肠内营养并发症及护理课件

吞咽障碍患者的营养支持及护理吞咽障碍患者的营养支持及护理 神经内科 马启平教学目标教学目标1 1.掌握球麻痹的定义及真假球麻痹的区别掌握球麻痹的定义及真假球麻痹的区别 2.2.掌握吞咽障碍的分级的判断方法掌握吞咽障碍的分级的判断方法3.3.掌握如何指导病人安全进食掌握如何指导病人安全进食4.4.掌握吞咽障碍的康复护理掌握吞咽障碍的康复护理5.5.掌握肠内营养常见并发症的护理掌握肠内营养常见并发症的护理病史汇报病史汇报患者，刁昆明，男，患者，刁昆明，男，5959岁，住院号岁，住院号201313531201313531，系系“突发左侧肢体活动无力突发左侧肢体活动无力2 2小时余小时余”于于2013.5.112013.5.11入院。入院。患者入科体格检查：患者入科体格检查：T T：36.5 P36.5 P：7575次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：152/112mmHg 152/112mmHg 神志嗜睡，混合性失语，额纹对称，双瞳孔等大神志嗜睡，混合性失语，额纹对称，双瞳孔等大等圆，直径等圆，直径3mm3mm，对光反射灵敏，眼球位置向右，对光反射灵敏，眼球位置向右凝视。左侧鼻唇沟对称，伸舌不合作。四肢肌力凝视。左侧鼻唇沟对称，伸舌不合作。四肢肌力检查欠合作，右侧肢体肌张力增高，肌力检查欠合作，右侧肢体肌张力增高，肌力3 3级，级，左侧肢体肌张力低，肌力左侧肢体肌张力低，肌力0 0级，双侧巴氏征（级，双侧巴氏征（+）。）。病史汇报2013.5.112013.5.11头颅头颅CTCT示：左侧基底节区脑软化灶，示：左侧基底节区脑软化灶，右侧基底节区脑出血右侧基底节区脑出血既往史：既往史：2006年因脑出血遗留有右侧肢体无力年因脑出血遗留有右侧肢体无力及言语障碍。及言语障碍。有高血压病病史多年，自服尼福达降血压药物，有高血压病病史多年，自服尼福达降血压药物，血压监测不详。血压监测不详。初步诊断：右侧基底节区脑出血初步诊断：右侧基底节区脑出血 高血压病高血压病3级（极高危）级（极高危）左侧基底节区脑出血后遗症。左侧基底节区脑出血后遗症。病史汇报病史汇报入院时护理评估：入院时护理评估：日常生活功能评估：日常生活功能评估：2020分分 皮肤完整性评估：皮肤完整性评估：1515分分 跌倒跌倒/坠床危险因素评分：坠床危险因素评分：7 7分分 洼田饮水试验：洼田饮水试验：5 5级级治疗：治疗：5.115.11入科后医嘱下病重，给予甘露醇脱水入科后医嘱下病重，给予甘露醇脱水减轻脑水肿，醒脑静醒脑，兰索拉唑预防应激性减轻脑水肿，醒脑静醒脑，兰索拉唑预防应激性溃疡，补液等对症处理。溃疡，补液等对症处理。病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报患者于患者于5.11 22:49出现发作性右侧肢体抽搐，每出现发作性右侧肢体抽搐，每次持续约次持续约1分钟，能自行缓解，考虑为继发性癫痫，分钟，能自行缓解，考虑为继发性癫痫，予苯巴比妥予苯巴比妥0.1g肌肉注射。肌肉注射。由于患者存在吞咽障碍，由于患者存在吞咽障碍，于于5.135.13置入胃管置入胃管5.13患者出现发热，最高达患者出现发热，最高达38.2，并伴有咳嗽，并伴有咳嗽咳痰，为白色黏痰，量少，考虑肺部感染，医嘱咳痰，为白色黏痰，量少，考虑肺部感染，医嘱于于5.14加用舒普深抗感染。加用舒普深抗感染。5.18患者咳嗽咳痰明患者咳嗽咳痰明显好转。至显好转。至5.21患者基本已无发热及咳嗽咳痰症患者基本已无发热及咳嗽咳痰症状。状。病史汇报病史汇报患者于患者于5.29神志转清，且能进少许糊状食物。查神志转清，且能进少许糊状食物。查体神志清楚，构音障碍，双瞳孔等大等圆，光发体神志清楚，构音障碍，双瞳孔等大等圆，光发射灵敏。四肢肌力检查欠合作，右侧肢体肌张力射灵敏。四肢肌力检查欠合作，右侧肢体肌张力增高，肌力增高，肌力3级，左侧肢体肌张力低，肌力级，左侧肢体肌张力低，肌力4级，级，双侧巴氏征（）。双侧巴氏征（）。6.3予拔除胃管，患者进食糊状饮食量尚可，无呛予拔除胃管，患者进食糊状饮食量尚可，无呛咳。咳。病史汇报病史汇报患者于患者于6.5出院，出院时神志清楚，右侧肢体肌力出院，出院时神志清楚，右侧肢体肌力4级，肌张力增高，左侧肢体肌力级，肌张力增高，左侧肢体肌力4级，肌张力正级，肌张力正常，双侧巴氏征（）。洼田饮水实验常，双侧巴氏征（）。洼田饮水实验级，仍级，仍存在饮水呛咳。给予出院指导。存在饮水呛咳。给予出院指导。实验室及相关检查实验室及相关检查5.11头颅头颅CTCT示：左侧基底节区脑软化灶，右侧基示：左侧基底节区脑软化灶，右侧基底节区脑出血底节区脑出血5.14复查头颅复查头颅CT未见血肿增加未见血肿增加6.3复查头颅复查头颅CT提示血肿吸收，周围可见水肿，右提示血肿吸收，周围可见水肿，右侧侧脑室仍有受压侧侧脑室仍有受压实验室及相关检查实验室及相关检查血生化：血生化：日期日期 项目项目5.115.12 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶702.0u/L691.0u/L肌酸激酶肌酸激酶363.0u/L303.0u/L肌酸激酶同工肌酸激酶同工酶酶26.0u/L24.0u/L实验室及相关检查实验室及相关检查血常规：血常规：日期日期项目项目5.145.175.205.30白细胞白细胞（1010*9/L）11.2311.24 10.66 8.46中性粒细胞绝中性粒细胞绝对值对值（1010*9/L）9.228.968.136.18中性粒细胞百中性粒细胞百分比（分比（%）82.179.776.273患者住院期间存在的主要护理问题患者住院期间存在的主要护理问题5.11提出：潜在并发症提出：潜在并发症脑疝脑疝/再出血再出血 潜在并发症潜在并发症应激性溃疡应激性溃疡 意识障碍意识障碍 吞咽障碍吞咽障碍 有受伤的危险有受伤的危险 躯体移动障碍躯体移动障碍 生活自理缺陷生活自理缺陷 患者住院期间存在的主要护理问题患者住院期间存在的主要护理问题5.13提出：体温升高提出：体温升高 管道滑脱的危险管道滑脱的危险 概述概述定义：第第、对颅神经及其所支配的肌肉麻对颅神经及其所支配的肌肉麻痹导致的吞咽障碍和构音障碍称之为球麻痹或延痹导致的吞咽障碍和构音障碍称之为球麻痹或延髓麻痹。（延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻痹髓麻痹。（延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻痹称为球麻痹），通常把延髓病变所致者称称为球麻痹），通常把延髓病变所致者称真性球真性球麻痹麻痹，大脑等病变所致者称，大脑等病变所致者称假性球麻痹。假性球麻痹。神经支配神经支配一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼四滑五叉六外展四滑五叉六外展七面八听九舌咽七面八听九舌咽十迷十一副舌下全十迷十一副舌下全球麻痹发病机理球麻痹发病机理由延髓发出的第由延髓发出的第、对颅神经习惯称对颅神经习惯称为后组颅神经，其主要功能为支配舌咽部的运动，为后组颅神经，其主要功能为支配舌咽部的运动，受损后可导致言语及受损后可导致言语及吞咽障碍吞咽障碍。延髓麻痹即可以是第延髓麻痹即可以是第、对颅神经的对颅神经的全部麻痹，也可以是部分神经麻痹或个别神经麻全部麻痹，也可以是部分神经麻痹或个别神经麻痹。病变部位包括下运动神经元、上运动神经元痹。病变部位包括下运动神经元、上运动神经元和肌肉。和肌肉。球麻痹致吞咽困难临床表现球麻痹致吞咽困难临床表现流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、哽噎、声音嘶哑、食难、吞咽延迟、咳嗽、哽噎、声音嘶哑、食物返流、食物滞留在口腔和咽部、误吸及喉物返流、食物滞留在口腔和咽部、误吸及喉结构上抬幅度不足等。结构上抬幅度不足等。真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别鉴别点鉴别点真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹神经元损伤神经元损伤下运动神经元上运动神经元病变部位病变部位疑核、舌下神经核及IX、X、XII脑神经，多为一侧性损害双侧皮质或皮质延髓束病史病史多为首次发病2次或多次卒中强哭强笑强哭强笑（）（+）舌肌纤维及萎缩舌肌纤维及萎缩（+）（），舌肌不能从一侧伸向另一侧咽、吸、掌颌反射咽、吸、掌颌反射（）亢进下颌反射下颌反射无变化多有锥体束征锥体束征多无多有排尿障碍排尿障碍无多有脑电图脑电图无异常可有弥漫性异常是指各种原因所致食物不由口腔到胃的过程；是指各种原因所致食物不由口腔到胃的过程；常发生于脑卒中，颅脑外伤，帕金森病等人群。吞常发生于脑卒中，颅脑外伤，帕金森病等人群。吞咽障碍除影响患者的正常食物摄入，造成全身营养咽障碍除影响患者的正常食物摄入，造成全身营养不良外，还可引起呛咳，误吸，发生肺部感染；不良外，还可引起呛咳，误吸，发生肺部感染；是一种临床症状，主要表现为一口食物要分是一种临床症状，主要表现为一口食物要分 几次几次才能咽下，或吞咽时引起咳嗽，或是咽喉部有异物才能咽下，或吞咽时引起咳嗽，或是咽喉部有异物感等进食困难、呛咳和发音不清晰。感等进食困难、呛咳和发音不清晰。吞咽障碍吞咽障碍正常的吞咽过程可分为三期正常的吞咽过程可分为三期 口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动 咽期：由口咽至食管入口处，为反射运动咽期：由口咽至食管入口处，为反射运动 食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动 以上任意一个期发生障碍都会影响吞咽功能以上任意一个期发生障碍都会影响吞咽功能吞咽生理过程吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段 吞咽功能评定吞咽功能评定-洼田饮水试验洼田饮水试验患者于坐位时饮患者于坐位时饮30ml30ml温水，观察全部饮完的状态及时间温水，观察全部饮完的状态及时间。1 1级：可一口喝完，不超过级：可一口喝完，不超过5 5秒的时间，无呛咳、停顿秒的时间，无呛咳、停顿 2 2级：可一口喝完，但超过级：可一口喝完，但超过5 5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿3 3级：能一次喝完，但有呛咳级：能一次喝完，但有呛咳 4 4级：分两次以上喝完，且有呛咳级：分两次以上喝完，且有呛咳5 5级：常发生呛咳，难以全部喝完级：常发生呛咳，难以全部喝完 1 1级级为为正正常常；2 2级级为为可可疑疑有有吞吞咽咽障障碍碍；3 3级级及及以以上上则则确确定定有有吞吞咽障碍咽障碍。吞咽障碍最常见和最大的威胁是吞咽时食物误吞咽障碍最常见和最大的威胁是吞咽时食物误入气道，称为入气道，称为 定义：是指进食到口咽部的食物或反流的胃内定义：是指进食到口咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内、吸入容物不能及时咽下或吐出而误入气管内、吸入肺部。有研究表明，卒中后误吸的发生率为肺部。有研究表明，卒中后误吸的发生率为50507 7。误吸程度评估误吸程度评估：I I。指偶有误吸；指偶有误吸；IIII。指对液体有误吸；指对液体有误吸；。指进食即有误吸，间歇发生肺炎，低氧血指进食即有误吸，间歇发生肺炎，低氧血 症；症；IVIV。指对食物，自身分泌物均有误吸，并危及指对食物，自身分泌物均有误吸，并危及 生命，有急慢性肺炎，低氧血症。生命，有急慢性肺炎，低氧血症。误吸误吸 当病人吸入少量误吸物时，人体正当病人吸入少量误吸物时，人体正常的肺部防御机制将会尽量清除或常的肺部防御机制将会尽量清除或减少这些误吸物，但多数情况下，减少这些误吸物，但多数情况下，误吸物不能被完全有效的清除而存误吸物不能被完全有效的清除而存于肺内，导致不同程度的肺部并发于肺内，导致不同程度的肺部并发症，甚至发展为肺损伤，并发急性症，甚至发展为肺损伤，并发急性呼吸窘迫综合征，从而延长病人住呼吸窘迫综合征，从而延长病人住院时间，增加危重症病人的死亡率。院时间，增加危重症病人的死亡率。误吸误吸一、吞咽障碍的护理：一、吞咽障碍的护理：1.1.积极配合医生治疗患者的原发脑血管疾病；积极配合医生治疗患者的原发脑血管疾病；2.2.注意药物对患者的影响；注意药物对患者的影响；3.3.医护合作完善各种评分；医护合作完善各种评分；4.4.辅助针灸等治疗；辅助针灸等治疗；5.5.增加面部、舌肌运动；咽部冷刺激和空咽运动；强增加面部、舌肌运动；咽部冷刺激和空咽运动；强 化咳嗽；模拟吞咽训练等；化咳嗽；模拟吞咽训练等；6.6.鼓励患者早日生活护理。鼓励患者早日生活护理。二、经口进食的护理：二、经口进食的护理：1.1.洼田评分洼田评分级予经口饮食；级予经口饮食；2.2.半卧位或坐位，进食后抬高床头半卧位或坐位，进食后抬高床头30304040度，轻拍背，度，轻拍背，30min30min内避免翻身；内避免翻身；3.3.进食予适当的调味剂温度控制，进食慢而少，一口的进食予适当的调味剂温度控制，进食慢而少，一口的进食量以进食量以3 34ml4ml为宜，进食速度不宜过快，每进食一为宜，进食速度不宜过快，每进食一 口要让病人细嚼慢咽反复吞咽数次；口要让病人细嚼慢咽反复吞咽数次；二、经口进食的护理：二、经口进食的护理：4.4.饮水时要用小勺，避免使用吸饮水时要用小勺，避免使用吸管或大口饮水；管或大口饮水；5.5.病人感觉咽部有残留食物，可病人感觉咽部有残留食物，可做点头式吞咽空吞咽动作。做点头式吞咽空吞咽动作。三、误吸的护理干预：三、误吸的护理干预：1.1.每次进食前检查口腔是否清洁，必要时吸痰，餐每次进食前检查口腔是否清洁，必要时吸痰，餐后口腔护理或漱口；后口腔护理或漱口；2.2.发生误吸，病人应取健侧卧位，及时吸痰；发生误吸，病人应取健侧卧位，及时吸痰；3.3.睡眠中，应养成头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔睡眠中，应养成头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出；分泌物流出；4.4.加强健康教育；加强健康教育；5.5.制作专科特色的宣传资料画面。制作专科特色的宣传资料画面。四、不配合病人的护理：四、不配合病人的护理：1.1.建立良好的护患关系，有效的交流可使患者积极配建立良好的护患关系，有效的交流可使患者积极配合治疗；合治疗；2.2.鼓励患者互相交流，鼓励与家属一起讨论患者的训鼓励患者互相交流，鼓励与家属一起讨论患者的训练计划，预期目标和注意事项；练计划，预期目标和注意事项；3.3.必要时使用约束带；必要时使用约束带；4.4.进行进行SAS,SDSSAS,SDS评分关注患者心理变化及时应对。评分关注患者心理变化及时应对。五、鼻饲病人的护理：五、鼻饲病人的护理：1.1.插管前进行评估，洼田评分插管前进行评估，洼田评分级予插管，插管级予插管，插管时机提前，减少呛咳，误吸；时机提前，减少呛咳，误吸；2.2.置管深度增加至置管深度增加至5570cm5570cm；3.3.带管三周，进行基础训练及初步摄食训练；带管三周，进行基础训练及初步摄食训练；4.4.带管进行训练后，若吞咽顺利，带管进行训练后，若吞咽顺利，4545周拔除；周拔除；肠内营养常见并发症肠内营养常见并发症 1.1.反流、误吸及肺部感染反流、误吸及肺部感染2.2.腹泻和便秘腹泻和便秘3.3.血糖紊乱血糖紊乱4.4.其他并发症其他并发症:压迫鼻、食管和压迫鼻、食管和括约肌等部位，引起炎症或不适括约肌等部位，引起炎症或不适 并发症的处理并发症的处理反流、误吸及肺部感染反流、误吸及肺部感染 多发生于胃排空不良及腹胀的病人，尤其是昏多发生于胃排空不良及腹胀的病人，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的病人，吸入性肺炎是迷、吞咽和咳嗽反射减弱的病人，吸入性肺炎是ENEN最严重的并发症。因此在滴注时要监测胃和肠内残最严重的并发症。因此在滴注时要监测胃和肠内残留量，胃内潴留量留量，胃内潴留量100ml100ml，小肠内潴留量，小肠内潴留量200ml200ml，应减量或停用，应减量或停用2h-8h2h-8h，可配合使用胃动力药物，一，可配合使用胃动力药物，一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，鼓励病人咳嗽，清除气管内液体或颗粒，必要时行鼓励病人咳嗽，清除气管内液体或颗粒，必要时行气管镜检查，给予抗生素，以防肺部感染。气管镜检查，给予抗生素，以防肺部感染。并发症的处理并发症的处理 腹泻和便秘腹泻和便秘 这是肠内营养的常见并发症，少数病人甚至因为这是肠内营养的常见并发症，少数病人甚至因为腹泻而被迫停用管饲，严重者出现脱水、发热、电腹泻而被迫停用管饲，严重者出现脱水、发热、电解质紊乱、肾衰甚至死亡。解质紊乱、肾衰甚至死亡。便秘通常与营养液中膳食纤维含量过低有关，适便秘通常与营养液中膳食纤维含量过低有关，适量添加能够改善。量添加能够改善。并发症的处理并发症的处理 血糖紊乱血糖紊乱 长期行肠内营养，机体对其产生依赖，突然停长期行肠内营养，机体对其产生依赖，突然停用可导致低血糖，应缓慢停止。糖尿病和其他用可导致低血糖，应缓慢停止。糖尿病和其他胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖，胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖，应改用低糖饮食，加用胰岛素或口服降糖药，应改用低糖饮食，加用胰岛素或口服降糖药，并密切监测并密切监测长期使用硬质喂养管可压迫鼻、食管和括约肌等部长期使用硬质喂养管可压迫鼻、食管和括约肌等部 位，引起炎症或不适，压迫耳咽管或鼻窦开口可导致位，引起炎症或不适，压迫耳咽管或鼻窦开口可导致中耳炎或副鼻窦炎，宜选用细软的喂养管，有助于避中耳炎或副鼻窦炎，宜选用细软的喂养管，有助于避免上述的并发症。长期应用肠内营养剂可导致凝血酶免上述的并发症。长期应用肠内营养剂可导致凝血酶原作用时间延长，可给予维生素原作用时间延长，可给予维生素K K预防。预防。并发症的处理并发症的处理其他并发症其他并发症吞咽训练方法吞咽训练方法1.1.基础训练基础训练基础训练基础训练2.2.吞咽训练吞咽训练吞咽训练吞咽训练3.3.进食训练进食训练进食训练进食训练吞咽训练的目的吞咽训练的目的增加进食乐趣增加进食乐趣增强康复信心增强康复信心增加进食乐趣增加进食乐趣增强康复信心增强康复信心减少鼻饲机会减少鼻饲机会增强营养增强营养增强用口进食的增强用口进食的能力及安全性能力及安全性1.1.基础基础训练训练2.2.吞咽训练吞咽训练门德尔松（门德尔松（MendelsohnMendelsohn）手法：）手法：喉部可上抬患者喉部可上抬患者 先嘱干吞咽数个，先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。吸，将甲状软骨抬起数秒。喉上抬无力患者喉上抬无力患者 按摩患者颈部，轻按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定捏上推喉部固定5 5秒秒,以促进吞咽以促进吞咽.2.2.吞咽训练吞咽训练咽部冷刺激咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作动作.寒冷刺激能有效强寒冷刺激能有效强化吞咽反射。化吞咽反射。3.3.进食训练进食训练(1)(1)进食体位进食体位坐位：身体坐直，稍向前倾约坐位：身体坐直，稍向前倾约2020，颈部稍向前，颈部稍向前弯曲。弯曲。半坐位：半坐位：30306060卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。以枕垫起。3.3.进食训练进食训练(2)(2)食物食物 选择密度均匀又不易出现选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如果冻、香蕉、误咽的胶冻样食物，如果冻、香蕉、蛋羹、豆腐等。蛋羹、豆腐等。(3)(3)食具食具 开始选择小而浅的勺子开始选择小而浅的勺子3.3.进食训练进食训练(4)(4)每次进食前：先用冰棉棒刺每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食。能后才开始进食。从健侧喂食，尽量把食物放在舌从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。根以利于吞咽。3.3.进食训练进食训练(5)(5)在训练中防止食物残留造成误咽，在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。吞咽和空吞咽交互进行。每次证实完全咽下后再喂第每次证实完全咽下后再喂第2 2口，口，速度不宜过快，进食时间持续速度不宜过快，进食时间持续30min30min为宜。为宜。注意事项注意事项初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。免呛咳。当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。息半小时以后再试。若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。健康指导健康指导 向病人及家属介绍有关本病的知识向病人及家属介绍有关本病的知识 按医嘱正确规律服药，积极治疗原发病按医嘱正确规律服药，积极治疗原发病合理饮合理饮食，生活规律食，生活规律食，生活规律食，生活规律积极康复锻炼积极康复锻炼健康指导健康指导