促排卵药物的合理应用课件

促排卵药物的合理应用促排卵药物的合理应用 四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院 李尚为李尚为李尚为李尚为 促排卵药物的合理应用 四川大学华西第二医1 1卵泡发育生理卵泡发育生理卵泡发育受卵泡发育受HPO轴轴及局部环境的调节及局部环境的调节卵泡发育生理卵泡发育受HPO轴2 2卵泡发育经历始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡及排卵前卵泡卵泡发育经历始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡及排卵前卵泡4个阶段个阶段排卵前卵泡排卵前卵泡卵泡发育经历始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡及排卵前卵泡4个阶段3 3随年龄增长，卵泡数逐渐减少随年龄增长，卵泡数逐渐减少随年龄增长，卵泡数逐渐减少4 4卵泡发育异常卵泡发育异常无排卵或稀发排卵无排卵或稀发排卵WHOWHO分类分类分类分类：n nI I 型：下丘脑型：下丘脑-垂体型，低垂体型，低GnGn，低，低E E，PRLPRL高或正常高或正常n nII II 型型:正常正常GnGn或高或高LHLH，E E不低不低 各种月经失调（各种月经失调（eg eg 无排卵性功血，黄体功能不足，无排卵性功血，黄体功能不足，PCOSPCOS）n nIII III 型型:POF:POF，高，高FSH FSH，PRL PRL正常正常卵泡发育异常无排卵或稀发排卵WHO分类：5 5促排卵促排卵适用于适用于n n女性排卵障碍所致的不孕症n n正常排卵妇女的ART治疗促排卵适用于女性排卵障碍所致的不孕症6 6诱发排卵诱发排卵治疗女性无排卵或稀发排卵n n在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育，获取单个或少量卵子获取单个或少量卵子获取单个或少量卵子获取单个或少量卵子诱发排卵治疗女性无排卵或稀发排卵7 7治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：（1 1）提高）提高）提高）提高FSHFSH水平，促进卵泡发育水平，促进卵泡发育水平，促进卵泡发育水平，促进卵泡发育 （2 2）模拟）模拟）模拟）模拟LH/FSHLH/FSH峰，促进成熟卵泡破裂及卵细胞最终成熟峰，促进成熟卵泡破裂及卵细胞最终成熟峰，促进成熟卵泡破裂及卵细胞最终成熟峰，促进成熟卵泡破裂及卵细胞最终成熟 （3 3）改善黄体功能）改善黄体功能）改善黄体功能）改善黄体功能治疗目的：8 8诱发排卵的药物选择诱发排卵的药物选择 口服：口服：口服：口服：n n氯米芬（氯米芬（氯米芬（氯米芬（CCCC）n n来曲唑（来曲唑（来曲唑（来曲唑（LELE）n n溴隐亭溴隐亭溴隐亭溴隐亭 注射：注射：注射：注射：n n促性腺激素（促性腺激素（促性腺激素（促性腺激素（GnGn）：FSHFSH、LHLH、HMGHMG、HCGHCGn n促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（GnRHGnRH）n n促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（GnRH-aGnRH-a；GnRH-antiGnRH-anti）诱发排卵的药物选择 口服：9 9诱发排卵的药物选择诱发排卵的药物选择 口服：口服：口服：口服：n n氯米芬（氯米芬（氯米芬（氯米芬（CCCC）：）：）：）：有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用机制：机制：作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反 馈，刺激内源性馈，刺激内源性GnRHGnRH释放，促进脑垂体分泌释放，促进脑垂体分泌FSHFSH及及LHLH适用于：体内有一定雌激素水平，适用于：体内有一定雌激素水平，HPOHPO轴功能正常的患者轴功能正常的患者用法：用法：D3-5D3-5开始，开始，50-150mg/d,50-150mg/d,共共5 5天天诱发排卵的药物选择 口服：1010诱发排卵的药物选择诱发排卵的药物选择 口服：口服：口服：口服：n n 来曲唑（来曲唑（来曲唑（来曲唑（LELE）：）：芳香化酶抑制剂，无外周抗雌激素作用芳香化酶抑制剂，无外周抗雌激素作用特点：特点：无无CCCC的抗雌激素效应，对子宫内膜无影响。的抗雌激素效应，对子宫内膜无影响。排卵率和周期妊娠率与排卵率和周期妊娠率与CCCC相似相似用法：用法：D3-5D3-5开始，开始，2.52.55 mg/d,5 mg/d,共共5 5天天前瞻性研究：来曲唑前瞻性研究：来曲唑5 mg/d-5 mg/d-理想的促排剂量可获得更高的妊娠率理想的促排剂量可获得更高的妊娠率 （Al-Fadhli R,et alAl-Fadhli R,et al.2006 2006）n n 溴隐亭：溴隐亭：溴隐亭：溴隐亭：治疗高治疗高治疗高治疗高PRLPRL血症性无排卵血症性无排卵血症性无排卵血症性无排卵诱发排卵的药物选择 口服：1111诱发排卵的药物选择诱发排卵的药物选择 注射：注射：注射：注射：n n促性腺激素（促性腺激素（促性腺激素（促性腺激素（GnGn）：FSHFSH、LHLH、HMGHMG、HCGHCG 适用于：低适用于：低GnGn低低E E，耐，耐CCCC的的PCOSPCOS，IVF-ETIVF-ET 特点：排卵率大于特点：排卵率大于80%80%，妊娠率可达每周期，妊娠率可达每周期10-40%10-40%缺点：价格贵，可能并发缺点：价格贵，可能并发OHSS/OHSS/多胎风险多胎风险n n促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（GnRHGnRH）脉冲治疗下丘脑性不排卵脉冲治疗下丘脑性不排卵n n促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（GnRH-aGnRH-a；GnRH-antiGnRH-anti）诱发排卵的药物选择 注射：1212诱发排卵的方案选择诱发排卵的方案选择n n治疗女性无排卵或稀发排卵：治疗女性无排卵或稀发排卵：治疗女性无排卵或稀发排卵：治疗女性无排卵或稀发排卵：CCCC CC/HCG CC/HCG CC/HMG/HCG CC/HMG/HCG HMG/HCG HMG/HCG诱发排卵的方案选择治疗女性无排卵或稀发排卵：1313雌激素水平的评估与目的雌激素水平的评估与目的评估方法 *黄体酮撤退试验 *血清雌激素测定目的-决定促排卵方法 CC?LE?Gn?雌激素水平的评估与目的评估方法1414控制性超排卵控制性超排卵 辅助生殖技术的治疗方案辅助生殖技术的治疗方案辅助生殖技术的治疗方案辅助生殖技术的治疗方案n n指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟n n目的目的目的目的：获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎 冻存机会，提高累积妊娠率冻存机会，提高累积妊娠率冻存机会，提高累积妊娠率冻存机会，提高累积妊娠率n n方案：方案：方案：方案：n n GnRHGnRH激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案n n GnRHGnRH拮抗剂方案拮抗剂方案拮抗剂方案拮抗剂方案控制性超排卵 辅助生殖技术的治疗方案1515超促排卵与卵巢反应性超促排卵与卵巢反应性n n卵巢反应性卵巢反应性卵巢反应性卵巢反应性-指在控制性超促排卵过程中，卵巢对指在控制性超促排卵过程中，卵巢对指在控制性超促排卵过程中，卵巢对指在控制性超促排卵过程中，卵巢对 促性腺激素的反应促性腺激素的反应促性腺激素的反应促性腺激素的反应n n大致分为三类：大致分为三类：大致分为三类：大致分为三类：*高反应高反应高反应高反应：获卵数获卵数1515或或Peak E23,000 pg/mlPeak E23,000 pg/ml *正常反应正常反应正常反应正常反应 *反应不良反应不良反应不良反应不良：获卵数下降。表现为获卵数下降。表现为HCGHCG日成熟卵泡数日成熟卵泡数 3 3个，个，或或Peak E2Peak E2500pg/ml500pg/ml，或前次，或前次IVF-ETIVF-ET周期取卵数周期取卵数3 3个个 超促排卵与卵巢反应性卵巢反应性-指在控制性超促排卵过程中1616诱导排卵药物的合理使用诱导排卵药物的合理使用n n明确促排目的，严格掌握适应症明确促排目的，严格掌握适应症n n诱导排卵的监测诱导排卵的监测n n预防及控制诱导排卵并发症预防及控制诱导排卵并发症诱导排卵药物的合理使用明确促排目的，严格掌握适应症1717诱导排卵药物的合理使用诱导排卵药物的合理使用n n明确促排目的，严格掌握适应症明确促排目的，严格掌握适应症n n诱导排卵的监测诱导排卵的监测n n预防及控制诱导排卵并发症预防及控制诱导排卵并发症诱导排卵药物的合理使用明确促排目的，严格掌握适应症1818WHO I 型：型：功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经n n原因：主要和应激有关原因：主要和应激有关n n高危因素：精神应激高危因素：精神应激 体重急剧下降体重急剧下降 神经性厌食神经性厌食 长期剧烈运动长期剧烈运动WHO I 型：功能性下丘脑性闭经原因：主要和应激有关1919功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经治疗治疗n n正常饮食，增加体重，心理治疗正常饮食，增加体重，心理治疗正常饮食，增加体重，心理治疗正常饮食，增加体重，心理治疗 (Wiksten-Almstrmer M,et al.2008;Berga SL,et al.(Wiksten-Almstrmer M,et al.2008;Berga SL,et al.20032003）n n促排前人工周期治疗促排前人工周期治疗促排前人工周期治疗促排前人工周期治疗n nGnRHGnRH脉冲治疗：脉冲治疗：脉冲治疗：脉冲治疗：首选首选首选首选n nGnGn：用于：用于：用于：用于GnRHGnRH脉冲治疗失败者脉冲治疗失败者脉冲治疗失败者脉冲治疗失败者 起始剂量一般起始剂量一般起始剂量一般起始剂量一般2 2 支支支支/d(150 IU/d)/d(150 IU/d)n n黄体支持黄体支持黄体支持黄体支持 回顾性研究显示：回顾性研究显示：回顾性研究显示：回顾性研究显示：GnRHGnRH脉冲治疗及脉冲治疗及脉冲治疗及脉冲治疗及GnGn可使排卵率达可使排卵率达可使排卵率达可使排卵率达93-97%93-97%，累计妊娠率达，累计妊娠率达，累计妊娠率达，累计妊娠率达90%90%，但多胎妊娠率较高但多胎妊娠率较高但多胎妊娠率较高但多胎妊娠率较高功能性下丘脑性闭经治疗正常饮食，增加体重，心理治疗 2020WHO I 型型:垂体性闭经垂体性闭经原因：垂体损伤（原因：垂体损伤（eg Sheehaneg Sheehan综合征，手术）综合征，手术）垂体肿瘤垂体肿瘤 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征促排卵治疗仅限于促排卵治疗仅限于垂体损伤病人垂体损伤病人n n GnGn首选首选首选首选（用法及效果与下丘脑闭经患者类似）用法及效果与下丘脑闭经患者类似）n n 甲状腺素和皮质激素甲状腺素和皮质激素甲状腺素和皮质激素甲状腺素和皮质激素：伴有甲状腺、肾上腺功能低下者伴有甲状腺、肾上腺功能低下者WHO I 型:垂体性闭经原因：垂体损伤（eg Sheeha2121WHO II 型型:无排卵功血无排卵功血对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵n n CC:CC:一线治疗一线治疗 总排卵率达总排卵率达80%80%，累计妊娠率，累计妊娠率40-60%40-60%n n 来曲唑来曲唑来曲唑来曲唑 有效排卵率有效排卵率70-84%,70-84%,每周期妊娠率为每周期妊娠率为20-27%20-27%（Holzer H,et al.2006Holzer H,et al.2006）WHO II 型:无排卵功血对有生育要求育龄妇女，经止血、调2222n nGn：二线治疗单用或联合应用 WHO II 型型:无排卵功血无排卵功血 递增方案递增方案 递减方案递减方案 CC+Gn CC+GnGn：二线治疗单用或联合应用WHO II 型:无排卵功血 2323WHO II 型型:黄体功能不足黄体功能不足 -促进卵泡发育及排卵促进卵泡发育及排卵 CC-CC-首选首选 HCGHCG：促卵泡中期：促卵泡中期LHLH峰峰 其它：黄体刺激及替代其它：黄体刺激及替代WHO II 型:黄体功能不足 2424WHO II 型型:PCOSPCOS促排指南 (Vause TD,et al.Ovulation induction in polycystic (Vause TD,et al.Ovulation induction in polycystic ovary syndrome.J Obstet Gynaecol Can.2010)ovary syndrome.J Obstet Gynaecol Can.2010)1.1.超重的超重的PCOSPCOS患者：首先降低体重，锻炼，调整生活方式患者：首先降低体重，锻炼，调整生活方式 (II-3A)(II-3A)2.CC:2.CC:一线治疗，一线治疗，一线治疗，一线治疗，PCOSPCOS最有效诱导排卵治疗最有效诱导排卵治疗(I-A)(I-A)3.3.二甲双胍联合二甲双胍联合CCCC：相比单用相比单用CCCC，增加排卵率及妊娠率，但并不改善活产率，增加排卵率及妊娠率，但并不改善活产率(I-A)(I-A)对对CCCC抵抗患者，应添加二甲双胍治疗抵抗患者，应添加二甲双胍治疗(I-A)(I-A)WHO II 型:PCOSPCOS促排指南 (Vaus25254.Gn4.Gn：二线治疗二线治疗二线治疗二线治疗 应密切监测，注意多胎妊娠及应密切监测，注意多胎妊娠及OHSSOHSS等并发症风险等并发症风险(II-(II-2A)2A)5.5.腹腔镜卵巢打孔术：腹腔镜卵巢打孔术：CCCC抵抗、特别是并存其它手术指针抵抗、特别是并存其它手术指针PCOS PCOS (I-A)(I-A)每侧打孔：建议每侧打孔：建议4 4个个 注意：打孔数不宜过多，打孔不宜过深，攻略不宜过大注意：打孔数不宜过多，打孔不宜过深，攻略不宜过大6.IVF:Gn6.IVF:Gn治疗失败或存在其它治疗失败或存在其它IVFIVF指针的指针的PCOSPCOS患者患者(II-2A)(II-2A)WHO II 型型:PCOSPCOS促排指南 (Vause TD,et al.Ovulation induction in polycystic (Vause TD,et al.Ovulation induction in polycystic ovary syndrome.J Obstet Gynaecol Can.2010)ovary syndrome.J Obstet Gynaecol Can.2010)4.Gn：二线治疗 WHO II 型:PCOSPCOS2626高高PRLPRL血症性无排卵的治疗血症性无排卵的治疗 n n溴隐亭：首选治疗 用法：小剂量开始用法：小剂量开始用法：小剂量开始用法：小剂量开始,逐渐加量逐渐加量逐渐加量逐渐加量 根据血催乳素下降情况调整最佳剂量根据血催乳素下降情况调整最佳剂量根据血催乳素下降情况调整最佳剂量根据血催乳素下降情况调整最佳剂量 60%60%85%85%患者服药后可使患者服药后可使PRLPRL降至正常降至正常 70%70%90%90%的患者服药的患者服药6 68 8 周后可恢复排卵周后可恢复排卵高PRL血症性无排卵的治疗 溴隐亭：首选治疗2727一线促排卵药物：一线促排卵药物：LE or CC？无排卵及无排卵及CC CC 抵抗的抵抗的PCOS PCOS 患者：患者：LELE排卵率及妊娠率增加排卵率及妊娠率增加 （Begum MR,et al.Fertil Steril.2009;Eckmann KR,et al.Ann Pharmacother.2009 Begum MR,et al.Fertil Steril.2009;Eckmann KR,et al.Ann Pharmacother.2009）对内膜影响：对内膜影响：LE LE与自然周期类似与自然周期类似（Cortinez A,et al.Cortinez A,et al.Fertil SterilFertil Steril.2005.2005）LELE与与CCCC周期相比周期相比,子宫内膜厚度增加子宫内膜厚度增加,妊娠率增高妊娠率增高 (Holzer H,et al.Fertil Steril.2006)(Holzer H,et al.Fertil Steril.2006)LELE与与FSH FSH 联合联合,减少减少FSH FSH 用量用量,不影响妊娠率不影响妊娠率 但是，仍有研究指出但是，仍有研究指出LELE与与CCCC促排效果无差异促排效果无差异 (Badawy A,(Badawy A,Fertil Steril.Fertil Steril.2009)2009)LELE能否代替能否代替能否代替能否代替CCCC成为促排卵的一线用药，仍需要大规模前瞻性研究成为促排卵的一线用药，仍需要大规模前瞻性研究成为促排卵的一线用药，仍需要大规模前瞻性研究成为促排卵的一线用药，仍需要大规模前瞻性研究 (Kamath MS et al.Reprod Biol Endocrinol.2011)(Kamath MS et al.Reprod Biol Endocrinol.2011)争议争议 一线促排卵药物：LE or CC？无排卵及CC 抵2828诱导排卵药物的合理使用诱导排卵药物的合理使用n n明确目的，严格掌握适应症n n诱导排卵的监测n n预防及控制诱导排卵并发症诱导排卵药物的合理使用明确目的，严格掌握适应症2929促排卵的监测促排卵的监测监测方法：监测方法：监测方法：监测方法：基础体温（基础体温（基础体温（基础体温（BBTBBT)测定测定测定测定 宫颈粘液检查宫颈粘液检查宫颈粘液检查宫颈粘液检查 B B超监测超监测超监测超监测 血激素测定血激素测定血激素测定血激素测定 尿尿尿尿LHLH测定测定测定测定促排卵的监测监测方法：3030BBT-内分泌的眼睛内分泌的眼睛 定义定义 怎样测怎样测BBTBBT 各时间说明什么问题各时间说明什么问题 可作些什么检查判断有无排卵可作些什么检查判断有无排卵 服药的效果和剂量合适否（服药的效果和剂量合适否（CCCC、HCGHCG）有无怀孕（有无怀孕（BBTBBT上升上升2020天天)选择性生活时间选择性生活时间BBT-内分泌的眼睛3131基础体温双相基础体温双相基础体温单相基础体温单相基础体温双相基础体温单相3232BBT双相，黄体期短双相，黄体期短BBT双相，黄体萎缩不全双相，黄体萎缩不全BBT双相，黄体期短BBT双相，黄体萎缩不全3333宫颈粘液检查宫颈粘液检查 InslerInsler评分评分评分评分 粘液量粘液量拉丝度拉丝度羊齿状结晶羊齿状结晶宫颈口宫颈口0 0无无无无不定型不定型闭闭1 1少少至阴道至阴道1/41/4 细，无分枝细，无分枝微开微开2 2中中至阴道至阴道1/21/2部分分枝部分分枝松松3 3多多达阴道口达阴道口分枝粗大分枝粗大开开宫颈粘液检查 Insler评分评分粘液量拉丝度羊齿状结晶3434B超监测超监测动态监测卵泡生长发育情况动态监测卵泡生长发育情况动态监测卵泡生长发育情况动态监测卵泡生长发育情况FF正常卵泡发育及排卵：正常卵泡发育及排卵：正常卵泡发育及排卵：正常卵泡发育及排卵：排卵特征：数小时内卵泡明显变小，壁塌陷，形态排卵特征：数小时内卵泡明显变小，壁塌陷，形态排卵特征：数小时内卵泡明显变小，壁塌陷，形态排卵特征：数小时内卵泡明显变小，壁塌陷，形态不规则，卵泡内见密度较高光点，继续监测见黄体现不规则，卵泡内见密度较高光点，继续监测见黄体现不规则，卵泡内见密度较高光点，继续监测见黄体现不规则，卵泡内见密度较高光点，继续监测见黄体现象；象；象；象；20%20%出现盆腔少许积液出现盆腔少许积液出现盆腔少许积液出现盆腔少许积液FF卵泡发育异常：卵泡发育异常：卵泡发育异常：卵泡发育异常：（1 1）小卵泡周期）小卵泡周期）小卵泡周期）小卵泡周期 （2 2）无排卵周期）无排卵周期）无排卵周期）无排卵周期FF排卵异常排卵异常排卵异常排卵异常 （1 1）黄素化未破裂卵泡综合征（）黄素化未破裂卵泡综合征（）黄素化未破裂卵泡综合征（）黄素化未破裂卵泡综合征（LUFSLUFS）（2 2）卵泡囊肿）卵泡囊肿）卵泡囊肿）卵泡囊肿B超监测动态监测卵泡生长发育情况正常卵泡发育及排卵：3535血激素测定血激素测定E2、P、LH测定的时期测定的时期血激素测定E2、P、LH测定的时期3636诱导排卵药物的合理使用诱导排卵药物的合理使用n n明确目的，严格掌握适应症明确目的，严格掌握适应症n n诱导排卵的监测诱导排卵的监测n n预防及控制诱导排卵并发症预防及控制诱导排卵并发症诱导排卵药物的合理使用明确目的，严格掌握适应症3737 诱导排卵的并发症诱导排卵的并发症FF 卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSSOHSS）FF 多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠FF 流产流产流产流产FF 异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠FF 黄体功能不全黄体功能不全黄体功能不全黄体功能不全FF 出生缺陷出生缺陷出生缺陷出生缺陷FF 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 诱导排卵的并发症 卵巢过度刺激综合征（OHSS）3838卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSS）F 主要且严重的并发症主要且严重的并发症主要且严重的并发症主要且严重的并发症(医源性医源性医源性医源性)FF 总体发生率约总体发生率约总体发生率约总体发生率约20%20%FF 中度中度中度中度3-6%3-6%，重度，重度，重度，重度0.5-2%0.5-2%FF 我院我院我院我院2006-20112006-2011年年年年IVFIVF中、重度中、重度中、重度中、重度OHSSOHSS发生率发生率发生率发生率2%1500pg/mlE21500pg/ml直径小于直径小于直径小于直径小于5cm5cm观察，对症处理观察，对症处理观察，对症处理观察，对症处理 中中 度度腹胀加重。出现腹腹胀加重。出现腹腹胀加重。出现腹腹胀加重。出现腹水。水。水。水。E23000pg/mlE23000pg/ml直径在直径在直径在直径在612cm612cm之间之间之间之间观察，对症处理，必要时观察，对症处理，必要时观察，对症处理，必要时观察，对症处理，必要时住院住院住院住院 重重 度度明显的腹胀，腹水明显的腹胀，腹水明显的腹胀，腹水明显的腹胀，腹水和胸水，血液浓缩，和胸水，血液浓缩，和胸水，血液浓缩，和胸水，血液浓缩，电解质紊乱，少尿电解质紊乱，少尿电解质紊乱，少尿电解质紊乱，少尿或无尿，严重者科或无尿，严重者科或无尿，严重者科或无尿，严重者科出现出现出现出现DICDIC，低容量性，低容量性，低容量性，低容量性休克。休克。休克。休克。直径大于直径大于直径大于直径大于12cm12cm严密观察，住院治疗严密观察，住院治疗严密观察，住院治疗严密观察，住院治疗OHSS病情分级与治疗原则 分 度临 床 表 现 和 4444OHSS的高危因素n n年轻：年轻：年轻：年轻：353000E23000pg/mlpg/ml，取卵数，取卵数，取卵数，取卵数1515个个个个 OHSS的高危因素年轻：35岁,低BMI4545 B超引导下穿刺卵泡、积液超引导下穿刺卵泡、积液 严密的监控严密的监控纠正低血容量纠正低血容量降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性(激素、激素、PG拮抗剂拮抗剂)如发生卵巢蒂扭转、如发生卵巢蒂扭转、坏死等，手术治疗坏死等，手术治疗 OHSS的治疗方法的治疗方法应用肝素应用肝素终止妊娠终止妊娠 B超引导下穿刺卵泡、积液 严密的监控纠正低血容量降4646OHSS的预防的预防 很重要很重要1 1 1 1 个体化用药个体化用药个体化用药个体化用药2 2 2 2 取消周期取消周期取消周期取消周期3 3 3 3 改变改变改变改变hCGhCGhCGhCG注射注射注射注射4.Coasting4.Coasting4.Coasting4.Coasting疗法与早期卵泡抽吸术疗法与早期卵泡抽吸术疗法与早期卵泡抽吸术疗法与早期卵泡抽吸术5.5.5.5.胚胎冷冻与静脉输注人血白蛋白胚胎冷冻与静脉输注人血白蛋白胚胎冷冻与静脉输注人血白蛋白胚胎冷冻与静脉输注人血白蛋白 OHSS的预防 很重要1 个体化用药4747 多胎妊娠多胎妊娠n n多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿两个以上胎儿n n发生率：自然受孕：发生率：自然受孕：1%1%CC CC促排：促排：5-10%5-10%Gn Gn促排：促排：2040%2040%IVF IVF：20-50%20-50%多胎妊娠多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿4848双胎双胎三胎（其中两胎为单卵双胎其中两胎为单卵双胎）四胎四胎双胎三胎（其中两胎为单卵双胎）四胎4949单卵双胎单卵双胎由一个受精卵分裂形成单卵双胎由一个受精卵分裂形成5050多胎妊娠的并发症多胎妊娠的并发症n n母体并发症母体并发症母体并发症母体并发症：妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(ICPICP)贫血贫血 、羊水过多羊水过多、胎膜早破胎膜早破 胎盘早剥、前置胎盘胎盘早剥、前置胎盘等等 胎儿并发症胎儿并发症胎儿并发症胎儿并发症：早产早产 、胎儿生长受限、胎儿生长受限 双胎输血综合双胎输血综合征征 脐带异常、脐带异常、胎儿畸形胎儿畸形等等 多胎妊娠的并发症母体并发症：5151FF 规范使用促排卵药物规范使用促排卵药物规范使用促排卵药物规范使用促排卵药物 FF 限制移植胚胎的数量限制移植胚胎的数量限制移植胚胎的数量限制移植胚胎的数量FF 选择性单胚胎移植（选择性单胚胎移植（选择性单胚胎移植（选择性单胚胎移植（eSETeSETeSETeSET ）FF 选择性单囊胚胚移植（选择性单囊胚胚移植（选择性单囊胚胚移植（选择性单囊胚胚移植（SBTSBT ）FF 冻胚冻胚冻胚冻胚ETETETET多胎妊娠的预防多胎妊娠的预防 规范使用促排卵药物 多胎妊娠的预防5252多胎妊娠的处理减胎术减胎术n n减胎方式：减胎方式：减胎方式：减胎方式：B B B B超引导下，经阴道或腹部，机械性超引导下，经阴道或腹部，机械性超引导下，经阴道或腹部，机械性超引导下，经阴道或腹部，机械性 或药物性或药物性或药物性或药物性n n减胎时机：减胎时机：减胎时机：减胎时机：早发现，早减胎，孕早发现，早减胎，孕早发现，早减胎，孕早发现，早减胎，孕8-8-8-8-12121212周周周周n n减胎原则：减胎原则：减胎原则：减胎原则：首选单卵双胎（首选单卵双胎（首选单卵双胎（首选单卵双胎（MZMZMZMZ）孕囊）孕囊）孕囊）孕囊n n减胎并发症：流产减胎并发症：流产减胎并发症：流产减胎并发症：流产(10%10%10%10%左右左右左右左右)绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎(偶有发生偶有发生偶有发生偶有发生)多胎妊娠的处理减胎术减胎方式：B超引导下，经阴道或腹部5353异位妊娠异位妊娠 自然妊娠自然妊娠异位妊娠发生率异位妊娠发生率异位妊娠发生率异位妊娠发生率 0.31%0.31%再次宫外孕发生再次宫外孕发生再次宫外孕发生再次宫外孕发生率率率率 宫内外同时妊娠宫内外同时妊娠宫内外同时妊娠宫内外同时妊娠发生率发生率发生率发生率 2/30000 2/30000 IVF-ET 311%311%1020%1020%1%1%异位妊娠 自然妊娠异位妊娠发生率 0.31%再5454宫内外同时妊娠宫内外同时妊娠B超：宫内、右输卵管均见孕囊宫内外同时妊娠B超：5555n n宫内外同时妊娠，宫外间质部妊娠的处理宫内外同时妊娠，宫外间质部妊娠的处理 腹腔镜下妊娠异位病灶套扎法腹腔镜下妊娠异位病灶套扎法腹腔镜下妊娠异位病灶套扎法腹腔镜下妊娠异位病灶套扎法n n采用腹腔镜下妊娠异位病采用腹腔镜下妊娠异位病采用腹腔镜下妊娠异位病采用腹腔镜下妊娠异位病 灶套扎法，我们成功处理灶套扎法，我们成功处理灶套扎法，我们成功处理灶套扎法，我们成功处理 2 2 2 2例例例例IVFIVFIVFIVF术后宫内孕合并输术后宫内孕合并输术后宫内孕合并输术后宫内孕合并输 卵管间质部妊娠病人，术卵管间质部妊娠病人，术卵管间质部妊娠病人，术卵管间质部妊娠病人，术 后成功妊娠并分娩。后成功妊娠并分娩。后成功妊娠并分娩。后成功妊娠并分娩。Lang Qin,Shangwei Li,a,and Shiqiao Tan.Laparoscopic loop ligature for selective therapy in heterotopic interstitial and intrauterine pregnancy following in-vitro fertilization and embryo transfer.International Journal of Gynecology&Obstetrics，101（1）：80-81，2008.宫内外同时妊娠，宫外间质部妊娠的处理Lang Qin,Sh5656流产流产发生率：自然妊娠自然妊娠自然妊娠自然妊娠：10101010-15%15%15%15%IVFIVFIVFIVF：15151515-23%23%23%23%（Roset 1996,Serour 1998,Westergaard 2000,Kupka and Roset 1996,Serour 1998,Westergaard 2000,Kupka and Roset 1996,Serour 1998,Westergaard 2000,Kupka and Roset 1996,Serour 1998,Westergaard 2000,Kupka and Schieve 2003,Bryant 2004.Schieve 2003,Bryant 2004.Schieve 2003,Bryant 2004.Schieve 2003,Bryant 2004.）流产发生率：5757黄体功能不足黄体功能不足胚胎染色体异常胚胎染色体异常胚胎染色体异常胚胎染色体异常多胎多胎多胎多胎体重指数体重指数体重指数体重指数患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄流产流产流产的危险因素流产的危险因素黄体功能不足胚胎染色体异常多胎体重指数患者年龄流产流产的危险5858黄体功能不足黄体功能不足 卵泡液中卵泡液中卵泡液中卵泡液中GnRHGnRH抑制因子明显增加抑制因子明显增加抑制因子明显增加抑制因子明显增加n n促排卵促排卵 抽吸卵泡导致颗粒细胞过分丢失抽吸卵泡导致颗粒细胞过分丢失抽吸卵泡导致颗粒细胞过分丢失抽吸卵泡导致颗粒细胞过分丢失 处理：黄体支持处理：黄体支持处理：黄体支持处理：黄体支持黄黄体功能不足体功能不足黄体功能不足黄体功能不足5959黄体支持黄体支持FF给药种类给药种类给药种类给药种类：单用黄体酮、单用黄体酮、联用黄体酮和雌二醇联用黄体酮和雌二醇、联用黄体酮与、联用黄体酮与hCGhCG、单用单用hCGhCGFF给药方式给药方式给药方式给药方式：口服、肌内注射、阴道用药：口服、肌内注射、阴道用药FF给药时机给药时机给药时机给药时机：hCGhCG日、取卵日、移植日日、取卵日、移植日FF 研究认为，以上给药种类、方式和时机对临床继续妊娠研究认为，以上给药种类、方式和时机对临床继续妊娠研究认为，以上给药种类、方式和时机对临床继续妊娠研究认为，以上给药种类、方式和时机对临床继续妊娠率没有统计学意义率没有统计学意义率没有统计学意义率没有统计学意义（Hubayter ZRHubayter ZR ；Mochtar MHMochtar MH ）黄体支持给药种类：6060目前没有资料支持促排卵药物与乳腺癌、子宫癌及目前没有资料支持促排卵药物与乳腺癌、子宫癌及目前没有资料支持促排卵药物与乳腺癌、子宫癌及目前没有资料支持促排卵药物与乳腺癌、子宫癌及卵巢癌存在必然联系卵巢癌存在必然联系卵巢癌存在必然联系卵巢癌存在必然联系（Pat DoylePat DoylePat DoylePat Doyle等，等，等，等，2002200220022002；ElenaElenaElenaElena等等等等，1999199919991999；LouiseLouiseLouiseLouise等等等等，2004200420042004；E.GauthierE.GauthierE.GauthierE.Gauthier等等等等，2004200420042004，G.CheneG.CheneG.CheneG.Chene等，等，等，等，2008200820082008 ）非肿瘤患者进行非肿瘤患者进行非肿瘤患者进行非肿瘤患者进行ARTARTARTART出生的后代，患癌危险性没有出生的后代，患癌危险性没有出生的后代，患癌危险性没有出生的后代，患癌危险性没有足够资料，尚需进一步的大规模长期研究足够资料，尚需进一步的大规模长期研究足够资料，尚需进一步的大规模长期研究足够资料，尚需进一步的大规模长期研究肿瘤肿瘤存在争议存在争议目前没有资料支持促排卵药物与乳腺癌、子宫癌及卵巢癌存在必然联6161出生缺陷出生缺陷n n常规刺激方案较微刺激方案的胚胎非整倍体发常规刺激方案较微刺激方案的胚胎非整倍体发常规刺激方案较微刺激方案的胚胎非整倍体发常规刺激方案较微刺激方案的胚胎非整倍体发生率升高生率升高生率升高生率升高（Baart EB,2007Baart EB,2007）n n常见的出生缺限：常见的出生缺限：常见的出生缺限：常见的出生缺限：神经管畸形、神经管畸形、神经管畸形、神经管畸形、消化道闭锁消化道闭锁消化道闭锁消化道闭锁和尿道下裂，发生率是正常的和尿道下裂，发生率是正常的和尿道下裂，发生率是正常的和尿道下裂，发生率是正常的3 3 3 3倍倍倍倍 （A.EricsonA.EricsonA.EricsonA.Ericson,et al.2001,et al.2001,et al.2001,et al.2001）出生缺陷常规刺激方案较微刺激方案的胚胎非整倍体发生率升高（B6262小结：小结：n n诱导排卵是治疗不育症的有效方法诱导排卵是治疗不育症的有效方法n n明确目的，严格掌握适应症，注意监测明确目的，严格掌握适应症，注意监测n n利弊同存，重视并发症利弊同存，重视并发症n n个体化用药个体化用药小结：6363促排卵药物的合理应用课件6464