血液净化相关知识课件

血液净化的相关知识监护室曹植燕把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程为血液净化。根据这个定义，血液净化应该包括：血液透析，血液滤过，血液透析滤过，血液灌流，血浆置换和免疫吸附等。腹膜透析虽然没有体外循环，仅以腹水交换达到净化血液的目的，从广义上讲，也包括血液净化疗法之内。血液净化的概念血液净化的发展史血液净化疗法是在血液透析的基础上发展而来，血液透析发展有近百年的历史，其他疗法出现仅20年。漫长的血液透析史，主要是透析膜和透析器的演变史。1、历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池，在那里四周用大理石铸造，池水热腾充满蒸汽，尿毒症的人们在浴池里通过出汗和蒸汽使体内的毒素和水分清除到池水中。2、1854年，苏格兰化学家利用牛的膀胱膜作为过滤溶质的膜。3、1912年，美国科学家用火棉胶制成的管状透析器，并首次命名为人工肾，将透析器放在生理盐水中，用水蛭素作为抗凝剂，对兔进行两个小时的血液透析，从而开创了血液透析事业。4、1943，年现代透析机之父荷兰的医生，为了得到制造透析器必备的材料，冒着生命危险伪造文书，制造现代转鼓式人工肾。5、1947年，研制平流型透析器。6、1967年，挪威科学家把醋酸纤维拉成直径200um的空心纤维，把8000-10000根纤维装在一个硬壳内，这就是空心纤维滤过器。7、与此同时，有些学者研制小型化的人工肾，携带型人工肾，穿着型的人工肾，夹克式的人工肾，透析液，血泵，吸附剂和透析器放在夹克衫内穿在身上。相信总有一天一种植入式的人工肾问世。肾是实质性器官，外形似蚕豆，分为上下两端，内外两侧缘和前后两面。外侧缘凸隆，内侧缘中部凹陷，是肾血管、输尿管、神经及淋巴管出入之处，称为肾门。左、右肾不同，左肾前面为胃、胰和结肠左曲；右肾前面为肝、十二指肠和结肠右曲。生物肾正常成人的肾脏一个重115150克（平均135克）调节体液平衡排除蛋白质代谢的终末产物，尿素，肌酐等。调节体液平衡肾小球滤出尿液，近曲小管重吸收，远曲小管受抗利尿激素调节，保持机体体液平衡。调节电解质平衡大量电解质进入肾小管，钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐，氯等大部分被重吸收。受神经体液调节。调节酸碱平衡回吸收碳酸氢钠，排出氢离子，维持体内缓冲体系，排泄氢离子，生成氨，与强酸基结合成铵盐排出，并保留钠等。分泌生物活性物质分泌肾素，红细胞生成素，维生素D3在肾内羟化。肾脏的功能肾脏的功能结构相当复杂，但可以把肾脏作一个很简单的比喻。即：肾脏好比一个“过滤器”肾脏的基本结构就是肾单位，每个肾单位都由一个肾小球、肾小囊和肾小管组成。肾小球分别有一根小动脉和一根小静脉作为血液的流入和流出的通道，两者之间是网状的毛细血管（与肾小囊一起构成过滤器的滤网，又称“滤膜”）。血液流经肾小球的滤膜时，血液中的一部分物质和水份就会通过“滤膜”进入肾小管形成原始的尿液，原始的尿液在流经肾小管时，其中的一部份营养成分就会通过肾小管重吸收，其余部分则形成尿液排出体外。肾脏的工作原理肾脏主要有滤过作用，滤过率125ml/min,24h为180L.肾脏滤过面积1.5平方米，基膜是滤过膜的主要屏障，孔径7.5-10nm.小分子物质以及菊粉（相对分子质量5200）可以自由通过该层。下表表示被滤过物质的分子量和有效半径对滤过的影响。滤过能力的值为1.0，表示自由滤过，0则不能滤过物质 分子量有效半径（nm）滤过能力水18 01010钠23 01410尿素60 016 10葡萄糖180 036 10蔗糖342 044 10物质 分子量 有效半径（nm）滤过能力菊粉5500148098肌球蛋白17000195075卵白蛋白43000285022血红蛋白68000325003血浆白蛋白6900035530ml/hmmHg清除率每分钟透析器清除某溶质量，折合成血液体积数，以ml/min表示。最大TMPTMP是指施加于膜两侧的液体静压，TMP=(滤器压+静脉压)/2-废液压。膜能够承受的最大跨膜压。500mmHg(66.5kPa)生物相容性判定透析膜优劣的主要指标。透析膜与血液反应可激活补体，补体活化后释放过敏毒素（C3a,C5a），导致平滑肌收缩，血管通透性增加，肥大细胞释放组胺产生过敏反应。预充容量成人透析器容量60-80ml,容量小影响效率，容量大增加体外循环血量，容易引起低血压。膜材料消毒方式 筛系数 对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛系数都等于1。随着毒素分子量升高,筛系数下降。对于低通量和高通量膜，筛系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。平均孔尺寸高渗透性膜低渗透性膜0最大孔尺寸肌肝维生素 B12菊粉Beta-2微球蛋白白蛋白Molecular weight1A=0.1nm025A013A0低渗透性膜：膜孔尺寸较低；最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能通过。高渗透性膜：膜孔尺寸较大；高分子量溶质可以通过,例如Beta-2微球蛋白。(11800道尔顿)最大截流分子量决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。透析器的种类透析器平板型透析器盘管型透析器空心纤维型透析器低通量透析器高通量透析器平板透析器血在两层薄膜之间流动血在中空纤维中流动中空纤维透析器透析液出口透析液出口透析液入口透析液入口血液出口血液出口血液入口血液入口空心纤维型透析器是目前临床使用最多、效果最好的一类透析器低通量透析器低通量膜的UF（超滤率）系数20ml/(mmHg.h)，常用于高效透析、血液滤过、血液透析滤过治疗以及CRRT清除率低通量透析器尿素180190ml/min肌酐160172ml/minVitB126080ml/min几乎不清除2微球蛋白高通量透析器并非指透析液的流量高通量透析器尿素185192ml/min肌酐172180ml/minVitB12118135ml/min2微球蛋白透析后下降率为40%60%膜越薄，对溶质渗透的阻力就越小 膜的通透性低通膜和高通膜的对比。膜孔越多、越大，其通透性越高Year,Legalowner贝朗透析器分Diacap德卡系列与Xevonta析望系列两条产品线。DiacapLOPS12/15/18属于低通量透析器，主要适用于Dialog+和德佳单泵机；xevontaHi12/15/18/20/23属于高通量透析器，主要使用与Dialog+和德佳双泵。DiacapACUTEL/M/S属于急性用血滤器，适用于贝朗的CRRT机，用于血浆治疗。科室使用的贝朗透析器科室使用的滤器德卡急性德卡急性滤滤器器析望高通量透析器析望高通量透析器 贝朗血滤器DiacapAcuteDiacap Acute SDiacap Acute LVit-B12菊粉2-微球蛋白球蛋白Diacap Acute M110.80.55白蛋白0.005聚砜膜200 um40 um有效面积预冲量超滤率(1)最大跨膜压最大血流量m2mlml/hmmHgml/min1591320-60006003001.5901800-78006005002.01133000-9600600500消毒方式Gamma筛选系数膜材料内径壁厚 血液灌流(hemoperfusion,HP)是血液通过体外循环中的灌流器(罐)吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，然后将净化后的血液回输给患者，从而达到净化血液的目的。HP是目前临床上一种非常有效的净化治疗手段，尤其是在药物及毒物中毒等方面，是临床抢救重症中毒患者行之有效的方法。血液灌流也通常与其它血液净化方式结合形成复合式血液净化疗法。如HD+HP。血液灌流的定义血液净化的相关知识监护室曹植燕血液灌流的适应症1、急性药物或毒物中毒。2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3、重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。4炎性疾病：重症胰腺炎，脓毒症，内毒素及内毒素血症。5、银屑病，风湿免疫性疾病等其它自身免疫性疾病。6、神经系统疾病：重症肌无力7.血液病：血友病，特发性血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，多发性骨髓瘤。8、顽固性高血压。9、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。血液净化的相关知识监护室曹植燕HP+CVVHD治疗1.活性炭和吸附树脂：活性炭拥有发达的微孔，吸附树脂有中大孔，两者都有巨大的比表面积，主要靠物理吸附作用。2.离子交换树脂类：这类吸附剂临床主要用于吸附血液中带有正电或负电的物质，主要靠化学吸附作用。3.生物亲和吸附剂：主要包括抗原-抗体结合型、补体结合型和Fc段结合型，吸附剂具有亲和特异性高，吸附容量大等特点。4.物理化学亲和吸附剂：主要包括静电结合型和疏水结合型等，这类吸附剂具有亲和型吸附剂的吸附性和选择性相对较差。按吸附原理分类按吸附原理分类按吸附原理分类名称吸附材料与吸附物的结合力性质治疗方式广谱吸附石油炭、树脂、树脂炭以物理（范德华力）吸附物质分子,没有选择性，只要符合其孔径吸附范围的物质，都会吸附全血吸附特异吸附大多以树脂或树脂炭为载体，在其上栽种其他物质根据吸附物质的特性，一般以电离子等其他方式的结合力吸附目标物质（吸附对象多为超大分子或形状不利于物理吸附，广谱吸附无能为力，只有针对不同物质的特殊性能用特异性吸附）血浆吸附（即对分离出的血浆进行吸附）均匀的树脂孔隙结构，能相对特异性筛选某段分子量大小的病理性物质具有丰富网状结构的树脂空间构型，具有丰富的比表面积，在300-1200/g范围 血液中的物质的分类及常见物质分子量全血吸附分子的范围血液成份血浆物质常见小分子物质尿素50-300肌酐硫酸吲哚常见中毒物质 （一般毒物的分子量在200-1000之间，但大多情况下会在血液中形成复合物，其分子量就会超过1000）百草枯200-1000毒鼠强敌敌畏对硫磷乐果铊地西泮扑热息痛常见中分子物质游离性甘油三脂（高脂血症的一种物质）500-10000内皮素肾上腺素瘦素银屑病等皮肤病致病因子500-10000小儿过敏性紫癜黄疸肝性脑病、烧伤脓毒症、重症胰腺炎、全身炎症反应综合症等炎症介质常见大分子物质-微球蛋白1万-5万甲状旁腺素补体因子D白介素-6肿瘤坏死因子白介素-1常见超大分子物质(胆固醇/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白.为通常我们所说的血脂成份）白蛋白5万-300万胆红素复合物胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白血细胞血小板2-20微米(分子量在300万道尔以上，用微米计算)红细胞白细胞为高效吸附为一般吸附为少量吸附血浆物质血细胞血液成份活性炭：发达的微孔结构，巨大的比表面积，可用于吸附血液中水溶性小分子毒物。炭肾吸附剂为广谱吸附剂,多孔结构,吸附范围广泛,在临床上广泛应用。炭肾在对毒物吸附的同时,对血小板亦有一定的吸附作用。活性炭颗粒形状不规则,使用前必须经包膜处理。吸附树脂：具有丰富的中大孔，比表面积大，机械强度好，可相对特异性的吸附血液中脂溶性中大分子毒物和与蛋白结合的药物。吸附容量大、吸附速度快,有机磷农药脂溶性高,树脂类吸附剂通过物理吸附与疏水基团的相互作用，对血液电解质浓度影响较小,且血液相容性好,很少影响血液有形成分。活性炭和树脂吸附的区别灌流的吸附材料及区别 广谱灌流器的吸附材料名称制作工艺共性吸附性能区别行业规定装剂量单位炭与树脂吸附能力的大概关系石油炭从石油中提炼而成都属于广谱性吸附剂范围，即吸附分子量的范围和与目标物质结合力性质一样吸附物质分子量范围广，但中小分子段较多以质量为单位，如YTS-160型号的灌流器就是装剂量为160克石油炭的灌流器1克石油炭=约1.3-1.6毫升树脂树脂通过树脂加工而成吸附物质分子量稍倾向于中间段，即相对的吸附中分子要多一些，以体积为单位，如zx-330和HA-330型号的灌流器就是装剂量为330毫升树脂的灌流器；树脂炭（全称树脂基球性活性炭)先加工成树脂，再经过工艺处理炭化而成吸附物质分子在保持中分子倾斜基础上，兼顾两头的稍大和稍小的分子物质以质量为单位，如YTS-180型号的灌流器就是装剂量为180克树脂炭的灌流器1克树脂炭=约1.7-2.0毫升树脂血液净化的相关知识监护室曹植燕HP能吸附的药物与毒物镇静催眠药：巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。非巴比妥类：安定 、眠尔通、安眠酮、异眠能、利眠宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等。抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪、泰尔登。解热镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛、水杨酸类心血管药：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺除草剂、杀虫剂、灭鼠药：如氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺。抗生素：氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类、磺胺类、异烟肼、万古霉素等。抗癌药：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。内源性毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸、内毒素等。金属：砷、铜、铅、汞、钙、铁。卤化物：氟、氯、溴、碘的化合物。植物毒素：毒蕈毒素。动物毒素：蛇毒。血液净化的相关知识监护室曹植燕临床常用血液灌流器HA330型 脓毒症；重症急性胰腺炎；全身炎症反应综合征及代偿性抗炎反应综合征（SIRS及CARS）；多器官功能障碍综合征（MODS）;血液净化的相关知识监护室曹植燕HA330II型 重症肝病；肝功能衰竭；肝性脑病；药物性肝炎；顽固性胆汁淤积综合征；高胆红素血症。血液净化的相关知识监护室曹植燕HA230型1、血药浓度达到或超过致死量者；2、药物或毒物种类、剂量不明者；3、无特异性对症解毒药者；4、两种以上药物、毒物中毒者；5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者；6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者；7、血液净化清除率高于内源性清除者；8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应。我科使用1、吸附毒性物质分子区间的更加合理，单纯灌流和组合灌流效果都不错。特别是在急诊领域，血液净化方式相对较少的情况下，优势明显。2、比表面积、孔径具有可控性，吸附容量大、吸附速率高。3、比表面积1200m2/g，球径在0.45-1.0mm之间，性能更优异。4、良好的力学强度，抗压强度大，血液相容性好。树脂炭特点5、不含对人体有害的物质：化学元素组成只有：C、H、N、O。不含有对人体有害的重金属，有毒化学等任何物质。树脂炭我科使用1、出凝血时间的监测2、生命体征的观察3、设备的监理4、特殊人群的监护5、灌流的反跳现象；对于中毒的患者，一次血液灌流治疗后由于外周循环内的浓度下降，患者意识可能转清楚，但大多数镇静催眠药或有机磷等毒物为高脂溶性，在体内分布容量大，加上有些患者洗胃不彻底，消化道仍有吸收，在灌流后几个小时或一日后，外周组织（尤其是脂肪组织）中药物或毒物再次释放入血，血浓度再次升高，可导致患者再度昏迷，故对危重患者要严密观察，监测血药浓度，必要时留置胃管，以备再次灌流。如有反跳，应继续灌流或多次灌流，清除到不威胁生命的程度为止。灌流吸附过程中的监护血浆置换，也称为治疗性血浆置换（therapeuticplasmaexchange,TPE)，属于血液净化领域中非常重要的组成部分。什么是血浆置换？是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，或将分离出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的。血液净化的相关知识监护室曹植燕H.E.L.P 血浆治疗H.E.L.P 血浆治疗血浆置换血浆置换血浆吸附血浆吸附二次膜血浆分离二次膜血浆分离血液净化的相关知识监护室曹植燕动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆血浆置换的分类血浆置换TPE膜式血浆分离单纯血浆分离MPS/PE离心式血浆分离非选择性血浆分离选择性血浆分离血浆二重滤过DFPP冷却滤过法热滤过法吸附、物理化学分离血浆电泳疾病类别 疾病名称类1.血栓性血小板减少性紫癜2.重症肌无力3.无肾功能不全的肺出血肾炎综合征4.肾功能不全的新月体性肾小球肾炎5.高黏滞综合征(1)原发性(快速进展)(2)Wegener肉芽肿(3)多结节动脉炎6.输血后紫癜7.甲状腺危象8.中毒(结合蛋白的毒素)9.多神经炎型遗传性运动失调症(Refsumdisease)10.家族性高胆固醇血症类1.多发性神经根炎(吉兰 巴雷综合征)2.伴有免疫复合物的进行性血管炎3.难治性进行性红斑狼疮4.伴有抑制物的血友病5.同种肾移植排斥反应6.无肾功能不全的新月体性肾小球肾炎类1.类风湿关节炎2.多发性硬化症3.肌萎缩性侧索硬化症4.皮肌炎5.幼年型牛皮癣关节炎6.伴有肾功能不全的肺出血肾炎综合征7.免疫性血小板减少性紫癜8.母婴血型不合9.弥漫性体血管角质瘤 10.自身免疫性溶血性贫血11.纯红细胞再生障碍性贫血12.转移性癌症13.白塞病14.炎症性结肠炎15.预防心脏移植后的免疫排斥反应血浆置换术适应证（表）疾病致病因子分子量血浆置换适应症的致病因子 系统性红斑狼疮抗DNA抗体、免疫复合物(IC)15万血友病(因子治疗无效)抗因子抗体20200万类风湿性关节炎类风湿性因子、IC、IgM15万巨球蛋白血症IgM97 万冷球蛋白血症冷球蛋白15万高粘度血症免疫球蛋白97万家族性高胆固醇血症LDL220 270万雷诺病巨球蛋白30万血小板减小性紫癜IC15 万自身免疫性溶血性贫血红细胞抗体15万Rh血型不合抗D抗体15万支气管哮喘IgE19 万重症肌无力抗AchR抗体15万多发性骨髓瘤IgG、IgA、IgD15万肺出血肾炎综合症抗肾小球基底膜抗体15万甲状腺危象游离T47.7 万急/慢性肝衰竭芳香族氨基酸500万等与蛋白结合毒素血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重清清 除除 方方 法法 血血 液液 透透 析析 膜孔径0.040.05 m,MW1 500D 血血 液液 滤滤 过过 膜孔径0.10 m,MW5 000D 血血 液液 灌灌 流流 血血 浆浆置置 换换 膜孔径0.20.6m,MW6 000 000D1、弥散-对流的特性。包括对中小分子物质有高度弥散性，还可以透过大分子物质。2、血液相容性。3、低黏附特性。4、良好的物理稳定性。血浆分离器膜的材料1、滤过膜的面积：面积越大，分离血浆的速度越快，中空纤维型膜,面积为0.12-0.6平方米，临床通常应用0.5平方米，分离速度1-1.5L/h.2、膜孔径0.2-0.6um：这一孔径范围可以允许全部血浆成分透过，而留下所有的细胞成分。3、分离速度：血液速度和血浆分离速度呈正相关，在用中空纤维分离膜的情况下，血流速一般100-150ml/min,以免中空凝血，血流量也不宜太大，会造成破膜或溶血，hct越大，分离速度就越慢，接近空心纤维滤过器出口处，蛋白质浓度和血细胞比容均升高，故分离速度显著下降。4、TMP：在一定范围内，血浆分离速度与TMP呈正相关，有个平台区，一般控制在50mmHg,超过100mmHg,分离能力下降，且红细胞将在膜表面沉积，引起溶血。5、溶质筛选系数：在膜滤式血浆分离过程中，并非所有血浆成分都能透过滤过膜大多数膜能透过分子量3000000，一般免疫复合物都在1000000左右。滤过膜对血浆溶质的分离能力用筛选系数来表示（SC）SC=2cf/Cin+Cout6、不同膜的血浆滤过特性：主要是由膜孔径大小来决定。影响膜式血浆分离率的因素1、同时应用免疫抑制剂、同时应用免疫抑制剂：血浆置换大部分都与免疫球蛋白有关，血浆置换只能减少这些致病因子，而不能阻止它的产生，必须联合免疫抑制剂。2、早期治疗：早期治疗：早期治疗能终止疾病进展的免疫-炎症反应。3、免疫球蛋白的溶质动力学：免疫球蛋白的溶质动力学：血浆半衰期，免疫球蛋白的半衰期相对较长，单用免疫抑制剂来减少致病抗体的产生，降低血浆水平是不可能的。血管分布和平衡速率，免疫球蛋白在血管外大量分布，免疫球蛋白自血管外向血管内平衡速率为每小时1%-2%，自血管外向血管内平衡相对要慢。相对大分子质量物质的减少速率（MRR）：当去除第一个血浆容量时，MRR下降最大，更高的置换量将明显延长操作时间，而清除大分子物质的浓度的效果逐渐减弱，因此单次置换量的目标为总血浆的1-1.3倍效果最好，最多不超过2倍，一般每次置换血浆量以2-4L为宜。血浆置换的治疗原则理论上，一个血浆总量的体，可以清除50%以上的某一物质，置换至1.3个血浆量，可清除72%，再增加置换量，下降幅度越来越小，所以认为每次的置换量以患者的血浆量11.3倍为宜。人体血容量的计算公式:1.PV=0.065W(kg)（1Hct)2.PV=(1-Hct)(b+cW)b：常数，男性1530，女性864c：常数，男性41，女性47.23.PV=W70(ml)(1-Hct）0.914、重新积累，有两个来源可以在血管内聚积，淋巴引流进入血管内，内源性合成，因此在治疗后的24-36小时中，需去除的大分子物质的血管内浓度从其初始浓度的35%左右升至60%65%，第2次进行一个血浆容量置换会减少大分子物质浓度至初始浓度的20%25%，在随后的24小时，其逐渐在积累只能达到初始浓度的38%，在第4次或第5次TPE时，大分子物质将在初始浓度的10%和20%25%之间波动。在这区间的浓度，通常不需要血浆置换，继续使用免疫抑制药物可以抑制抗体。基于上述，合理的血浆置换通常推荐每次进行1个血浆容量的置换，连续5次，每次间隔2448小时，以便使足够的淋巴液进入血管腔。1234567891001000200030004000置换血浆总量血浆置换量效时间函数y=V x20406080120140160180200100实际置换血浆量血流速度与血浆分离速度呈正相关血流越快，血浆分离越多。理想血流为100-150ml/min血浆分离速度可达30-50ml/min一般情况下设定：FP/BP=25%，RP/FP=100%血浆置换的技术血浆分离速度置 换 液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉出血：出血：给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量。低血容量/低血压：引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血。代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱。过敏过敏/发热反应：发热反应：给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应的发生。心律失常：维持合适的容量状态，维持电解质的稳定。低血钙：补充钙离子，推荐CaCl2，8001000ml血浆补充5CaCl2 20ml。并发症及处理（一）科室使用血液净化的相关知识监护室曹植燕ThankYou!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field