脑卒中的二级预防培训课件

脑脑卒中的二卒中的二级预级预防防发病前发病前（一级预防）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级预防）（二级预防）缺血性脑卒中规范二级预防：ASA是基石ASA、ESO、中国指南联合推荐Antihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 20102脑卒中的二级预防卒中早期抗血小板治疗的必要性卒中早期抗血小板治疗的必要性动脉粥样硬化血栓形成性更易再发卒中动脉粥样硬化血栓形成性更易再发卒中动脉粥样硬化血栓形成性更易再发卒中动脉粥样硬化血栓形成性更易再发卒中LovettLovett，JKJK（Oxford shireOxford shire）.Neurology 2004;62:569-74.Neurology 2004;62:569-74基石基石 抗血小板治疗抗血小板治疗 3脑卒中的二级预防临床病例的多样性-复杂多变大动脉（大动脉（RMCA）闭塞）闭塞脑白质损害程度重脑白质损害程度重DSA操作问题？操作问题？大动脉（大动脉（RMCA）狭窄）狭窄脑分水岭梗死损害重脑分水岭梗死损害重4脑卒中的二级预防 ESSEN评分有助于分层评估缺血性卒中患者的长期复发风险，从而正确选择个体化的抗血小板二级预防策略，及最大限度地减少卒中复发ESSEN评分卒中复方风险评估工具*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010 “从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用 Essen脑卒中危险评分。”5脑卒中的二级预防ESSEN3比例近50%卒中复发与联合血管事件风险增加！ESSEN3高危比例高危比例联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡1年累积事件率(%)ESSEN 0-2(n=5193)ESSEN 3-9(n=5130)Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-20.6脑卒中的二级预防临床中，我们经常碰到这样的病例李阿姨，65岁，失语、右侧肢体无力1天。既往史：-3年前患心梗，不规律服用ASA100mg/d-高血压病史8年（入院查体158/100mmHg)诊断：-缺血性卒中-高血压-冠心病(陈旧性心梗)ESSEN评分=3分，为高危险患者李阿姨ESSEN=3分高危患者7脑卒中的二级预防IA2010中国缺血性脑卒中二级预防指南 IA推荐：高危患者氯吡格雷优于阿司匹林对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以做为首选药物；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中的抗栓治疗非心源性缺血性卒中的抗栓治疗2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010:43（2）:154160 8脑卒中的二级预防氯吡格雷是国内外权威指南一致推荐的缺血性卒中二级预防首选用药1.http:/guidance.nice.org.uk/TA210/Guidance/pdf/English 2.Bell AD,et al.Canadian Journal of Cardiology.2011;27:2082213.Furie KL,et al.Stroke.2011;42(1):227-2764.http:/.au/clinical-guidelines.氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷作为首选推荐作为首选推荐作为首选推荐作为首选推荐2011加拿大脑血管病抗血小板加拿大脑血管病抗血小板治疗指南治疗指南2 22010澳大利亚卒中指南澳大利亚卒中指南42010英国英国NICE指南指南12011美国美国AHA/ASA卒中指南卒中指南32008欧洲卒中组织指南欧洲卒中组织指南52010中国缺血性卒中中国缺血性卒中二级预防指南二级预防指南72012美国美国ACCP-9缺血性缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南卒中抗栓和溶栓治疗指南65.ESO Executive Committee.Cerebrovasc Dis.2008;25(5):457-507 6.Lansberg MG,et al.Chest 2012;141;e601S-e636S7.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 9脑卒中的二级预防小剂量阿司匹林与潘生丁缓释制剂荟萃分析结果10脑卒中的二级预防西洛他唑西洛他唑11脑卒中的二级预防 阿司匹林是抗血小板治疗的主要制剂阿司匹林是抗血小板治疗的主要制剂 急性期急性期4848小时尽早应用（中国缺血性卒中小时尽早应用（中国缺血性卒中/TIA/TIA急性期治疗指南）急性期治疗指南）非心源性卒中预防卒中再发的一线选择之一（二级预防指南）非心源性卒中预防卒中再发的一线选择之一（二级预防指南）剂量增加，临床获益不增加，胃肠道副作用却增加剂量增加，临床获益不增加，胃肠道副作用却增加 降低卒中风险降低卒中风险 13%13%氯吡格雷、小剂量阿司匹林与潘生丁缓释制剂氯吡格雷、小剂量阿司匹林与潘生丁缓释制剂 新一代的抗血小板制剂新一代的抗血小板制剂 尚无急性期治疗的直接证据尚无急性期治疗的直接证据 抗血小板作用优于阿司匹林（部分证据）抗血小板作用优于阿司匹林（部分证据）西洛他唑西洛他唑 周围血管病的标准选择周围血管病的标准选择 中国中国SFDASFDA批准脑卒中预防适应症批准脑卒中预防适应症 常见抗血小板治疗药物的特点常见抗血小板治疗药物的特点12脑卒中的二级预防抗血小板药物治疗的个体化选择抗血小板药物治疗的个体化选择抗血小板药物治疗的个体化选择抗血小板药物治疗的个体化选择13脑卒中的二级预防TIA 或小卒中后的卒中再发风险14脑卒中的二级预防15脑卒中的二级预防早期抗血小板治疗二级预防-单药治疗？EARLY EARLY ：阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林+缓释潘生丁缓释潘生丁缓释潘生丁缓释潘生丁FASTERFASTER：阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷联合治疗减少联合治疗减少联合治疗减少联合治疗减少RR 32%RR 32%16脑卒中的二级预防在很多种具有脑部栓子来源的疾病中，可以监测到栓子信号在很多种具有脑部栓子来源的疾病中，可以监测到栓子信号（MESMES）在大动脉疾病中，栓子信号可以预测发生卒中的风险在大动脉疾病中，栓子信号可以预测发生卒中的风险MESMES可以用于评价大动脉疾病中抗血栓治疗的有效性可以用于评价大动脉疾病中抗血栓治疗的有效性联合抗血小板治疗对减少联合抗血小板治疗对减少颅外动脉粥样硬化性卒中颅外动脉粥样硬化性卒中急性期的急性期的MESMES较单用阿司匹林更好较单用阿司匹林更好双重早期抗血小板治疗颈动脉狭窄的卒中患者双重早期抗血小板治疗颈动脉狭窄的卒中患者双重早期抗血小板治疗颈动脉狭窄的卒中患者双重早期抗血小板治疗颈动脉狭窄的卒中患者17脑卒中的二级预防n n氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较较较较DWIDWIDWIDWI100 pts100 pts50 pts50 pts50 pts50 pts18脑卒中的二级预防两项研究提示 联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗p p 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷ASA ASAASA ASAl l卒中卒中卒中卒中 CARESSCARESS1071070 0 4 4 CLAIR CLAIR98980 0 2 2 总体总体总体总体0 0 6 60.030.03l l卒中卒中卒中卒中/TIA CARESS/TIA CARESS1071075 5 12 12 CLAIR CLAIR98982 2 3 3 总体总体总体总体7 7 15 150.180.18阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林19脑卒中的二级预防CARESS&CLAIRCARESS&CLAIR的研究的研究急性卒中早期预防急性卒中早期预防双联抗血小板治疗的可能趋势双联抗血小板治疗的可能趋势在颅内动脉粥样硬化为主的亚洲患者中，氯吡格在颅内动脉粥样硬化为主的亚洲患者中，氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有效减少微雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有效减少微栓子信号栓子信号联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势，结联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势，结合合CARESSCARESS研究结果，联合治疗显著减少治疗研究结果，联合治疗显著减少治疗7 7天天内的卒中再发风险内的卒中再发风险20脑卒中的二级预防基石基石 他汀治疗预防脑卒中他汀治疗预防脑卒中J.David SpenceJ.David Spence神经病学及临床药理学教授神经病学及临床药理学教授神经病学及临床药理学教授神经病学及临床药理学教授卒中预防卒中预防卒中预防卒中预防&动脉粥样硬化研究中心动脉粥样硬化研究中心动脉粥样硬化研究中心动脉粥样硬化研究中心（SPARCSPARC）主任主任主任主任J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:1193-1199.2006 2006年年年年SPARCLSPARCL研究奠定研究奠定研究奠定研究奠定了他汀预防卒中再发的基础。了他汀预防卒中再发的基础。了他汀预防卒中再发的基础。了他汀预防卒中再发的基础。治疗动脉替代危险因素治疗动脉替代危险因素治疗动脉替代危险因素治疗动脉替代危险因素22脑卒中的二级预防阿托伐他汀是唯一被证实预防卒中复发的他汀主要终点1各类卒中亚型风险一致降低21.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-5592.AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-140923脑卒中的二级预防2008 ESO和2011ESC/EAS指南均强调：非心源性缺血性卒中推荐使用他汀2008ESO卒中防治指南2011ESC/EAS血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal(2011)32,17691818I,A24脑卒中的二级预防2011 AHA/ASA卒中二级预防指南推荐用他汀强化降脂对于无CHD史的缺血性卒中或TIA患者，如有动脉粥样硬化证据、LDL-C100 mg/dl（2.6 mmol/L），推荐用他汀强化降脂以减少卒中风险（类，B级证据）。FurieKL,etal.Stroke.2011;42:227-276.25脑卒中的二级预防2011年美国颅外颈动脉和椎动脉疾病管理指南对于颅外动脉狭窄患者明确推荐他汀治疗对于所有颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，均推荐应用他汀类药物将LDL-C降至100mg/dL(2.6mmol/L)以下。（I,B）BrottTG,etal.Stroke.2011;42(8):e464-540.26脑卒中的二级预防对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/TIA的复发（类推荐，B级证据）。对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平2.6mmol/L，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C降至2.6 mmol/L以下（类推荐，B级证据）。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降50%或LDL-C水平1.8 mmol/L（类推荐，B级证据）。2013他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识对于二级预防的推荐中国卒中杂志2013;8(7):565-575.27脑卒中的二级预防2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南明确了他汀治疗的目标：减少ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）事件风险StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南同期发表在美国心脏病学杂志（JACC）和循环（Circulation）明确了他汀治疗的四类获益人群：1.临床确诊ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者；2.原发性LDLC升高190mg/dL的患者；3.无ASCVD，年龄40-75岁，LDLC70-189mg/dL的糖尿病患者4.无ASCVD或糖尿病，LDLC70-189mg/dL，且10年ASCVD风险7.5%的患者28脑卒中的二级预防“Clinical ASCVD”：新指南，新定义，新推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.KeaneyJFetal.NEngJMed.2013Nov27.doi:10.1056/NEJMms1314569高强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20-40*mgClinicalASCVD（临床确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病）急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其它动脉的血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新）临床确诊ASCVD者（如无禁忌症或年龄75岁，启动高强度他汀治疗）29脑卒中的二级预防SPARCL-LDL-C亚组:1.8mmol/L LDL-C降至1.8mmol/L，卒中再发风险显著降低28%卒中事件数危险比率HR(95CI)P值2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8-2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01(0.81-1.27)0.90761.8mmol/L(70mg/dl)1360.72(0.59-0.89)0.0018不同LDL-C水平的卒中风险比率28%AmarencoP,etal.Stroke.2007;38:3198-320430脑卒中的二级预防SPARCL-LDL-C亚组:50%LDL-C降幅50%进一步降低卒中风险31%卒中 HR(95%CI)*P值全部卒中 LDL-C没有变化*(作为参考值)下降幅度 50%下降幅度 50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)0.220.002缺血性卒中 LDL-C没变化*(作为参考值)降低幅度 50%降低幅度 50%1.000.90(0.73,1.12)0.67(0.52,0.86)0.340.002LDL-C降幅50%组未显著获益，可能与该组数据更多来自安慰剂组患者有关（该组8735个测量数据来自阿托伐他汀组，12959个测量数据来自安慰剂）AmarencoP,etal.Stroke.2007;38:3198-3204*自基线变化百分比；*对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化支持缺血性卒中患者强化他汀治疗31%33%31脑卒中的二级预防Stroke.2011;42:1021-1029.使用和不使用他汀类药物患者90d生存曲线2011Stroke-北都柏林人群卒中研究：早期(72h内)启动他汀治疗提高患者近远期生存率研究纳入448例缺血性卒中患者，134例卒中前应用他汀治疗（70.2%的患者使用阿托伐他汀），306例在卒中72h内启动他汀治疗（86.9%使用阿托伐他汀），其余未接受他汀治疗，评估患者卒中后7，28，90天以及1年的临床结果。72小时内启动他汀治疗的卒中患者：第7、28、90天的生存率显著改善；其临床获益在为期1年观察期中持续存在32脑卒中的二级预防基石基石 抗高血压治疗与卒中再发抗高血压治疗与卒中再发33脑卒中的二级预防不同抗高血压药物预防卒中效果荟萃不同抗高血压药物预防卒中效果荟萃n n147 RCT147 RCT试验（试验（试验（试验（1966-071966-07）n n74 CHD74 CHD人群人群人群人群n n13 Stroke13 Stroke人群人群人群人群n n46 46 药物比较试验药物比较试验药物比较试验药物比较试验n n以以以以CHDCHD、StrokeStroke为终点为终点为终点为终点n n显著降压或达标血压显著降压或达标血压显著降压或达标血压显著降压或达标血压BMJ 2009BMJ 2009：33833834脑卒中的二级预防抗高血压药物治疗对动脉粥样硬化作用抗高血压药物治疗对动脉粥样硬化作用35脑卒中的二级预防上海市脑卒中预防与救治服务体系谢谢 谢谢36脑卒中的二级预防