伴有伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补体出现补体水平降低者少见。水平降低者少见。X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖