常见电解质紊乱及处理高钾血症课件

必要性和目的必要性必要性uNICU的新生儿大部分需要静脉输液u不同的个体所需液量及组成不同u新生儿肾脏功能不成熟，对不恰当液体治疗的调节能力差u新生儿水电解质紊乱易致新生儿患病甚至死亡目的目的u允许生理性体重下降，维持正常的细胞外液（ECF）容量u维持恰当的ECF 和细胞内液（ICF）渗透压及电解质平衡必要性和目的必要性 体液的组成体液的组成体液的组成体液的组成TBW=ICF+ECFvTBW(Total Body Water):全身总体液量vECF(Extracellular Fluid):细胞外液量vICF(Intracellular Fluid):细胞内液ECF=Intravascular fluid+Interstitial fluid vIntravascular fluid （血浆，淋巴液）vInterstitial fluid（细胞间液）体液的组成体液的组成新生儿体液组成特点新生儿体液组成特点新生儿体液特点：新生儿体液特点：与成人相比，总液量占体重的百分比较高，主要是ECFv成人：60%（20%ECF,40%ICF）v足月儿：75%（40%ECF,35%ICF）v早产儿：80%90%23 wks:90%,60%ECF,30%ICF 26 wks:85%,60%ECF,30%ICF 30 wks:80%,55%ECF,30%ICF 新生儿体液组成特点新生儿体液特点：新生儿生后失水途径不显性失水（不显性失水（IWL)：经呼吸（1/3）和皮肤蒸发（2/3）的水分 不同的胎龄及体重,IWL不同v1000g 2.7ml/kg/hrv10001500g 1.72.3ml/kg/hrv15002500g 1.72.3ml/kg/hrv2500g 0.7ml/kg/hr新生儿生后失水途径不显性失水（IWL)：影响不显性失水量的因素影响不显性失水量的因素u新生儿成熟度：越不成熟，不显性失水量越高u温度：35，不显性失水量增加3倍u湿度：湿度增加40%，不显性失水量降低20%30%u皮肤破损或缺失：面积越大，不显性失水越高u辐射式抢救台：不显性失水量增加50%u光疗：不显性失水量增加50%u加塑料薄膜覆盖：不显性失水量降低10-30%u气管插管和机械通气：不显性失水量降低30%新生儿生后失水途径影响不显性失水量的因素新生儿生后失水途径新生儿生后失水途径经肾脏丢失经肾脏丢失:胎龄越低，肾脏功能越不成熟v肾小球滤过率低v远及近端肾小管对钠重吸收差v浓缩及稀释功能较差，尤其浓缩功能v肾对碳酸氢钠、氢、钾离子分泌减少v尿量：24ml/kg/hr 或50100ml/kg/day新生儿生后失水途径经肾脏丢失:胎龄越低，肾脏功能越不成熟新生儿生后失水途径其他途径：其他途径：经胃肠道丢失的液量：无腹泻时510ml/kg/day生长所需液量:每长15g需12ml其他的液体丢失：胃肠减压引流液、脑室引流时引流液、胸腔引流液、腹泻丢失液体等新生儿生后失水途径其他途径：新生儿不同日龄的液体需要量 极低出生体重儿液量需根据水、电解质平衡状态调整，甚至在24小时内需调整多次；当给予患儿24小时液量时，需扣除经口喂养的液量新生儿不同日龄的液体需要量 极低出生体重儿液量需根据电解质需求量生后第1天，可以不给电解质第2天开始，钠的需要量足月儿为 2 3mmol/kgd，早产儿为3 4mmol/kgd（即10%氯化钠1.21.82.4ml/kgd）3天内一般不补钾,以后补钾量2 3mmol/kgd （即10%氯化钾1.52.25ml/kgd,）电解质需求量生后第1天，可以不给电解质新生儿水电解质状况的评估病史病史 生后早期与母亲水电解质状态密切相关母亲产前使用催产素 过多输入低张液体可导致新生儿低钠血症新生儿水电解质状况的评估病史新生儿水电解质状况的评估体格检查体格检查体重反映TWB，对血管内液量意义不大生后一周内生理性体重下降，丢失的液量是ECF足月儿丢失体重的510%，每天下降1-2%，早产儿1015%，每天下降2-3%，生后57天降至最低点，10天恢复出生体重皮肤粘膜皮肤弹性、粘膜湿润度、前囟凹陷以及眼睑水肿不是可靠指标新生儿水电解质状况的评估体格检查新生儿水电解质状况的评估体格检查体格检查尿量正常情况下13ml/kg/hr 心血管心动过速：可见于ECF过多或太少（低血容量）毛细血管再充盈时间延长：低心排量或血管收缩肝肿大：ECF过多血压：往往较迟才出现变化，低血压示心排量减少新生儿水电解质状况的评估体格检查新生儿水电解质状况的评估实验室评估实验室评估：u血电解质u血浆渗透压：正常270290mOsm/L 血浆渗透压=2Na血葡萄糖/18尿素氮/2.8 Na以mmol/L计算，葡萄糖、尿素氮以mg/dl计算u红细胞压积u尿量、尿电解质、尿比重（使用利尿剂时，尿比重的测定没有多大意义，正常值：1.0081.012）u血尿素氮、肌酐u动脉血气分析（PH及HCO3-降低，乳酸高，可能提示末梢循环差，组织灌注不良）u血糖及尿糖新生儿水电解质状况的评估实验室评估：常见电解质紊乱及处理高钠血症高钠血症：150mmol/L脱水：失水超过失盐，在VLBWI，主要是不显性失水量增加所致医源性：纠酸给碳酸氢钠过多，原则上除非必须，碳酸氢钠用量不要5mmol/kg/24h *血钠水平更多反应的是液体状态而不是钠摄入量的多少所需水量=【（患儿血清钠-140）mmol/L0.7体重（kg）】140mmol/LNa降低速度1mmol/L/hr 或10mmol/L/day常见电解质紊乱及处理高钠血症：150mmol/L所需水量常见电解质紊乱及处理低钠血症低钠血症：130mmol/L所需钠量（mmol）=（140-血清钠）mmol/L0.7体重（kg）3%NaCl（ml）=（125-患儿血清钠）mmol/L0.7体重（kg）0.5提高速度：1 mmol/L/hr常见电解质紊乱及处理低钠血症：130mmol/L所需钠量vK+多位于细胞内，血清钾并不总能代表体内总钾量vPH对血清钾水平有明显影响，PH每升高或降低0.1，K+可升高或降低0.30.6mmol/L（酸多，钾多；酸少，钾少）v高钾、低钾均可对心电图产生影响：低钾：T波低平、QT间期延长、出现U波高钾：T波高尖、QRS变宽、心动过缓、心动过速、室上性心动过，室扑、室颤常见电解质紊乱及处理K+多位于细胞内，血清钾并不总能代表体内总钾量常见电解质紊乱低钾血症：低钾血症：3.5mmol/L可导致心律失常，肠梗阻，精神差、嗜睡入量不足，或丢失过多，特别是使用利尿剂及胃 肠减压时有尿时补钾，浓度一般0.3%，持续补钾46天常见电解质紊乱及处理低钾血症：3.5mmol/L常见电解质紊乱及处理高钾血症：高钾血症：6.0mmol/L高钾的原因：u颅内出血、窒息、外伤、血管内溶血等原因 导致钾释放增多u 肾衰、肾上腺皮质功能不全钾排除减少u钾从细胞外向细胞内转移障碍u当标本溶血时可出现假性高血钾常见电解质紊乱及处理高钾血症：6.0mmol/L常见电解质紊乱及处理常见电解质紊乱及处理高钾血症高钾血症u停止补钾u 10%葡萄糖酸钙1-2 ml/kg 静滴u 碳酸氢钠35ml/kg静滴u 20%葡萄糖+0.5U胰岛素30分钟内静滴u 速尿静推u 阳离子交换树脂：常用聚苯乙烯磺酸钠1 g/kg 保留灌肠u 腹膜透析或血液透析常见电解质紊乱及处理高钾血症低钙血症：低钙血症：离子钙0.9mmol/L易发生低血钙的高危因素：糖尿病母亲之婴儿，RDS患儿，SGA，有窒息者，母患有甲状旁腺功能亢进者离子钙0.80.9mmol/L，生后五天内一般不需要补钙，但如果有心血管系统不稳定、各种脑病以及抽搐时，应及时补钙输钙时易出现心动过缓、低血压及注射部位坏死补钙不能纠正低血钙时，可考虑补镁高钙血症：高钙血症：离子钙1.4mmol/L高血钙很少见，多为医源性，见于补钙过多或交换输血时常见电解质紊乱低钙血症：离子钙0.9mmol/L常见电解质紊乱低镁血症：0.6mmol/L,低镁血症常伴低钙血症，临床上难于区分。补钙疗效欠佳时，需补镁高镁血症：4mmol/L高镁多为医源性的，多见于母亲有妊高症、先兆子痫，使用硫酸镁后，患儿需机械通气常见电解质紊乱低镁血症：0.6mmol/L,常见电解质紊乱新生儿腹泻伴脱水分类分类按脱水程度分轻度：丢失体重的5%以下 中度：丢失体重的5%9%重度：丢失体重的10%以上新生儿腹泻伴脱水分类按脱水性质分按脱水性质分等渗性脱水 水和电解质按比例损失，血浆渗透压在正常范围，血清钠浓度为130-150mmol/L低渗性脱水 电解质损失的比例大于水，血浆渗透压较正常低，血清钠浓度150mml/L新生儿腹泻伴脱水按脱水性质分新生儿腹泻伴脱水v补充累计损失量v补充继续丢失量 v补充生理需要量新生儿腹泻伴脱水补充累计损失量新生儿腹泻伴脱水补充累计损失量补充累计损失量补充水、电解质的总损失量，使体液的质和量恢复正常补液量根据脱水程度决定：轻度脱水 50ml/kg中度脱水 50 100ml/kg重度脱水 100 150ml/kg新生儿腹泻伴脱水补充累计损失量新生儿腹泻伴脱水新生儿腹泻伴脱水补充累计损失量补充累计损失量根据脱水性质选择补充的溶液种类等渗性脱水 1/2张含钠液低渗性脱水 2/3张含钠液高渗性脱水 1/3 1/5张含钠液0新生儿腹泻伴脱水补充累计损失量补充累积损失量补充累积损失量u补液速度主要取决于脱水程度u累积损失量应于头812小时补足，原则上先快后慢u伴有中、重度者应扩容，扩容液中应含有碳酸氢钠u对于等渗、低渗性脱水的纠正速度可稍快，累积损失量在24小时补足，对高渗性脱水的速度稍慢，累积损失量在2个24小时内补足新生儿腹泻伴脱水补充累积损失量新生儿腹泻伴脱水补充生理需要按100ml/kg/day给予，前812小时的生理需要量在后1612小时补足补充生理需要量宜尽量口服。不能口服或口服量不足者可静脉输注1/4张液体新生儿腹泻伴脱水补充生理需要新生儿腹泻伴脱水补充继续损失量 按实际损失量以相似组成成分的溶液加以补充。各种损失液的成分（mmol/L)损失液 Na+K+Cl-胃液 20100 545 50150 胆汁 120145 515 90120 胰液 135185 515 5075 小肠液 100140 515 90120 腹泻大便 1090 1080 10110 新生儿腹泻伴脱水补充继续损失量新生儿腹泻伴脱水其他情况下的液体疗法新生儿窒息、缺氧缺血性脑损伤新生儿窒息、缺氧缺血性脑损伤新生儿窒息、缺氧缺血性脑损伤新生儿窒息、缺氧缺血性脑损伤uu正常生理需要量的低值补给正常生理需要量的低值补给uu生后第生后第1 1天总量为天总量为4060ml/kg4060ml/kg，每天增加每天增加10-1510-15ml/kgml/kguu3 3天后若尿量正常可给予生理需要量。天后若尿量正常可给予生理需要量。新生儿急性肾功能衰竭新生儿急性肾功能衰竭新生儿急性肾功能衰竭新生儿急性肾功能衰竭 每日液体入量不显性失水前日尿量异常丢失量每日液体入量不显性失水前日尿量异常丢失量-内生水量内生水量其他情况下的液体疗法新生儿窒息、缺氧缺血性脑损伤极低出生体重儿极低出生体重儿极低出生体重儿极低出生体重儿uu入液量过多，可能发生入液量过多，可能发生PDAPDA、心力衰竭、心力衰竭、BPDBPD及及NECNEC；入量不足；入量不足 可致脱水、电解质和酸碱平衡紊乱可致脱水、电解质和酸碱平衡紊乱uu出生后出生后2323天为利尿期，生后天为利尿期，生后4545天为利尿后期，失水多于失钠，天为利尿后期，失水多于失钠，需定期检测血钠需定期检测血钠uu非少尿性高血钾：生后非少尿性高血钾：生后1212天可因肾小球滤过率低及天可因肾小球滤过率低及NaNa、K-ATPK-ATP 酶活力低，细胞内钾向细胞外转移酶活力低，细胞内钾向细胞外转移uu晚发性低钠血症：生后晚发性低钠血症：生后6868周，因生长迅速、肾小管功能不成熟周，因生长迅速、肾小管功能不成熟 对滤过对滤过NaNa重吸收不良所致重吸收不良所致 其他情况下的液体疗法极低出生体重儿其他情况下的液体疗法呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症uu缺氧、酸中毒可使肾血流减少，肾小球滤过率低下，钠缺氧、酸中毒可使肾血流减少，肾小球滤过率低下，钠 水潴留；水潴留；uu正压通气、气胸时，抗利尿激素分泌增加，水钠潴留，正压通气、气胸时，抗利尿激素分泌增加，水钠潴留，早期液体限制为早期液体限制为80ml/kg/d80ml/kg/d uu2323天进入利尿期后，液体按天进入利尿期后，液体按120ml/kg/d 120ml/kg/d 给予，应给予，应15ml/kg/d15ml/kg/d 其他情况下的液体疗法呼吸窘迫综合症其他情况下的液体疗法慢性肺部疾病慢性肺部疾病慢性肺部疾病慢性肺部疾病uu液体：开始限制液体在液体：开始限制液体在120120ml/kg/dml/kg/d，维持尿量，维持尿量1 1 ml/kg/dml/kg/d，血钠在血钠在140145mmol/kg/day140145mmol/kg/dayuu使用利尿剂时，常会导致低血钾、低血氯甚至代谢性碱中使用利尿剂时，常会导致低血钾、低血氯甚至代谢性碱中 毒。毒。PH PH 7.457.45时可出现神经性低通气，注意监测血气及电解质，时可出现神经性低通气，注意监测血气及电解质，尿钙丢失过多可致骨质软化症，必要时补钙，补钾并停用利尿剂尿钙丢失过多可致骨质软化症，必要时补钙，补钾并停用利尿剂uu 后期液体按后期液体按130150ml/kg/d130150ml/kg/d给予给予其他情况下的液体疗法慢性肺部疾病其他情况下的液体疗法败血症休克及败血症休克及NECNEC时液体治疗时液体治疗uu扩容：晶体液，扩容：晶体液，1010ml/kg/ml/kg/次，速度可快至次，速度可快至1010分钟分钟/次，最大次，最大 可至可至60ml/kg60ml/kg （停用标准：尿量增加，意识好转），新鲜（停用标准：尿量增加，意识好转），新鲜 冰冻血仅用于有凝血功能异常时冰冻血仅用于有凝血功能异常时uu治疗过程中监测中心静脉压治疗过程中监测中心静脉压uu其后液体限制在其后液体限制在120120ml/kg/dml/kg/d 其他情况下的液体疗法败血症休克及NEC时液体治疗其他情况下的液体疗法谢谢！谢谢！