血液净化应知应会教学课件

血液净化 Blood Purification包括哪些措施 腹膜透析腹膜透析PD：peritoneal dialysis血液透析血液透析HD：hemodialysis连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy血浆置换血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange血液灌流血液灌流HP：hemoperfusion血浆滤过吸附血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption免疫吸附：免疫吸附：immunadsorption人工肝人工肝MARS：molecular adsorbent circulation systemCRRT 的概念 CRRT是一种在几小时，甚至几天的是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质时间里连续不断的，根据液体溶质过滤过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。肾脏功能的体外血液净化治疗方法。CRRT 的概念 CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重而改善危重ARF患者的预后。患者的预后。弥散-浓度梯度 弥散是溶质通过半透膜的一种方式，弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。达到相同浓度的趋势。半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、肌酐、素、肌酐、Na+,K+。溶质的移动溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理影响弥散溶质清除的因素 质量转运系数(Ko)中空纤维对溶质的弥散阻力 溶质大小 滤器通透性 膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)对流 对流是溶质通过半透膜的另对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。溶质及溶剂一起通过半透膜。增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)适当加用前稀释方式增加弥散清除CRRT 的基本作用原理滤过滤过-对流基础上的溶质与水分清对流基础上的溶质与水分清除除透析透析-弥散基础上的溶质清除弥散基础上的溶质清除 吸附吸附-炎性介质、内毒素炎性介质、内毒素 肾脏替代治疗的原理原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000原理与机制:小分子物质氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素尿素 Urea 60磷酸磷酸 Phosphate Acid 96肌酐肌酐 Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 180原理与机制:中分子物质多肽多肽 Peptide A 778维生素维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖 Inulin 5200微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素肝素 Heparin 平均平均11200低分子肝素低分子肝素 5000肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000因子因子D Factor D 24000白介素白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 CRRT 作用方式的转换SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF+置换液置换液+血泵血泵+血泵血泵+血泵血泵-置换液置换液+透析液透析液-置换液置换液+透析液透析液+置换液置换液+置换液置换液超滤率上升超滤率上升溶质清除上升溶质清除上升超滤率上升超滤率上升HD、HF与HDF的清除效果HDF前稀释与后稀释的比较CRRT 的功能1.1.有效地恢复及维持体液平衡；有效地恢复及维持体液平衡；2.2.及时清除代谢废物及部分药物；及时清除代谢废物及部分药物；3.3.彻底纠正代谢紊乱：彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；电解质平衡、酸碱平衡；4.4.较好地清除机体炎性介质；较好地清除机体炎性介质；5.5.便于给予营养支持。便于给予营养支持。缓慢对流缓慢对流 超滤率超滤率5ml/min(10ml/min (15L/天天)需要血泵需要血泵50ml/min需要置换液需要置换液CVVH 的适应症 适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1 1、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰衰合并心衰肾科肾科；2 2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌外科烧伤科、心外科、泌外科。3 3、肾功能低下，需要大量血液制品和、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后重创伤后外科、外科、ICU。CVVH 的优缺点 CVVH时，每小时从病人滤出的液时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。溶质的连续性清除并提供营养支持。应用CRRT 的危险 CRRT治疗的危险包括血管通路治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝问题如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等。血和可能的血管内容量减少等等。CRRT 的并发症临床并发症：临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，出血：血液通路建立与拔除，抗凝；抗凝；血栓；血栓；感染和败血症；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；生物不相容性和过敏反应；低温；低温；营养丢失；营养丢失；血液净化不充分；血液净化不充分；低血压，低血容量。低血压，低血容量。技术并发症技术并发症血液通路不畅；血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；管路连接不良；气栓；气栓；滤器功能丧失；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。液体和电解质失衡。抗凝如如果果建建立立体体外外循循环环，就就需需要要使使用用抗抗凝凝剂剂以以防防止止凝血。凝血。使用抗凝使用抗凝剂剂的目的目标标：应应用最小用最小剂剂量的抗凝量的抗凝剂剂；在血中在血中维维持适当的抗凝持适当的抗凝剂剂水平以达到最好效果水平以达到最好效果；避免出血避免出血；不影响膜的生物相容性不影响膜的生物相容性。常用的抗凝剂：常用的抗凝剂：A)肝素肝素 B)低分子肝素低分子肝素C)枸橼酸枸橼酸 CBP的抗凝技术 目的目的 防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。置换液的成分一定要个体化，在所谓配方的基础上结合患者的内环境、电解质，以及此时此刻的主要有害物质。注意患者血液的渗透压和置换液渗透压之间的差距，适当调整置换液的相关离子浓度，避免差距过大产生其他不利结果。置换液首先要知道患者体液内环境的各种物质的具体数据，结合人体生理病理状态制定出计划，再制定出现阶段的个体化的配方。当该阶段治疗完成后，评价治疗的结果，根据结果在确定目标，再调整置换液的配方，继续治疗和监测。