缺血性结肠炎课件

1缺血性结肠炎 患者，女性，患者，女性，73岁，反复胸闷、心岁，反复胸闷、心悸悸2年，伴暗红色血便年，伴暗红色血便2天入院。天入院。3年前曾年前曾行行“胆囊切除术胆囊切除术”，2年前发现年前发现“心脏病心脏病”。近。近2年有活动后气促、心悸及下肢水年有活动后气促、心悸及下肢水肿。肿。入院时查体：血压入院时查体：血压140/80mmHg,呼吸呼吸急促，口唇紫绀，双下肺可闻及细湿罗音，急促，口唇紫绀，双下肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心率心界向两侧扩大，心率106次次/分，律不齐，分，律不齐，可闻及早搏可闻及早搏6-8次次/分，腹部饱满，右上腹分，腹部饱满，右上腹见斜行手术疤痕长约见斜行手术疤痕长约8cm,腹软，左下腹压腹软，左下腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未及，脐以下痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未及，脐以下腹壁、会阴部及双下肢可见凹陷性浮肿。腹壁、会阴部及双下肢可见凹陷性浮肿。2缺血性结肠炎入院诊断入院诊断：1.下消化道出血下消化道出血 2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 3.胆囊切除术后胆囊切除术后3缺血性结肠炎入院后检查：入院后检查：1.B超超：胆囊切除，肝胆脾肾未见异常。：胆囊切除，肝胆脾肾未见异常。2.胸片胸片：心影明显扩大，双肺淤血。：心影明显扩大，双肺淤血。3.心脏超声心脏超声：全心（四腔）扩大，二：全心（四腔）扩大，二尖瓣少量返流，左室顺应性减退，左心尖瓣少量返流，左室顺应性减退，左心收缩功能明显减退。收缩功能明显减退。4缺血性结肠炎4.常规检查常规检查 血常规血常规：Hb：133g/L WBC：16.32X109/L N：76.6%PLT：104X109/L 粪常规粪常规：红稀便、红细胞：红稀便、红细胞4050/HP、白细胞白细胞 01/HP、隐血（隐血（+）血生化血生化：总蛋白：总蛋白：45.3g/L 白蛋白白蛋白21.0g/L，其它肝功、肾功、电解质、心肌酶其它肝功、肾功、电解质、心肌酶谱均大致正常。谱均大致正常。5缺血性结肠炎入院后治疗予以禁食、头孢哌酮钠入院后治疗予以禁食、头孢哌酮钠+舒巴舒巴坦、替硝唑抗炎治疗，补液维持水电解坦、替硝唑抗炎治疗，补液维持水电解质平衡、利尿、扩血管减轻心脏负荷、质平衡、利尿、扩血管减轻心脏负荷、补充白蛋白等综合治疗，腹痛缓解、便补充白蛋白等综合治疗，腹痛缓解、便血停止、全身浮肿消退、心悸气喘消失。血停止、全身浮肿消退、心悸气喘消失。入院入院2周后行结肠钡灌检查：结肠未周后行结肠钡灌检查：结肠未见明确器质性病变，全消化道钡餐：未见明确器质性病变，全消化道钡餐：未见异常。见异常。6缺血性结肠炎问题问题患者腹痛及便血的原因是什么患者腹痛及便血的原因是什么？如何解释病情过程如何解释病情过程？7缺血性结肠炎概述概述缺血性结肠炎缺血性结肠炎 系支配结肠的血管或其系支配结肠的血管或其侧支发生阻塞使局部肠壁供血减少或缺侧支发生阻塞使局部肠壁供血减少或缺如而引起的疾病如而引起的疾病。8缺血性结肠炎概述概述1.病因病因:以动脉硬化所致最多见，其次为以动脉硬化所致最多见，其次为栓栓 子脱落。子脱落。2.发病年龄发病年龄:以以50岁以上老年人居多，男岁以上老年人居多，男女差别不大。女差别不大。3.部位：以左半结肠最多（降结肠部位：以左半结肠最多（降结肠+乙状结乙状结肠最多，其次为结肠脾曲、横结肠）。肠最多，其次为结肠脾曲、横结肠）。少数发生于升结肠及直肠。少数发生于升结肠及直肠。9缺血性结肠炎病因及发病机制病因及发病机制 动脉流入的阻塞肠壁缺血肠壁缺血 静脉回流的阻塞 肠壁血流灌注不足 10缺血性结肠炎（一）动脉流入的阻塞（一）动脉流入的阻塞1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化 2.肠系膜动脉栓子脱落造成栓塞肠系膜动脉栓子脱落造成栓塞11缺血性结肠炎1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化：系肠缺血最常见原系肠缺血最常见原因。因。病变位于肠系膜动脉开口处影响病变位于肠系膜动脉开口处影响大，其截面积缩小至正常大，其截面积缩小至正常2/3以上时可以上时可出现症状。出现症状。12缺血性结肠炎2.肠系膜动脉栓子脱落造成栓塞肠系膜动脉栓子脱落造成栓塞1）栓塞部位：）栓塞部位：肠系膜上动脉肠系膜上动脉：最易发生栓塞最易发生栓塞。原因原因：该动脉管腔较大，从腹主动脉该动脉管腔较大，从腹主动脉 以锐角斜行分出，栓子较易进入。以锐角斜行分出，栓子较易进入。肠系膜下动脉肠系膜下动脉：较少发生较少发生。原因原因：虽也是锐角与腹主动脉相连但虽也是锐角与腹主动脉相连但管腔小，管腔小，栓子不易进入。栓子不易进入。13缺血性结肠炎2）栓子来源：栓子来源：心房纤颤心房纤颤 近期有心梗的病人心腔内近期有心梗的病人心腔内 人工瓣膜或心脏搭桥术后动脉瘤内的栓子人工瓣膜或心脏搭桥术后动脉瘤内的栓子 动脉硬化斑块脱落动脉硬化斑块脱落 动脉炎动脉炎 恶性肿瘤栓子恶性肿瘤栓子 手术或血管介入时血管损伤形成栓子手术或血管介入时血管损伤形成栓子.14缺血性结肠炎（二）静脉回流的阻塞（二）静脉回流的阻塞v最常见于静脉感染、肿瘤、腹腔手术后及门脉最常见于静脉感染、肿瘤、腹腔手术后及门脉高压症等。高压症等。v大中静脉的阻塞：多于血液处于高凝状态的疾大中静脉的阻塞：多于血液处于高凝状态的疾病有关。病有关。如如：真性红细胞增多症、夜间阵发性：真性红细胞增多症、夜间阵发性血红蛋白尿、口服避孕药等。血红蛋白尿、口服避孕药等。v小静脉内血栓形成多继发于非阻塞性肠缺血。小静脉内血栓形成多继发于非阻塞性肠缺血。15缺血性结肠炎（三）灌注不足（三）灌注不足v又称非阻塞性肠缺血又称非阻塞性肠缺血，与肠壁血流的急剧减少，与肠壁血流的急剧减少有关，其中有关，其中75%系由心搏出量的减少致灌注不系由心搏出量的减少致灌注不足所引起。足所引起。v如如：心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败：心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、心律紊乱、严重脱水，此外应用血管收血症、心律紊乱、严重脱水，此外应用血管收缩药物、强心药过量应可引起。缩药物、强心药过量应可引起。16缺血性结肠炎病理生理改变病理生理改变动脉阻塞静脉阻塞 局部血供 肠壁缺血缺氧 灌注不足 黏膜损害 （充血水肿、坏死出血）纵深发展可至肌层浆膜层，严重者可引起肠壁坏死、穿孔17缺血性结肠炎临床分型临床分型v一过性缺血性结肠炎一过性缺血性结肠炎：病变多局限于黏膜病变多局限于黏膜层及黏膜下层，多可治愈。层及黏膜下层，多可治愈。v缺血狭窄型缺血狭窄型：多由前型持续、反复发作而引多由前型持续、反复发作而引起肠腔狭窄。起肠腔狭窄。v结肠坏死型结肠坏死型：系急性动脉阻塞所致，可致结系急性动脉阻塞所致，可致结肠肠壁穿透，造成腹膜炎。肠肠壁穿透，造成腹膜炎。18缺血性结肠炎临床表现临床表现 缺血性肠病多为急性起病，少部分缺血性肠病多为急性起病，少部分病例伴存严重血管阻塞性疾病时可病例伴存严重血管阻塞性疾病时可出现慢性发作的症状。出现慢性发作的症状。19缺血性结肠炎急性起病急性起病症状症状v突然发作的腹痛伴恶心、呕吐：多为绞窄性，突然发作的腹痛伴恶心、呕吐：多为绞窄性，开始部位不明确以后逐渐定位于病变部位。开始部位不明确以后逐渐定位于病变部位。v腹泻伴黏液血便，有时为鲜血便腹泻伴黏液血便，有时为鲜血便v发热：轻发热：轻-中度中度20缺血性结肠炎体征体征 v压痛压痛：随病情的进展可固定于病变肠管部位。：随病情的进展可固定于病变肠管部位。v局限性压痛、反跳痛及肌紧张的出现则为局限性压痛、反跳痛及肌紧张的出现则为急性急性腹膜炎的征象。腹膜炎的征象。v肠鸣音开始活跃，随病情发展可减弱。肠鸣音开始活跃，随病情发展可减弱。21缺血性结肠炎慢性发作慢性发作表现为慢性肠缺血症状表现为慢性肠缺血症状v进食后诱发的腹绞痛，类似于心绞痛进食后诱发的腹绞痛，类似于心绞痛v吸收不良：因肠缺血所致，可发生慢性吸收不良：因肠缺血所致，可发生慢性腹泻或脂肪泻、体重下降、营养不良腹泻或脂肪泻、体重下降、营养不良.22缺血性结肠炎辅助检查辅助检查（一）常规检查：血常规血常规：WBC可增高，以中性增高为主 粪常规粪常规：可见较多红、白细胞，隐血阳性23缺血性结肠炎（二）X线检查1.腹部腹部X片片：（1）可见肠壁增厚之阴影，与肠壁充血、水肿有关。见于约20%病人（2）部分病例可见病变近端肠管扩张，与病变肠管出现功能性梗阻有关。2.血管造影血管造影：可出现血管的一些特征性改变。如：肠系膜A分支狭窄，肠道血管分支不规则，动脉弓痉挛，透壁血管充盈受损.24缺血性结肠炎（三）CT及超声检查1.CT检查检查：显示肠壁增厚、狭窄、肠腔扩张积气、肠系膜动脉栓塞等改变。2.超声检查超声检查：可显示肠管的增粗，肠壁增厚，腹腔内积液等改变，对诊断有一定帮助。3.多普勒超声血管检测：多普勒超声血管检测：可测量门静脉及肠系膜上静脉的血流量，对判断血管内血栓的形成有一定价值。25缺血性结肠炎电子结肠镜检查电子结肠镜检查急性期急性期：（发病发病2448h）肠腔内可见血性液体，病肠腔内可见血性液体，病变局部黏膜充血、水肿，血管网消失，严重水肿者皱襞变局部黏膜充血、水肿，血管网消失，严重水肿者皱襞增厚如肿块，称假瘤征增厚如肿块，称假瘤征。亚急性期亚急性期：（发病发病48h以后）出现黏膜散在多发性溃以后）出现黏膜散在多发性溃疡多在疡多在24mm伴黏膜下淤点状出血，病变部位与非病变伴黏膜下淤点状出血，病变部位与非病变部位界限分明，较大血管阻塞时病变呈节段性分布部位界限分明，较大血管阻塞时病变呈节段性分布。慢性期慢性期：发生率少，肠管向心性狭窄，可出现短缩，发生率少，肠管向心性狭窄，可出现短缩，黏膜可充血、水肿凹凸不整的全周性溃疡、质硬活检可黏膜可充血、水肿凹凸不整的全周性溃疡、质硬活检可见黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织的增殖。见黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织的增殖。26缺血性结肠炎钡灌肠检查钡灌肠检查v急性期急性期：肠管局部痉挛，肠壁有指压痕征肠管局部痉挛，肠壁有指压痕征。v亚急性期亚急性期：以溃疡形成为特征，以溃疡形成为特征，X线下可见线下可见大小不等的龛影。大小不等的龛影。v慢性期慢性期：肠管变形狭窄、短缩、狭窄部两端肠管变形狭窄、短缩、狭窄部两端呈平滑的漏斗状改变。呈平滑的漏斗状改变。27缺血性结肠炎诊断诊断1.年龄大、伴高血压、动脉硬化、糖尿病等基年龄大、伴高血压、动脉硬化、糖尿病等基础疾病时，突发腹部绞痛伴恶心、呕吐、腹泻础疾病时，突发腹部绞痛伴恶心、呕吐、腹泻及黏膜血便者，应首先考虑本病的可能。及黏膜血便者，应首先考虑本病的可能。2.对有基础疾病病人，表现为食后对有基础疾病病人，表现为食后1520分钟腹分钟腹绞痛发作，或有体重下降、消瘦者应警惕本病绞痛发作，或有体重下降、消瘦者应警惕本病可能。可能。3.结合必要的血和大便常规，结肠镜或结肠双结合必要的血和大便常规，结肠镜或结肠双重对比造影检查，可做出诊断。重对比造影检查，可做出诊断。4.有腹膜刺激征者应行血管造影检查。有腹膜刺激征者应行血管造影检查。28缺血性结肠炎鉴别诊断鉴别诊断v溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 以青年人及中年人居多，有慢性腹泻以青年人及中年人居多，有慢性腹泻及反复发作史，病变部位以左半结肠明及反复发作史，病变部位以左半结肠明显，呈弥漫性分布，溃疡浅表，无深而显，呈弥漫性分布，溃疡浅表，无深而大的溃疡，病理可见隐窝脓肿及杯状细大的溃疡，病理可见隐窝脓肿及杯状细胞减少等改变。胞减少等改变。29缺血性结肠炎鉴别诊断鉴别诊断v克罗恩病克罗恩病 以中青年发病居多，有慢性腹泻、腹以中青年发病居多，有慢性腹泻、腹痛及便血史，病变多累及小肠、回肠末痛及便血史，病变多累及小肠、回肠末端及结肠。病变分布呈节段性、跳跃式，端及结肠。病变分布呈节段性、跳跃式，肠管呈非对称性变形，肠黏膜见卵石征、肠管呈非对称性变形，肠黏膜见卵石征、圆形、纵形、线形溃疡。无典型指压痕圆形、纵形、线形溃疡。无典型指压痕样改变，病理可见非干酪样肉芽肿。样改变，病理可见非干酪样肉芽肿。30缺血性结肠炎鉴别诊断鉴别诊断v肠结核肠结核 有肺结核或淋巴结核史，伴全身中毒症有肺结核或淋巴结核史，伴全身中毒症状，病变好发于回盲部，溃疡多呈环形状，病变好发于回盲部，溃疡多呈环形浸润，病理可见干酪样肉芽肿。浸润，病理可见干酪样肉芽肿。31缺血性结肠炎鉴别诊断鉴别诊断v结肠癌结肠癌 常有无痛性黏液血便，镜检可见肿块，常有无痛性黏液血便，镜检可见肿块，病理活检可确诊。病理活检可确诊。32缺血性结肠炎治疗治疗（一）（一）去除病因去除病因 积极治疗原发病，停用积极治疗原发病，停用血管收缩药物、过量的洋地黄药物，以增加肠血管收缩药物、过量的洋地黄药物，以增加肠道的血流。道的血流。（二）积极改变全身及局部血液循环（二）积极改变全身及局部血液循环v 补足循环血量，纠正心衰、心律失常及休克。补足循环血量，纠正心衰、心律失常及休克。v予以血管扩张剂，如：硝酸甘油、罂粟碱或低予以血管扩张剂，如：硝酸甘油、罂粟碱或低分子右旋糖酐。分子右旋糖酐。33缺血性结肠炎（三）抗炎治疗（三）抗炎治疗 足量使用广谱抗生素，足量使用广谱抗生素，尤其是针对尤其是针对G-杆菌的抗生素，应用时间杆菌的抗生素，应用时间应较长，直至病变恢复。应较长，直至病变恢复。（四）维持水、电解质平衡（四）维持水、电解质平衡34缺血性结肠炎（五）密切观察病情（五）密切观察病情 保守治疗保守治疗3天，天，若腹痛、便血不缓解或出现明显腹膜炎、若腹痛、便血不缓解或出现明显腹膜炎、肠穿孔、局部肠腔狭窄、肠梗阻者应手肠穿孔、局部肠腔狭窄、肠梗阻者应手术治疗术治疗。35缺血性结肠炎36缺血性结肠炎