血流动力学监测课件

血流动力学监测 2015.9.15血流动力学监测的内容血流动力学监测的内容通过对血压，中心静脉压（CVP），肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP），心输出量（CO）监测，能及时了解病人的循环情况，提供诊断和治疗依据，以及对治疗的反应。分分 类类 一级监测：即常规和基本监测，包括一级监测：即常规和基本监测，包括HRHR、BPBP、ECGECG 二级监测：除一级外加二级监测：除一级外加CVPCVP、有创动脉压（、有创动脉压（ABPABP）三级监测：一级三级监测：一级+二级二级+放置气囊漂浮导管监测放置气囊漂浮导管监测PAPPAP、PCWPPCWP、COCO监测仪自动计算出心排指数监测仪自动计算出心排指数（CICI），周围血管阻力（），周围血管阻力（SVRSVR），肺血管阻力），肺血管阻力（PVRPVR），左室心搏功指数（），左室心搏功指数（LVSWILVSWI）等。）等。一、动脉压监测一、动脉压监测n n临床意义：临床意义：n nSBPSBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持脏器血流供应。性在于维持脏器血流供应。SBPSBP70mmHg70mmHg，脏，脏器血流减少，器血流减少，SBPSBP50mmHg50mmHg，易发生心跳骤停，易发生心跳骤停。n nDBPDBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。：其重要性是维持冠状动脉的血流。n n脉压：正常值脉压：正常值3040 mmHg3040 mmHg，代表每搏量和血容，代表每搏量和血容量。量。n nMAPMAP：概念与正常值，：概念与正常值，1/31/3收缩压收缩压+2/3+2/3舒张压。舒张压。n n与心输出量和体循环阻力有关。与心输出量和体循环阻力有关。各年龄组血压正常值（各年龄组血压正常值（mmHg）新生儿新生儿10y 10y 40y 40y 50y 50y 60y 60y 70y 70y SBP 70SBP 7080 80 110 110 140 140 150 150 160 160 170 170 DBP 40DBP 4050 6050 6070 70 707080 4080 4050 8050 8090 90 100100 小儿小儿SBP=80+SBP=80+年龄年龄22 1 1岁岁SBP=68+SBP=68+（月龄（月龄22）无创：无创：心率与心律的监测心率与心律的监测 无创袖带血压监测无创袖带血压监测 指氧饱和度监测指氧饱和度监测 有创：有创：动脉血压监测动脉血压监测 中心静脉压监测中心静脉压监测 肺动脉导管监测肺动脉导管监测有创血压监测适应症：有创血压监测适应症：各类休克各类休克心脏大血管手术心脏大血管手术大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏）大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏）低温麻醉和控制性降压低温麻醉和控制性降压嗜铬细胞瘤手术嗜铬细胞瘤手术心肌梗塞和心力衰竭抢救时心肌梗塞和心力衰竭抢救时心跳呼吸停止复苏后心跳呼吸停止复苏后多脏器功能衰竭以及其它血流动力学不稳定的病人。多脏器功能衰竭以及其它血流动力学不稳定的病人。测压途径测压途径 桡动脉股动脉足背动脉动脉血压（ABP）监测n n正常值：正常值：90-140/60-90mmHg90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）=DBP+1/3=DBP+1/3脉压脉压 意义：反映循环机能状态，是重要意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标。脏器灌注的指标。n n直接测压较间接测压高直接测压较间接测压高5 520mmHg20mmHg，股动脉压较桡动脉高，股动脉压较桡动脉高10-10-20 mmHg20 mmHg。n n测压导管装置应充满肝素生理盐水（测压导管装置应充满肝素生理盐水（2 24U/ml4U/ml，0.2ml/500ml0.2ml/500ml），不应有气泡，否则会导致压力衰减，空气进），不应有气泡，否则会导致压力衰减，空气进入动脉内引起脑和其它部位的栓塞。入动脉内引起脑和其它部位的栓塞。n n必须预先定标零点，将换能器接通大气，使压力基线位于零点。必须预先定标零点，将换能器接通大气，使压力基线位于零点。n n压力换能器位于第压力换能器位于第4 4肋间腋中线水平。肋间腋中线水平。n n妥善固定测压管，连接管，换能器及肢体。妥善固定测压管，连接管，换能器及肢体。n n抽血后应用肝素生理盐水冲洗，保持测压径路通畅。抽血后应用肝素生理盐水冲洗，保持测压径路通畅。n n对测压的准确性有怀疑时，应检查核对零点、定标、换能器及对测压的准确性有怀疑时，应检查核对零点、定标、换能器及导管位置及时调整。导管位置及时调整。n n神经外科传感器放在外耳道附近，以反映颅内循环状态。神经外科传感器放在外耳道附近，以反映颅内循环状态。监护要点、注意事项及监护要点、注意事项及并发症预防并发症预防1.穿刺前行穿刺前行Allen试验试验2.严防动脉内血栓形成严防动脉内血栓形成3.防止远端肢体缺血防止远端肢体缺血4.保持测压管道通畅保持测压管道通畅5.防止感染防止感染6.防止气栓发生防止气栓发生7.防止局部出血、血肿防止局部出血、血肿8、感染性低血压：股动脉优于桡动脉、感染性低血压：股动脉优于桡动脉 二、中心静脉压监测n定义：定义：CVPCVP是指是指血液流经是指是指血液流经右心右心房房及及上、下腔静脉胸腔段的上、下腔静脉胸腔段的压力。压力。n正常值：正常值：512cmH2O临床意义临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。血容量不足还是肾功能衰竭。二中心静脉压（二中心静脉压（CVP）监测）监测n n适应症：适应症：适应症：适应症：n n各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人。各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人。n n心血管及其它大而复杂的手术。心血管及其它大而复杂的手术。n n心力衰竭和低排综合症。心力衰竭和低排综合症。n n大量输血大量输血n n静脉高营养疗法静脉高营养疗法禁忌证禁忌证n n血小板减少或其它凝血机制严重障碍者避免行锁骨下静脉穿刺。n n局部皮肤感染者应另选穿刺部位。n n血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。方方 法法 n n首选颈内静脉n n其次为股静脉n n颈外静脉及锁骨下静脉临床意义临床意义 n nCVPCVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关。静脉张力、右心功能有关。静脉张力、右心功能有关。静脉张力、右心功能有关。CVPCVP升高：提示右心功能不全，输血补液过量，升高：提示右心功能不全，输血补液过量，升高：提示右心功能不全，输血补液过量，升高：提示右心功能不全，输血补液过量，心包填塞，三尖瓣关闭不全，零点位置错误。心包填塞，三尖瓣关闭不全，零点位置错误。心包填塞，三尖瓣关闭不全，零点位置错误。心包填塞，三尖瓣关闭不全，零点位置错误。n nCVPCVP降低：血容量不足。降低：血容量不足。降低：血容量不足。降低：血容量不足。n监测要点监测要点：做到做到三防一注意三防一注意1.防栓塞防栓塞2.防感染防感染3.防心衰防心衰4.测压注意测压注意n n注意事项注意事项1.中心静脉压管可作为输液途径，因此不中心静脉压管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅；测压时可持续输液以保持通畅；2.防止空气栓塞；防止空气栓塞；3.预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷料料1次；次；4.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；5.当使用呼吸机正压通气、当使用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大、吸气压大于于25cmH2O时，测压时暂时脱开呼吸机；时，测压时暂时脱开呼吸机；6.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中心静脉压值，应在安静后心静脉压值，应在安静后1015分钟测量；分钟测量；7.疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。以防血块栓塞。注意事项注意事项 CVP与血压变化的关系及处理CVP BP CVP BP CVP BP CVP BP 原因原因原因原因 处理处理处理处理低低低低高高高高有效血容量不足，休克有效血容量不足，休克有效血容量不足，休克有效血容量不足，休克充分补液充分补液充分补液充分补液低低低低正常正常正常正常心缩力良好，血容量不足心缩力良好，血容量不足心缩力良好，血容量不足心缩力良好，血容量不足适适适适当补液，改当补液，改当补液，改当补液，改善心功能善心功能善心功能善心功能高高高高低低低低心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多强心纠强心纠强心纠强心纠酸扩血管酸扩血管酸扩血管酸扩血管高高高高正常正常正常正常容量血管过度收缩肺循环阻力增高容量血管过度收缩肺循环阻力增高容量血管过度收缩肺循环阻力增高容量血管过度收缩肺循环阻力增高扩张扩张扩张扩张血管血管血管血管正常正常正常正常低低低低心功能不全或容量不足心功能不全或容量不足心功能不全或容量不足心功能不全或容量不足补液试验补液试验补液试验补液试验注：补液试验：注：补液试验：在在510分钟内快速输分钟内快速输液液100200ml，如，如CVP不升高，血压升高，不升高，血压升高，提示血容量不足，如提示血容量不足，如CVP立即上升立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。，提示心功能不全。并发症并发症 n n感染n n出血和血肿n n气胸和血胸n n静脉血栓n n气栓n n心律失常n n神经和淋巴管损伤。三、Swan-Ganz漂浮导管监测法n n肺动脉导管（肺动脉导管（Swan-Swan-GanzGanz）导管能够迅速）导管能够迅速地进行各种血流动力地进行各种血流动力学监测，由外周静脉学监测，由外周静脉插入经上腔或下腔静插入经上腔或下腔静脉，通过右心房、右脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干和心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。直至肺小动脉。肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应征n n评估心血管功能及对治疗的反应：评估心血管功能及对治疗的反应：评估心血管功能及对治疗的反应：评估心血管功能及对治疗的反应：充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克n n评估肺部情况和对治疗的反应评估肺部情况和对治疗的反应评估肺部情况和对治疗的反应评估肺部情况和对治疗的反应 ARDSARDSARDSARDS、肺水肿、肺水肿、肺水肿、肺水肿、肺高压肺高压肺高压肺高压n n评估病人的液体需求评估病人的液体需求评估病人的液体需求评估病人的液体需求 多发伤、烧伤、休克多发伤、烧伤、休克多发伤、烧伤、休克多发伤、烧伤、休克n n心脏大血管手术。心脏大血管手术。n n血流动力学不稳定需用血流动力学不稳定需用强心药或强心药或IABPIABP维持维持禁忌证禁忌证 n n三尖瓣或肺动脉狭窄n n右房或右室内肿块（肿瘤或血栓形成）n n凝血障碍n n急性或亚急性细菌性心内膜炎。n n用热稀释法测量心排量原理：通过开口在右心房的导管腔注入冷NS或5%GS，作为指示剂，与血流一起到肺动脉，使其发生温差变化，引起导管尖端近侧热敏电阻阻值的变化，测出肺动脉的温度变化，同时，由另一温度探头测定指示剂的温度，通过心排量软件计算出血流动力学参数.漂浮导管技术漂浮导管技术（见录象资料）（见录象资料）4.漂浮导管应用血流动力学监测肺动脉收缩压（PASP）n n右室收缩射血时肺动脉内的压力右室收缩射血时肺动脉内的压力右室收缩射血时肺动脉内的压力右室收缩射血时肺动脉内的压力n n正常值：正常值：正常值：正常值：20-30mmHg20-30mmHg20-30mmHg20-30mmHg（=右室收缩压）右室收缩压）右室收缩压）右室收缩压）n n意义：意义：意义：意义：*反映右心室的收缩功能反映右心室的收缩功能反映右心室的收缩功能反映右心室的收缩功能*反映肺循环变化反映肺循环变化反映肺循环变化反映肺循环变化*间接反映左室功能间接反映左室功能间接反映左室功能间接反映左室功能 PAPPAPPAPPAP：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，尖瓣狭窄，尖瓣狭窄，尖瓣狭窄，COPDCOPDCOPDCOPD，左心功能不全，肺血增多，左心功能不全，肺血增多，左心功能不全，肺血增多，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）（左向右分流）（左向右分流）（左向右分流）肺动脉舒张压（PADP）n n肺动脉瓣关闭时肺循环的压力肺动脉瓣关闭时肺循环的压力n n正常值：正常值：7-12mmHg7-12mmHgn n意义：直接反映左心室功能，尤其在左意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放）室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放）PADP=LVEDP=PAWPPADP=LVEDP=PAWP肺动脉嵌压（PAWP）n n肺动脉嵌顿后测得的压力肺动脉嵌顿后测得的压力n n舒张期，左室、左房、肺循环间没有关舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室闭的瓣膜成为一个腔室n n正常值：正常值：6-12mmHg 6-12mmHg n n意义：反映左室充盈最准确的指标意义：反映左室充盈最准确的指标n nPAWP=PADP=LVEDPPAWP=PADP=LVEDP心排血量（CO）n n每分钟心脏（左室）泵出的血量每分钟心脏（左室）泵出的血量n n正常值正常值：4-8L/4-8L/4-8L/4-8L/分分分分 CO=HRCO=HRCO=HRCO=HRSVSVSVSV（每搏输出量）（每搏输出量）（每搏输出量）（每搏输出量）意义意义：取决于取决于取决于取决于心脏前负荷，心脏前负荷，心脏前负荷，心脏前负荷，后负荷，心后负荷，心后负荷，心后负荷，心肌收缩力，肌收缩力，肌收缩力，肌收缩力，判断心脏泵判断心脏泵判断心脏泵判断心脏泵功能。功能。功能。功能。心脏指数（CI）n n每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量n n正常值正常值：2.5-4L/min/m2.5-4L/min/m2 2 CI=CO/BSA CI=CO/BSA（体表面积）（体表面积）n n意义意义：比：比COCO更准确反映心输出，更准确反映心输出，反映组织灌注反映组织灌注前负荷（Preload）-容量 n n心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷荷n n右室前负荷：右室前负荷：CVPCVPn n左室前负荷：左室前负荷：PAWPPAWP前负荷n n液体排出减少（肾功能不全）液体排出减少（肾功能不全）n n补液过多补液过多n n泵衰竭泵衰竭前负荷n n容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）入量减少、利尿剂）n n扩血管药物扩血管药物n n第三间隙第三间隙n n房颤心律房颤心律后负荷（Afterload）-阻力n n心脏射血过程中需克服的阻力心脏射血过程中需克服的阻力n n左室后负荷：左室后负荷：SVRSVRn n右室后负荷：右室后负荷：PVRPVR后负荷n n高血压高血压高血压高血压n n容量过多容量过多容量过多容量过多n n交感兴奋交感兴奋交感兴奋交感兴奋n n外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩n n低温低温低温低温n n缩血管药的应用缩血管药的应用缩血管药的应用缩血管药的应用n n主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄n n药物导致血压增高药物导致血压增高药物导致血压增高药物导致血压增高n nPEEPPEEPPEEPPEEP后负荷n n感染性休克（早期）、过敏性休克、神感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克经原性休克n n扩血管药物扩血管药物n n利尿剂利尿剂n n药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药正常值及临床意义正常值及临床意义 n n右房压（右房压（RAPRAP）：）：1 16mmHg6mmHg。n n升高：右心衰及可能影响心室舒张期充盈的情况。升高：右心衰及可能影响心室舒张期充盈的情况。n n肺动脉压（肺动脉压（PAPPAP）：）：151530/630/612 mmHg12 mmHg，一般情况下，一般情况下（无肺动脉高压），（无肺动脉高压），n n可以反映左心室功能。可以反映左心室功能。n n升高：左心衰，升高：左心衰，n n先心引起的肺高压。先心引起的肺高压。n n原发性肺高压原发性肺高压n n肺气肿肺气肿n n降低：右室流出道及肺动脉瓣狭窄。降低：右室流出道及肺动脉瓣狭窄。n n肺动脉嵌压（肺动脉嵌压（PAWPPAWP）：）：5-12 mmHg 5-12 mmHg 可作为反可作为反映左心室舒张末压的指标，对判断左心室功能，映左心室舒张末压的指标，对判断左心室功能，反映血容量是否充足，指导治疗有价值。反映血容量是否充足，指导治疗有价值。n nPAWPPAWP18mmHg 30 mmHg 30 mmHg 可发生急性可发生急性肺水肿肺水肿n n归纳：PAWP 18 mmHg 反映肺充血或肺间质水肿，左心功能不全。n nPAWP降低血容量不足。n n心排出量（CO）：48L/min n n心排指数（CI）：2.54.0L/min/m2 四、主动脉内囊反搏（IABP）n n原理：容量置换原理：容量置换 收缩期：收缩期：快速放气可促进左室排空，使快速放气可促进左室排空，使左室作功减少左室作功减少 舒张期：舒张期：快速充气可置换近端和远端的快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。血液，使主动脉舒张压力增大。球囊的位置球囊的位置左锁骨左锁骨下动脉下动脉以下以下2-3cm（第二（第二肋间）肋间）反搏的原理反搏的原理心脏收缩前一瞬间心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），（主动脉开放时），球囊放气，降低主动球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增期冠脉灌注压力，增加心肌供氧加心肌供氧。球囊充气的作用球囊充气的作用增加冠脉血流灌注增加冠脉血流灌注增加舒张压增加舒张压增加冠脉侧支循环增加冠脉侧支循环增加系统的灌注增加系统的灌注球囊放气的作用球囊放气的作用降低后负荷降低后负荷等容收缩期等容收缩期(IVC)(IVC)期缩短期缩短增加每搏量（增加每搏量（SVSV）增加心排量（增加心排量（CO)CO)IABP的使用n n心脏外科（冠脉搭桥术，心脏外科（冠脉搭桥术，心脏外科（冠脉搭桥术，心脏外科（冠脉搭桥术，心脏瓣膜置换术）心脏瓣膜置换术）心脏瓣膜置换术）心脏瓣膜置换术）n n心脏内科（急诊心脏内科（急诊心脏内科（急诊心脏内科（急诊PTCAPTCA）n n急诊科（急性心梗合并急诊科（急性心梗合并急诊科（急性心梗合并急诊科（急性心梗合并心源性休克）心源性休克）心源性休克）心源性休克）心心脏脏外外科科心心脏脏内内科科急急诊诊科科监护要点1.1.固定好心电图电极片固定好心电图电极片2.2.心率和心律的维持心率和心律的维持3.IABP3.IABP的检测指标及预警意义的检测指标及预警意义4.4.并发症的观察及护理并发症的观察及护理改变触发方式改变触发方式熟悉预警系统熟悉预警系统IABP 并发症的观察及护理n下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类并发症已属少见管的应用，这类并发症已属少见n血栓形成：应合理抗凝血栓形成：应合理抗凝n主动脉内膜损伤，动脉破裂主动脉内膜损伤，动脉破裂n血小板减少血小板减少n气栓气栓n感染，败血症感染，败血症