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Intestinal ObstructionIntestinal Obstruction 李立 .概概 述述定义：肠梗阻(Intestinal obstruction)是不同原因引起的一组临床症候群，其特点是肠内容物不能顺利通过肠道，从而引起一系列病理生理变化和临床症状。.流行病学外科常见急腹症，占急腹症的15%。是外科四大急腹症之一，在农村基层，就诊率仅次于阑尾炎。.肠梗阻的病死率(case fatality rate)流行病学*无静脉输液，无抗生素，无胃肠减压.死亡率(Mortality)：WHO提供资料(1990年)总死亡率：1.2/10万，是阑尾炎的3.6倍 地域：农村 1.57/10万，农村男性 22.87/10万 城市 0.87/10万 年龄：75岁，死亡率高流行病学.肠梗阻病理生理肠梗阻病理生理急性局部改变急性局部改变急性全身改变急性全身改变慢性局部改变慢性局部改变慢性全身改变慢性全身改变.病理生理病理生理-急性局部改变急性局部改变肠蠕动变化肠蠕动变化 早期增强、后期减弱、最终消失早期增强、后期减弱、最终消失肠管积气液肠管积气液 胃肠道分泌液胃肠道分泌液80008000ml/dml/d肠内压变化肠内压变化 淤淤血血、渗渗血血、血血栓栓、坏坏死死、溃溃破破、穿孔穿孔.病理生理病理生理-急性全身改变急性全身改变体液丧失体液丧失 进进少少吐吐多多纳纳少少渗渗多多，水水(血血液液浓浓缩缩)、电电解解质质(低低钾钾低低钠钠)及及酸酸碱碱平平衡衡(酸酸中中毒毒)失调失调腹腔感染及毒血症腹腔感染及毒血症休克：低血容量性感染中毒性休克：低血容量性感染中毒性呼吸循环泌尿系统功能障碍呼吸循环泌尿系统功能障碍.病理生理病理生理-慢性改变慢性改变慢性局部改变慢性局部改变 梗梗阻阻近近侧侧肠肠管管扩扩张张肥肥厚厚梗梗阻阻远远侧侧肠管萎缩变细。肠管萎缩变细。慢性全身改变慢性全身改变 营养不良营养不良闭襻性梗阻闭襻性梗阻?.诊断程序诊断程序1 1 是不是？是不是？四大症状四大症状+全身改变全身改变 单纯性机械性肠梗阻：单纯性机械性肠梗阻：阵发性腹痛阵发性腹痛,痛时有气串受阻感痛时有气串受阻感痛时伴肠鸣亢进痛时伴肠鸣亢进痛时肠型和蠕动波痛时肠型和蠕动波腹部压痛但腹膜刺激征阴性腹部压痛但腹膜刺激征阴性X-ray(4-6X-ray(4-6小时小时)多数液气平面多数液气平面.临床表现腹痛四大症状呕吐腹胀停止自肛门排气排便及大便性状的改变.诊断程序诊断程序2 2 哪一类？哪一类？机械性机械性动力性动力性血运性血运性混合性混合性(炎症性炎症性).机械性肠梗阻(mechanical intestinal obstruction)肠管堵塞：如寄生虫、粪块、粪石、大胆石、异物等；肠受压：如粘连、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤外压等；肠壁病变：先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等。.诊断程序诊断程序2 2 动力性？动力性？全腹膨胀明显全腹膨胀明显轻度胀痛为主轻度胀痛为主肠蠕动弱肠蠕动弱X X片大小肠均匀扩张片大小肠均匀扩张常常继继发发于于全全身身感感染染如如败败血血症症、腹腹腔腔感感染染如如空空腔腔脏脏器器穿穿孔孔急急性性全全腹腹膜膜炎炎、腹腹膜膜后后感感染染、水水电电解解质质酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱如如低低钾钾低低钠钠酸酸中中毒毒、呼呼吸吸衰衰竭竭和和尿尿毒毒症症等等疾疾病病终终末末期期、脊脊柱柱或或骨骨盆盆骨骨折折、腹腹部部大大手手术术后后、长长时时间间麻麻醉醉后后、腹腹膜膜后后外外伤伤血血肿肿、铅铅中中毒毒和和肠动力药物中毒。肠动力药物中毒。.病因和分类麻痹性肠梗阻(paralytic obstuction)：由于肠管失去蠕动功能以致肠内容物不能运行。如急性弥漫性腹膜炎、腹部创伤或腹部大手术后等。痉挛性肠梗阻肠道功能紊乱：急性肠炎慢性铅中毒.动力性肠梗阻(dynamic obstruction)神经反射毒素刺激肠壁肌功能紊乱肠蠕动丧失肠管痉挛内容物不能正常运行.诊断程序诊断程序2 2 血运性？血运性？如肠系膜缺血性疾病，并不少见如肠系膜缺血性疾病，并不少见部分患者有高血压冠心病风心病史，部分患者有高血压冠心病风心病史，多在大手术后数天突然发生多在大手术后数天突然发生腹痛持续而剧烈腹痛持续而剧烈,水样血便水样血便严严重重的的症症状状与与早早期期轻轻微微腹腹部部体体征征和和全全身身体体征征不不相相称称早期血象增高，腹腔血性液体，早期血象增高，腹腔血性液体，X X片除大小肠胀气外常无明显梗阻征象片除大小肠胀气外常无明显梗阻征象后果严重后果严重常在再手术后反复发生。常在再手术后反复发生。.血运性肠梗阻病因和分类肠系膜血管栓塞肠系膜血管血栓形成血运障碍肠麻痹.诊断程序诊断程序3 3 绞榨否绞榨否?初期十有一二初期十有一二,晚期条条具备晚期条条具备!整个观察整个观察/治疗过程中均要确定治疗过程中均要确定临床症状体征仍然最重要临床症状体征仍然最重要.鉴别诊断输尿管结石卵巢囊肿蒂扭转急性坏死性胰腺炎.1 1发发病病急急剧剧，腹腹痛痛剧剧烈烈，呈呈持持续续性性伴阵发性加重伴阵发性加重腹腹痛痛部部位位相相对对较较固固定定，伴伴阵阵发发加加重时往往也由此部位开始重时往往也由此部位开始有时伴腰背部疼痛但不呈束博状有时伴腰背部疼痛但不呈束博状腹胀但又不如胰腺炎。腹胀但又不如胰腺炎。.2 2体温升高体温升高,生而不降生而不降白细胞计数异常升高白细胞计数异常升高.3 3不对称不均匀腹胀或肠型隆起，不对称不均匀腹胀或肠型隆起，固定压痛肿块孤立胀大肠襻固定压痛肿块孤立胀大肠襻.4 4明显腹膜刺激征明显腹膜刺激征尤尤其其是是早早期期观观察察到到局局限限性性腹腹膜膜炎体征者更有意义炎体征者更有意义.5 5抽出棕褐色胃液或血性呕吐物抽出棕褐色胃液或血性呕吐物肛肛门门排排出出血血性性粘粘液液、鲜鲜红红暗暗红红血血性大便、血性水样便性大便、血性水样便提提示示已已有有肠肠粘粘膜膜损损害害，见见于于恶恶性性肿肿瘤瘤、肠肠扭扭转转坏坏死死、肠肠套套叠叠、缺缺血性肠梗阻。血性肠梗阻。.6 6血血性性腹腹水水，此此时时尤尤其其要要注注意意排排除除ANPANP，可可在在查查腹腹水水淀淀粉粉酶酶同同时时先先作作B B超超后后作作CTCT，如如胰胰腺腺正正常常、腹腹水水淀淀粉粉酶酶不不很很高高，即可排除即可排除淡淡黄黄而而混混浊浊的的腹腹水水，但但又又不不象象胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔(板板状状腹腹，腹腹胀胀不不明明显显)，往往往往是是结结肠肠梗梗阻阻或或并并发发急急性性慢慢性性穿穿孔。孔。.7 7呕吐早或剧烈恶心。呕吐早或剧烈恶心。小肠扭转小肠扭转.8 8X X线线孤孤立立胀胀大大肠肠襻襻且且不不因因时时间间而而改改变变位位置置。小小肠肠梗梗阻阻可可见见假假肿肿瘤瘤征征、小小跨跨度度卷卷曲曲肠肠襻襻、腹腹腔腔积积液液和和腹腹膜膜炎炎征征、空空回回肠肠换换位位征征、肠肠襻襻固固定定征征、小小肠肠显显著著扩扩大大征征66cmcm，小小肠肠内内长长液液平平征征66cmcm，结结肠肠梗梗阻阻如如乙乙状状结结肠肠扭扭转转可可见见马马蹄蹄型型征征肠肠襻襻1010cmcm、左左下下腹腹软软组组织织块块影影、立立位两个肠曲内见位两个肠曲内见2 2个巨大液平。个巨大液平。.9 9单单纯纯性性不不全全性性肠肠梗梗阻阻观观察察24-4824-48小小时时无无缓缓解解迹迹象象、有有加加重重的的临临床床症症状状体体征征和和血血生生化指标化指标。.1010病病情情发发展展快快或或观观察察过过程程中中病病情情急急转转直直下下，早早期期或或短短期期内内出出现现全全身身变变化化如如脉脉搏搏加加快快、低低血血压压、休克且一般液体治疗反应差。休克且一般液体治疗反应差。.诊断程序诊断程序4 4 在何处？在何处？高位高位(小肠梗阻小肠梗阻)粘连粘连 低位低位(大肠梗阻大肠梗阻)CaCa.诊断程序诊断程序5 5 完全否？完全否？完完全全性性：腹腹痛痛剧剧烈烈且且逐逐步步加加重重不不缓缓解解或或没没有有缓缓解解间间期期、呕呕吐吐较较早早、腹腹胀胀较较重重、肛肛门门完完全全停停止止排排气气排便排便、X X线梗阻部位以上肠管明显扩张充盈。线梗阻部位以上肠管明显扩张充盈。所所谓谓完完不不完完全全一一是是看看起起病病和和病病情情发发展展过过程程，有有些些慢慢性性完完全全性性梗梗阻阻或或闭闭襻襻性性梗梗阻阻的的远远端端肠肠管管有有时时尚尚有有少少量量残残存存气气便便、粘粘液液、血血水水样样便便。二二是是时时间间性性，一一般般经经验验是是急急性性起起病病者者1 12 2天天内内完完全全气气便便闭闭、亚亚急急性性或或慢慢性性起起病病者者在在其其发发展展过过程程中中连连续续3 3天天以以上上气气便便闭闭多多为为完完全全性性梗梗阻阻。三三是是结结合合其其它它临临床床表表现现体征。体征。.诊断程序诊断程序6 6 原因原因?常见的梗阻常见的梗阻 少见的梗阻少见的梗阻.The common causes of intestinal obstructionThe common causes of intestinal obstruction.Inner bowel lumen lesions Bowel wall itselfOuter bowel lumen lesions.Adhesion Adhesion.hernia hernia.肠梗阻诊断肠梗阻诊断完整性完整性变化性变化性依赖性依赖性治疗取决于诊断的改变，最重要的是观察治疗取决于诊断的改变，最重要的是观察!常规检查常规检查 直肠指检直肠指检+腹股沟检查腹股沟检查+腹腔穿刺腹腔穿刺+胃尿胃尿.肠梗阻诊断肠梗阻诊断观察期内禁用麻痹性镇痛药。观察期内禁用麻痹性镇痛药。密密切切观观察察与与监监测测病病情情变变化化(观观察察一一般般情情况况变变化化、询询问问症症状状改改变变、定定时时腹腹部部全全身身查查体体、监监测测呼呼吸吸循循环环指指标标、血血生生化化指指标标、随随时时据据病病情情变变化化进进行行分分析析与与讨讨论论下下一一步步治治疗疗方方案案)，中中转转手手术术时时机机常常从从刚刚趋趋向向于于绞绞榨榨性性或或完完全全性肠梗阻时。性肠梗阻时。.治疗目的治疗目的纠正全身性生理紊乱，纠正全身性生理紊乱，恢复肠道通畅性，恢复肠道通畅性，明确和解除梗阻原发病因，明确和解除梗阻原发病因，预防或防止再梗阻发生。预防或防止再梗阻发生。.非手术治疗指针非手术治疗指针(1)(1)无血运障碍的单纯性粘连性不全性梗阻。无血运障碍的单纯性粘连性不全性梗阻。(2)(2)动力性肠梗阻。动力性肠梗阻。(3)(3)蛔虫、异物、粪块性梗阻。蛔虫、异物、粪块性梗阻。(4)(4)肠套叠早期。肠套叠早期。(5)(5)腹腔结核肠结核等特异性炎症性肠梗阻。腹腔结核肠结核等特异性炎症性肠梗阻。(6)(6)部分乙状结肠扭转早期。部分乙状结肠扭转早期。(7)(7)腹腔癌性广泛性肠梗阻。腹腔癌性广泛性肠梗阻。(8)(8)复发性粘连性广泛性肠梗阻。复发性粘连性广泛性肠梗阻。(9)(9)腹部放疗所致梗阻。腹部放疗所致梗阻。(10)(10)术后早期炎症性肠梗阻。术后早期炎症性肠梗阻。.非手术治疗方法非手术治疗方法持持久久有有效效胃胃肠肠减减压压是是关关键键，早早期期治治疗疗量量广广谱谱抗抗生生素素,禁食与后期逐步谨慎的饮食调整禁食与后期逐步谨慎的饮食调整密切临床观察密切临床观察+循环体怔监测循环体怔监测+系列相关检查系列相关检查补充液体疗法补充液体疗法:常规补钾补碱常规补钾补碱(5%(5%NaCO3 250ml)NaCO3 250ml)中药灌肠中药灌肠,缓泻剂缓泻剂,针灸针灸,灌肠灌肠,肛管减压肛管减压请示请示!应用制酸剂应用制酸剂,消除水肿消除水肿,改善微循环。改善微循环。生长抑素如善得定生长抑素如善得定,给予肾上腺皮质激素给予肾上腺皮质激素请示请示完全肠外营养支持。完全肠外营养支持。其它对症治疗。其它对症治疗。.手术指针手术指针各种绞榨性完全性梗阻各种绞榨性完全性梗阻只有手术才能解除的梗阻只有手术才能解除的梗阻非手术治疗无效的梗阻非手术治疗无效的梗阻反复发作多次住院的粘连性梗阻反复发作多次住院的粘连性梗阻各种梗阻引起肠穿孔、腹膜炎、内外瘘。各种梗阻引起肠穿孔、腹膜炎、内外瘘。.手术原则手术原则最短手术时间以最简单方式解除梗阻。最短手术时间以最简单方式解除梗阻。包包括括：入入腹腹后后迅迅速速吸吸尽尽腹腹腔腔积积液液，快快速速阻阻断断和和切切除除坏坏死死肠肠段段，尽尽可可能能保保留留最最健健康康邻邻近近肠肠管管以以避避免免二二次次手手术术，可可靠靠的的肠肠吻吻合合技技术术,减少创面减少创面,防粘措施。防粘措施。手手术术方方式式：取取决决于于肠肠梗梗阻阻性性质质、病病因因、部部位、全身情况。位、全身情况。.术后早期炎症性肠梗阻术后早期炎症性肠梗阻(early early postoperative inflammatory postoperative inflammatory intestinal obstruction)intestinal obstruction)1 1多多数数由由于于腹腹部部大大手手术术，因因操操作作范范围围广广、创创伤伤重重、掺掺血血多多、腹腹腔腔已已有有炎炎症症或或污污染染重重、多多次次手手术术史史，腹腹膜膜和和肠肠浆浆膜膜面面炎炎症症掺掺出出反反应应进进而而肠肠襻襻间间广广泛泛粘粘连连引引起起，这这类类肠肠梗梗阻阻有有部部分分机机械械因因素素和和肠肠动动力力障障碍碍因因素素，但但并并无无绞绞榨榨。2 2除除外外肠肠麻麻痹痹、肠肠扭扭转转、内内疝疝、吻吻合合口口狭狭窄窄等等明明确确的的机机械械性性梗梗阻阻因因素素。3 3发发生生在在术术后后短短期期内内(多多数数在在住住院院2 2周周内内)。4 4停停止止排排气气排排便便(100%)(100%)和和腹腹胀胀(95%)(95%)为为主主要要症症状状，更更有有特特点点的的是是腹腹部部还还具具有有压压痛痛固固定定片片状状肿肿块块。5 5X X片片见见多多个个液液平平，肠肠腔腔广广泛泛积积液液。CTCT见见肠肠壁壁增增厚厚、肠肠襻襻成成团团、肠肠腔腔内内无无显显影影剂剂，此此有有助助诊诊断断。6 6再再手手术术探探查查时时往往往往见见腹腹腔腔内内广广泛泛粘粘连连、肠肠壁壁水水肿肿、有有炎炎性性掺掺出出、肠肠管管间间虽虽有有界界面面但但无无法法分分离离、难难以以找找到到确确切切梗梗阻阻部部位位、肠肠管管极极易易破破损损，常常导导致致多多处处性性肠肠外外瘘瘘和和短短肠肠综综合合征征。7 7当当炎炎症症控控制后，肠梗阻症状将随之解除。制后，肠梗阻症状将随之解除。.