血液净化常用技术及适应症课件

血液净化常用技术原理及适应症血液净化常用技术原理及适应症兰州大学第一医院兰州大学第一医院 刘天喜刘天喜一、血液净化的定义或概念一、血液净化的定义或概念o通过体外技术清除或补充体内（血液内）通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质过程。的某些物质过程。o血液净化的目的：补其不足，去其有余血液净化的目的：补其不足，去其有余o补充血液中缺乏物质补充血液中缺乏物质o清除血液中有害物质清除血液中有害物质二、哪些技术原理？二、哪些技术原理？o弥散：浓度梯度弥散：浓度梯度o对流：压力对流：压力o超滤：压力超滤：压力o吸附：膜功能吸附：膜功能、物质弥散交换的原理o溶质从高浓度处向低浓度处的运动溶质从高浓度处向低浓度处的运动o驱动力：半透膜两侧物质浓度差驱动力：半透膜两侧物质浓度差o方向：高浓度低浓度方向：高浓度低浓度o主要物质：小分子溶质主要物质：小分子溶质o尿素、肌酐、尿酸、电解质尿素、肌酐、尿酸、电解质扩扩 散散血液血液 膜透析液膜透析液血液血液 膜透析液膜透析液水加入染料部分混合混合均匀time物质弥散交换的原理物质弥散交换的原理、对流交换的原理o对流（超滤，对流转运）对流（超滤，对流转运）o 液体在压力梯度下，透过半透膜的运动液体在压力梯度下，透过半透膜的运动o驱动力：压力差驱动力：压力差o方式：水带溶质，伴随超滤进行方式：水带溶质，伴随超滤进行o清除物质：所有溶质，以中、大分子为主清除物质：所有溶质，以中、大分子为主膜膜 膜膜压压力力高高压压力力低低压压力力高高压压力力低低负压负压半透膜半透膜半透膜半透膜负压负压对流交换的原理对流交换的原理 三、基本组成三、基本组成o机器设备（包括水处理）机器设备（包括水处理）o耗材：专用、通用耗材：专用、通用o血管通路血管通路o其它：氯化钠注射液、肝素其它：氯化钠注射液、肝素等等四、哪些血液净化的模式？四、哪些血液净化的模式？o血液透析血液透析()o单纯超率（单超）单纯超率（单超）o序贯透析序贯透析o血液滤过血液滤过()o血液透析滤过血液透析滤过()o血浆置换血浆置换()o血液灌流血液灌流()o全血血浆吸附（）全血血浆吸附（）o连续性血液净化连续性血液净化()o腹透腹透()根据治疗时间：根据治疗时间：间隙性间隙性 持续性持续性、血液透析概念o利用半透膜将病人的血液与透析液进行充分交换，从而清除体内毒性物质、纠正体液失衡的治疗方法。血液透析血液透析血液透析的原理血液透析的原理血液透析血液透析 原理 血液透析是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程，使得膜两侧溶液中的水分和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能通过。血液透析血液透析小分子物质小分子物质离子离子,溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散血液透析血液透析功能功能 血液透析清除的毒物主要以分子血液透析清除的毒物主要以分子量较小（道尔顿）的水溶性物质为主量较小（道尔顿）的水溶性物质为主弥散弥散:溶质通过半透膜从高浓度向低溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运动。浓度处运动。渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。向高浓度溶液侧运动的过程。超滤：利用透析膜两侧的压力差，使超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。除体外。弥散吸附对流血液透析的基本原理血液透析的基本原理血液中的溶质或毒性物质的分子量氯化钠氯化钠 尿素尿素 肌酐肌酐 尿酸尿酸 葡萄糖葡萄糖 血液中的溶质或毒性物质的分子量脂多糖 肿瘤坏死因子 白细胞介素 白细胞介素 铝酸三钙 缓激肽 内啡肽 外毒素 血液透析的适应证血液透析的适应证o终末期肾病终末期肾病o 透析指征：非糖尿病肾病透析指征：非糖尿病肾病 (）；糖尿病肾）；糖尿病肾病病 (）。当）。当o 有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。尤其是伴有恶心、呕吐等。o急性肾损伤；急性肾损伤；o药物或毒物中毒；药物或毒物中毒；o严重水、电解质和酸碱平衡紊乱；严重水、电解质和酸碱平衡紊乱；o其他：如严重高热、低体温等。其他：如严重高热、低体温等。确诊急性肾小管坏死（）天内属高分解代谢型:每日增高，非高分解代谢型有下述之一者：:尿毒症症状明显，如恶心、呕吐、精神症状等 :有水钠潴留或充血性心衰症状、急性肺水肿 :血钾，有高钾表现 以上 以上 :代谢性酸中毒（):少尿或者无尿天以上急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭药物中毒药物中毒:通常中毒小时内是血液净化的最佳时机，小通常中毒小时内是血液净化的最佳时机，小时以后治疗效果欠佳时以后治疗效果欠佳分子量分子量，水溶性为主，水溶性为主合并急性肾衰、心衰及肝功能衰竭合并急性肾衰、心衰及肝功能衰竭中毒症状重，无特异的解毒药中毒症状重，无特异的解毒药 血液透析配合肾移植配合肾移植（）肾移植前进行充分，来维持病人机（）肾移植前进行充分，来维持病人机体良好状况，提高手术的成功率体良好状况，提高手术的成功率（）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移（）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败等。植失败等。血透可清除的药物：镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪醇类：甲醇、乙醇、异丙醇解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸金属及其盐类：铜、砷、钾、钙造影剂血液透析的禁忌证血液透析的禁忌证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：颅内出血或颅内压增高；颅内出血或颅内压增高；药物难以纠正的严重休克；药物难以纠正的严重休克；严重心肌病变并有难治性心力衰竭；严重心肌病变并有难治性心力衰竭；活动性出血；活动性出血；精神障碍不能配合血液透析治疗。精神障碍不能配合血液透析治疗。、单纯超滤的概念o单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。o在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析o 液和置换液。单纯超滤原理原理 血液引入透析器后，不用透析液，血液引入透析器后，不用透析液，单纯依赖增加负压，扩大透析膜跨膜压单纯依赖增加负压，扩大透析膜跨膜压力差达到清除体内水分的目的。力差达到清除体内水分的目的。单纯超滤的适应证和禁忌证单纯超滤的适应证和禁忌证适应证：适应证：药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿；药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿；难治性心力衰竭；难治性心力衰竭；急、慢性肺水肿。急、慢性肺水肿。维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储留，血压升高，估计一次超滤量超过体重留，血压升高，估计一次超滤量超过体重的的禁忌证：禁忌证：无绝对忌证，但下列情况应慎用无绝对忌证，但下列情况应慎用严重低血压；严重低血压；致命性心律失常；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。.序贯透析 原理原理 将超滤和弥散两个过程分别进行。即在单纯超滤时，不用透析液，只靠增加负压，扩大跨膜压力差，以清除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯弥散透析时不用负压超滤脱水，单纯清除溶质。序贯透析适应症适应症体重增长过速体重增长过速透析中血压不稳透析中血压不稳心血管功能差的急性透析患者心血管功能差的急性透析患者、血液滤过原理原理它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式，滤过清除血液中的水分和毒性流的方式，滤过清除血液中的水分和毒性物质物质允许滤过的分子量一般小于万道尔顿。允许滤过的分子量一般小于万道尔顿。血液滤过适应症适应症血液透析耐受性差，经常出现恶心、呕吐、血液透析耐受性差，经常出现恶心、呕吐、头痛、腓肠肌痉挛等失衡反映头痛、腓肠肌痉挛等失衡反映器质性心脏病、心血管功能不稳定、周围神器质性心脏病、心血管功能不稳定、周围神经病变、糖尿病、老年人经病变、糖尿病、老年人末梢神经病变、顽固性瘙痒、高磷血症、难末梢神经病变、顽固性瘙痒、高磷血症、难治性水肿等治性水肿等淀粉样变淀粉样变非容量负荷性心衰非容量负荷性心衰肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压常规透析已发生高血压者常规透析已发生高血压者有严重继发性甲状旁腺功能亢患者，经血滤有严重继发性甲状旁腺功能亢患者，经血滤可清除大量甲状旁腺激素，减轻肾性骨营可清除大量甲状旁腺激素，减轻肾性骨营养不良养不良、血液透析滤过 原理原理结合血液透析和血液滤过的优点：结合血液透析和血液滤过的优点：以弥散高效清除小分子物质；以弥散高效清除小分子物质；和通过对流清除中分子物质。和通过对流清除中分子物质。.对流弥散血液透析滤过适应症适应症顽固性高血压顽固性高血压全身瘙痒全身瘙痒肾性骨营养不良合并腕管综合征肾性骨营养不良合并腕管综合征、血液灌流的概念o血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。o与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。血流血流活活性性碳碳血液灌流的原理血液灌流的原理中性吸附树脂中性吸附树脂活性炭活性炭比表面积比表面积孔径孔径均一，均一，分布不一分布不一吸附机理吸附机理物理吸附物理吸附物理吸附物理吸附吸附谱吸附谱相对特异性相对特异性无选择性无选择性吸附物质吸附物质中大分子、脂溶性高的物质中大分子、脂溶性高的物质中小分子，亲水物质中小分子，亲水物质应用范围应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒解毒副作用副作用小，对电解质无吸附、对血小，对电解质无吸附、对血液有形成分仅有微量吸附液有形成分仅有微量吸附对血液有形成分有吸附对血液有形成分有吸附操作对比操作对比操作简单操作简单操作简单操作简单中性吸附树脂与活性炭的比较中性吸附树脂与活性炭的比较血液灌流的原理血液灌流的原理血液灌流联合血液透析的适应证血液灌流联合血液透析的适应证对各种急性中毒患者的抢救：对各种急性中毒患者的抢救：治疗最多者是治疗最多者是有机磷农药、有机磷农药、各种毒鼠各种毒鼠药、药、各种抗癫痫、精神失常和镇静安眠药各种抗癫痫、精神失常和镇静安眠药物的中毒、鱼胆中毒、中草药中毒、毒蕈中物的中毒、鱼胆中毒、中草药中毒、毒蕈中毒、杀虫剂中毒、除草剂中毒、重金属中毒、毒、杀虫剂中毒、除草剂中毒、重金属中毒、有机溶剂中毒对以及吗啡类药物、洋地黄类有机溶剂中毒对以及吗啡类药物、洋地黄类药物中毒、抗生素中毒、肿瘤化疗药物等中药物中毒、抗生素中毒、肿瘤化疗药物等中毒。毒。血液灌流联合血液透析的适应证血液灌流联合血液透析的适应证o对长期维持性血液透析患者慢性并发症的治疗：对长期维持性血液透析患者慢性并发症的治疗：严重皮肤搔痒症、神经肌肉疼痛、顽固性高血严重皮肤搔痒症、神经肌肉疼痛、顽固性高血压、慢性心包炎、甲状旁腺功能亢进、淀粉样压、慢性心包炎、甲状旁腺功能亢进、淀粉样变性等。变性等。o其它疾病治疗：脓毒血症、肺性脑病、尿毒症其它疾病治疗：脓毒血症、肺性脑病、尿毒症性脑病、重症坏死型胰腺炎、肝昏迷、甲状腺性脑病、重症坏死型胰腺炎、肝昏迷、甲状腺危象、等。危象、等。血液灌流与血液透析联合治疗的时机血液灌流与血液透析联合治疗的时机最佳时机是中毒或服药后小时；最佳时机是中毒或服药后小时；血浆毒物或药物浓度达到或超过致死浓度，以及血浆毒物或药物浓度达到或超过致死浓度，以及 毒物、药物有可能继续吸收；毒物、药物有可能继续吸收；严重中毒导致低氧血症、低体温、低血压，药物严重中毒导致低氧血症、低体温、低血压，药物 治疗无效；治疗无效；严重中毒已经有较长时间的昏迷、脏器功能改变；严重中毒已经有较长时间的昏迷、脏器功能改变；有代谢和（或）延迟效应的药物或毒物。有代谢和（或）延迟效应的药物或毒物。、免疫吸附的概念、免疫吸附的概念 免疫吸附(，)疗法是将抗原、抗体作为配基与载体结合,制成吸附柱,通过抗原抗体的免疫反应,选择性或特异性地清除患者血液中与免疫有关的致病因子,从而达到净化血液、治疗疾病的目的。连续性血浆吸附连续性血浆吸附免疫吸附的原理免疫吸附的原理 将抗原、抗体或某将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与和力的物质作为配基与载体结合载体结合,制成吸附剂制成吸附剂,利用其特异性吸附性能利用其特异性吸附性能,选择性或特异性地清除选择性或特异性地清除除患者血液中内源性和除患者血液中内源性和外源性致病因子。外源性致病因子。免疫吸附的治疗时机免疫吸附的治疗时机 不适合用激素治疗的育龄或妊娠时不适合用激素治疗的育龄或妊娠时 激素和免疫抑制药物疗效不好时激素和免疫抑制药物疗效不好时 伴有高浓度循环免疫复合物时伴有高浓度循环免疫复合物时 多器官功能损害并有恶性进展时多器官功能损害并有恶性进展时狼疮急性严重进展，危及患者生命狼疮急性严重进展，危及患者生命