脑卒中健康管理服务规范培训课件

脑卒中健康管理服卒中健康管理服务规范范一、基础知识一、基础知识脑卒中的流行趋势 城市地区城市地区 农村地区农村地区 发病率发病率 219/10 219/10万万 185/10 185/10万万 死亡率死亡率 116/10 116/10万万 142/10 142/10万万 患病率患病率 719/10 719/10万万 394/10 394/10万万2脑卒中健康管理服务规范一、基础知识一、基础知识脑卒中的危害脑卒中医疗费用迅速上升脑卒中医疗费用迅速上升人的生活质量明显下降人的生活质量明显下降,患者致残严重患者致残严重,家庭和社会经济负担加重家庭和社会经济负担加重3脑卒中健康管理服务规范一、基础知识一、基础知识l脑卒中的定义 脑血管病（脑血管病（cerebrovascular diseasecerebrovascular disease，CVDCVD）是指由于各种脑血管病变）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍，是更为广泛的概念，包括急性和慢性所引起的脑部神经功能障碍，是更为广泛的概念，包括急性和慢性CVDCVD，以及其它特殊类型的，以及其它特殊类型的CVDCVD，如，如CADASILCADASIL和和MoyaMoyaMoyaMoya等。脑卒中等。脑卒中（StrokeStroke），又称中风或脑血管意外（），又称中风或脑血管意外（Cerebrovascular accidentCerebrovascular accident），），19891989年世界卫生组织公布的卒中定义是由于血管问题而导致的剧烈的神年世界卫生组织公布的卒中定义是由于血管问题而导致的剧烈的神经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征，也可以定义为至少持续经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征，也可以定义为至少持续2424小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。脑血管病是脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。脑血管病是最常见的神经科疾患。最常见的神经科疾患。4脑卒中健康管理服务规范一、基础知识一、基础知识l（一）脑卒中的分类1 1、缺血性：、缺血性：TIA TIA 脑梗死脑梗死2 2、出血性：、出血性：脑出血脑出血 SAH SAH5脑卒中健康管理服务规范一、基础知识一、基础知识脑卒中发病机制 当血液供应因为脑血管闭塞或灌注不足而停止，在梗当血液供应因为脑血管闭塞或灌注不足而停止，在梗死区域中心的脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死死区域中心的脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死区成为核心坏死区；环绕此核心坏死区域名叫缺血半区成为核心坏死区；环绕此核心坏死区域名叫缺血半暗带，这个半暗带区包含了功能上已出现障碍但因为暗带，这个半暗带区包含了功能上已出现障碍但因为存在侧支循环血液供应而仍然生存的脑组织，如果及存在侧支循环血液供应而仍然生存的脑组织，如果及时恢复供血，此部分脑组织功能可恢复，而如果血流时恢复供血，此部分脑组织功能可恢复，而如果血流中断超过中断超过5 5分钟，这部分缺血半暗带可以转化成为梗死分钟，这部分缺血半暗带可以转化成为梗死脑组织。脑组织。6脑卒中健康管理服务规范一、基础知识一、基础知识l缺血性卒中的原因包括：缺血性卒中的原因包括：颅外颈动脉和基底动脉由颅外颈动脉和基底动脉由于动脉粥样硬化引起狭窄，其远端脑组织出现供血不于动脉粥样硬化引起狭窄，其远端脑组织出现供血不足或分水岭梗死；足或分水岭梗死；动脉壁粥样硬化斑块脱落，引起动脉壁粥样硬化斑块脱落，引起动脉动脉-动脉栓塞而发生脑梗死；动脉栓塞而发生脑梗死；系统性栓塞（心脏来系统性栓塞（心脏来源，如人工心脏瓣膜、心房纤颤、心房栓子脱落、扩源，如人工心脏瓣膜、心房纤颤、心房栓子脱落、扩张型心肌病、或心脏内有分流等）；张型心肌病、或心脏内有分流等）；细小动脉玻璃细小动脉玻璃样变性，导致微血管病变，形成腔隙性脑梗死。其他样变性，导致微血管病变，形成腔隙性脑梗死。其他少见原因有颈动脉破裂、血管炎、或由于血液凝固异少见原因有颈动脉破裂、血管炎、或由于血液凝固异常而形成血栓。常而形成血栓。7脑卒中健康管理服务规范一、基础知识一、基础知识（二）脑卒中的危险因素不可干预的危险因素不可干预的危险因素 1 1年龄年龄 年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年龄增加，龄增加，5555岁后每岁后每1010年增加年增加1 1倍。所有卒中大多数发生于倍。所有卒中大多数发生于6565岁以岁以上。卒中发生率：老年人中年人青年人。上。卒中发生率：老年人中年人青年人。8脑卒中健康管理服务规范一、基础知识一、基础知识而中国将成为全球唯一老年人的超级大国，现在而中国将成为全球唯一老年人的超级大国，现在是一亿五千万，是一亿五千万，20202020年是增加年是增加1 1倍倍3 3亿人，亿人，20502050年年 达到达到4 4亿五千万。亿五千万。脑卒中人数会逐年增加脑卒中人数会逐年增加 脑卒中防治十分重要脑卒中防治十分重要9脑卒中健康管理服务规范一、基础知识一、基础知识 2 2性别性别 男性比女性的卒中发生率大约高男性比女性的卒中发生率大约高30%30%。在每个年龄组的发病率：男。在每个年龄组的发病率：男性女性。性女性。男子汉有先天的不足，雌激素少，情感压抑或暴躁。男子汉有先天的不足，雌激素少，情感压抑或暴躁。3 3家族史家族史 脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时生脑卒中或心脏病时6060岁即为有家族史。岁即为有家族史。男性发病男性发病5555岁岁 女性发病女性发病6060岁岁10脑卒中健康管理服务规范一、基础知识一、基础知识4 4种族种族 不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发病率高于白色人种。病率高于白色人种。11脑卒中健康管理服务规范一、基础知识一、基础知识可干预的危险因素可干预的危险因素 具体包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、具体包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未脏病变。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替代治疗、脑血栓静脉窦血栓形成、妇女激素替代治疗、脑血栓后抗凝药物的不合理使用等。后抗凝药物的不合理使用等。12脑卒中健康管理服务规范可干预危险因素-高血压1.1.现状现状我国目前有我国目前有1.161.16亿患高血压，亿患高血压，4040岁以上人群占岁以上人群占57%57%，目前高血压病有三低现象。，目前高血压病有三低现象。知识知晓率低知识知晓率低,46.4-57.7%,46.4-57.7%不知道已患病。不知道已患病。治疗率低，治疗率低，23.5-33%,23.5-33%,服药占服药占1/31/3。控制率低控制率低,5%5%，城市，城市9.7%9.7%农村农村3.5%3.5%13脑卒中健康管理服务规范可干预危险因素-高血压2 2诊断诊断 从首诊开始，每次检查血压时，都要正确测量。从首诊开始，每次检查血压时，都要正确测量。复诊血压的目的是为了明确首诊高血压是否呈复诊血压的目的是为了明确首诊高血压是否呈持续性，如果高于正常界限，要引起重视。持续性，如果高于正常界限，要引起重视。14脑卒中健康管理服务规范2.成人高血压分类种类种类收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139或或8089高血压高血压140901级级140159或或90992级级160179或或1001093级级180或或110单纯收缩期单纯收缩期1409015脑卒中健康管理服务规范3.提示 1.1.表适用于判断未服用抗高血压药物表适用于判断未服用抗高血压药物 2.2.若若SBPSBP和和DBPDBP分属不同类型分属不同类型,判断应归为高级判断应归为高级 3.3.单纯单纯SBPSBP高血压定义高血压定义:SBP 140mmHg,DBP90mmHg SBP 140mmHg,DBP90mmHg SBP140mmHg,DBP90mmHg 5.5.明确有无特定的靶器官疾病及心脑血管危险因素明确有无特定的靶器官疾病及心脑血管危险因素16脑卒中健康管理服务规范心血管危险评估参数 1.1.年龄年龄:男性男性 55 55岁岁 女性女性:65:65岁岁 2.2.血脂水平血脂水平1313级级,血脂异常血脂异常TC TC 5.7mmol/L,LDL-C 3.6,HDL-C 5.7mmol/L,LDL-C 3.6,HDL-C 1.0 1.0 3.3.一级亲属在年龄一级亲属在年龄 50 300mg/24h 300mg/24h 血清肌肝血清肌肝:男性男性:133umol/L:133umol/L 女性女性:124umol/L:124umol/L 眼眼:视网膜视网膜:视乳头血肿视乳头血肿,出血或渗出出血或渗出 具有靶器官损害者具有靶器官损害者,应严格控制血压，应严格控制血压，才能减少脑卒中的风险才能减少脑卒中的风险19脑卒中健康管理服务规范 高血压干预：高血压干预：规律服用降压药物规律服用降压药物 平稳降压平稳降压 将血压维持在正常范围将血压维持在正常范围20脑卒中健康管理服务规范可干预危险因素高血脂1.脂代谢异常的判断脂代谢异常的判断脂质名称脂质名称合适范围合适范围临界水平临界水平需治疗水平需治疗水平TC5.205.235.695.72（220mg/dl)TG1.701.70(150mg/dl)HDL-C1.040.90(40mg/dl)(35mg/dl)LDL-C2.583.153.613.64(140mg/dl)21脑卒中健康管理服务规范正常高限或临界水平时,应注意生活方式改变,合理膳食2.2.治疗治疗他丁类他丁类 高胆固醇高胆固醇,冠心病冠心病,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,TIA TIA治疗目标治疗目标:LDL-C 100mg/dl:LDL-C 100mg/dl烟酸及贝特类烟酸及贝特类 TIA TIA患者患者,HDL-C,HDL-C偏低者偏低者22脑卒中健康管理服务规范常用降血脂药物药药物物化学名化学名商品名商品名剂剂量量用药注意事项用药注意事项阿托伐他汀阿托伐他汀立普妥立普妥1080mg阿乐阿乐每日每日1次次1.注意肝功能注意肝功能他他洛伐他汀洛伐他汀4080mg的改变的改变丁丁每日每日1次次2.注意肌酶的注意肌酶的类类普伐他汀普伐他汀普拉固普拉固4080mg变化以及肌变化以及肌美百乐镇美百乐镇每日每日1次次肉痛的症状肉痛的症状辛伐他汀辛伐他汀舒降之舒降之2080mg3.病情平稳的病情平稳的京必舒新京必舒新每日每日1次次情况情况36个月个月血脂康血脂康600mg/次次复查血脂和复查血脂和每日每日2次次生化指标生化指标氟伐他汀氟伐他汀来适可来适可4080mg4.睡前服用睡前服用每日每日1次次23脑卒中健康管理服务规范常用降血脂药物药药物物化学名化学名商品名商品名剂剂量量用药注意事项用药注意事项吉非贝齐吉非贝齐洁脂洁脂300600mg/次次1.注意肝功能的改变注意肝功能的改变贝贝诺衡诺衡2次次/d2.谨慎与他汀类药物谨慎与他汀类药物特特苯扎贝特苯扎贝特必降脂必降脂200400mg/次次联合使用联合使用类类3次次/d3.病情平稳的情况病情平稳的情况非诺贝特非诺贝特力平之力平之200mg/次次36个月复查血个月复查血2次次/d脂和生化指标脂和生化指标烟酸烟酸阿昔莫司阿昔莫司乐知苹乐知苹250mg/次次1.适用于各型高脂血症适用于各型高脂血症及其及其23次次/d2.肾功能障碍的患者肾功能障碍的患者衍生衍生需要减量需要减量物物24脑卒中健康管理服务规范可干预危险因素糖尿病 型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加2 2倍。糖倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病的防治。应重视糖尿病的防治。伴有糖尿病的缺血性卒中或伴有糖尿病的缺血性卒中或TIATIA患者建议将血糖控患者建议将血糖控制在接近正常的水平，以减少微血管并发症及可能的制在接近正常的水平，以减少微血管并发症及可能的大血管并发症。糖化血红蛋白（大血管并发症。糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）应）应6.5%6.5%。25脑卒中健康管理服务规范可干预危险因素吸烟 现状现状:15:15岁以上男性岁以上男性60%,60%,女性女性4%4%吸烟，全世吸烟，全世界每年死于吸烟疾病界每年死于吸烟疾病500500万，中国万，中国120120万人。万人。26脑卒中健康管理服务规范 每年每年5 5月月3131日是国际无烟日，成为政府、媒体及大日是国际无烟日，成为政府、媒体及大众的焦点，烟草业已成为纳税最多的行业，占政府众的焦点，烟草业已成为纳税最多的行业，占政府收入的收入的10%10%，在这辉煌的数据背后的代价？就是每，在这辉煌的数据背后的代价？就是每年百万人死于吸烟。年百万人死于吸烟。27脑卒中健康管理服务规范可干预危险因素吸烟 1.1.每位医务人员都应建议每位医务人员都应建议:所有具有脑卒中所有具有脑卒中 危险因素的吸烟者戒烟。危险因素的吸烟者戒烟。2.2.不吸烟者避免被动吸烟。不吸烟者避免被动吸烟。3.3.提供戒烟指导。提供戒烟指导。4.4.尼古丁替代品尼古丁替代品,戒烟药品。戒烟药品。28脑卒中健康管理服务规范可干预危险因素酗酒 酗酒可使脑卒中危险增加酗酒可使脑卒中危险增加 建议建议:少量饮酒少量饮酒 男性男性:酒精含量酒精含量25g/25g/日日 葡萄酒葡萄酒150ml150ml 啤酒啤酒500ml500ml 白酒白酒50ml50ml 女性减半女性减半29脑卒中健康管理服务规范 定义定义:2003 2003年年3 3月，卫生部出台了月，卫生部出台了 中国成人超重和肥胖症预防中国成人超重和肥胖症预防控制指南控制指南，确定了中国成人超重和肥胖的界限：，确定了中国成人超重和肥胖的界限：BMIBMI（体重指数）大于（体重指数）大于2424为超重，大于为超重，大于2828为肥胖为肥胖可干预危险因素可干预危险因素肥胖肥胖30脑卒中健康管理服务规范流行病学 肥胖（包括肥胖病及体重超重）正成为威胁肥胖（包括肥胖病及体重超重）正成为威胁世界各国人民健康的一个重大因素。根据世界卫世界各国人民健康的一个重大因素。根据世界卫生组织的报告，由肥胖引起的慢性病是生组织的报告，由肥胖引起的慢性病是2121世纪人世纪人类健康面临的最大挑战之一。美国的研究表明，类健康面临的最大挑战之一。美国的研究表明，体重问题将很快取代吸烟，成为死亡的最主要的体重问题将很快取代吸烟，成为死亡的最主要的诱发因素。全球肥胖问题加剧诱发因素。全球肥胖问题加剧1010亿成年人超重，亿成年人超重，3 3亿人肥胖。亿人肥胖。31脑卒中健康管理服务规范20022002年资料，我国年资料，我国1818岁以上居民的超重率为岁以上居民的超重率为22.8%22.8%，肥胖患病率达到，肥胖患病率达到7.1%7.1%，较，较19921992年的调查结果有年的调查结果有大幅度上升，肥胖已成为我国一个比较严重的公大幅度上升，肥胖已成为我国一个比较严重的公共卫生问题。共卫生问题。10 10年胖子超过年胖子超过2 2亿。（超重人口）肥胖人亿。（超重人口）肥胖人90009000万。万。中国恶化趋势惊人。中国恶化趋势惊人。32脑卒中健康管理服务规范肥胖危害肥胖乃疾病之源肥胖乃疾病之源肥胖是诱发多种疾病的最主要因素之一。其中已经查明的肥胖是诱发多种疾病的最主要因素之一。其中已经查明的易由肥胖引起的疾病有易由肥胖引起的疾病有型糖尿病、冠心病、高血压、型糖尿病、冠心病、高血压、关节炎、胆囊疾病及多种癌症。另外，它还会引起高血关节炎、胆囊疾病及多种癌症。另外，它还会引起高血脂、障碍性睡眠窒息、呼吸困难、日常行为不便和心理脂、障碍性睡眠窒息、呼吸困难、日常行为不便和心理疾病等问题。疾病等问题。33脑卒中健康管理服务规范 肥胖与脑血管病 肥胖者患卒中的机会比一般人高出肥胖者患卒中的机会比一般人高出40%,40%,猝死猝死 是一般人的是一般人的1.861.86倍。倍。原因原因,肥胖肥胖 内分泌紊乱内分泌紊乱 血血TC,TG TC,TG LDL-C LDL-C增高增高,HDL-C,HDL-C降低降低,动脉硬化。动脉硬化。脑血管狭窄脑血管狭窄.肥胖导致糖尿病、冠心病、高血压。肥胖导致糖尿病、冠心病、高血压。34脑卒中健康管理服务规范 干预策略干预策略 群体群体:未胖先防未胖先防,已胖就治的原则已胖就治的原则.健康教育健康教育:肥胖影响健康肥胖影响健康,认识到危害认识到危害,自自 觉自愿参与到保持控制体重的行动中来。觉自愿参与到保持控制体重的行动中来。个体策略，针对不同个体，采取相应对策。个体策略，针对不同个体，采取相应对策。肥胖预防与治疗肥胖预防与治疗35脑卒中健康管理服务规范 肥胖管理肥胖管理-如何有效防治如何有效防治 (一一)肥胖的心理分析或评估肥胖的心理分析或评估 1.1.摄食行为的认识摄食行为的认识,超价值观念影响超价值观念影响,不吃不不吃不 喝不抽白来世上，活一天吃一天，享受喝不抽白来世上，活一天吃一天，享受 一天。一天。2.2.摄食行为文化层面摄食行为文化层面,文化的影响文化的影响,丰满为美丰满为美,美食文化美食文化,富态。富态。3.3.摄食行为情感层面摄食行为情感层面(以零食克服焦虑以零食克服焦虑,无无 事无聊情况事无聊情况,以大餐消除生气。以大餐消除生气。36脑卒中健康管理服务规范 4.4.摄食行为习惯层面摄食行为习惯层面,喜吃零食喜吃零食,甜点甜点.5.5.摄食行为道德观层面摄食行为道德观层面,怕浪费怕浪费.6.6.少运动认识层面少运动认识层面,无所谓无所谓,无时间无时间.7.7.少运动社会环境层面少运动社会环境层面,场所少场所少,收费高收费高.37脑卒中健康管理服务规范 (二二)转变观念转变观念 不吃白不吃不吃白不吃-吃了也白吃，吃多了无益，有害吃了也白吃，吃多了无益，有害 健康。健康。不吃不喝白来世上不吃不喝白来世上-吃喝适度，保持健康。吃喝适度，保持健康。啤酒肚，富态有风度啤酒肚，富态有风度-肥胖是祸，不是福。肥胖是祸，不是福。对剩饭菜，吃了是自己对剩饭菜，吃了是自己-每顿吃八成饱，少做。每顿吃八成饱，少做。遇事不开心，可以听音乐，上公园，散步或垂钓、遇事不开心，可以听音乐，上公园，散步或垂钓、休闲、锻炼、倾诉都可排解。休闲、锻炼、倾诉都可排解。信心、交流、沟通、鼓励。信心、交流、沟通、鼓励。38脑卒中健康管理服务规范 注意事项注意事项 最初目标要适宜最初目标要适宜,太高不易实现太高不易实现,使患者丧失信心。使患者丧失信心。达到某一目标给予鼓励。达到某一目标给予鼓励。39脑卒中健康管理服务规范3.3.饮食疗法饮食疗法 现实生活中，饮食过量，油脂过多，请客现实生活中，饮食过量，油脂过多，请客吃饭，互请，会议，聚餐，热量超标。吃饭，互请，会议，聚餐，热量超标。改变行为，细嚼慢咽，清淡饮食，少去赴改变行为，细嚼慢咽，清淡饮食，少去赴宴，七八成饱，放下筷子，离开桌子。宴，七八成饱，放下筷子，离开桌子。40脑卒中健康管理服务规范注意注意总热量控制轻体力劳动所需热能为总热量控制轻体力劳动所需热能为4040千卡千卡/公斤公斤 中体力劳动所需热能为中体力劳动所需热能为4545千卡千卡/公斤公斤三大营养素碳水化合物占三大营养素碳水化合物占 50-60%50-60%蛋白质蛋白质 12-20%12-20%脂脂 肪肪 20-25%20-25%41脑卒中健康管理服务规范 40 40 5%5%50 50 10%10%60 60 20%20%70 70 30%30%肥胖者所需热量相应再减少肥胖者所需热量相应再减少中老年人所需热量减少百分比中老年人所需热量减少百分比42脑卒中健康管理服务规范有氧运动，循序渐进有氧运动，循序渐进有简到繁，持之以恒有简到繁，持之以恒 规律运动规律运动43脑卒中健康管理服务规范运动适度判断运动适度判断 周周 身身 发发 热热 微微 微微 出出 汗汗 运运 动动 安安 全全 最大运动心率最大运动心率=170-=170-年龄年龄 例如：例如：5050岁岁=170-50=120=170-50=120次次/分分44脑卒中健康管理服务规范药物治疗 肥胖治疗：非药物肥胖治疗：非药物+药物药物 WHO WHO对肥胖给予强烈的关注，成立了国际对肥胖给予强烈的关注，成立了国际 肥胖工作组（肥胖工作组（IOTFIOTF）最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药物治最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药物治 疗肥胖的合理性。如：赛尼可疗肥胖的合理性。如：赛尼可 手术：胃缩小手术手术：胃缩小手术45脑卒中健康管理服务规范l（三）高危人群的确定 一般人群发现有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、房颤、脑动脉硬化、颈动脉狭窄等危险因素中，一种或两种以上者均认为是脑卒中的高危人群。另外，高龄有脑卒中家族史，即往有TIA史、肥胖、以及有吸烟、酗酒有不良生活习惯的人群也应被认为有脑卒中的高危人群。46脑卒中健康管理服务规范二、服务对象二、服务对象l辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人群和脑卒中患者47脑卒中健康管理服务规范三、服务内容三、服务内容l（一）脑卒中筛查1、筛查途径（1 1）通过健康档案可获得居民一般信息，健康知识、健）通过健康档案可获得居民一般信息，健康知识、健康状况。康状况。（2 2）通过周期性健康查体，可获得居民健康状况。）通过周期性健康查体，可获得居民健康状况。（3 3）通过门诊病人就诊，获得相关的慢性病信息。）通过门诊病人就诊，获得相关的慢性病信息。（4 4）其他途径的机会筛查。）其他途径的机会筛查。48脑卒中健康管理服务规范服务内容服务内容2、筛查方法通过设计调查表格，询问方式。通过设计调查表格，询问方式。49脑卒中健康管理服务规范（二）人群管理（二）人群管理1、高危人群管理l对具有原发疾病的高危人群（高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等）按照相关指南进行管理。2、对脑卒中患者的管理对初发各类脑卒中患者，社区卫生服务中心（站）每年提供4次随访。对病史较长、病情稳定的脑卒中患者，可酌情提供每年2次随访。对有合并症的脑卒中患者，每年至少提供4次以上的随访。对新发脑卒中患者，为便于规范化管理，随访时要了解危险因素，提供药物治疗，评价治疗情况。还要进行残障评价，制定康复计划进行康复评价。对所有被随访者，均要进行健康教育和生活方式指导。50脑卒中健康管理服务规范（三）（三）转诊转诊l1、转出：由社区卫生服务中心（站）转至上级综合医院51脑卒中健康管理服务规范脑卒中双向转诊 社区医院应同有资质治疗急性脑卒中的三级医院社区医院应同有资质治疗急性脑卒中的三级医院建立双向转诊合作系统，对怀疑急性脑卒中的患建立双向转诊合作系统，对怀疑急性脑卒中的患者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗，者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗，为患者赢得抢救治疗时机，最大限度地提高治愈为患者赢得抢救治疗时机，最大限度地提高治愈率，减少致残和死亡。率，减少致残和死亡。52脑卒中健康管理服务规范 当病人出现以下情况应及时转入上级医院当病人出现以下情况应及时转入上级医院 （1 1）突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特）突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。个上肢或下肢。（2 2）突然出现的说话或理解困难，如表达理解困）突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清。难或言语含糊不清。（3 3）突然出现的单或双眼视觉障碍。）突然出现的单或双眼视觉障碍。53脑卒中健康管理服务规范 （4 4）眩晕：突然或持续存在的眩晕。）眩晕：突然或持续存在的眩晕。（5 5）突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。）突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。（6 6）突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平）突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平的下降。的下降。54脑卒中健康管理服务规范了解卒中早期症状 滋滋芽滋滋芽,口角向一侧歪（健侧）。口角向一侧歪（健侧）。绅绅舌绅绅舌,舌尖舌尖偏向一侧（健侧）。偏向一侧（健侧）。伸伸手伸伸手,一侧无力一侧无力,麻木麻木,偏瘫。偏瘫。55脑卒中健康管理服务规范 2 2、转入：由上级综合医院转至社区卫生服务中心、转入：由上级综合医院转至社区卫生服务中心（站），脑卒中患者治疗病情稳定后，可转到社（站），脑卒中患者治疗病情稳定后，可转到社区医院区医院,进一步康复治疗。进一步康复治疗。56脑卒中健康管理服务规范社区卫生服务机构社区卫生服务机构社社区区人人群群健健康康档档案案慢慢性性病病相相关关信信息息个个人人慢慢性性病病风风险险评评估估人人群群健健康康分分级级分分类类转转出出一般人群一般人群脑卒中脑卒中 高危人群高危人群 怀疑早期怀疑早期 卒中症状卒中症状脑卒中患者脑卒中患者 符合转诊指征符合转诊指征综合医院综合医院确诊、治疗确诊、治疗健康教育健康教育群体干预健康教育健康维护群体干预健康教育健康维护个体干预个体干预 行为改善行为改善危险因素（疾病）控制危险因素（疾病）控制康复训练康复训练控制脑卒中控制脑卒中危险因素危险因素（疾病）（疾病）转转入入病情稳定后，提出治疗方案病情稳定后，提出治疗方案 评评 价价 随随 访访6060岁以上、高血压，岁以上、高血压，高血脂，糖尿病高血脂，糖尿病冠心病，房颤，冠心病，房颤，脑动脉硬化脑动脉硬化颈动脉狭窄、颈动脉狭窄、血液高凝状态等血液高凝状态等一般管理一般管理强化管理强化管理(登记登记)二级管理二级管理脑卒中患者的健康管理流程脑卒中患者的健康管理流程57脑卒中健康管理服务规范四四考核指标考核指标1 1脑卒中管理覆盖率：脑卒中管理覆盖率：指社区卫生服务机构已登记管理的脑卒中患者人数在管辖区域脑卒中患病人指社区卫生服务机构已登记管理的脑卒中患者人数在管辖区域脑卒中患病人数的比例。（估算：城市患病率数的比例。（估算：城市患病率710710人人/10/10万万,农村患病率农村患病率391391人人/10/10万）万）计算公式：计算公式：脑卒中管理覆盖率脑卒中管理覆盖率=已登记管理的脑卒中人数已登记管理的脑卒中人数/辖区脑卒中患病人数辖区脑卒中患病人数100%100%（北京脑血病防治协会和社区卫生协会讨论建议：每（北京脑血病防治协会和社区卫生协会讨论建议：每1 1万人群管理万人群管理2020位脑卒位脑卒中患者）中患者）58脑卒中健康管理服务规范 2.2.脑卒中患者康复与参与率：脑卒中患者康复与参与率：指规范管理患者中参与康复的人数占规范管理人指规范管理患者中参与康复的人数占规范管理人数的比例。数的比例。计算公式：计算公式：康复参与率康复参与率=参与康复人数参与康复人数/规范管理人数规范管理人数100%100%59脑卒中健康管理服务规范 3.3.脑卒中防治知识知晓率：脑卒中防治知识知晓率：指社区居民中对脑卒中防治知识了解掌握的比例。指社区居民中对脑卒中防治知识了解掌握的比例。计算公式：计算公式：脑卒中防治知识知晓率脑卒中防治知识知晓率=被调查社区居民脑卒中被调查社区居民脑卒中防治知识正确人数防治知识正确人数/被调查总人数被调查总人数100%100%60脑卒中健康管理服务规范 4 4脑卒中事件率：脑卒中事件率：指社区居民发生脑卒中事件的人数占登记管理人数的比例。指社区居民发生脑卒中事件的人数占登记管理人数的比例。计算公式：计算公式：脑卒中事件率脑卒中事件率=发生脑卒中事件人数发生脑卒中事件人数/登记管理人数登记管理人数100%100%注：脑卒中事件是指由于脑组织局部缺血或者出血而产生突然的脑注：脑卒中事件是指由于脑组织局部缺血或者出血而产生突然的脑神经功能障碍，包括神经功能障碍，包括TIATIA、脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔、脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血。出血。61脑卒中健康管理服务规范 脑卒中患者服务随访表脑卒中患者服务随访表 l患者编号：l姓名 性别 1男 2 女 年龄 l出生日期 年 月 日 随访日期 年 月 日l卒中发作日期 年 月 日l（一）卒中诊断l TIA 1 否 2 是 3 不详l缺血性卒中 1 否 2 是 3 不详l脑出血 1 否 2 是 3 不详l蛛网膜下腔出血 1 否 2 是 3 不详l是否进行颈动脉内膜切除术或支架植入术 1 否 2 是 3 不详 62脑卒中健康管理服务规范（二）NIHSS评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分）0=完全没有症状1=尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常职责和活动2=轻度残疾;不能完成病前所有活动,但不需要帮助能照顾自己的事3=中度残疾;要求一些帮助,但行走不需要帮助4=重度残障;不能单独行走,无他人帮助不能满足自身需求5=严重残疾;卧床、失禁、要求继续护理和关注63脑卒中健康管理服务规范（三）合并症（三）合并症l高血压 1 否 2 是 3 不详l糖尿病 1 否 2 是 3 不详l脂代谢紊乱 1 否 2 是 3 不详l高同型半胱 1 否 2 是 3 不详 氨酸血症l房颤 1 否 2 是 3 不详64脑卒中健康管理服务规范（四）是否给予抗血小板治疗或抗凝治疗（四）是否给予抗血小板治疗或抗凝治疗l阿司匹林 1 否 2 是 3 不详l波立维 1 否 2 是 3 不详l抵克立得 1 否 2 是 3 不详l潘生丁（双嘧达莫）1 否 2 是 3 不详l华发林 1 否 2 是 3 不详65脑卒中健康管理服务规范（五）吞咽困难评价（五）吞咽困难评价 1 否 2 是 3 不详l症状缓解 l患者禁食或留置鼻饲l无专业医师 66脑卒中健康管理服务规范（六）戒烟辅导（六）戒烟辅导 1 否 2 是 3 不详67脑卒中健康管理服务规范（七）康复评价（七）康复评价是否对患者进行了康复评价或患者接受了康复评价 1否 2 是 3 不详l患者不适合康复训练l拒绝l无专业医师l医生忽略l不需要 68脑卒中健康管理服务规范（八）降压治疗（八）降压治疗患者是否诊断为高血压 1 否 2 是 3 不详 患者是否用降压药 1 否 2 是 3 不详 钙通道（硝笨地平）利尿剂（氢氯噻嗪）受体阻滞剂（哌唑嗪）受体阻滞剂（蔡洛尔）复方制剂（复方降压零号）血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普列）血管紧张素受体拮抗素（缬沙坦）69脑卒中健康管理服务规范（九）降糖治疗（九）降糖治疗l患者是否诊断糖尿病 1否 2 是 3 不详l患者是否用降糖药 1否 2 是 3 不详 磺酰尿类 双胍类 糖苷酶制剂 胰岛素增敏剂 促进胰岛素分泌药物 胰岛素 其他 70脑卒中健康管理服务规范（十一）卒中教育（十一）卒中教育l1 否 2 是 3 不详72脑卒中健康管理服务规范附表附表（一）辛辛那提院前卒中评分(Cincinnati Prehospital Stroke Scale，CPSS)l1.介绍 辛辛那提院前卒中量表有助于帮助社区医师分出可能的卒中病人。从而迅速开始组织型纤溶酶原激活物（rtPA）治疗，后者须在症状出现后3小时内使用方有效。l2.内容 73脑卒中健康管理服务规范辛辛那提院前卒中评分辛辛那提院前卒中评分l寻找下例体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）：l口角歪斜（令病人示齿或微笑）：正常：两侧面部运动对称 异常：一侧面部运动不如另一侧l上肢无力（令病人闭眼，双上肢伸出10秒）：正常：两上肢运动一致或无移动 异常：一侧上肢无移动，另一侧下落l言语异常（令病人说“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲 74脑卒中健康管理服务规范参数 (1)口角歪斜:病人微笑或示齿。(2)上肢偏移:病人闭眼，双上肢向前伸直维持10秒。(3)言语:令病人重复短语如“北京秋季的天是蓝色的”。l3、解释 出现一个或多个异常表现表明病人可能发生了卒中，应尽可能立即开始适当的诊断并转诊 75脑卒中健康管理服务规范（二）（二）ROSIER量表量表l1.介绍 ROSIER量表（急诊室识别卒中专用量表，Recognition of Stroke in the Emergency Room）是一个专门为急诊非神经科医生首诊识别卒中而设计，它十分适合基层急诊医生使用。l2.内容 76脑卒中健康管理服务规范 编号:_ROSIER量表 姓名:_发病日期:_年_月_日发病时间:_(24小时制)评分日期:_年_月_日评分时间:_(24小时制)格拉斯哥昏迷评分：睁眼_ 语言反应_ 运动反应_血压:_/_ 血糖:_ mmol/L(血糖3.5mmol/L时需立即治疗，待血糖恢复正常后重新评分。)是否出现意识丧失或晕厥：是（-1）否（0）是否出现抽搐发作：是（-1）否（0）是否存在下列症状（急性发作或于睡醒后出现）：.非对称性面瘫是（+1）否（0）.非对称性上肢力弱是（+1）否（0）.非对称性下肢力弱是（+1）否（0）.语言障碍是（+1）否（0）.视野缺损是（+1）否（0）*总分_（-2分至5分）初步诊断：脑卒中 非脑卒中疾病（请详述）_*当总分0时，卒中的可能性不大，但不能完全排除。77脑卒中健康管理服务规范（三）（三）Glasgow昏迷评分（昏迷评分（GCS）l1.介绍 GCS是1974年由Teasdale等提出的为脑外伤病人制定的昏迷量表，也常用于脑卒中病人，但它对神经系统功能缺损的评定重点在急性脑卒中病人不常见的症状，如：闭眼困难，去大脑、去皮层症状，且不包括失语和运动缺损分级，对于脑卒中病人，GCS常高估神经功能缺损程度，所以不太适用于无意识障碍但有失语的脑卒中病人。该量表用于评估昏迷病人。最初的评分与脑损伤的严重性和预后有关。l2.内容 78脑卒中健康管理服务规范Glasgow昏迷评分（昏迷评分（GCS）项 目 评 分 睁眼 自己睁眼 4（E）呼叫时睁眼 3 疼痛刺激时睁眼 2 任何刺激不睁眼 1言语 正常 5反应 有错语 4（V）词不达意 3 不能理解 2 无语言 1非偏瘫侧 正常（服从命令）6运动反应 疼痛时能拨开医生的手 5（M）疼痛时逃避反应 4 疼痛时呈屈曲状态 3 疼痛时呈伸展状态 2 无运动 1 总计79脑卒中健康管理服务规范l3.解释评定时间2分钟。优点：简单、可靠。最大得分15分，预后最好；最小得分3分，预后最差；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射。80脑卒中健康管理服务规范（四）认知程度评估（四）认知程度评估l精神状态简易速检（MMSE）表 81脑卒中健康管理服务规范精神状态简易速检（精神状态简易速检（MMSE）表）表序号 项目 评分标准 序号 项目 评分标准1今年的年份？1 0 16 复述：四十四只石狮子 1 02现在是什么季节？1 0 17 按图片：闭眼睛（1）1 03今天是几号？1 0 18 用右手拿纸 1 04今天是星期几？1 0 19 将纸对折 1 05现在是几月份？1 0 20 放在大腿上 1 06你现在在哪一省（市）？1 0 21 说一回完整句子 1 07你现在在哪一县（区）？1 0 22 937 1 08你现在在哪一乡（镇、街道）？10 23 867 1 09你现在在哪一层楼上？1 0 24 797 1 010这里是什么地方？1 0 25 727 1 011复述：皮球 1 0 26 回忆：皮球 1 012复述：国旗 1 0 27 回忆：国旗 1 013复述：树木 1 0 28 回忆：树木 1 0141007是多少？1 0 29 辨认：手表（2）1 015辨认：铅笔 1 0 30 按样作图 1 0总分解释：解释：l评分标准：满分30分，正确为1分。文盲 17分；小学20分；初中及以上24分。l（1）按卡片上书写的指令动作（闭眼睛）（2）辨认：出示手表问是不是刚才他看过的 82脑卒中健康管理服务规范（五）肢体瘫痪程度评估（五）肢体瘫痪程度评估偏瘫功能恢复过程6阶段及功能评定标准（布氏分级）阶阶段段上上肢肢手手下下肢肢1无任何运动 无任何运动 无任何运动2仅出现协同运动模式 仅有极细微屈伸 仅有极少的随意运动3可随意诱发起协同运动 可作钓状抓握，在坐和站位上，有髋膝 但不能伸指踝 协同性屈曲4出现脱离协同运动的活动：能侧捏及松开拇指，手指 坐位屈膝90以上，可使足 肩0、肘屈90 下前臂旋 有半随意的小范围伸展活动 后滑到椅子下方，在足跟不 前旋后；肘伸直，肩可屈90 ，离地的情况下，能使踝背屈 手背可触及腰骶部5出现相对独立的协同运动：可作球状和圆柱状抓握，健腿站，患腿可先屈膝后伸 肘伸直，肩前屈外展90；手指同时伸展，但不能 髋，在伸膝下作踝背屈（重心 肘伸直，肩前屈3090时 单独伸展 落在健腿上）前臂旋前和旋后；肘伸直前 臂取中间位，上肢高举过头6运动协调近于正常，手指指 所有抓握均能完成，在站立位可使髋外展到超出 鼻无明显辨距不良，但速度 但速度和准确性比健侧差 抬起该侧骨盆所能达到的范 比健侧慢 围坐位下伸直膝可内外旋下 肢，能完成合并足的内外翻83脑卒中健康管理服务规范2010年脑卒中防治新进展及管理趋势年脑卒中防治新进展及管理趋势1、新进展（1）推动卒中二级预防理念的传递与发展l抗血小板药物l抗危险因素药物（降压、降脂、降糖药物）（2）TIA定义的重新修订 2009年，TIA定义得到重新修订，强调应以组织学为基础，提示一过性缺血性症状可引起持续性脑损害，更加强调TIA是一种急症，应积极进行干预。新定义为脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。从关注TIA临床症状持续时间到关注TIA引起的组织学损害的过程。84脑卒中健康管理服务规范管理趋势管理趋势全面风险评估和分层预防卒中的一级预防 主要任务：寻找危险因素及控制危险因素卒中的二级预防 主要任务：在控制危险因素基础上，加用抗栓治疗。易损病人：易损斑块、多重危险因素、易损脑组织（血流储备下降、血管狭窄）85脑卒中健康管理服务规范86脑卒中健康管理服务规范