内科学休克课件

休克的识别与处理休克的识别与处理1休克的识别与处理1病例病例1n n患者，男，45岁n n全身满布血迹n nBP110/70mmHg,HR110bpmn n神志模糊，对问题有反应2病例1患者，男，45岁2病例病例2n n患者，男，23岁，战士n n从3楼坠落，神志不清，全身无明显血迹n nBP70/40mmHg,HR120bpm请问这两个病人病情孰轻孰重？如果医疗条件只能救一人，你先救谁？怎么判断？3病例2患者，男，23岁，战士3休克的休克的3种程度种程度n n轻度休克n n中度休克n n重度休克怎么去判断病人是哪种程度的休克？4休克的3种程度轻度休克4分期分期 程度程度神志神志口渴口渴皮肤黏膜皮肤黏膜脉搏脉搏血压血压体表血管体表血管 尿量尿量色泽色泽温度温度休克代偿期休克代偿期轻度轻度神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常中度中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100-200次/分收缩压为90-70mmHg,脉压小表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少休克失代偿期休克失代偿期重度重度意思模糊，甚至昏迷非常口渴，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显），或摸不清速而细弱，或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿5分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量色泽温度休克代偿66n n精神状态：精神状态：精神状态：精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映n n皮肤温度、色泽：皮肤温度、色泽：皮肤温度、色泽：皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志是体表灌流情况的标志n n血压：血压：血压：血压：收缩压收缩压90mmHg90mmHg、脉压、脉压20mmHg1.0-1.51.0-1.5提示有休克；提示有休克；提示有休克；提示有休克；2.02.0为严重休克为严重休克为严重休克为严重休克n n尿量：肾血液灌注尿量：肾血液灌注尿量：肾血液灌注尿量：肾血液灌注休克的一般监测休克的一般监测7精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映休克的一般监测失血性休克失血性休克 (Hemorrhagic shock)(Hemorrhagic shock)创伤性休克创伤性休克 (Traumatic shock)(Traumatic shock)烧伤性休克烧伤性休克 (Burn(Burn shockshock感染性休克感染性休克(Infective shock)心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)低血容量性休克低血容量性休克(Hypovolemic shock)神经源性休克神经源性休克(Neurogenic shock)过敏性休克过敏性休克(Anaphylactic shock)休克休克休克的原因？休克的原因？8失血性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克神经源性休克过敏休克休克 病史病史n n有无急性严重损伤？有无引起大量出血或失液的病因有无急性严重损伤？有无引起大量出血或失液的病因？创伤、烧伤、动脉瘤破裂、肝脾破裂、胃十二指肠？创伤、烧伤、动脉瘤破裂、肝脾破裂、胃十二指肠出血，门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血、出血，门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血、产后大出血、异位妊娠产后大出血、异位妊娠.n n有无近期严重感染？有无近期严重感染？n n有无心脏病史有无心脏病史n n过敏？剧烈疼痛？强烈精神刺激？过敏？剧烈疼痛？强烈精神刺激？9休克 病史有无急性严重损伤？有无引起大量出血或失液的病因？n n1.1.有诱发休克的病因有诱发休克的病因n n2.2.意识异常意识异常n n3.3.脉搏细速，大于脉搏细速，大于100100次次/分或不能触及分或不能触及n n4.4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于间大于2 2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量少秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量少于于30ml/h30ml/hn n5.5.收缩压低于收缩压低于90mmHg,90mmHg,脉压低于脉压低于20mmHg,20mmHg,原有原有HBPHBP者收缩压较原来水平下降者收缩压较原来水平下降30%30%以上以上休克的快速诊断休克的快速诊断101.有诱发休克的病因休克的快速诊断10休克的识别与处理休克的识别与处理n n休克休克(shock)是机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征11休克的识别与处理休克(shock)是机体有效循环血量减少、组休克的一般治疗休克的一般治疗（一）一般紧急治疗：一）一般紧急治疗：一）一般紧急治疗：一）一般紧急治疗：包括积极处理引起休克包括积极处理引起休克的原发伤病，如创伤制动、大出血止血等的原发伤病，如创伤制动、大出血止血等体位：采取头和躯干抬高体位：采取头和躯干抬高20-3020-30、下肢抬高、下肢抬高15-2015-20体位，以增加回心血量体位，以增加回心血量及早建立静脉通路；及早建立静脉通路；早期予以鼻管或面罩吸氧，注意保温早期予以鼻管或面罩吸氧，注意保温12休克的一般治疗（一）一般紧急治疗：包括积极处理引起休克的原发休克的定义休克的定义n n尽管引起休克的病因各异，但大多数休克的发生尽管引起休克的病因各异，但大多数休克的发生都具有共同的基础都具有共同的基础:即即有效循环血量的减少有效循环血量的减少。n n机体有效循环血量的维待决定于三个因素：机体有效循环血量的维待决定于三个因素：足够的循环血量；足够的循环血量；正常的血管舒缩功能；正常的血管舒缩功能；正常的心泵功能正常的心泵功能n n【有效循环血量：单位时间内通过心血管【有效循环血量：单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝、脾、淋进行循环的血量，不包括储存于肝、脾、淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量】巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量】13休克的定义尽管引起休克的病因各异，但大多数休克的发生都具有共n n(二二)补充血容量：补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。目前，晶体液仍然是容量复苏时的第一线选择，大量液体复苏时可联合应用人工胶体液n n(三三)积极处理原发病积极处理原发病n n(四四)纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调休克的一般治疗休克的一般治疗14(二)补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。目补充血容量的原则补充血容量的原则n n人体微循环血量占总循环量的人体微循环血量占总循环量的20%20%n n休克代偿期，估计失血量低于休克代偿期，估计失血量低于20%20%（800ml800ml）n n中度休克，估计失血量（中度休克，估计失血量（800-1600ml800-1600ml）n n重度休克，估计失血量超过重度休克，估计失血量超过40%40%（大于（大于1600ml1600ml）15补充血容量的原则人体微循环血量占总循环量的20%15血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克16血容量心泵功能障碍血管功能障碍休1617171818职业医师考题职业医师考题n n1.休克的根本变化A.代谢性酸中毒 B.脉搏快 C.尿量少 D.组织灌注不足 E.低血压19职业医师考题1.休克的根本变化19休克的特殊监测休克的特殊监测n n中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)(CVP)(CVP)：代表了右心房或者胸腔段代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，正常值为腔静脉内压力的变化，正常值为5-l0cmH5-l0cmH2 2O On n肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)(PCWP)(PCWP)：反映肺静脉、左心反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。房和左心室的功能状态。PCWPPCWP的正常值为的正常值为6-6-15mmHg15mmHgn n心排出量心排出量心排出量心排出量(CO)(CO)(CO)(CO)和心脏指数和心脏指数和心脏指数和心脏指数(CI)(CI)(CI)(CI)n n动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析n n动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定n n肠黏膜内肠黏膜内肠黏膜内肠黏膜内PH PH PH PH 监测监测监测监测n nDICDICDICDIC的检测的检测的检测的检测20休克的特殊监测中心静脉压(CVP)：代表了右心房或者胸腔段腔2121执业医师考题执业医师考题n n休克病人动态监测CVP为25cmH2O，表示A.肺梗死 B.静脉血管床过度收缩 C.肺循环阻力增加D.血容量不足E.充血性心力衰竭22执业医师考题休克病人动态监测CVP为25cmH2O，表示222323n n(五五五五)血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：在充分容量复苏的前提下需应用血管在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注压活性药物，以维持脏器灌注压n n1.1.血管血管血管血管收缩收缩收缩收缩剂：剂：剂：剂：多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺和间羟胺等多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺和间羟胺等n n2.2.血管血管血管血管扩张扩张扩张扩张剂：剂：剂：剂：分分 受体阻滞剂和抗胆碱能药两类（前者包括酚妥受体阻滞剂和抗胆碱能药两类（前者包括酚妥拉明、酚苄明等，能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和拉明、酚苄明等，能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微微循环循环淤滞并增强左室收缩力；抗胆碱能药物包括阿托品、山莨菪淤滞并增强左室收缩力；抗胆碱能药物包括阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。临床上较多用于休克治疗的是山莨菪碱碱和东莨菪碱。临床上较多用于休克治疗的是山莨菪碱(人工合成人工合成品为品为654-2)654-2)，可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒张，从而，可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒张，从而改善微循环改善微循环）n n3.3.强心药强心药强心药强心药休克的一般治疗休克的一般治疗24(五)血管活性药物的应用：在充分容量复苏的前提下需应用血管活多巴胺（多巴胺（dopamine）25多巴胺（dopamine）25多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutamine）26多巴酚丁胺（dobutamine）26n n(六六六六)治疗治疗治疗治疗DICDIC改善微循环：改善微循环：改善微循环：改善微循环：对诊断明确的对诊断明确的DICDIC，可用肝，可用肝素抗凝，改善微循环。抗纤溶药物，氨甲苯酸，氨基乙酸；抗素抗凝，改善微循环。抗纤溶药物，氨甲苯酸，氨基乙酸；抗血小板粘液凝集，拜阿司匹林，潘生丁，小分子右旋糖酐血小板粘液凝集，拜阿司匹林，潘生丁，小分子右旋糖酐n n(七七七七)皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇和其他药物的应用 ：皮质类固醇可皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。一般主张应用用于感染性休克和其他较严重的休克。一般主张应用大剂量，静脉滴注，一次滴完。为了防止多用皮质类大剂量，静脉滴注，一次滴完。为了防止多用皮质类固醇后可能产生的副作用，一般只用固醇后可能产生的副作用，一般只用1-21-2次次休克的一般治疗休克的一般治疗27(六)治疗DIC改善微循环：对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝皮质类固醇的主要作用皮质类固醇的主要作用n n阻断a-受体，改善微循环n n保护细胞内溶酶体防止破裂n n增强心肌收缩力，提高COn n增进线粒体功能，防止白细胞凝集n n促进糖异生，减轻酸中毒n n补充外源性ATP，增加细胞内能量28皮质类固醇的主要作用阻断a-受体，改善微循环28失血性休克失血性休克 (Hemorrhagic shock)(Hemorrhagic shock)创伤性休克创伤性休克 (Traumatic shock)(Traumatic shock)烧伤性休克烧伤性休克 (Burn(Burn shockshock感染性休克感染性休克(Infective shock)心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)低血容量性休克低血容量性休克(Hypovolemic shock)神经源性休克神经源性休克(Neurogenic shock)过敏性休克过敏性休克(Anaphylactic shock)休克休克休克的原因？休克的原因？29失血性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克神经源性休克过敏血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克30血容量心泵功能障碍血管功能障碍休30心源性休克心源性休克n n各种原因所致的以各种原因所致的以心脏泵血功能障碍心脏泵血功能障碍为为特征的急性特征的急性组织灌注量不足组织灌注量不足而引起的临而引起的临床综合征床综合征31心源性休克各种原因所致的以心脏泵血功能障碍为特征的急性组织灌心源性休克的诊断与处理心源性休克的诊断与处理32心源性休克的诊断与处理32急性心肌梗死伴心源性休克的急性心肌梗死伴心源性休克的再灌注治疗策略再灌注治疗策略33急性心肌梗死伴心源性休克的再灌注治疗策略33心源性休克的核心心源性休克的核心34心源性休克的核心343535急性心梗伴心源性休克的治疗：急性心梗伴心源性休克的治疗：再灌注再灌注36急性心梗伴心源性休克的治疗：再灌注36CS：争分夺秒再灌注：争分夺秒再灌注37CS：争分夺秒再灌注37心源性休克心源性休克n n理解血管扩张剂，硝普钠/升压药为什么有时候同时使用？38心源性休克理解血管扩张剂，硝普钠/升压药为什么有时候同时使用InfectionsInfectionsInfectionsInfectionsSIRSIRS SSepsisSepsisSepsisSepsisSevere sepsisSevere sepsisSevere sepsisSevere sepsisShockShockShockShockMODSMODSMODSMODS具有以下两项或两具有以下两项或两项以上者项以上者 体温体温3838或或369090次次/分分 呼吸频率呼吸频率2020次次/分或分或PaCO2 32mmHgPaCO2 121012109 9/L/L，或，或4101010SIRSSIRS及可及可疑或明确疑或明确的感染的感染Sepsis+急性器官功能不全或组织的低灌注液体复苏难以纠正的低血压感染性休克感染性休克39InfectionsSIRSSepsisSevere sep 临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒 皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红 皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥 毛细血管充盈时间延长1-2秒 脉搏 细速慢、搏动清楚 脉压（mmHg）30 尿量（每小时）30ml感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现40 临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）感染性休克的诊断感染性休克的诊断1、明确感染灶；2、全身炎症反应；3、SBP90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经积极液体复苏（20-40ml/kg）后血压没有反应，或需血管活性药物维持；4、伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/h，或有意识障碍等；5、血培养可能有致病微生物生长41感染性休克的诊断1、明确感染灶；41感染性休克的治疗原则感染性休克的治疗原则n n治疗原则：感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难。首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染42感染性休克的治疗原则治疗原则：感染性休克的病理生理变化比较复1 1 1 1）补充血容量）补充血容量）补充血容量）补充血容量 此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监测维持正常作中心静脉压监测维持正常CVPCVP值，同时要求血红蛋白值，同时要求血红蛋白100g/L100g/L，血细胞比容，血细胞比容30%-35%30%-35%，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血黏度含量和较理想的血黏度感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据CVP,CVP,调节调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果感染性休克的治疗感染性休克的治疗431）补充血容量 感染性休克的治疗432 2 2 2）控制感染）控制感染）控制感染）控制感染 主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗抗菌药菌药，或选用广谱抗菌药。如腹腔内感染多数情况下以肠道，或选用广谱抗菌药。如腹腔内感染多数情况下以肠道的多种致病菌感染为主，可考虑选用第三代头抱菌素，如头的多种致病菌感染为主，可考虑选用第三代头抱菌素，如头孢哌酮钠、头孢他啶，加用甲硝唑、替硝唑等，或加用青霉孢哌酮钠、头孢他啶，加用甲硝唑、替硝唑等，或加用青霉素或广谱青霉素等素或广谱青霉素等已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效正休克和巩固疗效感染性休克的治疗感染性休克的治疗442）控制感染感染性休克的治疗44n n3 3）纠正酸碱平衡：）纠正酸碱平衡：感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒，且发生较早，需及时纠正。一般在纠正、补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5%碳酸氢钠200 ml，并根据动脉血气分析结果，再作补充感染性休克的治疗感染性休克的治疗453）纠正酸碱平衡：感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒，且发n n4）心血管活性药物的应用心血管活性药物的应用 经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗，还可与以应采用血管扩张药物治疗，还可与以 受体兴奋为主，受体兴奋为主，兼有轻度兴奋兼有轻度兴奋 受体的血管收缩剂和兼有兴奋受体的血管收缩剂和兼有兴奋 受体作用受体作用的的 受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强增强 受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，例如受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，例如山莨菪碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素，山莨菪碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。感染性休克时，心功能常受损害，改善心功能可感染性休克时，心功能常受损害，改善心功能可给予强心苷给予强心苷(毛花苷丙毛花苷丙)、受体激活剂多巴酚丁胺受体激活剂多巴酚丁胺感染性休克的治疗感染性休克的治疗464）心血管活性药物的应用 感染性休克的治疗465 5 5 5）皮质激素治疗）皮质激素治疗）皮质激素治疗）皮质激素治疗 糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解体膜，缓解SIRSSIRS。但应用限于早期、用量宜大，可达正。但应用限于早期、用量宜大，可达正常用量的常用量的10-2010-20倍，维持不宜超过倍，维持不宜超过4848小时。否则有发生小时。否则有发生急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险 6 6）其他治疗）其他治疗）其他治疗）其他治疗 包括营养支持，对并发的包括营养支持，对并发的DICDIC、重要器官功能障碍、重要器官功能障碍的处理等的处理等感染性休克的治疗感染性休克的治疗475）皮质激素治疗 感染性休克的治疗47职业医师考题职业医师考题关于治疗休克的叙述，错误的是A A.失血性休克的治疗是扩容失血性休克的治疗是扩容B.B.感染性休克时可应用大剂量氢化可的松感染性休克时可应用大剂量氢化可的松 C.C.失血性休克时，止血是不可忽视的主要手段失血性休克时，止血是不可忽视的主要手段 D.D.感染性休克时，应首先使用升压药感染性休克时，应首先使用升压药 E.E.感染性休克应恢复有效循环血量感染性休克应恢复有效循环血量48职业医师考题关于治疗休克的叙述，错误的是48休克治疗的共同点休克治疗的共同点n n无论何种休克，补充血容量是最重要的n n休克的微循环的闸门，先只出不进；中期微循环扩张期，只进不出，血压继续下降49休克治疗的共同点无论何种休克，补充血容量是最重要的49休克的定义休克的定义n n尽管引起休克的病因各异，但大多数休克的发生尽管引起休克的病因各异，但大多数休克的发生都具有共同的基础都具有共同的基础:即即有效循环血量的减少有效循环血量的减少。n n机体有效循环血量的维待决定于三个因素：机体有效循环血量的维待决定于三个因素：足够的循环血量；足够的循环血量；正常的血管舒缩功能；正常的血管舒缩功能；正常的心泵功能正常的心泵功能n n【有效循环血量：单位时间内通过心血管【有效循环血量：单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝、脾、淋进行循环的血量，不包括储存于肝、脾、淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量】巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量】50休克的定义尽管引起休克的病因各异，但大多数休克的发生都具有共谢谢！51谢谢！51