不稳定心绞痛-课件

不稳定性心绞痛诊断和治疗不稳定性心绞痛诊断和治疗Diagnosis&treatment of unstable angina pectoris不稳定性心绞痛诊断和治疗Diagnosis&treatm1不稳定性心绞痛的定义和分型不稳定性心绞痛的定义和分型初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛不稳定性心绞痛的定义和分型初发劳力型心绞痛2不稳定性心绞痛分型不稳定性心绞痛分型中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会20002000年年(1)(1)初发劳力型心绞痛：病程在初发劳力型心绞痛：病程在2 2个月内新发生的心绞痛（从个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。在近半年内未发作过心绞痛）。不稳定性心绞痛分型中华医学会心血管分会2000年(1)3不稳定性心绞痛分型不稳定性心绞痛分型（2 2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（劳力型心绞痛分级（CCSC I-IVCCSC I-IV）加）加重重1 1级以上并至少达到级以上并至少达到IIIIII级，级，硝酸硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在甘油缓解症状的作用减弱，病程在2 2个月之内。个月之内。不稳定性心绞痛分型（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现4不稳定性心绞痛分型不稳定性心绞痛分型（3 3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在酸甘油效果欠佳，病程在1 1个月内。个月内。（4 4）梗死后心绞痛：指）梗死后心绞痛：指AMIAMI发病发病24 h24 h后至后至1 1个月内发生的心绞痛。个月内发生的心绞痛。（5 5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示生的心绞痛，发作时心电图显示STST段暂段暂时性抬高。时性抬高。不稳定性心绞痛分型（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状5不稳定性心绞痛病理生理不稳定性心绞痛病理生理（1）斑块：不稳定。）斑块：不稳定。（2）斑块破裂，血小板聚集，非完全）斑块破裂，血小板聚集，非完全 堵塞性血栓形成。堵塞性血栓形成。（3）炎症反应在粥样斑块形成和斑块）炎症反应在粥样斑块形成和斑块 破裂中起重要作用破裂中起重要作用。不稳定性心绞痛病理生理67不稳定心绞痛-课件8心绞痛发作时心电图的变化心绞痛发作时心电图的变化动态动态 ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低 1mm或或ST段抬高段抬高(肢肢体导联体导联 1mm，胸导联，胸导联 2mm）。）。发作时倒置的发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），波呈伪性改变（假正常化），发作后发作后T波恢复原倒置状态。波恢复原倒置状态。以前心电图正常者近期内出现心前区多导联以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒波深倒,在排除非在排除非Q波性波性AMI后结合临床也应考虑后结合临床也应考虑UA。当发作时心电图显示当发作时心电图显示ST段压低段压低 0.5 mm但但1mm时时,仍仍需高度怀疑需高度怀疑UA。心绞痛发作时心电图的变化动态ST段水平型或下斜型压低1m9不稳定性心绞痛临床危险度分层(1)不稳定性心绞痛临床危险度分层(1)10不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层(2)陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级,若心绞痛是若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组。应视为高危险组。左室射血分数左室射血分数(LVEF)3 3支支支支 2 2支支支支,1,1支支支支 LAD RCA,LCX LAD RCA,LCX 近端近端近端近端 远端远端远端远端年龄年龄合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤压、脑血管病、恶性肿瘤不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素左室功能12处理一般内科治疗一般内科治疗多多次次复复查查ECG以以明明确确诊诊断断，除除外外AMI卧床卧床1-3天天吸氧吸氧建立静脉通道及持续心电监测建立静脉通道及持续心电监测CK、CK-MB、cTnI、cTnT处理一般内科治疗13对于中危和高危险组的患者在急性期的一周内应避免做负荷实验，如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行CAG。对于中危和高危险组的患者在急性期的一周内应避免做负荷实验，如14药物治疗药物治疗抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板（1）Aspirin 急性期急性期 150-300mg/d，3 天后天后 50-150mg/d。（2）Ticlid 或氯吡格雷或氯吡格雷clopidogrel（替代）。（替代）。抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶 （1）静脉肝素：用于中、高危病人）静脉肝素：用于中、高危病人,5000u IV，继以继以1000u/h,APTT 1.5-2.0倍倍,2-5天后天后 改皮下改皮下7500U，q12h,1-2天。天。（2）低分子肝素皮下：法安明）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次次;速必凝速必凝0.1ml/10Kg/次次;克赛克赛1mg/Kg/次次,q12h。药物治疗抗血小板（1）Aspirin急性期150-30015硝酸酯类（硝酸酯类（1）口含口含 硝酸甘油，硝酸甘油，贴片贴片 硝酸甘油硝酸甘油喷雾喷雾 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇硝酸甘油、二硝酸异山梨醇静静滴滴 硝硝酸酸甘甘油油(5 ug/min开开始始，每每5-10min增增加加5 ug/min，直直至至症症状状缓缓解解或或收收缩缩压压降降低低10mmHg，最最高高剂剂量量一一般般不不超超过过80-100 ug/min，维维持持剂剂量量以以10-30 ug/min为为宜宜，持持续续静静脉脉点点滴滴24-48小小时时以以内内，以以免免产产生生耐药性。收缩压低于耐药性。收缩压低于90mmHg时停药。时停药。硝酸酯类（1）16口服口服 消心痛消心痛 10-40mg bid，对于频繁发，对于频繁发作者消心痛作者消心痛 q6h效果更好。效果更好。5单硝酸异山梨醇（鲁南欣康单硝酸异山梨醇（鲁南欣康20mg,Bid）控控释释剂剂 长长效效异异乐乐定定50mg 和和 德德明明40mg 依姆多依姆多 60mg,qd口服消心痛10-40mgbid，对于频繁发17 硝酸酯类（硝酸酯类（2）(1)扩张冠状动脉。扩张冠状动脉。(2)外周静脉扩张，减轻前负荷。外周静脉扩张，减轻前负荷。(3)轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂 量时可引起血压下降。量时可引起血压下降。(4)其它：解除动力性冠状动脉收缩。在其它：解除动力性冠状动脉收缩。在UA还有抑制血小板聚集的作用。还有抑制血小板聚集的作用。硝酸酯类（2）(1)扩张冠状动脉。18钙拮抗剂钙拮抗剂（4）冠状动脉痉挛。）冠状动脉痉挛。合贝爽合贝爽 90mg 1/d钙拮抗剂（4）冠状动脉痉挛。19-Blocker（1）防止儿茶酚胺引起）防止儿茶酚胺引起 1受体兴受体兴 奋奋,使心肌收缩力减低使心肌收缩力减低,心率心率 减慢减慢,从而降低心肌耗氧量。从而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。）抗心律失常的作用。（3）通过减低作用于斑块上的机）通过减低作用于斑块上的机 械应力，防止斑块破裂。械应力，防止斑块破裂。-Blocker（1）防止儿茶酚胺引起1受体兴20-Blocker(1)控制心绞痛症状改善近、远期预后。控制心绞痛症状改善近、远期预后。(2)除非禁忌，常规应用。除非禁忌，常规应用。(3)变型性心绞痛不主张使用。变型性心绞痛不主张使用。(4)剂量可增加至静息状态心率剂量可增加至静息状态心率5060次次/min，收缩压收缩压 95mmHg (5)心功能不全时，在用强心、利尿和心功能不全时，在用强心、利尿和ACEI，病情稳定后，病情稳定后，从小剂量开始。从小剂量开始。阿替洛尔阿替洛尔 12.5-25mg Bid 美托洛尔美托洛尔 25-50mg Bid-tid 比索洛尔比索洛尔 5-10mg qd-Blocker21 血血小小板板GPb/a受受体体拮拮抗抗剂剂 适适应应症症：主主要要用用于于PTCA的的患患者者，以以及及常常规规治治疗疗无无效效的的UA，24小小时时内内打打算算行行PTCA的患者的患者血小板GPb/a受体拮抗剂适应症：22介入治疗和外科手术介入治疗和外科手术紧急情况紧急情况内科加强治疗内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。心绞痛仍反复发作。心绞痛心绞痛 1小时小时,药物治疗不能缓解。药物治疗不能缓解。伴血液动力学不稳定伴血液动力学不稳定:低血压低血压,急性左急性左心功能不全心功能不全,严重心律失常。严重心律失常。大多数患者宜在病情稳定至少大多数患者宜在病情稳定至少48小时小时后进行。后进行。介入治疗和外科手术紧急情况23单支血管病变，首选单支血管病变，首选PTCA。左主干或左主干或3支血管病变，支血管病变，2支病变伴支病变伴 严重严重LAD近段狭窄近段狭窄,特别伴左室功特别伴左室功 能不全时选择能不全时选择CABG。2支血管病变，或部分支血管病变，或部分3支病变，支病变，PTCA和和CABG都可选择都可选择。单支血管病变，首选PTCA。24出院后治疗方案出院后治疗方案ABCDE出院后治疗方案ABCDE25不稳定心绞痛-课件26