老年评估在老年房颤患者中的应用课件

老年医老年医疗卫生生现状状岁后因疾病致残的数量每年增加倍，岁以上老年人慢性病患病率为其岁后因疾病致残的数量每年增加倍，岁以上老年人慢性病患病率为其他人口患病率的倍；他人口患病率的倍；岁老年人中，因慢性病影响了个人或家庭的生活质量；岁老年人中，因慢性病影响了个人或家庭的生活质量；岁以上老年人伤残率是全部人口伤残率的倍，岁以上近半数老年人因岁以上老年人伤残率是全部人口伤残率的倍，岁以上近半数老年人因慢性病导致一种以上的功能残疾；慢性病导致一种以上的功能残疾；约的老年人有种以上的慢性病，老年住院病人出院时出现一种以上的约的老年人有种以上的慢性病，老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降，老年病人出现药物不良反应；日常生活能力下降，老年病人出现药物不良反应；居家老人和的住院老年人有尿失禁，居家老年人和住护理院老居家老人和的住院老年人有尿失禁，居家老年人和住护理院老年人有营养不良；年人有营养不良；老年病人占有的急诊量，的住院日和长期照料床位。老年病人占有的急诊量，的住院日和长期照料床位。什么是老年病？老年什么是老年病？老年综合征？如何管理合征？如何管理？简单的说老年病是年老体衰、多病共存、有智能、感官和运动功能障简单的说老年病是年老体衰、多病共存、有智能、感官和运动功能障碍、需要专人照料的一种状况。碍、需要专人照料的一种状况。老年综合征是指多种疾病或原因造成的老年人的同一种临床表现或者老年综合征是指多种疾病或原因造成的老年人的同一种临床表现或者出现的问题。出现的问题。例如：跌倒由感官障碍，中枢神经疾病，骨骼肌例如：跌倒由感官障碍，中枢神经疾病，骨骼肌肉疾病，代谢障碍，各种急性疾病，精神疾患，多重用药以及环境因肉疾病，代谢障碍，各种急性疾病，精神疾患，多重用药以及环境因素等所致。素等所致。对策及管理对策及管理 综合评估、全面检查，制定有效的干预措施。综合评估、全面检查，制定有效的干预措施。目的老年病治疗的目的不是为了单纯治愈疾病和延长寿命，而是目的老年病治疗的目的不是为了单纯治愈疾病和延长寿命，而是为了保护器官功能，提高生存质量，使老年人增加生活的信心和尊严。为了保护器官功能，提高生存质量，使老年人增加生活的信心和尊严。最终效果提高老年人的生存质量，降低医疗成本，节约医疗、康最终效果提高老年人的生存质量，降低医疗成本，节约医疗、康复和护理费用。复和护理费用。老年病的概念老年病的概念老年病是指老年期所患的疾病或多发的疾病。通常分三老年病是指老年期所患的疾病或多发的疾病。通常分三类：类：中青年可发病而老年人患病率明显增高的慢性疾病。原中青年可发病而老年人患病率明显增高的慢性疾病。原因是老年期机体各组织的老年性变化及其修复能力减弱。因是老年期机体各组织的老年性变化及其修复能力减弱。如：高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病、糖尿病、如：高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病、糖尿病、脑卒中、肿瘤等；脑卒中、肿瘤等；老年人在器官老化基础上发生，与退行性改变相关疾病，老年人在器官老化基础上发生，与退行性改变相关疾病，为老年人特有的。如：钙化性心脏瓣膜病、老年期痴呆、为老年人特有的。如：钙化性心脏瓣膜病、老年期痴呆、骨质疏松及白内障等；骨质疏松及白内障等；衰老使机体功能减退而引起的急性疾病。如：老年人肺衰老使机体功能减退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等感染性疾病。炎等感染性疾病。老年病的特点老年病的特点、多数老年人患有慢性非、多数老年人患有慢性非传染性疾病染性疾病 老年流行病学老年流行病学调查发现，老年人慢性病患病率，老年人慢性病患病率为，明，明显高于中青年高于中青年()。其中有运。其中有运动功能障碍，生活不能自理。我国老年人常功能障碍，生活不能自理。我国老年人常见的慢性疾病有：高血的慢性疾病有：高血压、冠心病、冠心病、脑血管病、血管病、恶性性肿瘤、糖尿病、白瘤、糖尿病、白内障和前列腺增生等。内障和前列腺增生等。、多因素致病、多因素致病 老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和组织功能衰功能衰退，任何一种因素都可能引起老年人退，任何一种因素都可能引起老年人发病，多数情况下并不能明确病因，病，多数情况下并不能明确病因，有有时甚至甚至难以分清是自然衰老以分清是自然衰老还是独立的疾病。是独立的疾病。、多数症状和体征不典型、多数症状和体征不典型对疼痛的敏感性和反疼痛的敏感性和反应性降低：如急性心梗、内性降低：如急性心梗、内脏穿孔穿孔患多种疾病，相互掩盖：患多种疾病，相互掩盖：如老年肺炎无呼吸系如老年肺炎无呼吸系统症状，症状，仅表表现食欲差、食欲差、全身乏力、脱水或者意全身乏力、脱水或者意识障碍。障碍。发病多有精神神病多有精神神经症状：如心症状：如心脏病病发病首病首发症状症状为晕厥和嗜睡。厥和嗜睡。起病起病隐匿，匿，发病病缓慢，迅速慢，迅速恶化：化：老年病的特点老年病的特点、多病共存、多病共存 （多系统多器官、单系统单器官多种疾病）（多系统多器官、单系统单器官多种疾病）文献报道，岁以上老年人平均患种疾病，最多达种。文献报道，岁以上老年人平均患种疾病，最多达种。北京老年医院收治的老年痴呆病人中，同时患种疾病为，种北京老年医院收治的老年痴呆病人中，同时患种疾病为，种或种以上占，种以上占。或种以上占，种以上占。、多脏器衰竭和多系统功能障碍、多脏器衰竭和多系统功能障碍老年人机体功能正常或相对正常，由于严重感染、创伤、急性药物毒物老年人机体功能正常或相对正常，由于严重感染、创伤、急性药物毒物中毒等所致；中毒等所致；因各种慢性疾病引起的，在此基础上易引起水电解质酸碱平衡紊乱、意因各种慢性疾病引起的，在此基础上易引起水电解质酸碱平衡紊乱、意识障碍。识障碍。治疗费用昂贵，治疗效果不明显，病死率高，为当前危重病医学中最引治疗费用昂贵，治疗效果不明显，病死率高，为当前危重病医学中最引人瞩目的研究课题，其中年龄为极其重要的影响因素。年龄越大，影响人瞩目的研究课题，其中年龄为极其重要的影响因素。年龄越大，影响越显著。越显著。、多种老年综合征的表现、多种老年综合征的表现跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁症跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁症和脆弱综合征等。和脆弱综合征等。老年病的特点老年病的特点、多种老年问题的出现、多种老年问题的出现 压疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性压疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、肢体残疾、舒缓治疗与长期照料等。肺炎、营养不良、肢体残疾、舒缓治疗与长期照料等。压疮多发生在岁以上老年人群中，养老院中高达压疮多发生在岁以上老年人群中，养老院中高达;老年人便秘发病率高达以上；老年人便秘发病率高达以上；深静脉血栓和肺栓塞普通人群中，每年发生率深静脉血栓和肺栓塞普通人群中，每年发生率,岁以上为；岁以上为；社区老人、住院老人、居长期养老机构老人存在营养失调或营养不良；社区老人、住院老人、居长期养老机构老人存在营养失调或营养不良；食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常见；食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常见；不少老人需要进行舒缓治疗和长期照料。不少老人需要进行舒缓治疗和长期照料。老年病患者可能会同时出现以上多种老年问题，真正解决实属不易。老年病患者可能会同时出现以上多种老年问题，真正解决实属不易。、多重用药和药物的不良反应、多重用药和药物的不良反应 老年人多重用药不良反应为正常成年人的倍。老年人多重用药不良反应为正常成年人的倍。一般坚持不超过种药物原则，但实际工作中很难做一般坚持不超过种药物原则，但实际工作中很难做到，有时可能同时使用十几种药物。到，有时可能同时使用十几种药物。老年病的特点老年病的特点、多专业医师参与诊治、多专业医师参与诊治王萍王萍 泰山医学院临床医学系毕业。从事老年病临床诊疗年。和老年病泰山医学院临床医学系毕业。从事老年病临床诊疗年。和老年病医师严重短缺形成矛盾。所以目前需要多专业医师共同参与治疗。医师严重短缺形成矛盾。所以目前需要多专业医师共同参与治疗。、多学科团队参与康复与护理、多学科团队参与康复与护理 老年病康复与护理的核心方法是老年评估。老年老年病康复与护理的核心方法是老年评估。老年评估是一种涉及多个方面和多种学科的诊断过程，通过评估确定老年人评估是一种涉及多个方面和多种学科的诊断过程，通过评估确定老年人在临床医学、精神心理、社会行为、生活环境及其功能活动状态等方面在临床医学、精神心理、社会行为、生活环境及其功能活动状态等方面存在的问题，目的是为老年患者制定一个协调的、综合的短期或长期的存在的问题，目的是为老年患者制定一个协调的、综合的短期或长期的照料计划。包括以下成员：照料计划。包括以下成员：老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复治疗师（治疗师（)、社会工作者、足病治疗师、工娱治疗师、营养师、临床药、社会工作者、足病治疗师、工娱治疗师、营养师、临床药学、心理师等。学、心理师等。老年老年综合合评估估 产生背景生背景 躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用能损害、多药合用)老年人老年人 心理问题心理问题 （抑郁、痴呆）（抑郁、痴呆）社会问题社会问题 （独居、无社会支持、受虐）（独居、无社会支持、受虐）三者相互作用三者相互作用 一套更全面的评估方法（）一套更全面的评估方法（）发现老年人所有潜在问题发现老年人所有潜在问题 传统医学评估仅限于疾病本身传统医学评估仅限于疾病本身 不能反映功能、心理、社会问题不能反映功能、心理、社会问题 已满足不了老年人评估的需要已满足不了老年人评估的需要共同影响老年人健康状共同影响老年人健康状况，也增加了诊疗难度况，也增加了诊疗难度采用多学科方法采用多学科方法 评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况制订和启动以保护老年人健康和功能状态为制订和启动以保护老年人健康和功能状态为 目的的治疗计划目的的治疗计划最大程度地提高老年人的生活质量最大程度地提高老年人的生活质量不单纯是评估，也包括评估后的处理，不单纯是评估，也包括评估后的处理，实际上是多学科诊断和处理的整合过程实际上是多学科诊断和处理的整合过程定定义义不同于传统医学评估不同于传统医学评估 医学方面医学方面 老年综合征、多重用药老年综合征、多重用药 社会学社会学 智能量表智能量表 非医学方面非医学方面 社会服务社会服务 康复医学康复医学 功能评估功能评估 传统医学评估（专科)（老年病科）医疗模式 以疾病为中心 以患者(人)为中心评估内容疾病 医疗、功能、心理、社会评估手段高新尖 适当（）评估重点诊疗 功能、如何评估老年人 难题 诊断排序不同不同于成年人评估的观点 关注老年综合征 量表评估病情进展和整体功能评估目估目标具体目标 及时发现患者潜在的功能缺陷 明确患者的医疗和护理需求 制定可行的治疗干预策略 随访疗效和调整治疗计划 安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务终极目标 改善虚弱老年人的躯体、功能、心理 和社会等方面的问题 评估意估意义 最低的成本，却为老年人提供相当多的益处最低的成本，却为老年人提供相当多的益处 诊断准确性 病死率、生存率 改善、认知功能 医疗需求和费用 住院、转养老院、用药 居住适当性 居家保健和社会服务利用评估估对象象适宜对象适宜对象 有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人损害的虚弱老年人 岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍 服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆）痴呆）从获益最多从获益最多 或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人老年人 不适宜对象不适宜对象 严重疾病（、疾病晚期严重疾病（、疾病晚期 、重度痴呆、依赖者）、重度痴呆、依赖者）健康和少病老年人（重点健康和少病老年人（重点 疾病预防与疾病预防与健康促进）健康促进）无法从中获益评估估时机机 老年人情况发生变化老年人情况发生变化 健康状况急骤恶化健康状况急骤恶化功能衰退功能衰退居住环境改变居住环境改变哀伤或其他不寻常的应激事件哀伤或其他不寻常的应激事件住院老年人宜在出院前做住院老年人宜在出院前做 评估地点估地点 老年病房、养老院老年病房、养老院 门诊、日间病房门诊、日间病房 社区或居家社区或居家疾病急性程度疾病急性程度 中重中重 中中 轻轻病人问题及需求的复杂性病人问题及需求的复杂性 高高 中中 低低急性失能程度急性失能程度 高高 中中 低低家属支持家属支持 佳差佳差 佳可佳可 较佳较佳适合评估对象适合评估对象 有限制有限制 普通普通 不限不限制制评估人员评估人员 全部团队全部团队 核心团队核心团队 核心核心成员成员评估范围评估范围 完整评估完整评估 重点评估重点评估 筛选筛选问题并转诊问题并转诊花费花费 较多较多 中等中等 较少较少 医院医院 入院原因（急性病），出院时评价社会入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加环境重要性增加 养老院养老院 营养状态、自理能力、移动平衡能力营养状态、自理能力、移动平衡能力 家庭家庭 环境因素、功能状态、社交方面环境因素、功能状态、社交方面最佳场所 养老院多学科小组有较充足的时间备有床位评估的侧重点不同评估的侧重点不同评估人员多学科小组()老年病医师护师药师康复师心理师营养师 社会工作者制订目标分享资源承担责任多学科小组 灵活性高效的多学科小组的标志 互相尊重 始终关注老年人的需求和愿望多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效（）是照顾老年人的一条捷径（一）医（一）医疗评估估.疾病评估疾病评估 传统医学评估传统医学评估 急慢性疾病急慢性疾病定义定义 老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群现的症候群 （如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）且不能确定其发病部位，也无法用一个传且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，统的病名概括，需要多方面评估才能真正解决老年人的健需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。康问题。股骨颈骨折、心绞痛、关节股骨颈骨折、心绞痛、关节炎炎无法行走无法行走不能行走（）不能行走（）跌倒后综合征跌倒后综合征 不敢行不敢行走走 条件差条件差老年人因害怕被欺负老年人因害怕被欺负 不愿出门不愿出门 老年人患病的信号老年人患病的信号 需及时诊疗需及时诊疗 失能失能 老年医学的核心内容老年医学的核心内容 .老年综合征老年综合征老年综合征老年综合征老年综合征老年综合征 多学科团队多学科团队 老年医学三大核心老年医学三大核心 老年医学的新技术（老年医学的新技术（）老年综合征老年综合征老年医学的核心内容老年医学的核心内容 老年综合征老年综合征 多种病因多种病因 一种表现一种表现 传统综合征传统综合征 一种病因一种病因 多种表现多种表现 皮质醇 谵妄老年综合征与传统综合征区别老年综合征与传统综合征区别痴呆失水严重疾病感觉损害药物作用睡眠障碍增龄 满月脸水牛背向心肥胖近端肌无力皮肤变薄骨质疏松 简易老年医学筛选评估表（，）.多重用多重用药药多重用药（）多重用药（）病人同时使用（）种以上的药物病人同时使用（）种以上的药物 病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要不需要的药物病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要不需要的药物 无指征用药无指征用药 有指征但剂量不当有指征但剂量不当 无证据证明为有效药物无证据证明为有效药物美国老年人用药美国老年人用药 种种门诊 种住院 种，最多种养老院 种 老年人发病和死亡的一种重要原因老年人发病和死亡的一种重要原因 多重用药多重用药 依从性依从性 消耗卫生资源消耗卫生资源备受学者关注备受学者关注 筛选问题筛选问题您每天用药是否超过种？您每天用药是否超过种？（您使用的药物是否超过临床需要？）（您使用的药物是否超过临床需要？）老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利 弊弊？这些药物是否安全（有无药物不良反应）？这些药物是否安全（有无药物不良反应）？有无药物疾病相互作用？有无药物疾病相互作用？有无药物药物相互作用？有无药物药物相互作用？是否使用老年人不宜使用药物？是否使用老年人不宜使用药物？剂量是否恰当？剂量是否恰当？肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量 依从性如何？依从性如何？(二二)功能功能评评估估 老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常 生活活动独立执行的能力生活活动独立执行的能力 老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果 认知 身体 心理环境 社会经济 精神功能功能功能功能评估功能评估 的重点内容的重点内容 判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标指标 传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态映功能状态 功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号身体功能随增龄而，但这种变化不会影响老年人的能力老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等 患病表现 老年人常把上述症状误为衰老的必然表现，不会主动陈述 老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽，无法陈述 即使就诊，专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病 忽视了那些轻微的症状 失去早期诊疗机会.自理能力自理能力 表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力 如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等项如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等项 可用巴氏量表（可用巴氏量表（）测定）测定 最早受损为沐浴，最后受损为进食最早受损为沐浴，最后受损为进食 表示老年人独立在家生活所需具备的能力表示老年人独立在家生活所需具备的能力 如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、处理财务、打电话、自行服药等项打电话、自行服药等项 可用可用 量表测定量表测定 依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务 表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、休闲、娱乐、职业的能力休闲、娱乐、职业的能力 了解老年人每天活动安排了解老年人每天活动安排 级级无需他人帮助（可用助行器）即可完成无需他人帮助（可用助行器）即可完成老年人依赖程度老年人依赖程度 级级在他人帮助下才能完成在他人帮助下才能完成 级级即使他人的帮助也无法完成即使他人的帮助也无法完成功能评估功能评估 缺陷缺陷 补救补救 最大限度维持老年人自最大限度维持老年人自理能力理能力 沐浴部分依赖沐浴部分依赖 家人帮助家人帮助 多项不能完成多项不能完成 不能独居不能独居（护工或养老院）（护工或养老院）为了使老年人功能发挥最佳状态为了使老年人功能发挥最佳状态 医治可治性问题医治可治性问题 建立一个支持老年人自主功能最佳环境建立一个支持老年人自主功能最佳环境 身体障碍身体障碍呼吸困难者不能上楼呼吸困难者不能上楼 心理障碍心理障碍能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们 的活动（如坐轮椅）的活动（如坐轮椅）要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要好的多要好的多 代劳代劳老年人依赖性老年人依赖性残存功能残存功能“无辜受害者无辜受害者”要树立积极的信念要树立积极的信念“只要配合治疗，病情就会改善只要配合治疗，病情就会改善”.移移动动平衡能力平衡能力步态不稳定和跌倒在老年人中很常见步态不稳定和跌倒在老年人中很常见 每年居家老年人和养老院老年人发生跌倒，后果严重每年居家老年人和养老院老年人发生跌倒，后果严重跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡 仔细评估能使接受干预的老年人获益仔细评估能使接受干预的老年人获益筛选问题筛选问题 您在近月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、您在近月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？椅子）？移动平衡能力的评估移动平衡能力的评估老年人慢性致残第三大原因是老年人移动能力移动能力 （计时）直立行走试验（计时）直立行走试验（()()）用于用于 能行走的老年人，行走不便可能行走的老年人，行走不便可用助步器用助步器 方法方法 让病人从椅子（高）旁站起来让病人从椅子（高）旁站起来走走 然后转身走回坐在椅子上（共）然后转身走回坐在椅子上（共）观察观察 坐姿的平衡度坐姿的平衡度 坐位变直立后移动情况坐位变直立后移动情况 行走时步态和稳定度行走时步态和稳定度 评价评价 任何一环节有问题任何一环节有问题 移动能移动能力差力差 秒秒 自由活动自由活动 秒秒 独立活动独立活动 秒秒 轻度依赖轻度依赖 秒秒 重度依赖重度依赖 秒秒 步态与平衡量表步态与平衡量表计时平衡能力平衡能力 试验试验 让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆眼时有无过度摇摆 区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍 走直线步态（走直线步态（）让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线 观察有无不稳现象观察有无不稳现象 前伸功能试验（前伸功能试验（）病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸，拳头前伸，往前伸仍保持平衡往前伸仍保持平衡 平衡能力佳平衡能力佳 前庭平衡功能量表（步态与平衡量表）前庭平衡功能量表（步态与平衡量表）每项每项()()分，分，损伤最大，损伤最大，()()相当相当独立性独立性 项目项目 总分总分 跌倒风险跌倒风险高高 跌倒可能跌倒可能 步态测试步态测试 平衡测试平衡测试 进一步检查进一步检查(三三)心理心理评评估估.认知功能认知功能认知功能认知功能 痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下文化水平低下 老年人致残最重要的原因老年人致残最重要的原因 发病率高发病率高 岁岁 ，岁，岁 漏诊率漏诊率 ，临床未诊断，能检出，临床未诊断，能检出筛选量表筛选量表 简易智能量表（简易智能量表（，），）检测检测 定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力语言能力、组织能力 方法方法 项项 倒念五个字成语或倒念五个字成语或 评分评分 总分分总分分 文化水平（文盲分，小学分，中学分）文化水平（文盲分，小学分，中学分）认知能力认知能力 特点特点 敏感性（）高，操作容易敏感性（）高，操作容易 应应用最广用最广 痴呆 简易认知评价（简易认知评价（，），）方法方法 听个不相关名词；听个不相关名词；画钟试验画钟试验(，）(分分)让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出，让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出，快速快速 门诊，文化水平影响小，单用效度低门诊，文化水平影响小，单用效度低 复述个名词复述个名词(分分)评分评分 总分分，分总分分，分 （），分（），分 （）（）评价评价 效度效度 简易智能状态评估问卷（简易智能状态评估问卷（，）比简单、易记、方便、不需辅助器具比简单、易记、方便、不需辅助器具 个问题个问题 定向力、个人史、近记忆、计算力等定向力、个人史、近记忆、计算力等 答错题答错题 认知损害认知损害分级 临床痴呆量表（，）检测 认知功能大领域（记忆、定向、判断和解决问题、社区事务、家庭生活和爱好、个人照料）评价 无 可疑 轻 中 重 分型 哈钦斯缺血量表（，）鉴别 血管性痴呆 评分 每项 分 总分 血管性痴呆 混合 项 项 谵妄谵妄 多种原因引起的急性、暂时性脑功能障碍多种原因引起的急性、暂时性脑功能障碍 躯体躯体 全身性疾病全身性疾病 颅内疾病颅内疾病精神精神 认知损害认知损害 睡眠障碍睡眠障碍医源医源 手术、药物手术、药物定向障碍、幻觉定向障碍、幻觉烦躁、言语散乱烦躁、言语散乱焦虑、妄想焦虑、妄想精神病院老年人精神病院老年人 综合医院老年人综合医院老年人 急症手术老年人急症手术老年人 老年人老年人 老年人并发症老年人并发症、死亡率、死亡率（高达）（高达）护理负担护理负担、住院时间、住院时间、医疗费、医疗费视为内科急症视为内科急症 及时识别及时识别谵妄原因众多，有些是致命的谵妄原因众多，有些是致命的需要对因对症治疗才能缓解需要对因对症治疗才能缓解筛查筛查 谵妄评估量表（谵妄评估量表（，），）危害危害发生率高发生率高.情感状态情感状态 老年人抑郁症常见老年人抑郁症常见 社区老年人社区老年人 躯体疾病老年人躯体疾病老年人 筛选问题筛选问题 您是否经常觉得难过或忧郁？您是否经常觉得难过或忧郁？自评自评 老年人抑郁量表（老年人抑郁量表（，），）抑郁可能抑郁可能 敏感性敏感性 特异性特异性 分分 分分 分分 他评他评 汉密顿抑郁量表（汉密顿抑郁量表（，）分分 正常正常 分分 轻度抑郁轻度抑郁 分分 中度抑郁中度抑郁 分分 重度抑郁重度抑郁（四）社会（四）社会评估估.社会功能 社会支持系统 正式 居家服务、养老津贴 半正式 邻里守望相助组织、老年大学、庙会组织 非正式 亲属、朋友、邻居 良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力 照顾者负担 内容 能力、工作量、被接受程度 筛选问题 在照顾这位老年人时，您最担心的是什么事？必要时可用照顾者负荷量表.居住环境居住环境 功能是老年人自身能力和外在环境共同决定功能是老年人自身能力和外在环境共同决定的的 老年病医师必须重视老年人所处环境老年病医师必须重视老年人所处环境 虚弱和有活动障碍的老年人虚弱和有活动障碍的老年人 家庭环境安全量表家庭环境安全量表 增加门宽度、设置坡度增加门宽度、设置坡度轮椅出行轮椅出行 环境改造环境改造 移除可能导致老年人跌倒的移除可能导致老年人跌倒的物品（如地毯）物品（如地毯）安装扶手、拉杆、安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话、救命铃升降马桶、防滑垫、电话、救命铃安全性安全性 障碍老年人障碍老年人 医疗护医疗护理理 送餐服送餐服务务 需要何种生活服务需要何种生活服务 整理家务整理家务 提供所需帮助，提供所需帮助，维持独立生活能力维持独立生活能力 代购物代购物品品 代缴税代缴税款款 环境安全性环境安全性资源可利用性资源可利用性.社会评估社会评估 有无宗教或其他信仰，对健康有一定的影响有无宗教或其他信仰，对健康有一定的影响 经常参加庙会活动者死亡率较低经常参加庙会活动者死亡率较低 住院中有牧师的关怀可提高治疗的住院中有牧师的关怀可提高治疗的信心信心 预立意愿对老年人医疗服务有重要影响预立意愿对老年人医疗服务有重要影响 事先讨论老年人对医疗需求的总目标事先讨论老年人对医疗需求的总目标和选择，并定代理人和选择，并定代理人 死亡态度死亡态度临终时是否接受高级生临终时是否接受高级生命支持（气管插管、呼吸命支持（气管插管、呼吸 机）、费用及意义机）、费用及意义 尊重患者的知情权和自主权尊重患者的知情权和自主权 目的目的 帮助患者减轻痛苦，有尊严的离开帮助患者减轻痛苦，有尊严的离开 合理利用医疗资源合理利用医疗资源 老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更评估一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可采用以下方法：有效，可采用以下方法：少而精的多学科团队 使用设计良好的问卷，在评估前填好 选择合适的筛选工具 采用有利于上机的评估表格 个案管理与评价过程整合（一）寻找合适的患者（一）寻找合适的患者 在老年人中筛选出能从中获益者在老年人中筛选出能从中获益者作为调查对象作为调查对象 年年龄（岁）龄（岁）多多种慢性病种慢性病 老老年综合征年综合征 多多药合用药合用 反反复住院复住院 心心理问题（抑郁、痴呆）理问题（抑郁、痴呆）社社会问题（独居、无社会支持、受会问题（独居、无社会支持、受虐）虐）通常根据通常根据 多学科小组制定调查问卷 专业人员进行调查将获得的资料 问题表（可随病情和诊断随时修改）问题表要超越传统疾病的诊断格式 短期或长期医疗诊断和问题 急性疾病 慢性疾病的急性发作 亚急性、慢性疾病 老年综合征 影响的症状及其危险因子（即使不是疾病诊断）社会状态、过去史 需要积极干预或对将来处理有影响的因素（如独居）（二）收集资料主要对象主要对象 具有复杂问题或可能有功能退化的高危老年人具有复杂问题或可能有功能退化的高危老年人 会诊目的会诊目的 明确目前的健康问题明确目前的健康问题 重点针对影响预后的因素重点针对影响预后的因素 可治性问题、可治性问题、功能状态功能状态 老年人最佳处理老年人最佳处理 寻找可治性问题并加寻找可治性问题并加以干预以干预 再多的康复、环境改善、同情心都无法弥补一个遗再多的康复、环境改善、同情心都无法弥补一个遗漏的诊断漏的诊断 拟定一个合理可行综合的防治方案拟定一个合理可行综合的防治方案 药物、饮食、运动、康复、心理、环境、社会等药物、饮食、运动、康复、心理、环境、社会等 避免不同专业的治疗重复和避免不同专业的治疗重复和冲突冲突 优先安排主要措施（短期内明显见效的治疗方法）优先安排主要措施（短期内明显见效的治疗方法）老年人实施了防治计划老年人实施了防治计划 切实、可切实、可行行 明确治疗目标明确治疗目标 判断预后判断预后 （三）多学科小组讨论（四）防治（四）防治计划划实施施根据拟定的防治计划根据拟定的防治计划 各专业人员进行相关治疗各专业人员进行相关治疗 医务人员耐心指导医务人员耐心指导获取疗效的关键获取疗效的关键 患者积极参与患者积极参与 家属支持与监督家属支持与监督（五）追踪随（五）追踪随访 程度程度根据老年人问题根据老年人问题 治疗方式治疗方式 随访时间与细节随访时间与细节 预期恢复情况预期恢复情况 无法达到预期目标无法达到预期目标 分析原因、调整分析原因、调整目标目标恢复情况恢复情况 超过预期目标超过预期目标 调高目标或提前调高目标或提前结束结束评估要点估要点评估对象必需是虚弱老年人评估对象必需是虚弱老年人根据每位老年人具体情况制定切实可行的防治计划根据每位老年人具体情况制定切实可行的防治计划医务人员和家属共同监督防治计划的实施医务人员和家属共同监督防治计划的实施老年房老年房颤心房颤动心房颤动(房颤房颤)是一种以快速、无序心房电活是一种以快速、无序心房电活 动为特征的动为特征的室上性快速性心律失常。室上性快速性心律失常。房颤在心电房颤在心电 图上主要表现为波消失，代之以不规则的心房图上主要表现为波消失，代之以不规则的心房 颤动波颤动波(波波)；间期绝对不规则。临床特点为；间期绝对不规则。临床特点为 心悸、脉律心悸、脉律绝对不整齐。绝对不整齐。年龄是导致房颤发生的独年龄是导致房颤发生的独 立危险因素，岁及以上人群的房立危险因素，岁及以上人群的房颤特称老年房颤特称老年房 颤。颤。老年房老年房颤研究显示，世界范围内房颤患者人数达研究显示，世界范围内房颤患者人数达 万；其中岁以上万；其中岁以上人群可高达以上。人群可高达以上。中国房颤及其相关卒中负中国房颤及其相关卒中负 担增加显著，近年房颤患病率担增加显著，近年房颤患病率增加倍，房颤增加倍，房颤 卒中增加倍。与较年轻的人群卒中增加倍。与较年轻的人群(岁岁)相比，相比，岁的人群房颤患病率增加了倍，岁的人群房颤患病率增加了倍，岁以上的高龄老年房岁以上的高龄老年房颤患病率增加了倍。颤患病率增加了倍。瓣膜性、非瓣膜性瓣膜性、非瓣膜性 和孤立性房颤的比例分别为、和孤立性房颤的比例分别为、和和 。高龄是导致中国人群房颤。高龄是导致中国人群房颤 的独立风险因子，的独立风险因子，其中老年人占住院房颤患者半其中老年人占住院房颤患者半 数以上。数以上。老年房老年房颤老年房颤患者多存在血栓或出血倾向疾病，使老年房颤患者多存在血栓或出血倾向疾病，使 之成为血之成为血栓及出血的高危人群。栓及出血的高危人群。岁的高龄老岁的高龄老 年患者，约合并血栓倾向疾病，合并出年患者，约合并血栓倾向疾病，合并出血血 倾向疾病，同时合并血栓及出血倾向疾倾向疾病，同时合并血栓及出血倾向疾 病。病。老年房颤患者的血栓事件表现为老年房颤患者的血栓事件表现为“复杂血复杂血 栓栓”，即多系，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存统、多部位的血栓事件，可能同时存 在或反复发生静脉在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓，患者发生下肢深静脉血栓、心系统血栓及动脉系统血栓，患者发生下肢深静脉血栓、心房血栓与冠状动脉血栓等。房血栓与冠状动脉血栓等。老年房老年房颤缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤也是房颤患者致残的主要原因。患者致残的主要原因。老年房颤脑卒中老年房颤脑卒中 患者患者 病死率高达；老年房颤栓塞发生病死率高达；老年房颤栓塞发生率更高，岁房颤患者卒中发生率高达；平均年龄岁率更高，岁房颤患者卒中发生率高达；平均年龄岁的房颤患者缺血性脑卒中发生率为的房颤患者缺血性脑卒中发生率为 ，住院房颤患者，住院房颤患者脑卒中发生率，岁脑卒中发生率，岁 以上高达。以上高达。老年房老年房颤的的评估估所有患者均应进行脑卒中风险评估所有患者均应进行脑卒中风险评估房颤导致脑卒中的风险评估方法：房颤导致脑卒中的风险评估方法：一评分为分者年卒中发一评分为分者年卒中发 生率为，分为。，分为，生率为，分为。，分为，分为分为 。评分较评分能更准确地识别低危评分较评分能更准确地识别低危 患者，使那些真正需要患者，使那些真正需要抗凝的患者进行抗凝治抗凝的患者进行抗凝治 疗。由于评分增加了年龄项疗。由于评分增加了年龄项 的权的权重，增加了老年人常见的外周动脉病，更有重，增加了老年人常见的外周动脉病，更有 利于老年患利于老年患者的分层。者的分层。分为卒中高危者。分为卒中高危者。老年房老年房颤的的评估估房颤患者出血风险评分方法包括、房颤患者出血风险评分方法包括、和等。和等。所有患者抗栓治疗前均应进行出血风险评所有患者抗栓治疗前均应进行出血风险评 估：推荐估：推荐评评分法；分法；分为出血高危患分为出血高危患 者。者。老年房老年房颤患者的患者的综合合评估估老年患者的综合评估是指导治疗和预后判老年患者的综合评估是指导治疗和预后判 断的重要指标，断的重要指标，主要包括失能评估主要包括失能评估(量表量表)、衰、衰 弱筛查弱筛查(量表量表)、步态异常、步态异常与跌倒风险评估与跌倒风险评估(表表)、认知功能评估、认知功能评估(量表量表)、肾功、肾功 能能(、公式、公式)、营养状态、共病及多重、营养状态、共病及多重 用药评估。用药评估。老年房老年房颤患者的患者的综合合评估估失能评估：见表。失能评估：见表。衰弱筛查：衰弱与老年患者的预后密切相衰弱筛查：衰弱与老年患者的预后密切相 关，如住院关，如住院时间延长、时间延长、再入院率和死亡率升再入院率和死亡率升 高、抗凝治疗的风险增高、抗凝治疗的风险增加。加。量表简便易行适合在临床应用，见表。量表简便易行适合在临床应用，见表。步态异常与跌倒风险评估：跌倒增加抗凝步态异常与跌倒风险评估：跌倒增加抗凝 治疗的出血治疗的出血风险。采用起立行走试验风险。采用起立行走试验()()表进行评估，表进行评估，见表。有跌倒见表。有跌倒风险者应进行用药筛查、视力检查、神经系统检查、足部风险者应进行用药筛查、视力检查、神经系统检查、足部检查、步态和平衡功能检查、卧立位血压测量。检查、步态和平衡功能检查、卧立位血压测量。老年房老年房颤患者的患者的综合合评估估认知功能评估：老年房颤患者进行认知功认知功能评估：老年房颤患者进行认知功 能评估十分能评估十分重要，关系到提供病史的可靠性、对医重要，关系到提供病史的可靠性、对医 嘱的理解力、对嘱的理解力、对疗效观察的可能性和治疗的依从疗效观察的可能性和治疗的依从 性，尤其是抗栓治疗。性，尤其是抗栓治疗。其他方面的评估：肾功能、多重用其他方面的评估：肾功能、多重用 药、营养状态、情药、营养状态、情绪障碍、生活环境等的评估。绪障碍、生活环境等的评估。老年房老年房颤患者的患者的综合合评估估老年患者使用肾小球滤过率老年患者使用肾小球滤过率()()进行肾功能评进行肾功能评 价，公式可价，公式可较为准确地估测肾功能。老较为准确地估测肾功能。老 年患者共病情况明显，多重年患者共病情况明显，多重用药比率较高，进行抗用药比率较高，进行抗 凝治疗前应进行药物核查，了解凝治疗前应进行药物核查，了解有无不合理用药、有无不合理用药、筛查是否应用与抗凝药物有相互作用筛查是否应用与抗凝药物有相互作用的药物，需要的药物，需要 监测体重，询问患者是否个月内体重下降监测体重，询问患者是否个月内体重下降以以 上或个月内下降以上，进一步可应用简易上或个月内下降以上，进一步可应用简易 营养风营养风险筛查量表。险筛查量表。病例特点 患者崔某某，男性，岁，因患者崔某某，男性，岁，因“头晕月，加重天头晕月，加重天”于年月于年月日入院。日入院。既往有型糖尿病病史年，目前皮下注射优泌林胰岛素，既往有型糖尿病病史年，目前皮下注射优泌林胰岛素，血糖控制可。冠心病、房颤病史余年，血糖控制可。冠心病、房颤病史余年，未正规治疗，高血未正规治疗，高血压病史年，血压控制不佳。脑梗死病史年，遗留压病史年，血压控制不佳。脑梗死病史年，遗留“左侧肢体左侧肢体活动欠灵活，言语欠流利活动欠灵活，言语欠流利”。年前摔倒致左侧股骨骨折，已。年前摔倒致左侧股骨骨折，已愈。愈。病例特点 入院查体：入院查体：，：，：。神志清，口唇无紫绀。双。神志清，口唇无紫绀。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。次分，次分，心律绝对不齐，心率大于脉率，第一心音强心律绝对不齐，心率大于脉率，第一心音强弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛。左侧肢弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛。左侧肢体肌力级，肌张力偏低。右侧肢体肌力、肌体肌力级，肌张力偏低。右侧肢体肌力、肌张力正常。双下肢无浮肿。张力正常。双下肢无浮肿。病例特点 辅助检查：血常规：，中性粒细胞。：，：，：，尿蛋白（）。空腹血糖：；糖化血红蛋白：。心肌酶、肌钙蛋白未见异常。：。二聚体：，：。病例特点病例特点辅助检查：辅助检查：心电图：房颤伴快速心室率，部分导联改变。心电图：房颤伴快速心室率，部分导联改变。心脏彩超：双房增大，主动脉钙化，二尖瓣中度返流，三尖心脏彩超：双房增大，主动脉钙化，二尖瓣中度返流，三尖瓣中度返流，轻度肺动脉高压。：。瓣中度返流，轻度肺动脉高压。：。血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成；双下肢动脉粥血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成；双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；左胫前动脉狭窄近闭塞。样硬化并斑块形成；左胫前动脉狭窄近闭塞。辅助检查：辅助检查：胸部：慢性支气管炎，肺气肿；肺动脉高压。胸部：慢性支气管炎，肺气肿；肺动脉高压。头部：双侧多发脑梗塞（脑干偏急性期），缺血变性灶，脑头部：双侧多发脑梗塞（脑干偏急性期），缺血变性灶，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。白质脱髓鞘，脑萎缩。病例特点诊断：诊断：.多发性脑梗死多发性脑梗死 脑干梗死脑干梗死.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 房颤房颤 心功能级心功能级.高血压高血压(级级 极高危极高危).型糖尿病型糖尿病.动脉粥样硬化动脉粥样硬化.肺动脉高压肺动脉高压.脑梗死后遗症脑梗死后遗症病例特点治疗：治疗：.抑制血小板聚集：阿司匹林肠溶片抑制血小板聚集：阿司匹林肠溶片.降压、调脂：缬沙坦，阿托伐他汀降压、调脂：缬沙坦，阿托伐他汀.扩冠、改善循环、控制心室率：地尔硫卓，前列地尔扩冠、改善循环、控制心室率：地尔硫卓，前列地尔 琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔.优化心脑细胞能量代谢治疗：神经节苷酯，长春西汀优化心脑细胞能量代谢治疗：神经节苷酯，长春西汀 曲美他嗪曲美他嗪.降糖：优泌林胰岛素降糖：优泌林胰岛素.辅助治疗：银杏叶制剂辅助治疗：银杏叶制剂患者老年综合评估 住院期间诊疗急性疾病，制订康复计划出院前老年综合评估住院期住院期间诊疗间诊疗急性疾病急性疾病老年持续房颤控制心室率老年持续房颤控制心室率()()受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的病受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的病死率，对控制静息及活动状态下的心室率均有效，在老年死率，对控制静息及活动状态下的心室率均有效，在老年快室率房颤伴心力衰竭或射血分数降低患者中为控制室率快室率房颤伴心力衰竭或射血分数降低患者中为控制室率的一线用药，但须注意适用于血流动力学稳定的患者。的一线用药，但须注意适用于血流动力学稳定的患者。住院期住院期间诊疗急性疾病急性疾病()()非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓可控制快室率房颤患者非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓可控制快室率房颤患者的心室率。地尔硫卓起效快，停药后半衰期短，控制活动、的心室率。地尔硫卓起效快，停药后半衰期短，控制活动、静息时心室率均可，慎用、禁用于收缩功能降低的患者。静息时心室率均可，慎用、禁用于收缩功能降低的患者。地尔硫卓作用于电压依赖性钙通道，具有（频率使用）依赖地尔硫卓作用于电压依赖性钙通道，具有（频率使用）依赖性性即药物对高频除极的细胞更加有效也就是说，钙通即药物对高频除极的细胞更加有效也就是说，钙通道开放越频繁，药物的阻滞作用就越强，反之则弱。道开放越频繁，药物的阻滞作用就越强，反之则弱。住院期住院期间诊疗急性疾病急性疾病地尔硫卓一方面可以更加有效的治疗急症高血压和快速性地尔硫卓一方面可以更加有效的治疗急症高血压和快速性心律失常（房颤室上速）心律失常（房颤室上速）,另一方面对于正常血压和心率另一方面对于正常血压和心率只是略有降低，极少导致心动过缓。只是略有降低，极少导致心动过缓。地尔硫卓作为非代表，曾经是临床上控制冠脉痉挛和不稳地尔硫卓作为非代表，曾经是临床上控制冠脉痉挛和不稳定性心绞痛的经典用药。因其降低、平稳降低心率、增加定性心绞痛的经典用药。因其降低、平稳降低心率、增加冠脉血流、增加敏感性和降低肾小球内压的肾保护作用，冠脉血流、增加敏感性和降低肾小球内压的肾保护作用，临床证据显示可长期用于冠状动脉痉挛、不稳定性心绞痛、临床证据显示可长期用于冠状动脉痉挛、不稳定性心绞痛、心肌缺血的患者；合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、房颤心肌缺血的患者；合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、房颤（心率偏快）高血压患者；合并外周血管疾病的高血压患（心率偏快）高血压患者；合并外周血管疾病的高血压患者；严重患者可合用者；严重患者可合用受体阻滞剂。受体阻滞剂。住院期住院期间诊疗急性疾病急性疾病应用抗血小板药物：在血栓风险较低的老年房颤患者，抗应用抗血小板药物：在血栓风险较低的老年房颤患者，抗凝治疗禁忌或不愿接受华法林或抗凝治疗者，考虑使用抗凝治疗禁忌或不愿接受华法林或抗凝治疗者，考虑使用抗血小板药物。血小板药物。阿司匹林推荐剂量为阿司匹林推荐剂量为 ；如应用氯吡格雷，剂量为；如应用氯吡格雷，剂量为 。阿司匹林阿司匹林 与氯吡格雷与氯吡格雷 双联治疗可考虑用于不能或双联治疗可考虑用于不能或不愿接受抗凝治疗且一评分分的老年患者。不愿接受抗凝治疗且一评分分的老年患者。住院期住院期间诊疗急性疾病急性疾病抗凝治疗：在发病周后除外出血的情况下开始，大面积抗凝治疗：在发病周后除外出血的情况下开始，大面积梗死的脑卒中患者应该延迟到数周梗死的脑卒中患者应该延迟到数周(如周后再用如周后再用)。华法林：房颤抗凝金标准：减少脑卒中复发率和所有华法林：房颤抗凝金标准：减少脑卒中复发率和所有血管事件。死亡率下降。相比抗血小板治疗患者获益增血管事件。死亡率下降。相比抗血小板治疗患者获益增加。缺点：治疗窗口窄（抗凝不足加。缺点：治疗窗口窄（抗凝不足 岀血风险增加）。剂量反应的个体差异大。与其他岀血风险增加）。剂量反应的个体差异大。与其他药物、食物相互作用。需频繁监测，尤其老年人半衰期药物、食物相互作用。需频繁监测，尤其老年人半衰期长起效慢，天，天血浓度达峰，停药天抗凝作用完全消长起效慢，天，天血浓度达峰，停药天抗凝作用完全消失。失。住院期住院期间诊疗急性疾病急性疾病卒中后长期抗栓治疗：卒中后长期抗栓治疗：评分分评分分 一评分分；一评分分；达比加群：因子直接抑制剂（小剂量时疗效不亚于华法林，达比加群：因子直接抑制剂（小剂量时疗效不亚于华法林，却减少岀血时间，大剂量时疗效优于华法林，岀血事件相却减少岀血时间，大剂量时疗效优于华法林，岀血事件相当）起效快，肝肾双重清除，不需长期监测，使用时药物当）起效快，肝肾双重清除，不需长期监测，使用时药物间相互影响小，不受饮食影响。间相互影响小，不受饮食影响。出院前老年出院前老年综合合评估估医疗评估医疗评估.疾病评估：出院诊断；出院医嘱疾病评估：出院诊断；出院医嘱.老年综合征：晕厥；跌倒；虚弱；营养不良老年综合征：晕厥；跌倒；虚弱；营养不良.多重用药（每天用药是否超过种多重用药（每天用药是否超过种):):是否临床必须，利大是否临床必须，利大于弊？于弊？是否安全：药出院物不良反应、药物疾病相互作是否安全：药出院物不良反应、药物疾病相互作用、药物药物相互作用用、药物药物相互作用;是否老年人不宜；剂量是否恰是否老年人不宜；剂量是否恰当：肝、肾、认知损害和虚弱老年人必需减量当：肝、肾、认知损害和虚弱老年人必需减量;依从性。依从性。出院前老年出院前老年综合合评估估功能评估：功能评估：.自理能力自理能力 .移动平衡能力移动平衡能力心理评估：心理评估：.认知功能：语言障碍；注意力不集中；认知功能：语言障碍；注意力不集中；文化水平低下；痴呆；谵妄文化水平低下；痴呆；谵妄 .情感状态：抑郁情感状态：抑郁社会评估：社会评估：.社会功能：社会支持系统；照护社会功能：社会支持系统；照护 .居住环境居住环境